本指南是在 2008 年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的预防提供建议。指南全文发布在 2014 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology 上，现将主要内容编译如下。
        指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由 SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（The Joint Commission）组织各领域的专家学者共同完成。
第一部分 理论基础与关注要点
        一、急重症医疗机构患者出现 CLABSIs 的风险
        1. ICU（重症监护病房）患者出现 CLABSI 的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于 ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。
        2. 非 ICU 人群：虽然在过去 20 年，主要关注 ICU 人群，但大多数的 CLABSIs 发生在 ICU 以外的住院部或门诊患者。
        3. 感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。
        4. 除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。
        二、 医院获得性 CLABSI 的后果
        1. 增加住院时间。
        2. 成本增加（每出现一次 CLABSIs，增加成本从 3700 美元至 39000 美元不等）。
        三、发生 CLABSI 的独立的危险因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持）
        1. 风险增加的相关因素
        1.1. 导管插入术前的长期住院
        1.2. 长时间放置导管
        1.3. 插入位点出现大量微生物定植
        1.4. 导管转换器出现大量微生物定植
        1.5. 颈内静脉插管
        1.6. ****股动脉插管
        1.7. 中性粒细胞减少症
        1.8. 早产儿（如，孕妇年龄较小）
        1.9. ICU 病人护士比例较小
        1.10. 全胃肠外营养
        1.11. 不合格的导管护理（例如，过多的操作）
        1.12. 输注血液制品（儿童）
        2. 与风险降低的相关因素
        2.1. 女性
        2.2. 抗生素使用
        2.3. 米诺环素 - 利福平涂层的导管
第二部分 背景—如何检测 CLABSI
        一、CLABSIs 的定义和监测方法
        1. 使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。
        2. 适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN）手册：
        病人安全的组合方案。包括血液标本采集，以及 CLABSIs 监测定义。手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络（NHSN）中识别医疗机构相关感染（HAI）”，“设备相关模块，方法学”和“设备相关模块：中央导管相关血流感染（CLABSI）”。
        二、最近的数据表明，NHSN 定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的可靠性。此外，NHSN 对 CLABSI 监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。
第三部分 背景—如何预防 CLABSI
        一、现有的指南和建议
        1. 目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以证据为基础的指南和 / 或预防 CLABSI 的措施。包括以下内容：
        1.1. 医疗机构感染控制措施建议委员会（HICPAC），疾病预防和控制中心
        1.2. 医疗机构促进学会
        1.3. 医疗机构研究和质量评价部门
        1.4. 美国外科协会和临床试验委员会
        1.5. 联合委员会
        1.6. 感染控制和流行病学专业学会
        1.7. 输液护士协会
        2. 本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。这些建议为
        2.1. 不根据导管类型分层（如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管）和
        2.2. 可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。
        二、基础设施的要求如下：
        1. 感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合 CLABSI 监测定义的患者。
        2. 信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算 CVC 时的分母。信息系统所得的导管天应与手工方法进行验证，误差不大于± 5% 。
        3. 足够的资源提供适当的教育和培训。
        4. 足够的实验室支持，及时处理标本并报告结果。
第四部分 预防 CLABSI 策略的建议
        CLABSI 的预防建议分为（1）所有医院都应采用的基本做法或（2）当基本做法无法控制 CLABSIs 时，推荐住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低 CLABSI 风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低 CLABSI 风险时，必须考虑其不良后果。
        医院要通过自身的努力，优先提高预防 CLABSI 的基本做法。如果 CLABSI 的监测或其他风险评估表明还有改善的空间，医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。
        根据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级（见表 1）。
        表 1 证据质量等级





下列的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。（例如，B.2，3，6，7，和 C.3）。众多的研究已经证明，在****和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合成本效益的。
        对患者进行安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是，最近的数据表明，不是所有的措施都是必需的。在导管插入后，一系列的措施可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。
        一、预防和监测 CLABSI 的基本做法：对所有急症医院的建议
        1. 插入之前
        1.1. 评估 CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的 CVC 置入（证据等级：III）。
        1.2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育（证据等级：II）。
        ⑴. 包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI 的风险与一般感染的预防策略。
        ⑵. 相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防 CLABSI 基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。
        ⑶. 在医疗专业人员进行独立置入 CVC 前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入 CVC 的能力。
        ⑷. 当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）。
        ⑸. 进行导管插入的模拟训练。
        1.3. 对年龄超过 2 个月的 ICU 患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。
        ⑴. 氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。
        ⑵. 非 ICU 患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。
        ⑶. 2 个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而，目前洗必泰广泛应用于 2 个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房（NICU），洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。
        基于葡萄糖酸氯己定（CHG）的局部抗菌产品，食品和药物监督管理局（FDA）建议“在小于 2 个月的婴儿中要小心使用，这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。”美国儿童外科协会建议使用 CHG，但指出：“在早产儿或新生儿中使用氯己定也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。”
        对于 2 个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。48 小时内极低出生体重儿对 CHG 的皮肤反应已有相关报道。然而，一项小规模的对至少 7 日龄儿童的新生儿试点试验中，虽然发生了皮肤吸收，但研究未发现严重的接触性皮炎。
        最近的试验针对体重≥1500g 的新生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷 CVC，以及清洗 CVC 的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。
        供应商必须充分权衡 CHG 预防 2 个月以下儿童发生 CLABSI 潜在的利益和风险，还要认识到早产儿可能的不同风险。其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。
        2. 插入时
        2.1. 在 ICU 或非 ICU 中，插入 CVC 时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II 级）。
        ⑴. 坚持无菌操作。
        ①. 建议列个操作步骤以确保导管插入的规范。如果有这样的文件，应有其他人员在旁指导。
        ②. 在进行 CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。
        ③. 上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。
        2.2. 在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。
        ⑴. 用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。
        ①. 使用手套并不能忽略手部卫生。
        2.3. 在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。
        ⑴. 额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现 CLABSI 的风险。
        ⑵. 小儿可以在不进行全麻的情况下进行股静脉置管，而且不增加感染的风险。
        ⑶. 不同 CVC 短期穿刺点出现感染和非感染性并发症存在争议。不同穿刺点的风险和收益必须具体问题（例如，刚刚做过气管造口术的患者，如进行颈静脉穿刺可能有较高的感染风险）。
        ⑷. 不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来减少 CLABSI 的风险。
        ①. ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。
        ②. 大多数 PICC 引起的 CLABSIs 发生在非 ICU 患者。PICC 相关性 CLABSI 的风险可能在 ICU 外是不同的。
        2.4. 使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。
        ⑴. 全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入组件，而且摆放整齐，使用方便。
        2.5. 使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。
        ⑴. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了 CLABSI 以及 CVC 非感染性并发症的发生。
        2.6. 在 CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。
        ⑴. 使用最大限度的消毒隔离防护措施。
        ①. 所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。
        ②. 病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。
        ⑵. 当用导管来交换导丝时，都应遵循这些措施。
        ⑶. 一项针对外科病人的前瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据表明，这种干预可以降低感染的风险。
        2.7. 使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。
        ⑴. 在导管插入前，使用含有超过 0.5% CHG 的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。
        ①. 要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。
        3. 插入后
        3.1. 确保适当的护士和病人比例和限制 ICU 护士的流动（证据等级：I）。
        ⑴. 观测性研究表明，在 ICU 护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为 1 到 2。在 ICU 工作的护士流动性应该降到最低。
        3.2. 在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。
        ⑴. 在导管的交换器，无针连接器以及注射端口连接导管前，用洗必泰、70% 的酒精冲洗。与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的残余效应。
        ⑵. 为了增强消毒效果，机械摩擦要不少于 5 秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。
        ⑶. 监测转换器 / 连接器 / 端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。
        3.3. 撤去不必要的导管（证据等级：II）
        ⑴. 每天多次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。
        ⑵. 在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的 CVC 使用。
        3.4. 对于在****和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每 5–7 天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每 2 天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。
        ⑴. 在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。
        ⑵. 如果导管出口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。
        3.5. 不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过 96 小时（证据等级：II）。
        a. 导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。
        3.6. 对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏（证据等级：I）。
        ⑴. Polysporin“三联” 软膏（如果可用）或聚维酮碘软膏应该用于血液透析导管的穿刺点。如果这些药物与插入的导管材料兼容。
        ①. 某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应该用于聚氨酯导管。
        ⑵. 莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点，因为这会促进莫匹罗星耐药的风险，以及有可能损害聚氨酯导管。
        3.7. 在 ICU 和非 ICU，都应检测 CLABSI（证据等级：I）。
        ⑴. 监测具体单位的 CLABSI 发生率（每 1000 导管日的 CLABSIs），定期向医生，护理领导，和医院管理者报告。
        ⑵. 将 CLABSI 的发生率与具体单位和国家的历史数据相比较（比如，NHSN）。
        ⑶. 对监测进行监督是必需的，以减少观察者间的差异。
        ⑷. 在 ICU 病房外，监测 CLABSI 需要额外的资源。在这些地方，电子监视可以得到有效地运用。
        二、防止 CLABSI 特殊方法
        目前，有许多的特殊方法是可以使用的。在考虑执行这些方法之前，应该对 CLABSI 风险进行评估，并考虑潜在的不良事件和成本。
        虽然 CLABSI 的发生率高于某单位的阈值时，采取一些基于技术的特殊措施是很合理的，但是我们也应该考虑到一些操作和行为的改变是否可以降低 CLABSI 的风险。
        这些特殊的方法适用于那些尽管已经使用上述的基本措施，但 CLABSI 率仍然很高的特定医院和患者。如果这些医疗机构无法到达一定的标准，不应该采取这些措施。
        1. 在****患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管（证据等级：I）
        ⑴. 目前市场上消毒剂（如，洗必泰 - 磺胺嘧啶银）浸渍以及抗菌药物（如，二甲胺四环素利福平）浸渍的导管可以减少 CLABSI 风险。在下列情况下使用这些导管：
        ①. 尽管已经采取上述的基本措施，该机构的 CLABSI 率仍然高于预定目标。有证据显示，如果导管感染率较低的机构使用抗菌药处理的中心静脉导管可能没有额外的好处。
        ②. 患者的静脉通路有限，有复发性 CLABSI 的历史。
        ③. 患者如果出现 CLABSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。
        ⑵. 监测患者的不良反应，如过敏反应。
        2. 对于年龄大于 2 个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。（证据等级：I）。
        ⑴. 目前还不清楚使用含洗必泰敷料是否有额外的好处，不管是否进行洗必泰药浴。
        3. 使用含有消毒剂的交换器 / 连接器帽 / 端口保护盖来保护连接器（证据等级：I）。
        4. 对早产儿使用银沸石（silver zeolite）浸渍的导管。（一些国家已经批准这一方案，证据等级：II）
        ⑴. 观察性研究表明在儿科重症监护病房中使用其他抗菌药物—浸渍的导管似乎是安全的，有可能运用于临床。
        5. 在中心静脉导管中使用抗菌锁（证据等级：I）。
        ⑴. 在填充腔中注入高于治疗浓度的抗菌药物溶液，通过一定的通路，使抗菌药物到达导管转换器。这样的方法可以降低 CLABSI 的风险。考虑到这些药物的使用会增加微生物耐药的可能，应该在下列情况下使用抗菌锁：
        ①. 长期置入血液透析导管的患者。
        ②. 静脉通路有限以及有 CLABSI 复发病史的患者。
        ③. 患者如果出现 CLABSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。
        ⑵. 为减少全身毒性，抗菌药物使用结束后，应该进行抽吸而不是后冲洗。如需额外的指导，详见 IDSA 的“血管内导管相关感染的临床实践指南和管理办法”。
        6. 对通过 CVC 进行血液透析的患者，在结束血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子（证据等级：II）。
        三、下列方法不应被视为 CLABSI 预防日常工作的一部分
        1. 短期，隧道置入导管或原位导管不推荐使用全身抗菌药物进行预防（证据等级：I）
        ⑴. 不推荐使用全身抗菌药物进行预防。
        2. 不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（证据等级：I）
        ⑴. 不推荐常规更换导管。
        四、未解决的问题
        1. 在全面评估无针连接器的风险，效益与教育之前，常规使用无针连接器用作 CLABSI 的预防措施。
        ⑴. 目前有多个设备是可用的，但不清楚最佳的预防感染设备是什么。无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的相关数据。
        2. 静脉治疗小组可减少 CLABSI 发生率。
        ⑵. 研究表明，负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的风险。然而，很少有研究表明静脉治疗小组对 CLABSI 率的影响。
        3. 监测其他类型的导管（例如，外周动脉或静脉导管）
        ⑴. 大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。未来监控系统要包括血液感染相关的所有导管。
        4. 评估导管 - 日来确定 CLABSI 的发生率。
        ⑴. 通过估算导管 - 日，一个有限劳动力的公司就可以进行监控。
        5. 利用镀银导管连接器可以减少导管体外管腔的污染。
        ⑴. 目前缺乏相应的临床证据表明这些连接器和其他抗菌连接器可以降低感染的风险。
        6. 标准，无抗菌药物的透明敷料与 CLABSI 风险。
        ⑴. 最近的一项荟萃分析报道了 CLABSI 和透明敷料使用之间的关联。然而，这项荟萃分析报告的原始研究质量都较低。
        7. 使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响
        ⑴. 基于洗必泰产品的广泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）可以减少洗必泰敏感的细菌株。然而，细菌对洗必泰敏感性的测试都不规范。对于革兰氏阴性细菌，洗必泰是否会降低其菌株的敏感性，目前未知。
第五部分  上述措施的实施
        一、内部报告
        这些措施的报告都是为了医院内部提升自己，不一定有向外部报告的必要。该指南中提到的措施实施和结果都来源于公开的指南，其他相关文献和专家们的观点。这些措施的实施以及相关的结果应该向关心 CLABSI 的医院高级领导，护理部和医生汇报。
        1. 措施的实施
        1.1. 导管插入的操作规范要符合相关的 CVC 插入指南
        ⑴. 医院所有部门（例如 ICU，急诊部门，手术室，发射科，普通护理部门）的导管插入的操作规范都要一致，安排熟悉导管护理的专员来执行这一任务。
        ①. 网上有相应的操作规范，详见 http://www.ihi.org/knowledge/P ... aspx.
        ⑵. 记算 CVC 插入时进行手部清洁，使用最大限度的消毒隔离防护措施以及使用洗必泰进行皮肤穿刺点消毒的比例：
        ①. 分子：使用所有 3 项措施（手卫生，最大限度的消毒隔离防护措施和洗必泰皮肤消毒）的 CVC 插入次数。
        ②. 分母：所有 CVC 插入数。
        ③. 两者相除乘以 100，作为一个百分比。
        2. 记录 CVC 的每天评估结果
        ⑴. 计算进行 CVC 每日评估患者的百分比：
        ①. 分子：进行 CVC 每日评估患者。
        ②. 分母：CVC 患者数。
        ③. 两者相除乘以 100，作为一个百分比
        3. 记录导管转换器和注射端口使用前的清洗情况（或是否使用含有消毒剂的注射端口）。
        ⑴. 通过观察来评估：
        ①. 分子：导管转换器和注射端口使用前的清洗数
        ②. 分母：导管转换器和注射端口的使用次数
        ③. 两者相除乘以 100，作为一个百分比
        2. 措施的成果评价
        1. CLABSI 率。
        ⑴. 使用 NHSN 的定义。
        ①. 分子：每个单元的 CLABSIs 数（使用 NHSN 的定义）。
        ②. 分母：每个单元的总导管天数（使用 NHSN 的定义）。
        ③. 两者相除乘以 1000，得到一个数值作为一个百分比表示为每 1000 导管日出现的 CLABSIs。
        ④. 风险矫正：根据患者的护理等级对 CLABSI 率进行分层。
        a. 如果可行，这一数据要和历史数据和 NHSN 数据进行比较。
        二、外部报告
        向消费者和其他利益相关者提供有用的信息有很多的挑战，同时要防止向公众报告医疗机构相关感染（HAIs）的意外结果。HICPAC，医疗机构相关感染工作组的联合公开政策委员会，国家质量论坛都建议医院向公共报告医疗机构相关感染。
        1. 州政府和***的要求
        1.1. ***强制性地要求美国医院向州政府提交 CLABSI 相关数据和报告。
        1.2. 你可以联系你所在的州或地方卫生部门，要求相关信息。
        2. 主动向公众报告
        2.1 参与主动向公众公布质量报告运动的医院应根据相关程序报告数据。
        2.2. 可信度的问题可能会影响不同机构之间的比较。
第六部分 上述措施实施实例
        责任是预防医院相关感染的重要原则。它保证了科学上的研究可以转化为实践。如果没有明确的问责制，基于科学研究成果的策略不会在实践过程中得到完美的实施，而且降低了它们预防医院感染的有效性。
        责任应该从首席执行官和其他高级领导人员开始，预防医院相关感染需要一个组织的保证。高层领导应该为预防医院感染计划提供足够的资源。这些资源包括必要的人员（包括临床和非临床），教育，设备（表 2）。
        中心静脉导管的插入是一种最常见的在患者床边进行的程序。插入程序只是 CLABSI 风险的一个方面，这个风险风险延伸到 CVC 停留期间的护理和保养所有方面。根据最新发表的研究，预防 CLABSI 的策略已经扩大。此外，这些策略的实施经验也在增加。
        这里将集中讨论这些策略的参与，教育，执行和评价。以下建议基于公开发表的文献和专家意见。
        一、参与
        要想成功减少 CLABSIs 率第一步就是要让前线的医务人员和高级领导一起参与到改进计划中来。
        1. 建立一个跨学科的团队，设定目标，改善计划的步骤，相应的监督工作。这个团队要定期进行会议。
        2. 关注安全文化建设，包括团队合作，操作流程以及推广预防 CLABSI 的问责。
        3. 让所有参与者感到问题的严重性。这可以通过以下方法来完成，选择一个因 CLABSI 而病情恶化的病人，针对这个问题进行分析。
        4. 让当地专家参与进来。可以将输液护士或血管通路专家纳入为团队成员。包括正式的（例如，医学部或护理部主任，护士长）和非正式的（例如，一线人员）领导。当地的专家可以增加通过参与以及接受教育的成功率，从而增加积极性和责任感。这些专家会影响有利措施的有效实施。专家和一线员工之间的频繁交流将有利于问题的解决及感染率的持续降低。
        5. 定期分享各单位的数据。数据要包括每月的 CLABSI 率和 / 或最后一次感染至今的天数。可以把 CLABSI 率作为标准化的感染率（SIR）。做一个感染率的趋势也是有用的。
        6. 利用同行评议的网络。医院之间的自愿评议网络可以促进和确保各项措施的实施。它也有利于合作，绩效评价，问责制。所有人都可以从中获得好处，而且问题也可以通过头脑风暴来解决。
        二、教育
        1. 人类行为的改变是教育的终极目标。CVC 的操作规范，护理，维护的教育也是如此。降低 CLABSI 的不同教育方法和策略都已经得到研究。
        总的来说，这些教育性的干预行为可以改善 CLABSI 率；然而，最有效的教学策略，教学内容，时间长度和重复频率还需进一步研究。CVC 感染腔外和腔内途径应该在教育中强调。
        2. 面向所有相关医疗人员的培训要注重知识，批判性思维，行为和精神技能，态度和观点。通过分析这些方面的差距，从而确定学习目标，课程内容，和相应的适当的教学策略。在教育过程中，要强调预防感染的价值。
        3. ****可以通过多种方式来学习；因此，可以使用多种教学策略。这包括自主学习，课程讲师引导，小型和大型小组讨论。应根据不同行业制定不同的教育规划，包括医师，护士长，护士，输液护理专家，感染预防专家。
        学生要积极参与到教学过程中，演讲已被证明不能有效地传递信息和改变学生的行为。教育的方式应根据学习者的需求和可用性，同时要考虑教育机构的能力。
        这包括学习印刷品的包装；音像资料的形式，如幻灯片和视频；技术实验室；期刊室，基于电脑，互联网，DVD 的学习资料。相对于单一的教育形式，多种教育方式有利于降低 CLABSI 率。
        4. 其他教育工作应该为临床上很容易看到的快速提示以及操作规范的强化。这些方法包括医疗机构的政策和操作规范，海报，事务表，小卡片，电子邮件，电脑屏幕保护，还有许多其它的方式。
        5. CVC 插入技术的学习应该不局限于一个结构化的教育计划（重点在知识的获取），还需要在模拟环境中练习插入技术，在病人身上实战时还需要有人监督。一项包含 20 项研究的荟萃分析发现 CVC 的模拟插入有利于学习者的知识，技能以及信心的提升。
        CVC 插入的模拟包括使用仿真解剖模型和计算机的虚拟环境，其他方法还包括组织穿刺“感觉”的模拟。
        6. 所有能够胜任 CVC 插入，护理，维护的医疗人员都应记录在案。所有人都应该按照标准化的能力评估表用评估和记录每一个人 CVC 插入，护理，维护的能力（例如，敷料的更换）。能力评估表要注意可靠性和有效性。
        7. 中心静脉导管的插入和护理时的产品，设备或使用的技术发生改变时，都需要对相应的医护人员进行培训。大部分的设备制造商都会雇佣有临床经验的人员提供产品培训，这种资源不应忽视。
        8. 医护人员使用中心静脉导管输液应记录所有的操作程序，包括导管的稳定，敷料的更换，静脉注射设置，消毒无针连接器，访问植入的端口，以及 cvc 的冲洗和关闭。
        9. 教育的评价包括学习者的满意度，知识上的变化和工作表现的变化。测试是评价教育的最常见形式；然而，这只局限于评价知识的获取，而且会引起许多****学习者的焦虑。其他的评价方式包括小组讨论，在模拟环境下进行技能考核。如何评价医疗保健专业人士关于 CVC 插入和护理的知识水平是设计教学计划的关键内容。
        10. 在培训之后，接下去的重点是如何有计划地将课堂上学到的东西转化到临床上。这包括将新知识和新技能的融入到护理病人的日常中，领导和管理人员的支持和鼓励，并要解决临床上出现的各种问题。
        11. 要对患者及其家庭成员进行适当的 CVC 护理教育（例如，手部卫生，换药，静脉给药组管理，冲洗和锁定），尤其是当患者需要转移到另一个环境中（例如，家庭护理，动态环境）。
        12. 对医院管理人员的教育是为保障预防 CLABSI 充足的资金和实施的关键。此外，医疗机构的首席官员应设定对 CLABSI 零容忍的目标，然而，是否可以达到这个目标取决于一系列因素。
        三、执行
        1. 可以考虑使用质量改善的方法学，如精益六格表，基于综合单位安全程序，小组 STEPPS，计划 - 实施 - 研究 - 继续等。还可以使用各种改进性能的工具，如仪表板和记分卡，以共享数据。
        2. 护理流程标准化。这可以通过关于中心导管插入和维护的指南来制定标准化的流程。考虑到这项工作需要多学科的协助。在查房时，就应该探讨病人是否仍然需要中央导管，病人一天的目标以及潜在的障碍或安全问题。领导人员要鼓励工作人员报告程序的缺陷或实施中遇到的障碍。这样可以方便快速地干预和改进工艺。要根据相应的部门制定特定的责任。
        3. 多次重复。多次重复可以增加员工的依从性。可以通过一些可见性的线索提示。比如屏幕保护系统信息，海报，横幅，事务表，订单集，卡片来提醒员工。
        4. 考虑参加降低 CLABSI 的协作组织。该组织提供了一个发现和分享最佳实践经验以及比较结果的机会。
        四、探讨
        1. 应该形成多学科的团队来制定目标以及评价的关键因素。这个团队要包括管理层的代表，各种专家，临床护理人员。这些团队可能代表一个医院或许多不同的医院。
        2. 评估要包括措施的实施和结果。还要考虑不同年龄组之间的差异（例如，新生儿，儿童和成年人）。
        3. 措施的实施包括导管插入是否合乎操作规范，插入位点或类型与导管的使用（例如，股动脉导管与其他 CVC 位点；PICC 与中央导管），CVC 的敷料情况和及时换药，和无针连接器的完整性和适当的管理，其他附加设备，和静脉注射管理组。设备利用率的定义为导管使用天数除以病人天数。
        4. 根据证据建立基本的导管维护措施，如更换清洁和完整的敷料。
        5. 结果的评价主要为 CLABSI 发生率，以及其他所有类型血管相关接入设备相关感染（例如，出口部位感染，化脓性血栓性静脉炎）。可以用 SIR（标准感染率）来报告 CLABSI 率。
        6. 过程和结果的数据应与初始和目前的能力评估相联系。初始能力评估应从人员，定位，引进新设备或技术后开始。现状的能力评价是根据设备的重复使用频率来决定过程和结果数据。
        7. 教育结果的评价有必要分为几个水平。首先，学习者的满意度测试应该在教育结束后马上进行。其中还要包括学习者的自我评价。下一步是测试学习者知识上的变化，最常见的是通过比较培训之前和之后的考试成绩，进行比较。第三级是在临床实践中评价实际行为的改变。通常仅使用第一种和第二种评价方法将不能保证临床行为上的变化。
        许多因素会影响 CLABSI 的监测，包括 CVC 的类型，CLABSI 的定义，血培养操作和书面的政策，实验室的做法，工作人员的态度和信念。这些因素的标准化有利于组织内部和组织之间的比较。此外，这些因素的变化可能影响公开报道的 CLABSI 率。
        8. 对 ICU 以外的地点进行 CLABSI 监测已经很普遍了，尤其是越来越多地使用电子方法进行数据收集。
        9. 所有医护人员的反馈是任何评价程序成功的关键。公布不同部门之间的 CLABSI 率以及 CLABSI 事件的时间跨度是一种有效的鼓励员工参与的方法。改进的目标应频繁地提及。
        对导管的插入是否按照操作规范要进行统计并与员工进行分享。其他形式的反馈，包括周期性的（例如，月，季度）汇报（如电子邮件，书面报告）的各种评价指标。还可以通过海报，报告，或其他形式用图表显示目标的完成情况。 查看全部

经外周静脉置入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters 简写PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉 头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。它是一根硅胶材质的柔软管子，置入后，将药物直接输注在血流速度快、血流量大的中心静脉，“一针”完成全部静脉输液治疗，避免反复穿刺的痛苦，有效防止药物对外周血管的刺激和损伤。                    何时安装PICC导管？
       · 长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等；
    · 需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵；

    · 需要反复输入血液制品如全血，血浆，血小板等或反复采血的患者。

使用PICC有什么好处？

1. PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、空气栓塞等威胁生命的并发症，且穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。

2.“一针”完成全部静脉输液治疗，保护静脉，避免反复穿刺的痛苦

3. 因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，避免了刺激性药物对血管的损伤和药物外渗对组织的损害。

4. PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断, 在体内可留置6个月~1年。

置管中篇

· 插管过程中，请注意：穿刺皮肤会有少许疼痛；不可随意活动身体和肢体；不可触摸无菌区及无菌物品；如出现不适及时告知护士。

· 插管过程中，请配合：头部转向置管侧肩部，下巴贴紧肩部。

· 置管完成后：用食指和中指按压穿刺点30分钟。

置管后篇

· 适当活动穿刺侧手臂，避免穿刺侧手臂长时间下垂。将热水袋或温热毛巾放置在穿刺点上方10cm处热敷，温度以感觉适宜为准，每次30分钟，每天3次，持续3天。

· 置管后可做握拳松拳的动作，促进血液循环，可预防血栓形成。









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导管相关血流感染的防控（侯铁英）













 

剖宫产术是解决病理妊娠最有效的手段之一，随着剖宫产技术熟练及普及、产科麻醉、输血等技术的发展，近年来全球剖宫产率有明显的升高。2010 年 WHO 对亚洲 9 个国家( 地区) 的母儿健康状况调查结果显示，中国剖宫产率高达 46. 5%［1］。但随着剖宫产率升高，剖宫产并发症的发生率也有所升高，剖宫产后医院内感染发生率较阴道分娩明显增高，达到 0. 8% ～ 3. 3%，为阴道分娩患者 5 倍［2］。医院内感染最常见原因为剖宫产手术后皮肤切口及子宫切口感染，轻者影响切口愈合及子宫切口憩室形成，导致剖宫产手术再孕困难，重者可导致宫腔感染、晚期产后出血、败血症、器官功能衰竭甚至死亡的严重后果。远期后果可增加子宫切口瘢痕处妊娠、子宫切口憩室形成的发生率，大大增加子宫破裂、产后大出血等危险。因此，必须加强对剖宫产子宫切口感染的防治。
1 子宫切口感染导致的不良结局
1. 1 子宫切口感染导致近期后果 子宫切口感染近期可影响术后皮肤切口及子宫切口的愈合。虽然，子宫切口感染的临床症状易与子宫内膜炎相混淆，但子宫切口感染导致的组织炎症涉及范围可更广，如引起子宫炎、子宫内膜炎及子宫旁组织炎，严重者可发展到腹膜粘连、败血症，涉及多器官功能障碍时，即影响肾脏、血液、肺、生殖及皮肤各个系统，则可危及患者生命安全。
1. 2 子宫切口感染导致远期后果 近年来发现，随着剖宫产率增加，剖宫产切口瘢痕妊娠发生率也增加。子宫切口瘢痕妊娠的具体机制尚不明确，可能与滋养细胞经剖宫产瘢痕和子宫内膜层间的缝隙侵入子宫肌层生长有关［3］。由于瘢痕组织局部弹性小，随着妊娠时间延长，子宫扩大可引起子宫破裂、产后大出血、子宫切除等危险。临床资料调查显示: 前次剖宫产手术后伴切口愈合不良是再次妊娠发生子宫切口瘢痕妊娠的危险因素［4］。另外，根据最近的统计学资料显示，随着剖宫产次数的增加，尤其剖宫产史次数≥3 次，前置胎盘和胎盘植入发生率明显增高［5］。子宫切口感染是否为前置胎盘、胎盘植入的促进因素，目前国内
外尚缺乏这方面系统化的流行病学调查资料，但是感染可导致切口瘢痕增生、愈合不良。当剖宫产术后子宫切口愈合不良、发生子宫内膜向肌壁外突出时，可导致局限性囊样扩张，即形成子宫切口憩室［6］。子宫切口憩室可出现痛经、经期不规则、经血淋漓不尽等。此类患者偶可发生憩室破裂、憩室合并妊娠或憩室流产等，若处理不当将导致不良后果。
2 影响剖宫产子宫切口感染的因素
影响子宫切口感染因素较多，但多与手术前后相关因素及手术过程中手术操作有关。
2. 1 剖宫产手术前相关因素 剖宫产手术前有以下因素存在时常导致子宫切口感染增加: ( 1) 既往有妊娠期子宫腔内感染因素，或剖宫产术时已有宫腔感染因素存在，临床上常见有产程延长、胎膜早破、滞产、术前有多次阴道内诊和宫腔操作史、妊娠期间有阴道有感染病史、分娩过程中羊水浑浊、或术前有明确感染病史、体温≥37. 5℃者。( 2) 存在子宫病变致患者产后出血、手术时间延长等因素者，临床上常见有胎盘早剥或胎盘早剥伴子宫卒中、前置胎盘等。( 3) 患者有既往基础疾病病史，临床上常见有各种原因导致妊娠合并贫血( 血红蛋白≤110g/L) 、营养不良( 白蛋白≤35g/L) 、肝脏疾病、高血压或糖尿病疾病患者［7-9］。除此之外，随着肥胖患者( BMI≥30) 发病数增加，剖宫产手术时肥胖患者脂肪组织增加导致患者子宫切口单位组织供血较少、脂肪层厚容易形成死腔，导致该类患者子宫切口感染几率增加，已引起学者的高度关注。
2. 2 剖宫产手术时的相关因素
2. 2. 1 剖宫产手术操作技术，剖宫产手术操作对子宫切口感染发生率影响常与手术者剖宫产手术技术熟练程度相关，其相关因素包括: ( 1) 子宫切口止血不彻底，子宫切口血肿形成。( 2) 子宫切口上下缘缝合不整齐、缝针缝线穿透子宫内膜。( 3) 子宫切口缝合过紧、过密、过多层次的缝合，导致子宫切口血运不良，或手术异物存在于子宫切口，尤其在剖宫产手术后再孕患者，胎盘植入发病率高，应在清除切口周边植入胎盘情况下给予缝合。( 4) 手术过程中暴力操作、过多组织损伤、组织被过度钳夹、挤压，手术暴露时间延长等。( 5) 不注意无菌操作。
2. 2. 2 剖宫产术式的选择对子宫切口感染发生率的影响当前，剖宫产术式虽有诸多种变化，但古典式与子宫下段剖宫产仍是剖宫产手术的基本手术方式。古典式剖宫产是纵行切开子宫肌壁，手术切口常与子宫肌肉纤维垂直，可切断了大量的子宫肌纤维，剖宫产手术后随着宫缩进行，宫腔内压力增高，可使宫腔内容物渗入子宫切口，导致感染。相比较而言，子宫下段横切口多为切口先横形切开 2cm，再做钝性分离，遇到阻力时再用剪刀向两角斜向上剪开，使切口呈弧形，子宫切口大致沿着子宫肌纤维走行，血管及子宫肌肉损伤较小，加之子宫下段壁薄、松，易于缝合拉紧，且子宫下段切口有腹膜和膀胱遮盖，减少感染的机会。尤其对肥胖患者，子宫下段横切口可明显减少子宫切口感染的发生率，Thornburg 等［10］一项 623 名肥胖产妇( BMI ＞35) 队列研究结果显示，子宫纵切口( 古典式剖宫产) 的手术切口感染发生率与子宫下段横切口的发生率之比是 45. 7∶ 11. 6。因此，产科医师在开展剖宫产手术时，应结合患者情况，手术前应尽量设计好手术方式，尽量采用子宫下段横切口。
2. 2. 3 剖宫产子宫切口缝合线选择对子宫切口感染发生率影响 人工合成可吸收油涂层的编织聚醇酸手术缝合线为医用可吸收缝线，它是一种由聚醇酸纽成的人工合成可吸收编织手术缝合线，无抗原性和热源性，具有良好的生物相容性，对人体无明显组织反应，强度高，伸长适中，无毒性，无刺激，柔韧性和降解性好( 降解产物为二氧化碳和水) 。由于该纤维制成的手术缝合线克服了传统羊肠线吸收周期短、合成纤维缝合线不能在体内分解及人体排异的缺点，早已在剖宫产临床上得到广泛应用。国内外临床实践中发现，当剖宫产手术采用不可吸收的丝线可出现局部炎性反应，与剖宫产手术采用可吸收缝线相比，手术时间、恶露持续时间、子宫切口愈合程度均有显著差异［11-12］。剖宫产手术时缝线选择是产科医师值得注意的问题。
2. 3 手术后相关因素 手术后的营养状况直接与子宫切口恢复情况有关，剖宫产手术后患者低蛋白血症、贫血、护理条件以及患者用药情况等与子宫切口愈合有关，糖皮质激素由于可以阻止肉芽组织内的毛细血管和胶质的形成，对剖宫产术口的子宫切口愈合有抑制作用，增加切口感染的几率。剖宫产后抗生素使用可以降低手术切口的感染率，采用单次使用氨苄西林( ampicillin) 或 第一代头孢霉素( first generation cephalosporins) 预防剖宫产手术后并发症，其子宫内膜炎风险［OR 1. 27，( 95% CI 0. 84 ～ 1. 93) ］，而使用第二代、第三代头孢霉素则为［OR 0. 83 ( 95% CI0. 54 ～ 1. 26) ］，且不影响子宫切口愈合，但抗生素到底在切开皮肤时使用、还是在手术钳夹脐带时使用抗生素有无不同预防效果目前仍无定论［13］。
3 剖宫产手术后子宫切口感染的诊断及处理
3. 1 子宫切口感染的诊断 子宫切口感染诊断与其他感染性疾病诊断思路相同，在剖宫产手术患者伴有明显感染征象，当合并以下情况时基本可以诊断: ( 1) 诊断性子宫切口穿刺、或再次手术探查子宫切口可引流出脓液或穿刺抽出脓液。( 2) 子宫切口流液或组织培养细菌阳性或显微镜下检查能找到脓细胞。( 3) 至少存在以下 2 项以上的炎症症状: 子宫切口部位疼痛或压痛，局部组织肿胀。( 4) 子宫切口自动裂开，体温≥38℃。( 5) 再次手术或组织病理学或放射治疗学等检查发现有脓肿或感染的证据［14］。但剖宫产子宫切口感染患者往往伴发有晚期产后出血，一般发生在剖宫产术后 2 ～4 周，突发性无痛性的大量阴道出血，色鲜红。阴道内检查时，可见宫口松弛，有时有陈旧性血块堵塞。当伴有晚期产后出血时要与子宫复旧不良鉴别诊断，尽早行辅助检查。辅助检查: 体温、血常规以及其他感染病原学检查和超声监测等辅助检查手段是较为常用检查方法。体温和血象系统检查虽临床常用，但仍可较敏感地反映子宫切口的愈合情况。若两者异常，应警惕子宫切口愈合不良或合并感
染的可能，并需动态观察。加强腹部超声对子宫切口的监测，剖宫产子宫切口正常声像图常为: 子宫下段与子宫颈内**界处见平行或弧状强回声光团，边界清楚，向膀胱方向形成一均匀的弧形压迹; 若见不规则或低或无回声光团为主的混合性光团，边缘毛糙，提示子宫切口炎性反应伴积液; 若见子宫切口部位一类圆形大小不等的类囊肿型的液性暗区，边缘不规则，部分连续中断，提示子宫切口浆膜层断裂，提示子宫切口感染可能。当诊断剖宫产子宫切口感染时，病原学诊断是临床医师合理选择使用抗生素的重要依据。
3. 2 子宫切口感染的处理 对于子宫切口合并感染，要根据阴道出血的量、感染的严重程度、患者的一般情况以及子宫切口超声声像表现类型。在患者卧床休息，给予富含多种维生素、易消化饮食、子宫收缩剂、广谱抗生素或根据药敏实验结果选择敏感抗生素的同时，综合考虑决定采取不同的治疗方法［15-16］。
3. 2. 1 保守治疗 对于阴道出血不多，监测时提示子宫切口感染范围小，患者一般情况好，可在严密观察下行保守治疗。当患者保守治疗效果欠佳，尤其出血增加时，诊断子宫切口出血时，可考虑子宫切口周围清创并行子宫修补，但应注意切口周边组织足够切除。当发生子宫切口感染伴晚期产后出血患者选择性子宫动脉栓塞术应用于止血时，可以达到止血效果避免切除子宫。
3. 2. 2 穿刺治疗 当子宫切口合并积液时，影像学检查发现子宫切口周边低或无回声区直径≥2cm 的患者，可采用采取穿刺治疗。穿刺时，适度充盈膀胱，超声引导下行穿刺，穿刺下观察抽吸物的性质，并做细菌培养 + 药敏试验，选择敏感的抗生素。
3. 2. 3 扩大清创术或子宫全切或次全切术 子宫切口感染范围大，保守治疗效果差、全身中毒反应明显时，应行扩大清创术，尽量去除坏死组织和缝线等异物，促使伤口早日愈合。若保守治疗失败或感染发展严重，子宫腹壁有大量坏死组织和脓液时，应避免发生严重并发症或患者死亡事件，则需行子宫全切或次全切术［17］。
4 剖宫产子宫切口感染的预防
预防剖宫产子宫切口感染首要方法是要降低剖宫产率，故产科医师需严格掌握手术指证，控制社会因素的剖宫产。针对上述导致剖宫产子宫切口感染高危因素，采取措施降低剖宫产手术切口感染发生率: ( 1) 指导孕期保健，避免营养不良，控制体重，预防肥胖。( 2) 避免过频的阴道内诊、肛查、导尿等检查。( 3) 剖宫产切口属于Ⅱ类切口，术前严格消毒，术后合理预防性使用抗生素。( 4) 控制手术时间和提高手术操作技巧，减少损伤、仔细止血、减少剥离面、不留死腔、正确缝合子宫切口、缝合时勿带子宫蜕膜、缝合的针距及缝线松紧度要适中等等［18］。当手术前已有腹腔感染，如化脓性阑尾炎时，为避免感染剖宫产子宫切口感染的发生，可于剖宫产术后术口放置引流，以免术后炎症扩散，术后每天监测体温，术后第 3 天复查血象，同时观察子宫复旧及恶露情况。总之，剖宫产术后子宫切口感染是剖宫产术严重并发症，可致晚期产后出血，严重的并发症威胁着产妇的生命安全，大多可以保守治疗，严重时需行子宫全切或次全切术控制病情。良好的妊娠期保健、精细手术过程、剖宫产手术后的良好管理是降低剖宫产子宫切口感染的措施。
参 考 文 献
中国实用妇科与产科杂志2012年第6期
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神经外科颅内肿瘤切除术后患者医院感染危险因素














 

 第一台商业电外科手术装置的开发者被认为是WilliamT. Bovie博士，他在哈佛大学工作时（1914-1927）与神经外科医生HarveyW. Cushing合作开发了第一个电外科装置。首例电外科手术与1926年10月1日在马萨诸塞州波士顿的PeterBent Brigham医院进行。本次手术是从患者的头部切除肿物，手术由HarveyCushing主刀。这例手术开创了电外科的先河。因此Bovie和Cushing被称为电外科之父。【1,2】从1926年到现在的90年间，电外科手术的发展突飞猛进，据不完全统计，所有外科手术中超过80％使用电外科手术。 此外， 在现今的门诊环境中进行电外科手术的比例明显增多。
        使用任何电外科装置最常见的两种危害是爆炸（火灾）和烧伤。由于绝缘层的破毁或导线的短路等产生电火花，从而灼伤病人或引起手术室易燃气体的爆炸时有报道。而意外烧伤是手术中最不易察觉且风险最大。【2】
        Paul N. Montero于2009年的《SurgEndosc》的结论很让人吃惊：“2008年8月，测试了226个器械（165个可重复使用和61个一次性的），我们发现33（15％）器械有绝缘失效问题。可重复使用（19％，31/165）比一次性器械（3％，2/61）更容易发生绝缘失效。当评估可重复使用的组合时，发现71％（12/17）具有至少一个具有绝缘失效的器械。在常规检查绝缘故障的医院（19％，25/130）和没有常规检查绝缘故障的医院（33％，7/21）之间，可重复使用仪器中的绝缘故障发生率相似。在8个（25％）可重复使用的仪器中发现多于一处的绝缘失效。3个可重复使用的仪器有两个绝缘缺陷，4个可重复使用的仪器有三个这样的泄漏，1个可重复使用的仪器有四个故障位置。绝缘失败的位置与中间或近端三分之一的器械相比在器械的远端三分之一中是最常见的（54％，25/46）”【3】
        Vangie Dennis 于2008年解释说：“腹腔镜电外科手术伤害最有可能报告不足，因为没有注意到伤害。出现此类灼伤的大多数症状时，患者已经出院，因而很难诊断原因”。Timothy L. Smith于2001年在文章中指出：“一些患者产生持续表面伤害，一些患者更为不幸，因为严重灼伤而死亡”。【4】
        AORN在电外科实践中提到：当电线和插头处理不当时，绝缘层可能会磨损或破裂，从而存在电气使用上的危险。AORN建议：检查电线是否有断裂、缺口或裂纹，如果需要，请将立即更换。如果绝缘不完整，可能形成电流短路，并可能导致严重的患者损伤。 在实践指导中有一个案例：74岁男性，进行了不到4个小时的视频辅助腹腔镜前列腺切除术与盆腔淋巴结清扫术。术后，病人有持续性肠道声音，恶心、呕吐和腹泻；没有腹部疼痛，白血球计数在正常范围内，也没有发烧。 然而，D先生经历了从败血症的心血管衰竭，并在手术后四天死亡。在进行尸检后断定，在D先生的手术期间，使用了绝缘套破损的腹腔镜器械，从而造成了一部分肠道的热损伤。ARON进一步建议：所有围手术期人员，包括CSSD工作人员、手术技术专家、外科医生和护士负责都要维持手术器械的完整性。 如果器械被怀疑有缺陷，它必须从除去或更换以防止受伤。【5】
         在outpatientsurgery网上大量的关于“绝缘失败”、“单极线缆断路”和“双极线短路”的报道【6】，这些问题必须引起我们足够的重视。我国在2009年制定的WS310.2 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范中的5.6.3中也指出：“带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查”。【7】
        电绝缘失败造成的伤害：腹腔内出血、胃肠道穿孔、 血管破裂、不明原因的发热、白血球增多、其它不明原因症状
@toto @高山雪莲W @明玥 @小小牧童 @尘埃1969  @黑旋风 @蓝雪0816
文献来源：
1、https://en.wikipedia.org/wiki/Electrosurgery
2、www.boviemed.com
3、PaulN. Montero，ThomasN. Robinson，JohnS. Weaver  Greg V. Stiegmann，Insulationfailure in laparoscopic instruments，Surg Endosc (2010) 24:462–465
4、Timothy L. Smith, James M. Smith，Electrosurgery in Otolaryngology–Head and Neck Surgery:Principles, Advances, and Complications，Laryngoscope 111: May 2001：769-780
5、LisaSpruce, Melanie L. Braswell，RECOMMENDED PRACTICES，ImplementingAORN Recommended Practices for Electrosurgery.
6、www.outpatientsurgery.net
7、WS 310.2-2009 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术
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手术部位感染预防措施
手术部位感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，与手术过程的无菌操作、抗菌药物的使用等有关，为有效预防手术部位感染，特制定以下控制措施：
一、手术前
患者的准备：
1.尽量缩短术前住院的时间；
2.有效控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖；
3.择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术；
4.重视患者术前的抵抗力，纠正水电解质的不平衡；
手术人员的准备：
1.有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带有或感染多重耐药菌的医务人员，再未治愈前不应当参加手术；
2.手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒；
3.正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染，术前备皮应在手术当日进行，应当使用不损伤皮肤的方法如：剪毛，避免使用刀片刮除毛发；
4.须要肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可；
二、手术中
1.术中手术室门应关闭，严格限制入室人数，避免不必要的交谈；
2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平；
3.有预防用药指证者，应切皮前30分或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，术中追加一剂；
4.皮肤消毒应使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球局部擦拭两遍，作用≥2分钟，应在手术野及其外扩展≥15㎝部位由内向外擦拭，如需延长切口、做新切口或放置引流时应当扩大消毒范围；
5.手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔；
6.术中应主动加温，保持患者体温；
7.冲洗手术部位时，应使用37℃的无菌生理盐水；
8.须引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当，确保充分引流；
9.尽可能缩短手术时间。
三、手术后
1.接触切口以及切口敷料前后均必须立即洗手或手消毒；
2.换药操作应严格遵守无菌操作原则；
3.术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。
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WHO 预防手术感染全球指南：要洗澡不备皮 术后不用抗菌药
2016-11-05 04:50 来源：丁香园 作者：羽美
世界卫生组织于 2016 年 11 月 3 日发布了新指南—《全球预防手术部位感染指南》，旨在挽救生命、减少费用并遏制超级细菌蔓延。该指南包含 29 项具体建议清单，它是由 20 位世界知名专家根据 26 个综述的最新证据归纳而成的，并且将这些建议发表在 The Lancet Infectious Diseases 上，意在解决医疗保健相关感染对全世界病人和卫生保健系统带来的日益沉重负担。
术前
1. 免疫抑制剂
对正在接受免疫抑制治疗的患者，围手术期不需要停用免疫抑制剂。
2. 加强营养支持
对准备接受大手术的体重过轻患者，考虑使用经口或肠内营养增强配方制剂补充营养。
3. 术前洗澡
患者应该在术前洗澡，使用普通肥皂或抗菌肥皂均可。
4 & 5. 鼻内应用莫匹罗星
已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌的患者，在接受心胸外科或整形外科手术前，应使用 2% 莫匹罗星膏，联用或不联用氯己定沐浴露，以去除鼻内金葡菌定植。在进行其他手术时，也建议使用莫匹罗星预防。
6 & 7. 机械性肠道准备与口服抗菌药物
建议准备接受择期结直肠手术的成年患者，术前口服抗菌药物联合机械性肠道准备（mechanical bowel preparation, MBP）。接受择期结直肠手术的成年患者不应仅使用 MBP。
8. 关于去除毛发
准备接受任何手术的患者，不应去除手术部位的毛发；如果有明显需要，只能使用剪刀。任何情况下，强烈反对使用剃刀去除毛发，无论是在手术前或在手术室中。
9 & 10. 外科抗菌药物预防最佳时机
对于任何手术，抗菌药物预防（surgical antibiotic prophylaxis，SAP）的最佳时机是手术前。SAP 应在切皮前 120 分钟内进行，根据抗菌药物的半衰期调整具体时间。例如，对于具有短半衰期的抗菌药物，例如头孢唑啉和头孢西丁，以及一般的青霉素，施用应更接近切口时间（<60 分钟）。
11. 术者手部准备
建议在戴无菌手套前，使用合适的抗微生物洗手液或含酒精的洗手擦（alcohol-based hand rub，ABHR）行手部消毒。
12. 手术部位皮肤准备
建议使用含酒精和氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）的抗菌溶液进行术前皮肤消毒准备。
13. 抗菌皮肤密封剂
建议在手术部位皮肤准备完毕后，不要以减少 SSI 为目的使用抗菌密封剂（Antimicrobial skin sealants）。
术中及术后
1. 围手术期吸氧
建议全麻并气管插管的患者在手术期间接受 80% FiO2（吸入氧浓度），如果条件允许，可延长到术后 2～6 小时。
2. 保持正常体温
建议对手术患者使用保温措施。
3. 加强围手术期血糖控制
无论患者是否伴有糖尿病，均建议采取措施加强围手术期血糖监测和管理。
4. 保持充足循环容量
在手术时，应有目的地补液。
5. 一次性无纺布与重复使用的铺巾和手术衣
无菌的一次性或可重复使用的铺巾和手术衣都可以在手术中使用，没有明显差异。
6. 粘性切割洞巾 / 手术薄膜
无论塑料薄膜产品（Adhesive incise drapes）是否具有抗菌特性，都不应使用。
7. 切口保护器材
在清洁 - 污染切口（II 类）、污染切口（III 类）和感染切口（IV 类）的腹部手术时，考虑使用切口保护器材。
8. 聚维酮碘溶液冲洗切口
考虑在关闭切口前，使用水溶性的聚维酮碘溶液冲洗，特别是在清洁切口（I 类）和清洁 - 污染切口（II 类）中。
9. 抗菌药物冲洗
不应在关闭切口前使用抗菌药物冲洗。
10. 预防性应用负压伤口疗法
在高风险的一期缝合切口，建议预防性使用负压伤口疗法。
11. 抗菌缝线
在所有类型的手术中，建议使用有三氯生涂层的缝线。
12. 手术室层流通风系统
在全关节成形术中，不需使用层流通风系统。（有低到非常低质量的证据表明，使用层流在髋和膝关节成形术中，与使用自然通风相比，对降低 SSI 没有帮助。）
13. 切口引流与抗菌药物的预防应用
在术后接受切口引流时，不应继续使用抗菌药物以预防 SSI。
14. 引流拔除时机
切口引流移除需要按照临床判断，没有证据可以给出精确的移除时间建议。
15. 切口敷料
对于一期缝合切口，在常规敷料之上不应使用先进类型的敷料。
16. 外科抗菌药物的预防（SAP）时间延长
在手术结束后，不应继续预防性使用抗菌药物。
WHO 的指南，是最新国际通行标准，综合了大量最新研究的成果。这份新指南在国内如何推进，还有待国内指南和各省市、各医院的推进。
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神经外科ICU疑似医院感染暴发
调查处理报告
一、        经过：截止收到3例神经外科ICU医院感染报告卡， 8日神经外科电话，本科出现3例疑似医院感染病例，上午9点感染办随即到神经外科ICU调查。根据患者入院时间、病情情况、各项辅助检查，结合已进行的各项侵入性操作，分析判断有2例患者确诊为医院感染（其中一例为颅内感染，一例为下呼吸道感染），另一例患者因入院时存在肺结核和双侧肺炎，不能确定医院感染。
二、        调查情况：
1、患者男、56岁， 27日以①脑室出血破入脑室②高血压③脑梗塞入院于当日22:00在手术室行双脑室引流术、置脑室引流管，术后应用头孢曲松预防感染，并应用尿激酶行脑室冲洗共3次，操作均由主管医生进行。于3日拔除脑室引流管，当日患者体温39.2℃。4日行血培养为肺炎克雷伯菌肺炎亚种（ESBLs）。5日腰穿并置管，发现脑脊液浑浊，行脑脊液培养，结果和血培养一致，诊断为颅内感染、菌血症。6日患者呼吸困难行气管插管。28日~ 8日多次外周置管。8日在手术室行脑室置管，持续去甲万古滴注。
2、患者，45岁，于23日以脑挫裂伤、外伤性湿肺入院。7月23日行气管插管，后气管切开，于28日、4日两次痰培养两次肺炎克雷白菌肺炎亚种，一次鲍曼不动杆菌，初步诊断为呼吸道感染。5日尿常规提示尿路感染，未行细菌培养，医嘱膀胱冲洗。 24日、7日外周静脉置管共18次， 8日观察患者痰不多，根据药敏，静脉应用左氧氟沙星抗感染治疗。
3、患者，于27日以①脑挫裂伤②肺结核③肺炎入院，当日急诊行双侧额叶脑挫裂伤血肿清除术，术后气管插管，呼吸机辅助呼吸，痰多，分别于2日、4日、5日三次痰培养，3次结果均为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，2次合并有铜绿假单保单胞菌。现患者仍痰多、稀薄，应用左氧氟沙星抗感染治疗。由于患者入院时合并有肺炎，未行痰培养。现不能确定为医院内感染。
三、        原因分析：由感染委员会、感染管理科主任、医务科、护理部组织召集神经外科，召开专题会议，讨论分析感染发生原因：
1、        患者发生颅内感染原因：
①        患者手术置有脑室引流管，术后需要应用尿激酶冲洗溶解积血，共进行3次冲洗，冲洗时开放引流管接口部位，存在细菌侵入的可能性。
②        术后患者出现有脑脊液漏，也有可能存在有随瘘道细菌侵入。
③        两次脑室引流管的无菌包装的可靠性问题。
④        术后脑室冲洗在ICU进行，ICU空气质量问题。
⑤        手术室环境、空气质量问题。
⑥        医务人员无菌操作和手卫生不到位。
通过对上述各种因素的分析：因此同住一室的患者存在有同一种细菌的感染，交叉感染的可能不能排除，最可能的环节为：脑室冲洗环节。
2、        患者下呼吸道感染原因：
①        患者昏迷、易发生坠积性肺炎。
②        术后气管插管、气管切开、吸痰等侵入性操作。
③        患者存在外伤性湿肺易形成肺部感染。
④        呼吸机的使用。
⑤        医务人员的无菌操作和手卫生不到位。
以上因素均为感染的危险因素。
针对以上2例患者同种细菌医院感染的情况，应采取以下控制措施：
1、首先积极隔离治疗3例感染患者，实行严格的分组护理，根据药敏选择有效的抗菌药物。
2、该3例患者所有使用的物品固定专用，使用后严格终末消毒，避免交叉感染。
3、对患者周围环境每日2次消毒并加大消毒剂浓度（1：50的84消毒液），有污染时随时消毒。
4、对患者的引流液、痰液等体液严格消毒后倾倒，并对容器消毒。
5、严格执行无菌技术规范，防止出现其他部位的感染。
6、工作人员严格执行手卫生制度，避免病原体的传播。
7、积极采取预防措施，保护其他患者安全。
8、做好气管插管、气管切开患者管口及周围的保护，对进入空气适当过滤，缩小周围环境污染。
9、隔离房间物表、地面消毒清洁工具专用，用后严格消毒。
10、用后的可复用物品及管道等交供应室处理时标示并告知。
11、医疗废物单独放置双袋双扎口。 查看全部

2014年起我们决定把每年度ICU监测资料以正式报告的形式，递交给ICU的科主任护士长，然后带着相关问题进行会议讨论、资料查新以及措施改进。
附件内是我院2014年ICU监测资料，希望能与论坛中各位老师交流学习。