作者丨吴怀英 张波 
责编丨彭志亮



     
咦！这不是米饭吗？
——小编上幼儿园的儿子看后如此说道
NO！这是细菌生物膜
——且跟小编一起来揭开这层防卫的外衣

简说生物膜1.开启抱团模式：细菌生物膜（biofilm，BF）是为了适应生存环境而粘附在生物体或者非生物体表面，自身分泌的细胞外基质将细菌群包裹在内而形成。是区别于游离细菌的另一种常见生存模式。


2.自建三维立体铠甲：细菌生物膜形成过程是细菌与材料表面接触附着，在材料表面形成菌落，菌落生长包埋于胞外脂多糖基质中，由菌体和自身分泌的胞外基质如胞外多糖、脂蛋白、纤维蛋白等而组成的具有三维立体结构的膜样物。







当然有关系了。


看看你家的长期抽水管，水管内布满一块块绿栩栩的东西，那就是细菌生物膜，所以，你还认为与你无关吗？你喝的是水还是“菌汤”啊？


同时，生物膜广泛分布于自然界中，如土壤，河流中的石头或植物根部，工业材料（尤其是输水系统），航运领域等。近年来，细菌生物膜越来越受到人们的关注，它带来的困扰涉及诸多方面，如临床治疗、食品卫生、石油化工等，其结构复杂，难以根除是造成这些问题的主要原因。目前还没有能抑制细菌生物膜的有效手段。
生物膜对临床工作的影响
言归正传，而对于医疗机构来说，生物膜更是给临床带来了很大的困难。主要表现在以下方面：


诊疗方面


细菌生物膜( BBF) 的形成，导致细菌膜的通透性下降，膜通透性下降是细菌多药耐药菌的机制之一。


与浮游细菌相比，生物膜细菌对抗生素的抗性可提高10-1000倍。同时，生物膜细菌通过屏障作用、群体感应系统、抗免疫清除机制、特殊的生长特性及独特的微环境、生物膜耐药基因开启等机制形成耐药，造成临床耐药菌株增多，给临床治疗带来严重困难。所以，要求临床在选择抗菌药治疗时需要个性化选用原则。


另外，生物膜细菌可利用多种方式对抗机体免疫防御机制，如减少细胞因子的产生或酶解细胞因子；抵抗单核巨噬细胞的趋化作用；还可刺激机体产生抗体，但这些抗体不仅难以灭杀BF内部的细菌，而且可在BF表面形成免疫复合物，损伤周围的机体组织；诱导的补体转化和中性粒细胞呼吸明显下降。


腔镜方面


内镜的生物膜的去除，是腔镜室洗消人员比较头痛的事，为了提高清洗效果，除了选购有效去除生物膜的酶类清洗剂外，对使用后的镜子的预处理的及时性，也是降低生物膜出现的一项有效措施。


复用器械方面


近年来,随着精密、复杂医疗器械逐步增多，各种导管、起搏器、人工瓣膜、植入物、透析技术及内镜等医用生物材料也得到广泛应用,因细菌黏附于生物材料表面形成生物膜而导致以生物材料为中心的感染) 日益严重.生物膜的存在使得细菌可抵抗清洗与消毒的作用,造成生物材料清洗和消毒的失败,成为医院感染的潜在因素。故医疗机构越来越关注清洗质量的效果监督，因为只有合格的清洗，才会有合格的灭菌。
生物膜是如何形成的？生物膜的形成是一个连续的过程，分为 ４个阶段，即：
１.细菌的黏附期；
２.细菌微菌落的形成；
３.生物被膜成熟期；
４.生物被膜散播期。





生物膜一旦形成，则难以去除，并在“使用——再处理——使用”循环过程中逐渐累积，当生物膜积累到一定厚度，消毒及灭菌程序均难以杀灭包裹于其中的细菌。生物膜对外环境的变化（如温度、营养物质、渗透压、pH值、杀菌剂作用）具有特殊的抵抗力，在大量常态细菌死亡后仍能存活，并且保证菌群能够继续传代繁衍。
日常生活中哪些情况下易产生生物膜？
洗衣机及洗衣机管道物体表面：厨房、浴室表面、洗手间供水系统：桶装水及自动吸水烧水管路、饮水机慢性病伤口：糖尿病性溃疡、耳道感染、囊肿性纤维化
日常生活中预防生物膜产生的方法有哪些？加热保持干燥：厨房、洗手间等台面及时清洁保持干燥；不用的管道及时控干保存洗衣机、饮水机定时清洗、消毒

文献报道生物膜可以耐受80 ℃甚至更高温度的水洗，所以说你喝的“菌汤”一定要煮熟，不然你可能会被铜绿假单胞菌、军团菌、非结核分枝杆菌等水源性病原体感染哟。
细菌生物膜，你了解了吗？参考文献：
1.刘娟娟，宋毅斐，刘健． 生物被膜在临床感染性疾病中的研究进展［J］． 中华医院感染学杂志． 2010，20(4) : 598-600．
2.倪语星，尚红． 临床微生物学与检验［M］． 人民卫生出版社，2009，12:533．
3.Hanke ML，Kielian T． Deciphering mechanisms ofstaphylococcal
biofilm evasion of host immunity［J］． Front Cell Infect
Microbiol，2012，2: 62．
4.《细菌生物膜增加细菌致病性的机制》—细菌之家
图文编辑：小小 查看全部

为了加强医院感染管理，提高医护人员对预防医院感染工作重要性和必要性的认识，进一步提高医护人员的防控技能，岳阳医院感染管理科自行编纂、精心打造、倾情奉献朗朗上口的“岳阳九九歌诀”，大家一起唱起来~


一、一人一用是原则，消毒灭菌或抛弃，
针灸拔罐与刮痧，中医疗法亦如此。





1. 一次性使用的医疗器械、器具应严格做到“一人一用一抛弃”。
2. 按规定可以重复使用的医疗器械，应当“一人一用一灭菌”或“一人一用一消毒”。
二、院感暴发二概念，同种同源短期至，
时时警惕及时报，救治调查严控制。





1. 医院感染暴发：短时间内3例以上同种同源感染病例的现象。
2. 疑似医院感染暴发：短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3. 疑似医院感染暴发处置原则：边救治、边调查、边控制、妥善处置、按时限上报。 
三、感染传播三环节，物品危险分三级，
锐器伤后先三步，还应上报与处置。





1. 感染在医院内传播的三个环节：感染源、传播途径和易感人群。
2. 根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之前的消毒或灭菌要求，将医疗器械分三类：高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品。
3. 锐器伤紧急处置三步骤：一挤二冲三消毒。紧急处置后尽快上报，进行评估、检验、预防用药及追踪随访。
四、消毒灭菌四水平，杀灭各种病原体，
个人防护分四级，所需用品须备齐。





1. 消毒灭菌四级水平：灭菌、高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒。
2. 医务人员四级防护：一般防护、一级防护、二级防护、三级防护。
五、手卫生有五时刻，两前三后勿忘记，
医疗废物分五类，规范暂存与收集。





1. 手卫生5个重要时刻：
（1）接触患者前；
（2）进行无菌操作前；
（3）血液体液暴露后；
（4）接触患者后；
（5）接触患者周围环境后。
2. 五类医疗废弃物：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物和化学性废物。
六、标准洗手六步法，手心手背先搓洗，
手指交叉再互握，拇指指尖揉仔细。





标准六步洗手法：
（1）掌心对掌心搓揉；
（2）手指交叉，掌心对手背搓揉；
（3）手指交叉，掌心对掌心搓揉；
（4）双手互握搓揉手指；
（5）拇指在掌中搓揉；
（6）指尖在掌心中搓揉。
七、血液传播七种病，乙肝丙肝与艾滋，
梅疟出血朊毒体，重点监测加防治。





重点监测的7种血源性传播病原体：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、疟疾、出血热、朊毒体病
八、标准预防八措施，血液体液接触时，
防护用具手卫生，污物器械妥处理。





标准预防：基于患者的血液，体液，分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。
标准预防的八个措施：
（1）手卫生
（2）手套
（3）隔离衣
（4）口罩
（5）护目镜或防护面屏
（6）安全注射
（7）穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品
（8）穿戴合适的防护用品处理医疗器械。
九、安全注射九正确，尤重器具与丢弃，
回套针尖用单手，规范操作防针刺。





防止针刺伤，安全注射的九个方面：正确的病人、正确的药物、正确的方案、正确的注射器具、正确的剂量、正确的时间、正确的途径、正确的储存、正确的丢弃方式



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“
加强院感培训 防控医院感染
”





为加强医院感染管理，提高医院工作人员院感知识水平，尧都区中医骨伤科医院举办了医院感染管理知识培训，全体医护人员参加了这次学习。



培训中以医院感染预防与控制为重点，就医务人员必须知道的医院感染控制知识、医院感染诊断标准、医院感染爆发报告制度、医务人员的手卫生、标准预防与防护措施、消毒灭菌制度，医疗废物管理等方面知识作了深入浅出地讲解。

院感科王国萍主任对日常感控工作进行了回顾性的总结，指出医院院感工作中存在的问题，提出解决措施，强调手卫生在医院感控工作的重要性，并要求医务人员必须严格正确执行。


通过培训，大家加强了院感意识培养，掌握了医疗服务中预防和控制医院感染相关基础知识，深刻体会到发生医院感染事件对个人、医疗机构、患者、乃至社会都会造成严重的不良影响，进一步提高医务人员的责任意识。对医院开展院感防控工作起到积极地促进和推动作用。为提高医院院感防控水平奠定了扎实基础。


都说病从口入，
其实还有很大一部分，病「从手入」。
附
●   ●   ●
 7 步洗手法









要用流动的水洗手（不建议放一盆水洗）；肥皂或洗手液要充分揉搓起泡（随便抹上就冲掉，肯定是没用的……）；每个地方都要洗干净，包括手心、手背、手腕、手指缝、指甲缝，每个角落都不能放过；肥皂泡要彻底冲干净；洗手后要用干净的毛巾或者一次性纸巾擦干（潮湿的环境有利于细菌继续滋生）。



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本文转贴自 中华内科学杂志 微信公众平台
作者：廖雪莲 康焰







"Thanks to Penicillin, He will come home！"90多年前弗莱明发现了青霉素，开创了人类抗感染治疗的里程碑。
其卓越的疗效使得二战中救治美军伤员的卫生员发出了如上的感叹。至此，许多医学人士相信，人类找到了对付感染(细菌)的法宝，甚至有人欢呼"医学教科书可以合上了"。
但人类的欣喜并未持续多久，伴随越来越多种新型抗菌药物问世的是越来越复杂的细菌世界和越来越严峻的重症感染局面。
我们不得不重新面对这样的问题：面对感染，我们关注的到底是细菌本身还是细菌入侵后引起的机体反应？细菌自身在严重感染治疗中到底应处在何位置？这是临床医师在治疗重症感染时必须认真思考的问题。


    一、微生物培养结果对治疗重症感染有重要的指导作用

     1．可靠而准确的培养结果才能用于指导治疗：

    无菌体液或病理组织的微生物培养结果是目前感染性疾病最具诊断价值的实验室诊断方法，是诊断感染部位和病原菌的金标准。
无菌体液是指通过无菌手段获得的血液、脑脊液、胸水、腹水、尿液等标本，并非通过气管导管、引流管和导尿管等获取的标本。
因此需要对"非无菌体液"培养的阳性结果进行临床甄别以确定其可靠性。指南强调在获取病原学培养标本时，建议抽取两套血培养标本，其中至少一套为外周血标本，其目的是为了提高诊断的准确性和可靠性。


    2．培养结果对指导抗菌药物调整有重要作用：

    回顾与重症感染相关的指南，无论是导管相关血流感染[1]、社区获得性/呼吸机相关性肺炎[2,3]、皮肤软组织感染[4]还是侵袭性真菌感染指南[5]等均提出早期经验性抗感染治疗，
同时积极采集标本，一旦获得培养结果即应调整为目标性治疗，这对提高治疗的准确性及减少耐药问题非常关键。


    感染部位和感染菌也是确定抗菌药物使用疗程的重要参考。普通细菌感染的呼吸机相关性肺炎疗程一般为7～10 d，而多重耐药菌(如非发酵菌等)感染则需适当延长疗程[3]。
在未合并复杂性因素(如恶性肿瘤、免疫力低下或血管内植入物)的患者，当发生短期留置的中心静脉导管相关血流感染，若为凝固酶阴性葡萄球菌，其疗程一般为5～7 d；
若为肠球菌或革兰阴性杆菌，疗程一般为7～14 d；若为金黄色葡萄球菌，则疗程需≥14 d；若为念珠菌则需在第一次血培养转阴后，至少还要再抗真菌治疗14 d。
而对合并复杂性因素(如感染性心内膜炎)的患者至少需抗感染4～6周[1]。


    3．感染菌种对患者的预后判断有重要价值：

    在全球最大的ICU患者感染性疾病调查研究(Extended Prevalence of Infection in the ICU Study, EPIC–Ⅱ)中[6]，发生念珠菌血症的患者，
其ICU病死率明显高于革兰阳性菌或阴性菌感染者(42.6%比25.3%比29.1%)，ICU留滞时间也明显延长[33 (18～44) d比20 (9～43) d比21 (8～46) d)]。
在VAP的流行病学研究中[7]，一般报道的病死率约为20%～50%，而如果为多重耐药菌感染所致，其病死率可高达70%。

    二、过分依赖或错误解读微生物培养结果可能会误导重症感染的治疗

     1．等待培养结果而延误治疗时机：

    重症感染强调尽可能早的使用抗菌药物。来自全球多中心的大数据库资料显示[8]，对感染性休克患者，每延迟1 h的抗菌药物治疗，住院病死率将增加7.6%。
因此"严重感染及感染性休克治疗国际指南2012"(以下简称"Sepsis指南2012")[9]推荐，应尽可能在诊断感染性休克1 h内静脉使用抗菌药物，
切不可因留取病原学标本或等待培养结果而延误治疗时机，特别是对某些严重感染性疾病。
如社区获得性腹腔感染，一旦临床诊断就应毫不犹豫的开始抗感染治疗，而不是做血培养，因为血培养并不能对这类患者的诊断提供更多的信息，
因此，在腹腔感染治疗指南中并不推荐对这类患者常规抽血培养[10]。


    2．机械地根据培养结果来指导抗菌药物治疗：

    (1)培养结果阳性未必就是感染：

    判断呼吸道标本是"定植"抑或"感染"一直是最困扰临床医生的难题。VAP的诊断就是典型的例子。
即使是使用目前较为公认的病原学留取方法，包括支气管肺泡灌洗(BAL)、保护性BAL(pBAL)、保护性毛刷(PSB)或支气管吸引物培养(TBA)进行定量培养，
分别以菌落数104CFU、104CFU、103CFU、105CFU为阳性截断值与组织病理标本培养结果相比较，其敏感性仅有22%～50%，特异性为45%～100%[7]，这也是目前VAP诊断缺乏真正"金标准"的原因。
因此，临床医生不应单纯根据气管内吸取物的阳性培养结果选择或调整抗菌药物，特别是当下呼吸道分泌物培养出念珠菌时。
流行病学调查发现[11]，念珠菌肺炎的发生率极低。在对135例组织病理确诊的ICU肺炎患者的尸检研究中，尽管有57%的患者通过BAL或TBA采集的气道分泌物培养出念珠菌，
但并无一例组织病理学确诊的念珠菌肺炎。因此，念珠菌感染治疗指南[6]并不推荐根据呼吸道标本念珠菌阳性来开始抗真菌治疗。
类似的情况也常见于下呼吸道标本(包括BAL或PSB取样)培养出类似于"鲍曼不动杆菌"、"铜绿假单胞菌"这一类的非发酵菌，即使菌落数达到前述公认的诊断标准，仍不能肯定其就是致病菌。
但如果此时患者有发热、肺部体征、痰量或痰液性状的改变、氧合功能的下降、肺部影像学有新的浸润阴影等表现，应考虑其为致病菌，并结合相关的指南与共识[12,13]制定合理的抗感染治疗方案。
在给予抗"鲍曼不动杆菌"或"铜绿假单胞菌"的治疗后，如果上述症状明显改善，可确诊为致病菌。需要注意的是，患者无上述感染表现时，培养出上述病原菌，即使考虑是定植菌，临床医生仍需高度警惕。
一方面需严格做好床旁隔离措施，防止其在院内传播。另一方面，在一定程度上提示该患者免疫力较低，可能比无上述细菌定植的患者预后更差[14,15]。当这类患者在随后的病程中一旦出现可疑的感染征象时，应首先考虑覆盖上述定植菌。


    外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准。然而，因操作不当或其他原因导致标本污染时，也会出现与临床不相符合的情况。
因此血培养标本的送检必须符合规范的操作流程，比如尽可能由专业人员抽血，在使用抗菌药物前留取标本，消毒剂应选择酒精、碘酒或洗必泰(而不是聚维酮碘)，
严格皮肤消毒并有足够的等待干燥时间等，尽量避免皮肤表面细菌的污染。通常，如果血培养结果为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或白色念珠菌，应当被认为致病菌；
而如果血培养分离到棒状杆菌、丙酸杆菌或芽孢杆菌等，则应当考虑是否为污染；而对培养出草绿色链球菌、肠球菌或凝固酶阴性葡萄球菌时，
则需结合患者的临床症状、感染部位及标本采集至出现阳性结果的时间(报阳时间)等进行综合分析，同时需反复送检培养，若≥2次以上培养出同种菌株，则为致病菌的可能性相对较大。


    (2)培养结果阴性即排除感染：

    临床上诊断严重感染的患者，获得阳性培养结果的比例是很低的。即使是诊断为感染性休克的患者仍有31%的患者并不能获得病原学结果[16]。
这与现有的培养技术及患者在留取病原学标本前已开始抗感染治疗等因素有关。因此，培养结果阴性并不代表患者无感染。
另外有些特殊感染，如病毒、真菌感染的培养阳性率非常低，需借助其他手段来协助诊断和治疗。
病毒感染通常需结合流行病学资料、患者的症状与体征、病毒分离与鉴定、病毒核酸与抗原及特异性抗体的检测来判断。真菌感染的诊断手段包括涂片检查、培养、免疫学试验、核酸杂交技术及PCR技术。
(1，3)–β–D–葡聚糖试验(G试验)是检测真菌细胞壁成分––(1，3)–β–D–葡聚糖的血清学试验，适用于除隐球菌和接合菌(包括毛霉菌、根霉菌等)外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。
半乳甘露聚糖试验(GM试验)可检测曲霉菌菌丝生长时释放的半乳甘露聚糖，主要适用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。


    三、治"病"在重症感染治疗中的地位

     毋庸置疑，微生物培养开启了人类对感染性疾病认识的新篇章，其在抗感染治疗中的作用不言而喻。因此，几乎全世界所有的感染性疾病相关指南均会将微生物培养作为诊断和治疗的重要依据。
"Sepsis指南2012"也强调，在应用抗菌药物之前，均需留取恰当的标本进行病原微生物的培养。但是否抓住了"菌"就抓住了"病"呢？
应该认识到，随着人类疾病谱的变化及病原微生物的变迁，现有的微生物培养技术与致病微生物的确认之间已出现了较大的差距。
尤其是对重症感染患者，微生物培养结果的可靠性和有效性有限，错误的解读培养结果可能给患者带来灾难性的后果。
获得正确的微生物培养结果，并结合当地流行病学数据及抗感染相关指南与共识[12,13]来制定合理的经验性治疗方案尤其重要。
与此同时，重症感染导致患者复杂的病理生理变化和器官功能损害，使得"治菌"成为重症感染治疗众多重要措施中的一部分。
临床医生应对微生物培养在重症感染治疗中的地位和作用有清醒的认识。
除了正确的微生物培养及培养结果解读外，重症感染的治疗措施涵盖了"Sepsis指南2012"所推荐的包括液体复苏、去除感染灶、呼吸支持、血糖控制等多达六十项的推荐意见，
可以说每一个方面的治疗均是与患者的预后息息相关。特别是目前已认识到重症感染的实质是病原菌侵入机体后引发的全身炎症过程，机体促炎与抗炎反应失衡，导致机体器官功能损害。
因此，除了针对病原菌的治疗外，其他的治疗缺一不可。在当今多重耐药菌泛滥、新型抗菌药物开发举步维艰的形势下，如何调理宿主的免疫功能，恢复其稳定状态，
以提高宿主抗感染的能力显得尤为重要，这也是当今严重脓毒血症有望取得新突破的研究热点[17]。同时，及时而持续的器官功能监测与顺应其功能变化的支持手段也是脓毒症治疗的重要组成部分。
这也是为何有相当的一部分患者，虽然并未获得明确的培养结果，仍在临床上取得治疗成功的理论基础。


    因此在重症感染治疗领域，临床医生既要重视作为病因和始动因素的"菌"，更要重视各个器官和整个机体紊乱的"病"。
"急标缓本、标本兼治"，正确理解微生物培养的作用与意义，综合评估患者的器官功能及对治疗的临床反应，将微生物培养结果融合到重症感染的综合治疗中。
当然，临床医生更积极地关注病原学检查新进展(如生物学标记、基因检测、免疫检测等)，灵活运用多种诊断方法，紧密结合临床进行判断，不断积累临床经验，才能真正提高诊断的准确性，为重症感染患者提供更"精准"的治疗。
 
本文来自于中华内科学杂志 查看全部

呼吸机相关性肺炎(VAP) 是机械通气患者的常见问题。有关VAP 的流行病学资料显示，VAP 的发病率各地报道不一，可达50%以上。且大量研究结果显示，该病是导致 ICU 患者病死率增加的主要原因。

一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。






因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
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自《第二军医大学学报》的一项研究证实，血清C反应蛋白（CRP）水平对重症社区获得性肺炎（CAP）患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测价值。
济南军区总医院等机构研究人员回顾性分析202例因重症CAP住院治疗患者的临床资料，提取出患者就诊时的血清CRP浓度以及肌酐、红细胞沉降率、白细胞计数等数据。根据治疗效果将患者分为住院期间死亡组（死于CAP并发症）和存活组，分别以受试者工作特征曲线（ROC）法和多元logistic回归分析研究CRP与患者发生住院期间死亡事件的关系。
结果，死亡组血清CRP中位水平（四分位间距）显著高于存活组患者。ROC分析表明：血清CRP对预测患者发生住院期间死亡事件具有较高的预测效力，其曲线下面积（AUC）达到了0.85；以230.50 mg/L为界点时，其预测患者发生住院期间死亡事件的敏感性为0.83，特异性为0.79。
Logistic回归结果表明：在校正了年龄、肌酐、红细胞沉降率后，CRP仍然与重症CAP患者住院期间发生死亡事件相关。 查看全部

近期呼吸机肺炎的感染率有点高，通过督导发现问题出在没有很好的落实呼吸机及其管道附件的清洁消毒，不过也是找不到相关的依据来处理。临床也是苦恼，尤其是呼吸机内部的清洁消毒，不知道大家有没有这方面的制度供参考，谢谢了。

经过多方参考，拟定了一个初稿，希望大家多多提建议。
**市人民医院呼吸机清洗消毒管理制度
一、指导思想：依据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》及《呼吸机临床应用》要求，结合我院实际制定本制度。
二、目的：对呼吸机及附件进行有效的清洗与消毒，有效控制呼吸机相关性肺炎，保障患者安全。
三、实施范围：**市人民医院
四、具体内容：
1.基本要求：
1.1呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌，统一送消毒供应中心完成。
1.2清洗前应尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后应立即清洗、消毒。并在清洗前应仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹。
1.3送气口及排气口安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗、消毒，但须根据呼吸机的特点定期维修与保养（维修保养的时间根据各厂商具体要求进行）。
1.4手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洗，再消毒或灭菌的程序。
1.5呼吸机各部件消毒后，应干燥后才保存备用，且备用时间不能超过一周，过期重新消毒干燥保存。
1.6如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件。必要时对呼吸机进行消毒。
2.清洗与消毒
2.1呼吸机的外表面
2.1.1用清水湿润纱布擦拭，每天1次，切勿使液体进入呼吸机内部；
2.1.2下列情况用75％医用酒精湿润纱布擦拭：
2.1.2.1外表面有明显污物时，及时擦拭；
2.1.2.2病房内有耐药菌暴发流行时，每天擦拭；
2.1.2.3每一个病人呼吸机使用结束后。
2.1.3触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭每天一次。
2.2呼吸机外置气路
使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒1-2次；呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，使用中的呼吸机湿化器内湿化液应每天更换，湿化液为无菌蒸馏水或灭菌用水。每一个病人呼吸机使用结束后外置气路送消毒供应中心清洗消毒或灭菌备用。
2.3呼吸机内部气路
    医学装备管理科根据呼吸机厂家说明书定期完成呼吸机内置气路清洁保养工作，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并记录。
2.4其它特殊部件
2.4.1其它特殊部件指空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分等，每周常规清洁或消毒1-2次，每一个病人呼吸机用完后清洁或消毒1次；
2.4.2呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网的清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干，然后放回原处，无需常规消毒；
2.4.3可拆卸的流量传感器用75％酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡，以免损坏其性能；
2.4.4湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可，不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。
2.4.5呼吸机呼气封闭盒：用清水冲洗后用75%酒精灌满呼气封闭盒，浸泡半小时后倒出酒精，清水冲洗干燥备用。
3.呼吸机清洗和消毒效果的监测
消毒后的呼吸机应当至少每三个月监测一次，并做好监测记录。呼吸机合格标准：灭菌后的部件应无菌；消毒后的部件参考值为≤20 cfu/件（或cfu/100cm2）；呼吸机的外表面根据其所在环境类别物体表面卫生标准要求执行，≤5 cfu/cm2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测。
4.保障措施
4.1医院感染管理科、护理部不定期对各科室呼吸机清洗消毒情况进行督查。
4.2医院感染管理科每季度对消毒后呼吸机进行采样监测，监测不合格科室按《医院感染管理处罚规定》落实处罚。
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入院前给予洗必泰口腔护理不能减少危重创伤患者的呼吸机相关性肺炎发生率：一项前瞻性同期对照研究
检索者：陈文森   
译者：郑伟   徐州医学院附属医院   
编写、审核：徐子琴 温州市人民医院
摘要
目的：本次研究的目的是验证入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理能否降低入院后2天内的临床肺部感染评分（CPIS）。
材料与方法：近一年内对由救护飞机转诊的来自一家拥有711个床位的中西部学术创伤中心的所有的插管创伤患者进行前瞻性同期对照干预研究。来自两家大学的直升飞机转诊的患者在插管后进行洗必泰口腔护理，对照组是由其他救护飞机转诊来的患者。
结果：共纳入67名患者，其中23人接受了洗必泰口腔护理（9名纳入病例组的患者没有进行洗必泰口腔护理）。通过意向性治疗干预组和对照组的CPIS评分改变差异无统计学意义(1.06- vs 1.40-点减少, P =0 .520)，两组间的气道定植无显著差异(29.0% vs 36.7%, P =0 .586)。两组间临床诊断肺炎发病率(8.7% vs 8.6%, P=0.987)或死亡率(P=0.196)也无显著差异。
结论：入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理不能减少入院后48小时内的CPIS评分。需要进一步的研究发现其他入院前措施来减少危重患者的并发症。




















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目前医院用于治疗慢阻肺的无创呼吸机是具有S/T/ST模式的双水平呼吸机。在选择家用双水平无创呼吸机时，可参考以下几点。
●足够的流速及漏气补偿能力
无创呼吸机应该满足不同呼吸衰竭病人对吸气时压力变化的要求。这就要求呼吸机有较高的流速以满足快速提升压力和在漏气时快速补偿的能力。
一般COPD患者家庭治疗的双水平呼吸机，升压速度应该满足100～300ms(毫秒)。
为适应患者急性发作时呼吸频率加快的需要，患者在35次/分钟呼吸时，应能保持良好的同步性。
●人机同步
无创通气治疗的成功与否，人机同步是关键。慢阻肺病人对人机同步性比较敏感。良好的人机同步，患者不仅会很舒适，更重要的是能产生很好的通气效果。因此同步性的好坏不仅直接影响到患者是否能接受呼吸机治疗，而且影响到治疗效果。由于COPD患者需要较大的气体交换量，治疗时吸气压与呼气压的压差比单纯的睡眠呼吸障碍患者大很多。长时间使用时面罩漏气是无法避免的。漏气时仍要保持良好的同步性能，就成为治疗COPD的双水平呼吸机特有的技术要求，也是这类机器的技术关键之一。
通气模式应该具备ST和T模式。其中合理的使用T模式，可使患者的呼吸肌得到良好的休息。通常只有S模式的呼吸机是为治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征设计的，不能提供控制通气及安全模式，不适合呼吸衰竭的治疗。当面罩漏气量较大时，会导致机器的触发敏感度下降而出现吸气无法触发的可能，这时如果机器不能及时提供与患者呼吸频率接近的T模式通气，会给患者带来生命危险。无创通气的最常见问题由漏气量过大引起，所以呼吸机最好具备潮气量和漏气量的监测功能。
●恒温加温湿化器不可缺少
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看见论坛上有讨论“呼吸机清洁消毒管理制度”，我院呼吸机管路重复使用送消毒供应中心集中供应，使用时需注管路明使用时间（像深静脉置管一样注明时间），质控时查看是否及时更换。
临床科室呼吸机清洁消毒管理制度
为规范科室内呼吸机的清洁消毒管理，降低发生医院感染的风险，确保医疗质量与医疗安全，根据四川省医学科学院·四川省人民医院《呼吸机及配件清洁、消毒、灭菌管理方案（试行）》拟定本制度。
一、职责分工
（一）由科室主任、护士长、院感医生、院感护士组成呼吸机质量控制管理小组，负责组织、落实科室内呼吸机清洁消毒的管理工作。
（二）护士长每月定期对科室内呼吸机及配件清洁消毒的管理进行督查指导，发现问题及时整改。
（三）院感医生、院感护士每周定期巡查科室内呼吸机清洁消毒管理的落实情况。
（四）按照“谁使用、谁处理、谁记录”的原则，及时对使用后的呼吸机及附件进行清洁消毒处置，并完整填写相关记录。
二、清洁消毒制度
（一）呼吸机外表面每日定时清洁消毒，外置管路及附件一人一用一处置；内置管路定期维护。
（二）遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的原则，将连接部分彻底拆卸后立即送清洗、消毒或灭菌。
（三）特殊感染患者使用的呼吸机管路（朊病毒、气性坏疽或不明原因传染性疾病）单独处置。
（四）VAP发生时及时对呼吸机进行处理，并更换管路及附件。
三、操作规程
详见各品牌与型号呼吸机的清洁消毒处理流程卡片。
四、使用登记与清洁消毒登记制度
（一）每台呼吸机悬挂《呼吸机清洁消毒灭菌处理流程》和《呼吸机及配件清洁、消毒、灭菌管理日常登记本》。
（二）按照“谁处理、谁填写”的原则，及时、完整填写《呼吸机及配件清洁、消毒、灭菌管理日常登记本》。
五、监测制度
当科室内可能存在医院感染暴发或疑似医院感染暴发情况，且怀疑暴发原因与呼吸机及附件使用或复用处置有关时，进行微生物监测，查找致病的病原微生物。
采样方法：物体表面采样法。
采样物品：使用中的与备用的呼吸机及附件。
监测方法：分离鉴定致病微生物。
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肺炎的分类有多种方法，从既往的按解剖结构分类(如大叶、小叶、间质性肺炎)，慢慢过渡到按疾病获得的场所来分。如此，肺炎就分出了社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)等类型。
        这样的分类对治疗有一定指导作用。因为获得场所或环境的不同，会导致感染病原体的不同，增加了疾病诊治的复杂性与多样性，治疗方式和效果也大相径庭。
        很多问题看似 “肺炎”，实则不然，可能是肺炎样的肺病，肺炎样综合征，但却不是肺部感染性疾病的肺炎，跟感染无关，如肺肾综合征、心衰，肺栓塞，ARDS等，甚至肺炎性肺癌。
        这些都是感染性疾病诊治过程中常常会遇到的难题。
        在8月19-21日召开的第十二届全国呼吸系统感染学术会议上，四川大学华西医院呼吸内科副主任、四川省医学会感染与结核学组负责人范红教授就《肺部感染的诊治进展及常见误区》，进行了深入浅出的解读。
        重治疗轻诊断，可能导致抗感染无效
        重治疗轻诊断的情况依然存在。抗感染无效时，一部分原因就在于诊断错误。
        首先，非感染性疾病也可以表现为肺炎样疾病，容易和肺部感染混淆。包括肺栓塞、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、隐原性机化性肺炎、血管炎、各种间质性肺疾病、过敏性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎等。要排除这些疾病，除了常规检查之外，必要时，应该果断采取有创检查。
        其次，注意肺部感染是否有局部或全身并发症。如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、坏死性肺炎、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿等。
        另外，还应考虑特殊病原体的肺外损害。目前认为这可能与免疫介导的损伤有关。以肺炎支原体为例，肺炎支原体抗原与心、肝、肺、脑、肾、平滑肌等组织存在部分共同抗原，感染后产生相应的抗原抗体复合物，引起相应脏器的损害表现。
        定植与感染要区别对待
        培养检出的病原菌，有可能是定植菌，而非感染病原菌。常见耐药菌多是条件致病菌，在体外很容易生长，因而易于培养检出，而有的致病菌因难以体外存活和生长，检出率降低。
        如鲍曼不动杆菌是人体正常菌群之一。很多痰培养出的鲍曼不动杆菌超过70%-80%，不需要抗菌药物治疗。因为其固有耐药性，加之抗菌药使用后筛选出来耐药鲍曼不动杆菌，但多是定植菌，并不引起患者的感染症状。
        抗感染≠大开杀戒
        有时，患者抗感染效果不好、病情加重，就上“大万能”，甚至加上“伏立康唑+抗痨”，以全面杀菌。这是非常错误的。很多研究证明，抗生素使用存在附加损害，如筛选出耐药、破坏人体微生态平衡及局部免疫屏障的破坏等。
        以社区获得性肺炎为例，不首先考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)。2008年，华西医院范红教授等通过基因分型检测了318株MRSA，结果仅发现了3例由社区获得性MRSA(CA-MRSA)引起的，且均为皮肤软组织感染，而非肺部感染来源。2012年，北京大学人民医院检验科王辉教授等人的研究，也得出了类似结果。这也提示我们，若无基础疾病的CAP患者，初始治疗不应滥用万古霉素。
        抗感染效果不佳时，首先考虑起始治疗是否恰当：有没有覆盖目标病原体，是否考虑到病原体耐药性，药物通透性等问题。药物通透性差、给药剂量或频率不足，血浓度或组织浓度不能达到治疗要求，也会导致抗感染效果不佳。
        其次，有没有忽略细菌以外的特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等。且CAP中重叠感染发生率很高。有数据显示，约20%-25%的肺部感染患者可能与结核或合并结核有关。、
        再次，流感爆发季节，要考虑到病毒性肺炎的可能。目前，我们对病毒性肺炎缺少特别有效的诊断标准。非免疫缺陷青少年和成人若满足下列条件，可进行临鉴别诊断：1.季节性(11、12、1、2、3月);2.白细胞<10×109/L;3.CRP<80mg/L;4PCT<0.8ng/ml;5.CK>200U/L;6.影像学表现为双侧斑片状或毛玻璃浸润影。
        同时，病毒性肺炎进展迅猛，死亡风险高，应该每天评估病情，密切观察。
        《2016社区获得性肺炎(CAP)指南》还提示，在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，即使发病时间超过48小时，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸治疗，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病源检查结果。
        还要提醒的是，频繁更换抗生素，容易导致延误诊治及耐药性增加。过度滥用新型喹诺酮类药物，可能导致延误肺结核的诊断。
        辅助治疗也很重要
        辅助治疗+优质护理，是提高抗感染治疗效果的必要手段。
        局部痰、脓引流若不及时处理，可能并发肺外感染。未控制的糖尿病、心脏病、肝肾疾病、排痰障碍、反复误吸等，会加重免疫功能受损，加大抗感染难度。相应护理措施都要积极跟上。
        有效的院内感染防护能减少继发院内感染的几率。同时，氧疗、营养支持等抗感染以外的辅助治疗，必不可少。 查看全部

CMS不支付政策对美国医院可预防性感染的影响
《新英格兰医学杂志》近期发表的研究发现，2008年美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）政策（减少对中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的支付）对美国医院感染率有任何可检测到的影响证据。据悉，CMS于2008年10月停止对某些被认定为可预防的医院获得性病况的额外支付。
研究作者及单位：格雷斯·M·李等 美国波士顿市儿童医疗保健研究中心等
背景 （美国）医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2008年10月停止对某些被认定为可预防的医院获得性病况的额外支付。这项政策对医疗保健相关感染率的影响尚不清楚。
方法 我们用一种含有比较系列的间断时间系列准实验设计来研究CMS政策针对的2种医疗保健相关感染（中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染）与政策非针对的一项转归（通气机相关肺炎）相比较的趋势变化。参与（美国）国家医疗保健安全性网络并且在政策开始（实施）之前报告了至少1种医疗保健相关感染的医院有参与资格。研究包括了自2006年1月至2011年3月的数据。我们用回归模型来检测该政策对感染率变化的影响，并且调整了基线趋势。
结果 根据感染的类型，共398家医院或卫生系统贡献了14817～28339医院单元-月。我们观察到早在政策实施之前，政策针对的感染和政策非针对的感染均有长期降低趋势。在政策实施之后，中心导管相关血流感染（实施之后与实施之前的发生率比为1.00，P＝0.97）、导尿管相关尿路感染（发生率比1.03，P＝0.08）或通气机相关肺炎（发生率比0.99，P＝0.52）的季度发生率均无显著变化。我们的结果没有因无强制报告的各州医院而异，也没有随医疗保险住院百分率的四分位数或医院规模、所有制类型或教学情况而异。
结论 我们没有发现2008年CMS政策（减少对中心导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的支付）对美国医院感染率有任何可检测到的影响证据。
文章刊登于近期的《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2012;367:1428-37.October 11, 2012） 查看全部