WHO外科手术安全指南信息.

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据悉，为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）6月25日宣布，将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准。有关标准已在全球8个示范城市率先尝试，并取得很好效果。其中，WHO推出了一份外科手术安全指南（手术安全核对表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。

一些欧美国家目前已率先使用这一指南，中国医疗界人士则表示，引进该指南，制定并实施一系列和国际接轨的安全管理制度是必须的，它有助于加强医疗质量和安全管理，可以以崭新的姿态站立于国际医疗的舞台上，但在中国实行指南，还需要一个适应过程。

　　中国已有类似尝试

　　美国曼哈顿资本集团执行董事王进认为，用规范化的标准程序，最低的费用减少死亡，降低成本，提高医疗服务质量，这将是提高医疗安全质量在全球范围内的一个方向，“WHO做了一件很有意义的工作”。

　　在中国，近年也已开始规范手术安全的统一标准，2006年10月，中国医院协会公布了《2007年患者安全目标》，其中目标之五就明确提出：“严格防止手术患者、部位及术式错误的发生”。今年初，该协会根据我国医院管理进展和患者安全工作的实际需要，制订了《2008年患者安全目标》，从强调医疗安全到强调患者安全是管理理念的变革，是质量管理的深化，是以病人为中心的具体体现。该目标的提出，对促进医患关系的沟通，构建和谐的医患关系发挥了重要的作用。

　　国内许多大医院也在借鉴国外经验的基础上，建立了一些行之有效的手术安全管理制度。浙江邵逸夫医院是国内第一家通过JCI认证的公立医院，JCI标准的核心，便是医疗质量与医疗安全。邵逸夫医院手术室护士长陈肖敏认为，WHO的手术安全核对表大体内容与JCI的要求相似，在遵照JCI的标准下，他们医院针对病人手术安全的工作做得还算到家，极少有因为手术引起的差错发生。

　　陈肖敏向《医药经济报》记者介绍，手术安全的职责分布在各个岗位工作人员处，包括手术医生、麻醉医师、护士、护工等。护理方面关于手术安全的工作，主要负责病人身份的确认、药物安全、小组核对程序，术前物资的准备、设备管理、感控管理、报警系统等等。患者的生命状况由麻醉医生负责，手术的必要性及准确性，手术方案的确定及并发症的避免等则需由手术医生负责。

　　在整个围手术期，护理方面共有术前病房清单，术前评估单（包括应用药物名称、手术部位、名称、小组核对程序等内容）、术中护理记录单，术后护理单等需一一填写核对。麻醉医师则有麻醉会诊记录、麻醉记录，医生有术前小结、术后记录及与告知患者相关的所有记录。手术之前，医生必须在病人手术部位进行标记，如果没有标记，手术室不会接走病人。

　　所有这一切，都依据医院质量管理办公室颁布的相应制度来执行，而该制度则是在JCI提出的病人安全的8个目标基础上，根据医院具体情况修订后制定的。

　　所谓小组核对，即为了消除错误的手术部位、错误的手术病人、错误的手术操作。当病人躺在手术床上摆好体位时，医生并不能马上做手术，需要“TIMEOUT”，把所有资料再核查一遍，与手术室中所有在场人员（麻醉师、护士等）一起确认患者身份、术前检查单、手术部位等，当所有人说“YES”，之后才能开始手术。

　　而为了避免因病人身份错误导致不良后果，医生和护士在给病人进行各项操作前必须核对病人身份。邵逸夫医院在临床配备有和计算机中心联网的PDA系统，给药或操作前必须使用PDA刷病人标识带之条形码，当PDA确认病人身份后，才能执行PDA上的各种医嘱信息。标识带和PDA的配套使用，保证了病人在医院任何时候、任何地方，均可准确查对，进一步完善了识别系统。

　　该院骨科主任、博士生导师范顺武认为，这样的标准对国内的医生安全意识具有很大的推动。手术差错发生的几率虽然不高，但一旦发生，对病人和医生都是“致命”的事情。

　　陈肖敏还介绍，在申请JCI认证之前，医院各方面的制度也挺完善，但实行JCI标准后，对术前评估单的细则进行了修订，并增加了小组核对的合作，促进了有效交流强调复述程序，包括记录、复读、回应等，对医疗质量和安全都有了较大提高。

　　“只要具有可行性、操作性，能将对病人的风险尽量控制到最小，如果WHO的安全指南更好，我们也会吸取。”陈肖敏说。

　　标准推行需要过渡

　　WHO计划将这一手术安全指南在明年年底前在世界各地的外科手术中广泛推行。迄今，这套外科手术标准已经在包括伦敦、西雅图、多伦多等在内的8个全球示范城市率先尝试。这些城市在使用该指南后，手术符合标准的比例比从前翻了一番，术后出现并发症和死亡的人数已经大大减少。英国的媒体表示，英国所有医院下一步都将实行“手术安全指南”的措施。外科医生和所有负责手术的医护人员在手术前、手术期间和手术后，将需要核对清单上的程序和规定是否已做妥，避免病人在手术期间因疏忽而死亡。

　　那么，如果在中国推行这一指南是否可行，是否需要做一些本土化的修订？

　　在范顺武看来，如果严格按照WHO的条例执行，在中国的很多医院目前不大可能实现。其一是对很多医院来说，医务人员的素质有差距，标准订得太高无法操作；其次，中国的文化特色中有很多随意性，这个很难改变。每个人必须充分了解规章制度及其重要性，制度贴合实际才能做到可行。

　　还有工作量和现行医疗体制的问题。国内几乎所有大医院，医护人员的工作量都很大，有的甚至因为人员配备不足超负荷工作。在超量工作面前，有的细节遵从性难免会受到影响。

　　而大量的工作，来源于政府补贴的缺陷，医院创收目的的驱使，如果现行医疗体制没有改变，这一点在长时间内也无法改变。

　　另外，还与中国医疗大环境下老百姓的意识有关。“什么病人都到大医院来看，在国外，什么样的病人在什么医院看，在什么时间看，划分十分严格。而在中国，大医院专家门诊会不断加号，你不给病人看就可能造成医患矛盾，其实90％的病人是不需要到专家门诊的。”范顺武分析，现有医患关系的紧张也会挫伤医生的积极性，先进的东西可以拿过来用，但不能死搬硬套。

　　王进则对于指南持乐观态度，据他介绍，美国的保险公司现已拒付医院医疗事故引起的费用，势必会让医院更加重视病人医疗安全的问题。美国对手术成功率和事故都有严格监控，如果严格按照程序实施手术，有许多手术错误是可以避免的。

　　“中国医生说的可能是国情，但与其讲手术的速度和数量，还不如讲手术的安全和质量，因为事故减少了，医院的麻烦、纠纷就少了，医疗品质提高，生意更好，对医院品牌塑造也有很大好处。”王进表示，一开始在中国推行严格的指南可能会有阻力，但有的医院会逐渐采纳，如果实施养成习惯，提高了效率，必然会更受欢迎并得到推广。

　　有专家认为，国内医生的观念还需要改变，即使美国最好的医院也有事故发生，只有制度化才能减少错误发生。相信多数人会认识指南的价值，如果全球普遍实施，未来写进教科书成为外科医生必读，遵从性就不会是问题。如进入我国适当修订是可以的，但原则性和精髓应保留。

　　王进分析，要规范手术质量，预防手术过程中安全问题，并不是凭颁布一份指南就能解决的简单过程。从教育、培训、观念改变到医院重视，团队密切配合，都需要一适应过程。在中国，目前手术室几乎天天爆满，大大小小的手术一台接一台。外科大夫是否有时间、有耐心去研究、领会和执行WHO新的手术指南，医院是否会把外科手术的安全性纳入考核内容都是值得探讨的问题。但不管中国国情如何特殊，不管手术室有多忙，病人利益为先、临床安全为重才是主流。期待借WHO指南的东风，在中国把手术安全提高到新的水平。

　　明年全球统一外科手术安全标准

　　全球大约每年施行2.34亿台手术，即平均每25人中就有1人要做手术。大部分手术发生在比较富裕的国家，只有3.5％的手术人次是在健康医疗的人均花费不到100美元的国家施行的。

　　WHO给重大手术所下的定义是：需要在手术室内进行的，在通过局部或全身麻醉，以及深度镇静剂来控制疼痛条件下，所做的切口、切除、操作或缝合组织的救治过程。

　　标准化提醒内容包括：标记手术部位，询问药物过敏史，计数海绵，计数针次……这些标准化提醒看起来简单，但意义重大，它可以防止手术中的错误给病人带来的伤害。无论在发展中国家还是西方发达国家，每年有几百万次因手术不当给病人带来的危险。通过标准化的手术程序，因手术发生伤残甚至死亡的事件或许可得到避免和减少。WHO于6月25日宣布，2009年将在全球推广实施手术安全指南。

　　WHO发言人说：“即使是最保守的估计，每年有700万患者遭受术后并发症，其中有一半的错误很可能是可以预防的。”这个研究结果最近被发表在英国的《柳叶刀》医学杂志上。据该研究报告估计，发展中国家重大手术的死亡率高达10％，在撒哈拉沙漠以南非洲地区，仅全身麻醉手术每年就要发生死亡病例150例。同样严重的是，术后感染及其他并发症，也是世界各地医院和诊所十分关注的问题。

　　主持这项手术安全指南制定的是美国哈佛大学教授和外科医生AtulGawande医学博士，他对路透社记者说：“在过去几十年间，虽然手术条件已有重大的改善，但手术的质量和安全问题在世界的每个地方都有不同程度的缺陷、隐患。”这位出生在印度的外科医生，领导一个专门小组，一直在帮助WHO研究调查手术安全的问题，制定手术安全巡查手册。

　　WHO官员声称，在全球8个试点医院率先实施手术安全指南检查条例后，使患者得到最好的标准化外科护理的可能性几乎翻倍，病人术后发生的并发症和死亡率也大为减少。

　　按照WHO手术安全指南的建议，施行手术的医护工作者在手术前、手术中和手术后的每一步骤，都被提醒和询问相关的重要问题和风险。从术前麻醉，第一刀切口，手术过程，清洗，缝合到护送病人离开手术室，都要有负责核实手术安全检查清单的协调员来确认手术小组是否已采取了正确的步骤，只有在这些程序核实之后，再进行到下一阶段的手术程序。

　　制定一个功能准确完善的手术安全检查清单，花费了哈佛研究小组许多时间，并作了反复修改，Gawande博士补充说：“你们可以拟定出好的清单，也可以拟定不好的清单。只有好的清单，才会被人接受和长期使用，不好的清单，不会有生命力，很快就被人们抛弃或忘记，或从来不使用。”（王进）

　　附：WHO首推10大手术安全检查指南

　　1.手术小组应确信是针对正确的病人和正确的部位施行手术。

　　2.手术小组将使用已知的合适方法，既要让病人处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。

　　3.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对可能出现威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。

　　4.手术小组应知晓并有效地做好准备，应对手术期间可能出现的大量失血。

　　5.手术小组应事先了解病人用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。

　　6.手术小组应坚持采用已知可行的方法，尽量减少外科手术部位感染的风险。

　　7.手术小组应避免无意中遗留任何器械或海绵于手术切口内。

　　8.手术小组应妥善保存并准确识别所有取之于病人的手术标本。

　　9.手术小组之间应有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。

　　10.医院和公共卫生系统应建立例行制度和程序，以监测手术的能力、数量和结果。