晒晒本院职业安全防护管理制度初稿，望批评指教

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******医院

医务人员职业安全防护管理制度

第一章  总则

第一条  为规范医务人员职业暴露管理，切实保障医务人员的职业安全，有效预防和控制因职业暴露而引发的各种经血传染性疾病，做好各种职业暴露的预防与处理，降低职业暴露感染疾病的危险，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发[2004]108号）及《血源性病原体职业接触防护导则》（卫通[2009]4号）等法律、法规的相关规定，结合我院的具体实际，特修订本制度。

第二章  医务人员职业暴露

第二条  职业暴露定义：是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其他锐器刺伤、划伤皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染事件（即意外事件或针刺伤事件）。

第三章  适用范围

第三条  适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括医生、护士、医技、药剂工作人员以及实习进修人员等。

第四章  组织管理

第四条  成立职业安全防护工作小组

组  长：***

副组长：***、***、***

组  员：***、***、***、***、***、***、***、***、***、***、***、***、***

第五条  小组职责：制订或修改职业安全防护方面的工作制度及处理流程；组织对全院医务人员进行血源性疾病职业暴露防护知识培训；督促检查科室血源性疾病职业暴露防护工作；对每例职业暴露进行登记，进行血清学检查，根据需要进行预防性用药，并随访；做好血源性疾病防护及疫情监测、登记上报工作；指导科室对污染的物品、医疗器械的消毒及处置，对发生职业暴露者及科室分析发生原因，查找环节漏洞，提出整改措施等。

第六条  各科职责分工：医教科及护理部主要负责督促医务人员在医疗工作中执行诊疗操作规范；院感科和防保科负责对医务人员进行防护知识培训；防保科负责对发生的职业暴露进行调查、核实、登记，对受伤者进行相关血清学检查，提供预防性用药方案，并对受访者进行血清学跟踪随访；检验科负责对当事医务人员和暴露源病人血清乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒的相关检测，并在防保科安排下进行血清学随访；手术室及其他各科护士长为本科室提供足够的防护用品，如防护面罩、防护眼镜、拖鞋等，药剂科和设备科配合。

第五章  医务人员职业暴露基本预防控制原则

第七条  坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间，每位医务人员有职责对自身的免疫情况（尤其是乙型肝炎病毒学指标检测的相关情况）作相应了解。防护的重点是避免与患者或者携带者的血液和体液的直接接触。

1、标准预防

接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

2、安全操作

⑴医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。

⑵在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

⑶医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

⑷医务人员应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。

⑸使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止将使用后的锐器扔在桌面或地面上，或黄色垃圾袋内。

第八条  常规进行术前、产前筛查，项目包括乙肝表面抗原（或乙肝两对半）、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体。

第九条  检验科如发现艾滋病初筛阳性必须第一时间报告防保科，由防保科持有HIV阳性知识上岗证的人员对患者和所在科室科主任及护士长进行告知，并采集第二份血清进行复检。防保科人员填写《HIV初筛阳性告知书》（附件5），执行双签名（告知人及被告知人同时签名），告知书在防保科存档。检验科人员及其他医务人员不得擅自将病人HIV相关信息告诉给任何人，包括患者本人及家属等。如该病人有HIV相关咨询，必须由防保科接待，任何医务人员不得对患者或家属进行直接告知或解释。

第十条  建立全院医务人员乙肝两对半检查档案，对新职工进行乙肝两对半检查，对全阴性人员根据自愿原则接种乙肝疫苗。

第六章  职业暴露后处置和报告流程  详见附件1《医务人员职业暴露防护处置操作规程》。

第七章    其它相关管理规定

第十一条  检验科按照相关规定计算其血清学指标检测工作量。

第十二条  医务人员在工作期间，如严格遵守诊疗操作规范发生职业暴露，其防护处置等相关费用由医院承担。如违反操作规范导致职业暴露，当事人也承担部分责任。医务人员未规范处置医疗废物，如将锐器放入黄色垃圾袋，扔在地上及桌面上，导致他人针刺伤，当事人承担相应责任。相关费用数额较大或后果严重时，由院长办公会议讨论决定。

第十二条  医务人员擅自泄露病人HIV相关信息，导致患者自杀、发生家庭纠纷或产生报复行为等任何不良后果，而给医院带来损伤者，当事人承担相应责任。

第八章  本规定执行时间

第十三条  本规定自发布之日起执行，以后根据国家的相关法律法规和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充。

                                             ***医院

                                          二○一五年四月十六日