长期留置导尿管相关尿路感染之探讨

table=98%][tr][td=3,1]长期留置导尿管相关尿路感染之探讨[/td][/tr][tr][td=1,1,14] [/td][td=1,1,616]台北荣民总医院竺珍伦　王复德前言          根据国内外的研究调查显示，尿路感染是许多医院院内感染最常见的感染部位，约占所有院内感染的30%至40%，常高居首位，其中约有90%与放长期留置导尿管long-term indwelling catheter有关。所有的住院病人约有25%的会使用长期留置导尿管，每天就有3%至10%(平均为5%)会发生院内尿路感染。尿路感染经常并发肾盂肾炎、膀胱炎及继发性菌血症，不但增加病人之罹病率及死亡率，更延长病人之住院天数，增加医疗成本与花费。有文献指出每一位院内尿路感染病人会延长住院天数约3天，死亡率更是未罹患院内尿路感染的3倍，由尿路感染合并继发性菌血症的死亡率将近13%。根据Foxman B.的研究报告，每一次院内尿路感染平均花费558至593美元，预估每年花费42,400万至5,100万美元。因此要如何利用院内感染的监测数据，针对长期留置导尿管相关尿路感染之原因，制订有效之感染管制政策，以降低院内尿路感染之发生，节省医疗成本，实为目前感染管制工作一大课题。

导尿管之使用时机      一般临床上当病人发生下列情况时会使用导尿管：(一)膀胱阻塞无法排尿时；(二)尿失禁且会阴周围有皮肤破损之情形，或临终护理解决病人尿失禁的情形；(三)为了准确监测病危病人尿液输出量及尿液之收集；(四)协助外科手术及麻醉之进行。

      放置存留导尿管依病情需要可分为短期使用及长期使用，短期使用导尿管通常定义为使用时间小于2周，使用于协助手术外科之进行、手术后病人需密切监测尿液输出量，以及解决神经性膀胱出现尿失禁、排尿困难、尿液滞留等情形。长期使用导尿管通常定义为使用时间大于2周以上，使用于膀胱出口阻塞导致尿滞留或尿失禁，而无法以药物或手术等其它方法解决者；尿失禁且会阴周围皮肤破损者；以及安宁照护长期卧床且尿失禁之病人。

致病机制      导尿管的放置会破坏泌尿系统的防卫机制，破坏膀胱壁之上皮细胞，造成炎症反应，使深层的黏膜细胞和细菌接触，而且会阻止尿液的完全排空，导尿管外之细胞或黏膜碎屑也可成为细菌生长的核心。易引起尿路感染的致病菌常见的有Escherichia coli（大肠埃希菌）、Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌）、Proteus spp.（变形杆菌）、Enterococcus spp.（肠球菌）、Pseudomonas spp.（铜绿假单胞菌）、Enterobacter spp.（肠杆菌）、Serratia spp.（粘质沙雷菌）、Candida spp.（念珠菌），大部份为病患本身肠胃道中的内因性菌丛(endogenous bowel flora)。

      引起尿路感染的途径大致上可分为管腔内感染(intraluminalinfection)和管腔外感染(extraluminal infection)。当插入导尿管时，聚集在尿道口或尿道前段的微生物可直接进入膀胱而感染，而且当病人长期放置存留导尿管，微生物就更容易经由尿管外移行潜入膀胱造成感染，此为内源性感染。外源性感染最常发生的原因有二：经由其它病患或工作人员引起的交互感染、使用污染的液体或医疗器材。

危险因子      影响长期留置导尿管相关尿路感染之因素有导尿管放置时间长短、放置时之无菌技术、密闭式引流系统之维护、引流袋位置及排空、性别、年龄、长期卧床、大小便失禁、潜在性疾病如糖尿病或摄护腺阻塞等皆是造成尿路感染之危险因素。而尿滞留、长期卧床及老年病人更因长期放置存留导尿管，使得罹患尿路感染的机率增加。

导尿管之大小及材质的选择      美国疾病管制中心1981年指引建议放置导尿管时尽可能选择较小号管径且适合病人的导管，既可维持良好的引流系统，亦可减少对尿道的磨损造成伤害。虽然经文献查证并无相关研究可证实此项建议可有效的降低尿路感染，但不容置疑其可增加病人的舒适感及减少对尿道造成的损伤。

      导尿管的材质一般可选择的有硅胶(silicone)、乳胶(latex)及两者混合。乳胶材质的导尿管价钱较便宜，但对病患可能会产生刺激和过敏反应；硅胶材质的导尿管，病患在使用上会比较舒服，因此一般在病患需长期使用时会选择硅胶材质之导尿管。

      有文献指出涂氧化银(silveroxide)之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生，而且以涂银合金(silver alloy)的导尿管效果最好，因此病人使用银合金的导尿管可降低尿路感染的发生，尤其是短期使用导尿管之女性病人效果最好。但亦有专家认为在选择使用不同材质的导尿管时仍应考虑其经济效益，由于银合金之导尿管的价钱较高，所以一般当病人具有罹患尿路感染之高危险性，且会产生严重的合并症时才会考虑使用。

建立住院病人存留导尿管相关尿路感染率      传统的住院病人院内尿路感染发生率调查，仍依据1988年美国疾病管制中心定义，依病人是否有放置存留导尿管及是否有尿路感染症状(如发烧)之区别，加以判定是否收案为院内尿路感染作为感染率计算之分子，分母为当月之住(出)院人日数或住(出)院人数，因此往往无法分辨此尿路感染发生率是否与放置存留导尿管有关。

      1999年11月起医院评鉴暨医疗质量策进会推动「台湾医疗质量指针计划」(TQIP)，针对特定重症单位执行「加护病房侵入性装置(含中心导管、导尿管、呼吸器)相关感染率」之调查，以病人有放置相关侵入性装置及符合感染症状(如发烧)者，列入导管相关之院内感染个案作为感染率计算之分子，分母为当月该病房住院病人有使用侵入性装置之人日数。所得之数据将可与国际、国内同级医院及全国作比较，可以进一步了解各院相关侵入性措施之感染管制改善方向与重点。所得之数据将可与国际、国内同级医院及全国作比较，可以进一步了解各院相关侵入性措施之感染管制改善方向与重点。健保局于94年总额预算将「住院病人留置导尿管相关的尿路感染率」列入监测指标，使得各医院须建立此一指标，并重新思考预防存留导尿管相关尿路感染管制措施之执行是否落实及适当性。

      根据Goetz等人于1995年4月至1996年9月在一家荣民医院特殊病房单位进行长期留置导尿管相关的尿路感染率介入性的调查，定期将此感染率回馈给病房单位及主管，并对病房单位同仁进行在职教育，而经由感染率之回馈比较及在职教育之加强，使得同仁开始注意存留导尿管相关感染管制措施之执行。此介入性调查开始实施的第一季(1995年4月至6月)导尿管相关尿路感染率为32 0/00，到实施后的第六季(1996年7月至9月)导尿管相关尿路感染率下降为17.4 0/00，预估可节省医疗成本403,000美元。

相关感染管制措施之探讨      一、放置导尿管无菌技术之执行：根据美国疾病管制中心1981年指引建议放置导尿管须遵守无菌技术并使用无菌器具，放置导尿管前须以含消毒剂之洗手液洗手，戴无菌手套，使用无菌布单覆盖病人，并以消毒剂清洁消毒尿道口。Carpeyi等人的研究指出放置导尿管时使用含普优酮碘(povidone-iodine)溶液消毒，并不能改善病人菌尿症之产生。因此一般建议放置导尿管前尿道口基本的去污清洁一定要先执行，最好病人能先沐浴，以减少身上菌落之聚集。

      二、尿道口及会阴之清洁：定期执行尿道口及会阴的清洁可减少菌落的形成，降低细菌延着导尿管上行性感染的机会。至于应多久执行一次会阴护理？是否需使用消毒剂或药膏？更是众说纷纭。urke等人于1981年发表的研究指出一天使用两次含优碘溶液清洁并使用优碘药膏涂抹，与一天一次以肥皂清水清洁进行比较，并没有明显成效上的差异，相反的涂抹优碘药膏反而有较高的机会发生菌尿症。美国疾病管制中心1981年指引中亦提到每天使用优碘溶液清洁两次或肥皂清水清洁一次，皆无法证实可有效的降低长期留置导尿管相关尿路感染。尔后虽有Matsumoto等人于1997年发表的研究指出使用优碘溶液清洁会阴可降低菌尿症的发生，但此研究缺少未使用优碘溶液清洁之控制组进行比较，因此仍有争议。

      三、导尿管之固定：美国疾病管制中心1981年指引建议放置导尿管后应确实固定，以免发生移动及拉扯。但经文献的查证仅于1962年Desautels等人对此措施进行研究，结果对降低尿路感染的发生不具有统计学上的意义，因此其成效不得而知，所以此项措施只能说是为避免病人因导尿管移动或拉扯所造成尿道的伤害，并可增加病人的舒适感。

      四、维持密闭性之引流系统：Garibaldi等人于1974年发表的研究指出放置存留导尿管小于14天者，一旦破坏密闭性引流系统将会增加菌尿症之危险。美国疾病管制中心1981年指引亦建议导尿管放置后应维持无菌且持续密闭性的引流系统；当采集尿液检体时，应在采检口先以消毒剂消毒，再以无菌空针抽取。尔后另有若干文献指出维持密闭性的引流系统以降低尿路感染，仅对短期放置存留导尿管的病人有效，对长期放置存留导尿管是无法被证实的，即使导尿管增加防逆流的活瓣(catheter valve)亦无法有效降低长期放置存留导尿管病人发生尿路感染。

       五、膀胱灌洗：除非病人病情需要，否则膀胱灌洗应避免。定期使用生理食盐水、抗菌药剂或消毒剂膀胱灌洗并不能降低导尿管相关尿路感染的发生，虽然有研究证实可暂时降低病人尿道的菌落数，却无法长期确保可预防或降低有症状之尿路感染的发生。

       六、导尿管是否需定期更换：美国疾病管制中心1981年指引没有明确的指示导尿管应多久更换一次，但有建议导尿管更换之频率并不需要强制的规定。根据White与Ragland于一家长期照护中心追踪调查病人长期放置存留导尿管6个星期后，发现每2周至少更换一次导尿管的病人仅有15%未发生尿路感染，而每4至6周更换一次导尿管的病人有80%未发生尿路感染，因此密集的定期更换导尿管对降低尿路感染并无帮助。Raz等人于54个护理之家(Nursing home)对尿路感染发生时是否更换导尿管进行调查研究，发现当病人有尿路感染征兆时，于开始使用抗生素治疗之前就先更换导尿管，对降低留置导尿管相关尿路感染的效果较好。

      七、早期拔除导尿管：有文献指出放置存留导尿管之病人即使维持密闭性系统，在10至14天仍有1/2的病人会发生菌尿症，放置30天之后绝大多数都有菌尿症发生。Dumigan等人曾于一家500床的地区医院3个加护病房，实施允许护理人员在无医嘱的情况下，若病人病情不需继续放置存留导尿管时即可将其拔除，以及确实执行尿液常规检查与细菌培养之检验分析，结果存留导尿管相关尿路感染发生率于外科加护病房降低17%，内科加护病房降低29%，冠状动脉加护病房则降低45%。

结论      由于老年人口及长期卧床的病人增加，各项导管长期放置照护之问题因应而生，而长期放置导尿管后引发的尿路感染问题又经常困扰着医护人员及病人的主要照顾者。美国疾病管制中心自1981年建立预防导尿管相关尿路感染指引至今已有二十余年，其后虽未有修订更新之版本，但仍有数篇文献加以左证、补强，甚或质疑者，并藉由实证医学之探讨对相关感染管制措施重新思考。

      综观许多降低存留导尿管相关尿路感染的管制措施与建议，对短期放置导尿管之病人有不错的效果，但对长期放置导尿管之病人效果却有限，因此导尿管的使用绝非必要应尽量减少使用，而放置导尿管的病人除非病情需要应尽早拔除。短期放置导尿管之病人可选择使用含银成分的导尿管；放置导尿管前清洁步骤一定要执行，如放置导尿管者洗手、戴清洁手套及协助病人会阴部位的去污清洁；并以无菌技术执行导尿管之放置，定期实施病人会阴部位的清洁；对于短期放置存留导尿管的病人，应确实要求维持密闭性引流系统；长期放置存留导尿管的病人则建议每4至6周更换导尿管；另外质量确保计划的实施，建立住院病人存留导尿管相关尿路感染率并定期将资料回馈给病房，举办相关感染管制措施之在职教育，都将有助于降低尿路感染的发生。

来源：重庆市医院感染控制中心

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