非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌

每天洗泡泡浴易得“非结核分支杆菌”肺炎

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扬子晚报8月11日报道 看到浴盆里的肥皂泡泡,就想赶紧躺进去美美泡个几小时,听听音乐,小睡一会是一件多么惬意的事情,然而在享受这种现代生活方式的同时,竟会带来危害。据悉,随着生活质量和住房条件的改善,目前越来越多的家庭使用浴盆,不合理使用浴盆而引发疾病已呈现上升趋势,28岁的朱小姐,因为过度洗泡泡浴,而引发肺炎住进了南京市第一医院,目前,经过一周的控制感染治疗,朱小姐很快恢复了健康。 几个月前,小朱家里搞装修,当同事帮她介绍一款外形时尚并且还带按摩功能的浴盆时,小朱很是心动,就赶紧将它安装到了自己的家里。自从装上这个浴盆后,小朱每天晚上回去第一件事就是放水泡澡,先放一点泡泡粉,然后放上水,躺在充满泡泡的浴盆里一待就是二个小时,有时还会在里面睡着了,经过几个月的泡泡浴,不但没有赶走疲劳,反而每天上班都提不起精神,还特别容易感冒,上周,朱小姐刚刚躺到浴盆里就感到胸闷,喘不上气,还不停地咳嗽,一咳嗽胸部就隐隐的疼痛,她赶紧起来到南京第一医院就诊,经过肺部X线检查发现双肺有铜钱大小的两块阴影,初步诊断为急性肺炎,收治入院进行控制感染治疗,目前小朱已康复。
呼吸内科乔岩主任介绍,把使用浴盆泡澡当作缓解压力、消除疲劳的一种方式,是造成身体不适的根源。在室内的浴盆里洗泡泡浴,肺部就会吸入一种“非结核分支杆菌”的细菌从而引起了肺炎。这种非结核分支杆菌大多数存在于病人家中浴缸内的热水和空气中,细菌随水中的泡泡释放出来,或者直接从水蒸气中钻入人们的肺部。同时非结核分支杆菌最容易在有机物的渣滓中滋长,如肥皂留下的薄膜、身体的分泌物、皮肤屑、毛发和沐浴液等,这些污垢和另外一些物质在水中会形成像果冻一样的东西,粘在浴缸及其附件上。专家建议人们每日清洗浴盆和消毒,以达到消除细菌生长环境的目的。 (本文来源:扬子晚报 作者:王娟 刘大颖)

http://health.sohu.com/20090811/n265860860.shtml 查看全部
扬子晚报8月11日报道 看到浴盆里的肥皂泡泡,就想赶紧躺进去美美泡个几小时,听听音乐,小睡一会是一件多么惬意的事情,然而在享受这种现代生活方式的同时,竟会带来危害。据悉,随着生活质量和住房条件的改善,目前越来越多的家庭使用浴盆,不合理使用浴盆而引发疾病已呈现上升趋势,28岁的朱小姐,因为过度洗泡泡浴,而引发肺炎住进了南京市第一医院,目前,经过一周的控制感染治疗,朱小姐很快恢复了健康。 几个月前,小朱家里搞装修,当同事帮她介绍一款外形时尚并且还带按摩功能的浴盆时,小朱很是心动,就赶紧将它安装到了自己的家里。自从装上这个浴盆后,小朱每天晚上回去第一件事就是放水泡澡,先放一点泡泡粉,然后放上水,躺在充满泡泡的浴盆里一待就是二个小时,有时还会在里面睡着了,经过几个月的泡泡浴,不但没有赶走疲劳,反而每天上班都提不起精神,还特别容易感冒,上周,朱小姐刚刚躺到浴盆里就感到胸闷,喘不上气,还不停地咳嗽,一咳嗽胸部就隐隐的疼痛,她赶紧起来到南京第一医院就诊,经过肺部X线检查发现双肺有铜钱大小的两块阴影,初步诊断为急性肺炎,收治入院进行控制感染治疗,目前小朱已康复。
呼吸内科乔岩主任介绍,把使用浴盆泡澡当作缓解压力、消除疲劳的一种方式,是造成身体不适的根源。在室内的浴盆里洗泡泡浴,肺部就会吸入一种“非结核分支杆菌”的细菌从而引起了肺炎。这种非结核分支杆菌大多数存在于病人家中浴缸内的热水和空气中,细菌随水中的泡泡释放出来,或者直接从水蒸气中钻入人们的肺部。同时非结核分支杆菌最容易在有机物的渣滓中滋长,如肥皂留下的薄膜、身体的分泌物、皮肤屑、毛发和沐浴液等,这些污垢和另外一些物质在水中会形成像果冻一样的东西,粘在浴缸及其附件上。专家建议人们每日清洗浴盆和消毒,以达到消除细菌生长环境的目的。 (本文来源:扬子晚报 作者:王娟 刘大颖)

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【转贴,综述】非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断和治疗

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非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断与治疗

目的 探讨角膜异物外伤后非结核分枝杆菌性角膜炎的临床特点、诊断及治疗.方法 回顾性系列病例研究.分析2007年3月至2008年1月期间南通大学附属医院诊治的12例(12只眼)非结核分枝杆萧性角膜炎患者的临床和实验室资料,包括病史、临床表现、实验室检查、诊断和治疗经过以及预后情况.主要的实验诊断方法包括角膜病灶刮取物的微生物培养、抗酸染色、聚合酶链式反应、病变角膜的组织病理及电镜检查.治疗方法包括局部和全身应用抗生素、5%碘酊病灶烧灼清创以及角膜移植.患者的平均年龄、病程采用算术平均数法计算.结果 本组11例为同一基层医院角膜金属异物摘除术后群发感染,另1例发生于芦苇刺伤角膜后.较特征性的体征包括角膜基质灰蓝色或灰白色结晶样、多灶性浸润,可伴有溃疡形成、后弹力层放射状改变等.12例微生物培养均为快速生长型非结核分枝杆菌(5例鉴定为龟分枝杆菌脓肿亚型),8例聚合酶链式反应检查7例细菌阳性,3例电镜检查均见吞噬了细长杆状或短粗型的分枝杆菌的门细胞和坏死组织.10例经局部和全身应用多种抗生素(阿米卡星、利福平、氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、阿奇霉素等)以及5%碘酊病灶烧灼清创2~5个月治愈,2例药物治疗6个月无明显疗效经板层或穿透性角膜移植治愈.结论 非结核分枝杆菌性角膜炎是一种少见的机会性感染,可在角膜异物摘除术后群发流行,诊断困难,易被误诊为真菌性角膜炎,可经细菌培养、抗酸染色明确诊断.该病病程长,药物治疗反应慢,大多数患者可经抗生素控制,顽固性病例需角膜移植治愈.
作 者: 管怀进 程争平 殷丽 吴玉宇 胡楠 张俊芳 石海红 GUAN Huai-jin CHENG Zheng-ping YIN Li WU Yu-yu HU Nan ZHANG Jun-fang SHI Hai-hong   
作者单位: 南通大学附属医院眼科,226001  
刊 名: 中华眼科杂志  ISTIC PKU
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY  
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非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断与治疗

目的 探讨角膜异物外伤后非结核分枝杆菌性角膜炎的临床特点、诊断及治疗.方法 回顾性系列病例研究.分析2007年3月至2008年1月期间南通大学附属医院诊治的12例(12只眼)非结核分枝杆萧性角膜炎患者的临床和实验室资料,包括病史、临床表现、实验室检查、诊断和治疗经过以及预后情况.主要的实验诊断方法包括角膜病灶刮取物的微生物培养、抗酸染色、聚合酶链式反应、病变角膜的组织病理及电镜检查.治疗方法包括局部和全身应用抗生素、5%碘酊病灶烧灼清创以及角膜移植.患者的平均年龄、病程采用算术平均数法计算.结果 本组11例为同一基层医院角膜金属异物摘除术后群发感染,另1例发生于芦苇刺伤角膜后.较特征性的体征包括角膜基质灰蓝色或灰白色结晶样、多灶性浸润,可伴有溃疡形成、后弹力层放射状改变等.12例微生物培养均为快速生长型非结核分枝杆菌(5例鉴定为龟分枝杆菌脓肿亚型),8例聚合酶链式反应检查7例细菌阳性,3例电镜检查均见吞噬了细长杆状或短粗型的分枝杆菌的门细胞和坏死组织.10例经局部和全身应用多种抗生素(阿米卡星、利福平、氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、阿奇霉素等)以及5%碘酊病灶烧灼清创2~5个月治愈,2例药物治疗6个月无明显疗效经板层或穿透性角膜移植治愈.结论 非结核分枝杆菌性角膜炎是一种少见的机会性感染,可在角膜异物摘除术后群发流行,诊断困难,易被误诊为真菌性角膜炎,可经细菌培养、抗酸染色明确诊断.该病病程长,药物治疗反应慢,大多数患者可经抗生素控制,顽固性病例需角膜移植治愈.
作 者: 管怀进 程争平 殷丽 吴玉宇 胡楠 张俊芳 石海红 GUAN Huai-jin CHENG Zheng-ping YIN Li WU Yu-yu HU Nan ZHANG Jun-fang SHI Hai-hong   
作者单位: 南通大学附属医院眼科,226001  
刊 名: 中华眼科杂志  ISTIC PKU
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY  
 

【转贴,综述】非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断和治疗

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非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断和治疗

关键字:分枝杆菌 角膜炎 治疗 抗生素 药物 激素 结核杆菌 感染 敏感性 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
摘要:1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2
发表于:2009-11-22 21:38:34   

第一节 概 述
1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%,其中非结核性分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)是最常见的致病微生物之一[3]。近年研究发现,随着AIDS的增加及激素和免疫抑制剂的使用,该机会致病菌的感染还会增多。为此,本实验室在国内率先开展NTM性角膜炎的研究工作,并成功地在角膜组织中分离鉴定出第一株非结核性分枝杆菌。
NTM又称非典型分枝杆菌,由于具有抗酸染色阳性的特性,故又称抗酸菌。它在外界环境中广泛存在(包括土壤、牛奶、消毒水、动物体表及体液等)[4],并可污染多种水源,尤其是医院中的试剂和冲洗液,因此已成为医院感染中最常见的细菌之一。
NTM为细长或微弯的杆菌,长1-4um,宽0.3-0.5um,无鞭毛及荚膜,不形成芽孢,无运动能力,生长缓慢。在涂片中多以单个细菌存在,菌量多时可聚集成束状或团块。培养中常有聚集倾向,故纯培养的涂片中常呈索状。电镜下发现其表现为多形性,并且有时呈分枝状如V、Y或人字形排列。用荧光染料金铵染色,在荧光显微镜下呈金黄色荧光。
NTM是一种机会致病菌,在眼部抵抗力下降的条件下易感染该菌。NTM传播途径尚未确定,与外界环境中的NTM接触感染被认为是主要途径,另外分枝杆菌污染的手术器械也是其重要的传播途径。
NTM菌体的细胞壁覆盖有大量的脂肪酸和糖脂,使其具有在宿主吞噬细胞内不被吞噬小泡所杀灭而长期生存的能力,从而逃避防御机制。另外,角膜基质中由于相对缺氧,NTM可以进入非复制性休眠状态,利用自身的乙酸和脂肪酸作为碳源进行脂质代谢和氮呼吸而生存[5]。有研究表明,分枝杆菌在进入休眠期后,其毒力因子表达下调[6],菌体代谢速率下降,可使NTM在眼内长期生存而不致病,然而一旦机体抵抗力下降或局部使用激素,细胞介导的免疫反应受到抑制,休眠状态的NTM随时有转入增殖期的可能。研究发现NTM的复制周期长,一般约20小时左右,生长缓慢,所以导致NTM性眼病潜伏期长,持续带菌状态,发病过程缓慢。现代免疫学的观点认为:分枝杆菌引起的疾病是一种免疫紊乱性疾病,细菌通过诱导敏感机体产生肉芽肿性免疫反应,导致免疫平衡失调,向病理性免疫反应发展。研究发现IFN-γ在NTM引起的保护性免疫反应中起重要作用,而 TNF-α和IL-1则和组织坏死密切相关[7]。

第二节 临床诊断
1、临床表现:LASIK术后NTM角膜炎的发病呈慢性经过,平均潜伏期2~3周。感染早期的症状包括畏光、流泪、眼红,部分患者有眼痛,但不明显,这与LASIK手术损伤了角膜瓣的感觉神经纤维有关;后期出现视力下降。眼部体征:睫状充血,角膜基质灰白浸润,开始为小的上皮下浸润,之后浸润范围逐渐扩大,边界不规则呈羽状,且病灶可融合形成瓣下脓肿,严重者可产生角膜瓣坏死,游离浮起[8, 9, 10];部分患者出现卫星病灶、环状浸润、钱币形角膜炎或结晶样角膜病变。重症患者可引发前房炎症。
2、诊断:LASIK术后有激素使用史,2~3周后角膜出现浸润病变或角膜瓣下出现结晶样角膜病变,应高度怀疑NTM角膜炎,病因诊断须依靠实验室检查。若浸润表浅,可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养;浸润较深或瓣下浸润时,应掀开角膜瓣取标本进行培养。
涂片染色镜检、培养及动物实验是NTM常用的诊断、鉴定技术。涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断,其优点为简便、快捷,但敏感性较低,Vincent 统计直接涂片抗酸染色镜检敏感性为22%~80%,Somoskovi用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)对涂片进行荧光染色后镜检,NTM检测的敏感性明显提高。NTM培养时间比普通细菌要长,判定结果一般需7~60天,常选择使用罗氏(或改良罗氏)培养基、Middlebrook7H 9、10、11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。
分子生物学技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。其方法主要是PCR技术,用于NTM分类鉴定的靶基因序列有16S rDNA、16S ~23S rDNA、IS6110及hsp65。PCR-RFLP是将PCR和限制性内切酶分析相结合的技术手段,16S ~23S rDNA IGS的PCR-RFLP可快速、准确地进行菌种鉴别。核酸杂交技术是用125I标记的DNA探针与分枝杆菌的rRNA互补结合,2小时即可完成检测,具有高度特异性和敏感性。
由于NTM的毒力较结核杆菌弱,组织病理学检查发现NTM角膜炎可表现为非干酪样坏死的组织细胞反应;中性粒细胞或嗜酸粒细胞增多;巨噬细胞胞内吞噬有抗酸菌。

第三节 临床治疗
NTM角膜炎的治疗方法包括药物治疗及手术治疗。治疗的原则为:药物治疗与手术治疗相结合,局部治疗与全身治疗相结合,并且禁用激素。
1.药物治疗:NTM具有很强的疏水性,菌细胞壁外层膜孔蛋白通道非常狭窄,使药物难以进入NTM的菌体内;且快速生长型NTM具有很强的β-内酰胺酶活性,可使β-内酰胺类抗生素失去其抗微生物活性,并产生耐药性,因此青霉素类及头孢菌素类抗生素对NTM治疗无效。
对于早期NTM角膜炎,大多数情况下首选阿米卡星(Amikacin)滴眼液,它属于氨基糖苷类抗生素。在低浓度情况下,阿米卡星抑制NTM的生长,高浓度时则具有较强的杀菌作用。阿米卡星滴眼液浓度一般为1%~2%,每30分钟一次,连续使用48小时之后减量;中、重度患者可再给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml;一般不全身用药。
尽管阿米卡星一直是抗NTM的一线药物,但近年来发现其对角结膜上皮有明显的毒性作用,且易产生耐药株,因此Ford提出局部使用新大环内酯类药物如克拉霉素(Clarithromycin, CAM)、罗红霉素(Roxithromycin, RTM)或阿奇霉素(Azithromycin, ATM)来作为治疗的首选药物。该类药物具有很强的抗NTM活性、组织内浓度高、半衰期长及不良反应少等特点。体外实验克拉霉素能100%杀灭NTM,眼药水浓度一般为1%。因局部刺激性较强,所以限制了克拉霉素在该病中的使用,对于中、重度患者可选择克拉霉素全身用药。阿奇霉素在体内易与组织结合,对NTM感染最敏感,其静脉制剂稳定,配制成的眼药水可在4℃冰箱保存7天,刺激性较小,一般浓度为0.2%~2%,对于中、重度患者可静脉滴注阿奇霉素,500mg/日。
氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性,第四代氟喹诺酮类中,加替沙星(Gatifloxacin)效果最好,眼药水浓度为0.3%。而且角膜毒性较氨基糖苷类抗生素为低。
由于本病的治疗时间较长,为防止产生耐药,须联合用药,通常用0.8%阿米卡星眼水或1%克拉霉素眼水与0.3%左氧氟沙星眼水联合点眼,可呈明显的协同作用。
大多数文献认为,使用激素是造成NTM角膜炎的关键因素之一,激素可使角膜基质变薄,延长病程,加重病情,而且易造成病情反复。最近研究表明,NTM角膜炎使用激素后角膜标本上可见少许炎症细胞及大量的NTM,未用激素组角膜标本上可见大量炎症细胞及少量NTM。Hu于1998年将NTM接种于兔角膜,观察4周后,抗生素治疗组与不治疗组角膜炎均有缓解,但使用激素后角膜感染扩散,其机理可能为激素抑制了肉芽肿性炎症,导致NTM易于扩散,因此在治疗中应禁用激素。
2.角膜瓣冲洗:对于使用上述药物治疗无效者或中重度患者,Karp认为最好的治疗是早期掀开角膜瓣,立即取材涂片镜检明确病原菌,若为NTM即用0.8%阿米卡星或1%克拉霉素溶液冲洗角膜瓣及基底床(5分钟);无条件取材镜检者可选用广谱的抗生素如妥布霉素或先锋霉素进行冲洗。
3.手术治疗:尽管采取积极的局部治疗,仍有64%的患者因药物不敏感而须手术治疗,手术包括角膜瓣切除术和板层角膜移植术。瓣切除的手术指征为疏松的角膜瓣不能与角膜基质附着;临床症状不缓解,对药物治疗反应差。瓣切除既可提高局部药物浓度,又能破坏NTM的生存环境,消除瓣与基质间的小腔隙,使炎症得以控制。瓣切除患者在炎症控制后为提高矫正视力可行角膜板层移植术。另外有文献报道,在药物控制感染的同时,直接行板层角膜移植术,亦可取得较好疗效。

参考文献
1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.
2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.
3 Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, et al. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ kerattomileusis. Am J Ophthalmol, 2001, 132: 819-830.
4Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis, 1983, 5: 657-659.
5Kaufmann SH. How can immunology contribute to the control of tuberculosis Nat Rev Immunol, 2001, 1(1): 20-30.
6Flynn JL, Chan J. Tuberculosis: latency and reactivation. Infect Immun, 2001, 69(7): 4195-4201.
7Lin Y, Zhang M, , Hofman FM, et al. Absence of a prominent Th2 cytokine response in human tuberculosis. Infect Immun 1996; 64(4): 1351-1356.
8Huang SC, Soong HK,Chang JS, et al. Non-tuberculous mycobacterial keratitis: a study of 22 cases. Br J Ophthalmol, 1996, 80: 962-968.
9Gelender H, Carter HL, Bowman B, et al. Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2000, 16: 191-195.
10 Alvarenga L, Freitas D, Hofling-Lima AL, et al. Infectious post-LASIK crystalline keratopathy caused by nontuberculous Mycobacteria. Cornea, 2002, 21: 426-429. 查看全部
非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断和治疗

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摘要:1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2
发表于:2009-11-22 21:38:34   

第一节 概 述
1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%,其中非结核性分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)是最常见的致病微生物之一[3]。近年研究发现,随着AIDS的增加及激素和免疫抑制剂的使用,该机会致病菌的感染还会增多。为此,本实验室在国内率先开展NTM性角膜炎的研究工作,并成功地在角膜组织中分离鉴定出第一株非结核性分枝杆菌。
NTM又称非典型分枝杆菌,由于具有抗酸染色阳性的特性,故又称抗酸菌。它在外界环境中广泛存在(包括土壤、牛奶、消毒水、动物体表及体液等)[4],并可污染多种水源,尤其是医院中的试剂和冲洗液,因此已成为医院感染中最常见的细菌之一。
NTM为细长或微弯的杆菌,长1-4um,宽0.3-0.5um,无鞭毛及荚膜,不形成芽孢,无运动能力,生长缓慢。在涂片中多以单个细菌存在,菌量多时可聚集成束状或团块。培养中常有聚集倾向,故纯培养的涂片中常呈索状。电镜下发现其表现为多形性,并且有时呈分枝状如V、Y或人字形排列。用荧光染料金铵染色,在荧光显微镜下呈金黄色荧光。
NTM是一种机会致病菌,在眼部抵抗力下降的条件下易感染该菌。NTM传播途径尚未确定,与外界环境中的NTM接触感染被认为是主要途径,另外分枝杆菌污染的手术器械也是其重要的传播途径。
NTM菌体的细胞壁覆盖有大量的脂肪酸和糖脂,使其具有在宿主吞噬细胞内不被吞噬小泡所杀灭而长期生存的能力,从而逃避防御机制。另外,角膜基质中由于相对缺氧,NTM可以进入非复制性休眠状态,利用自身的乙酸和脂肪酸作为碳源进行脂质代谢和氮呼吸而生存[5]。有研究表明,分枝杆菌在进入休眠期后,其毒力因子表达下调[6],菌体代谢速率下降,可使NTM在眼内长期生存而不致病,然而一旦机体抵抗力下降或局部使用激素,细胞介导的免疫反应受到抑制,休眠状态的NTM随时有转入增殖期的可能。研究发现NTM的复制周期长,一般约20小时左右,生长缓慢,所以导致NTM性眼病潜伏期长,持续带菌状态,发病过程缓慢。现代免疫学的观点认为:分枝杆菌引起的疾病是一种免疫紊乱性疾病,细菌通过诱导敏感机体产生肉芽肿性免疫反应,导致免疫平衡失调,向病理性免疫反应发展。研究发现IFN-γ在NTM引起的保护性免疫反应中起重要作用,而 TNF-α和IL-1则和组织坏死密切相关[7]。

第二节 临床诊断
1、临床表现:LASIK术后NTM角膜炎的发病呈慢性经过,平均潜伏期2~3周。感染早期的症状包括畏光、流泪、眼红,部分患者有眼痛,但不明显,这与LASIK手术损伤了角膜瓣的感觉神经纤维有关;后期出现视力下降。眼部体征:睫状充血,角膜基质灰白浸润,开始为小的上皮下浸润,之后浸润范围逐渐扩大,边界不规则呈羽状,且病灶可融合形成瓣下脓肿,严重者可产生角膜瓣坏死,游离浮起[8, 9, 10];部分患者出现卫星病灶、环状浸润、钱币形角膜炎或结晶样角膜病变。重症患者可引发前房炎症。
2、诊断:LASIK术后有激素使用史,2~3周后角膜出现浸润病变或角膜瓣下出现结晶样角膜病变,应高度怀疑NTM角膜炎,病因诊断须依靠实验室检查。若浸润表浅,可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养;浸润较深或瓣下浸润时,应掀开角膜瓣取标本进行培养。
涂片染色镜检、培养及动物实验是NTM常用的诊断、鉴定技术。涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断,其优点为简便、快捷,但敏感性较低,Vincent 统计直接涂片抗酸染色镜检敏感性为22%~80%,Somoskovi用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)对涂片进行荧光染色后镜检,NTM检测的敏感性明显提高。NTM培养时间比普通细菌要长,判定结果一般需7~60天,常选择使用罗氏(或改良罗氏)培养基、Middlebrook7H 9、10、11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。
分子生物学技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。其方法主要是PCR技术,用于NTM分类鉴定的靶基因序列有16S rDNA、16S ~23S rDNA、IS6110及hsp65。PCR-RFLP是将PCR和限制性内切酶分析相结合的技术手段,16S ~23S rDNA IGS的PCR-RFLP可快速、准确地进行菌种鉴别。核酸杂交技术是用125I标记的DNA探针与分枝杆菌的rRNA互补结合,2小时即可完成检测,具有高度特异性和敏感性。
由于NTM的毒力较结核杆菌弱,组织病理学检查发现NTM角膜炎可表现为非干酪样坏死的组织细胞反应;中性粒细胞或嗜酸粒细胞增多;巨噬细胞胞内吞噬有抗酸菌。

第三节 临床治疗
NTM角膜炎的治疗方法包括药物治疗及手术治疗。治疗的原则为:药物治疗与手术治疗相结合,局部治疗与全身治疗相结合,并且禁用激素。
1.药物治疗:NTM具有很强的疏水性,菌细胞壁外层膜孔蛋白通道非常狭窄,使药物难以进入NTM的菌体内;且快速生长型NTM具有很强的β-内酰胺酶活性,可使β-内酰胺类抗生素失去其抗微生物活性,并产生耐药性,因此青霉素类及头孢菌素类抗生素对NTM治疗无效。
对于早期NTM角膜炎,大多数情况下首选阿米卡星(Amikacin)滴眼液,它属于氨基糖苷类抗生素。在低浓度情况下,阿米卡星抑制NTM的生长,高浓度时则具有较强的杀菌作用。阿米卡星滴眼液浓度一般为1%~2%,每30分钟一次,连续使用48小时之后减量;中、重度患者可再给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml;一般不全身用药。
尽管阿米卡星一直是抗NTM的一线药物,但近年来发现其对角结膜上皮有明显的毒性作用,且易产生耐药株,因此Ford提出局部使用新大环内酯类药物如克拉霉素(Clarithromycin, CAM)、罗红霉素(Roxithromycin, RTM)或阿奇霉素(Azithromycin, ATM)来作为治疗的首选药物。该类药物具有很强的抗NTM活性、组织内浓度高、半衰期长及不良反应少等特点。体外实验克拉霉素能100%杀灭NTM,眼药水浓度一般为1%。因局部刺激性较强,所以限制了克拉霉素在该病中的使用,对于中、重度患者可选择克拉霉素全身用药。阿奇霉素在体内易与组织结合,对NTM感染最敏感,其静脉制剂稳定,配制成的眼药水可在4℃冰箱保存7天,刺激性较小,一般浓度为0.2%~2%,对于中、重度患者可静脉滴注阿奇霉素,500mg/日。
氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性,第四代氟喹诺酮类中,加替沙星(Gatifloxacin)效果最好,眼药水浓度为0.3%。而且角膜毒性较氨基糖苷类抗生素为低。
由于本病的治疗时间较长,为防止产生耐药,须联合用药,通常用0.8%阿米卡星眼水或1%克拉霉素眼水与0.3%左氧氟沙星眼水联合点眼,可呈明显的协同作用。
大多数文献认为,使用激素是造成NTM角膜炎的关键因素之一,激素可使角膜基质变薄,延长病程,加重病情,而且易造成病情反复。最近研究表明,NTM角膜炎使用激素后角膜标本上可见少许炎症细胞及大量的NTM,未用激素组角膜标本上可见大量炎症细胞及少量NTM。Hu于1998年将NTM接种于兔角膜,观察4周后,抗生素治疗组与不治疗组角膜炎均有缓解,但使用激素后角膜感染扩散,其机理可能为激素抑制了肉芽肿性炎症,导致NTM易于扩散,因此在治疗中应禁用激素。
2.角膜瓣冲洗:对于使用上述药物治疗无效者或中重度患者,Karp认为最好的治疗是早期掀开角膜瓣,立即取材涂片镜检明确病原菌,若为NTM即用0.8%阿米卡星或1%克拉霉素溶液冲洗角膜瓣及基底床(5分钟);无条件取材镜检者可选用广谱的抗生素如妥布霉素或先锋霉素进行冲洗。
3.手术治疗:尽管采取积极的局部治疗,仍有64%的患者因药物不敏感而须手术治疗,手术包括角膜瓣切除术和板层角膜移植术。瓣切除的手术指征为疏松的角膜瓣不能与角膜基质附着;临床症状不缓解,对药物治疗反应差。瓣切除既可提高局部药物浓度,又能破坏NTM的生存环境,消除瓣与基质间的小腔隙,使炎症得以控制。瓣切除患者在炎症控制后为提高矫正视力可行角膜板层移植术。另外有文献报道,在药物控制感染的同时,直接行板层角膜移植术,亦可取得较好疗效。

参考文献
1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.
2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.
3 Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, et al. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ kerattomileusis. Am J Ophthalmol, 2001, 132: 819-830.
4Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis, 1983, 5: 657-659.
5Kaufmann SH. How can immunology contribute to the control of tuberculosis Nat Rev Immunol, 2001, 1(1): 20-30.
6Flynn JL, Chan J. Tuberculosis: latency and reactivation. Infect Immun, 2001, 69(7): 4195-4201.
7Lin Y, Zhang M, , Hofman FM, et al. Absence of a prominent Th2 cytokine response in human tuberculosis. Infect Immun 1996; 64(4): 1351-1356.
8Huang SC, Soong HK,Chang JS, et al. Non-tuberculous mycobacterial keratitis: a study of 22 cases. Br J Ophthalmol, 1996, 80: 962-968.
9Gelender H, Carter HL, Bowman B, et al. Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2000, 16: 191-195.
10 Alvarenga L, Freitas D, Hofling-Lima AL, et al. Infectious post-LASIK crystalline keratopathy caused by nontuberculous Mycobacteria. Cornea, 2002, 21: 426-429.

非结核分支杆菌病不容忽视

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非结核分支杆菌病不容忽视

中华结核和呼吸感染 2000年第5期第23卷 述评

作者:何国钧

单位:何国钧(200433 上海医科大学呼吸病研究所,上海市肺科医院)

非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)引起的疾病。NTM迄今已发现100多种,其中有37种已见致病病例报道。

NTM病多发于发达国家,少见于发展中国家,故有人认为NTM病与结核病呈相印而相反的关系[1]。由于我国结核病控制项目的实施和取得的经验进一步完善了现代结核病控制的策略和方法[2],可以预期在新世纪,我国结核病的疫情将会有明显的下降。且由于人类免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)正迅速在亚洲蔓延,将会对NTM病的发生带来重大影响。我国NTM感染率不低。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查(简称流调)的结果表明,NTM总感染率为15.4%。其中感染率最高的省份为浙江省,为44.9%;海南省次之,为43.8%;西藏自治区的NTM感染率最低,为1.9%。总的趋势是,南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区。早在1979年第一次全国流调时就发现,山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。大致和美国、加拿大相近。从以上两组资料来看,我国和NTM病多发的发达国家一样,存在NTM病发生的条件。

NTM主要引起肺部病变,尚可引起全身其他部位病变,常见的是淋巴结炎、皮肤软组织和骨骼系统感染,对严重细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。

NTM引起的院内感染,也是不容忽视的问题。由于人工脏器置换增多,如眼白内障的晶体置换以及人工骨关节的置换,均已有NTM感染致病的报告,还有乳房增大成形术后的伤口感染和血液透析与腹膜透析伴发的感染等[3]。据初步了解,我国4个省的局部地区已发生数起因手术或注射引起的NTM院内感染。第一起为湖南省常德市发生的46例NTM感染,遗憾的是未鉴定菌种。第二起也是最严重的一起为深圳某医院在同期292例手术中,共发现168例术后局部由脓肿分支杆菌引起的暴发感染[4]。第三起为福建省南平市因肌内注射引起的脓肿,其中59例证实由偶然分支杆菌引起。第四起为河北省辛集市某诊所因肌内注射引起皮肤及深层组织溃烂化脓,经菌型鉴定证实为脓肿分支杆菌引起。

龟分支杆菌和偶然分支杆菌属快速生长NTM(简称RNTM),是造成院内感染的主要NTM,且有报道散发的、社区获得性感染已见于美国的大部分地区[3]。最近有人总结的NTM病患者103例中,经菌型鉴定为RNTM者58例,占56.3%;其中偶然分支杆菌病38例,龟分支杆菌病30例。上述资料说明,RNTM在NTM中扮演着重要的角色。

据不完全统计,国内仅报告社区获得性NTM病123例,其中上海市肺科医院占96例[5]。虽然在1999年召开NTM病诊治进展研讨会时报道的病例数有所增加,但和我国上述NTM病存在的发病条件相差甚为悬殊,固然受到检查和鉴定菌种方法的限制,总的说来系对本病的重视程度不够。

国外经验告诉我们,随着HIV/AIDS的流行,NTM病的发病率迅速上升。如前所述,HIV/AIDS正迅速在亚洲蔓延,目前严重威胁着我国,所以对NTM病已不容忽视。

针对上述情况,应重视以下四个问题:

1.进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点:2000年我国将进行第四次全国流调,如有条件应对流调新发现患者中痰培养出的抗酸杆菌全部进行菌型鉴定。这样不但有益于流调查出的新患者,且可以进一步提供NTM病在我国的确切流行情况。

2.加强NTM的检测工作:各大区,甚至有关省市,应在现有的基础上重点培训和装备已有一定基础的检验中心,做好菌型鉴定工作,并逐渐推而广之,使能及时检出NTM,且有能力进行各种NTM 致病菌种的药敏试验。NTM的药敏试验应包括多种有关抗生素。如仅停留于原有的抗结核药物品种,难以正确和全面指导NTM病的治疗。

3.制定新的NTM病诊断标准:1987年我国在海南省召开的非典型抗酸菌病研讨会上,制定了非典型抗酸菌病诊断试行标准,做出了重要的历史贡献。25年以来,由于对NTM病研究的进展和对NTM病认识的深入,且考虑与国际接轨,重新修订我国NTM病诊断标准已刻不容缓。

4.制订NTM病的治疗方案:由于NTM病的致病菌种很多,应选择常见或较常见或危害性较大的NTM病制定治疗方案,使基层遇到NTM病治疗时可有所借鉴,不致作难。

就原则而论,正确的治疗离不开正确的诊断,而诊断标准最重要的是其准确性、适用性和方便性,前两项尤为重要。从治疗方面讲,象NTM病这样致病菌种繁多的疾病,其治疗方案暂时不可能全面,也不会一蹴而就,只能按上面所说,即选择常见、较常见或危害较大的NTM病制定治疗方案,而且还必须在深入研究中逐步完善。制定治疗方案必须考虑准确和实用。但某些NTM病的治疗涉及到应用较贵重的抗生素,故在对实际病例实施治疗时,必须结合国情和本地实际情况参考治疗方案,并兼顾到费用/效益关系。因NTM病也存在细菌耐药问题,所以从治疗开始就必须考虑规范治疗和增强患者的依从性。只有这样才能控制和减少细菌耐药性的产生。在实际个案中,我们是有过这样的教训的。认真做好这一点,也是在NTM病治疗中控制医疗费用不合理增长的重要环节。

NTM病的防治和其他肺部感染性疾病一样,涉及许多问题。深入进行流行病学调查和加强基础研究,虽是很重要的两个方面,但针对目前临床的紧迫问题,如细菌学检查(包括菌型鉴定)、诊断标准和治疗方案,无疑更为重要。

(注:为了适应NTM研究的进展以及与国际接轨,本刊将国内命名的龟分支杆菌龟亚种和龟分支杆菌脓肿亚种统一为龟分支杆菌和脓肿分支杆菌)参考文献

1,何国钧,潘. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志,1998,21:131-134.

2,端木宏谨. 我国结核病控制工作的进展. 实用肺科杂志,1999,6:1-4.

3,Preheiw LC. Other mycobacteriosis. In:Bennett JC, Pulm F, eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders,1996. 1690-1691.

4,扈庆华,李良臣,刘军,等. 术后龟分支杆菌脓肿亚型的暴发感染. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:393-395.

5,夏祥新,桂晓红. 非结核分支杆菌病96例临床分析. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:239-241. 查看全部
非结核分支杆菌病不容忽视

中华结核和呼吸感染 2000年第5期第23卷 述评

作者:何国钧

单位:何国钧(200433 上海医科大学呼吸病研究所,上海市肺科医院)

非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)引起的疾病。NTM迄今已发现100多种,其中有37种已见致病病例报道。

NTM病多发于发达国家,少见于发展中国家,故有人认为NTM病与结核病呈相印而相反的关系[1]。由于我国结核病控制项目的实施和取得的经验进一步完善了现代结核病控制的策略和方法[2],可以预期在新世纪,我国结核病的疫情将会有明显的下降。且由于人类免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)正迅速在亚洲蔓延,将会对NTM病的发生带来重大影响。我国NTM感染率不低。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查(简称流调)的结果表明,NTM总感染率为15.4%。其中感染率最高的省份为浙江省,为44.9%;海南省次之,为43.8%;西藏自治区的NTM感染率最低,为1.9%。总的趋势是,南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区。早在1979年第一次全国流调时就发现,山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。大致和美国、加拿大相近。从以上两组资料来看,我国和NTM病多发的发达国家一样,存在NTM病发生的条件。

NTM主要引起肺部病变,尚可引起全身其他部位病变,常见的是淋巴结炎、皮肤软组织和骨骼系统感染,对严重细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。

NTM引起的院内感染,也是不容忽视的问题。由于人工脏器置换增多,如眼白内障的晶体置换以及人工骨关节的置换,均已有NTM感染致病的报告,还有乳房增大成形术后的伤口感染和血液透析与腹膜透析伴发的感染等[3]。据初步了解,我国4个省的局部地区已发生数起因手术或注射引起的NTM院内感染。第一起为湖南省常德市发生的46例NTM感染,遗憾的是未鉴定菌种。第二起也是最严重的一起为深圳某医院在同期292例手术中,共发现168例术后局部由脓肿分支杆菌引起的暴发感染[4]。第三起为福建省南平市因肌内注射引起的脓肿,其中59例证实由偶然分支杆菌引起。第四起为河北省辛集市某诊所因肌内注射引起皮肤及深层组织溃烂化脓,经菌型鉴定证实为脓肿分支杆菌引起。

龟分支杆菌和偶然分支杆菌属快速生长NTM(简称RNTM),是造成院内感染的主要NTM,且有报道散发的、社区获得性感染已见于美国的大部分地区[3]。最近有人总结的NTM病患者103例中,经菌型鉴定为RNTM者58例,占56.3%;其中偶然分支杆菌病38例,龟分支杆菌病30例。上述资料说明,RNTM在NTM中扮演着重要的角色。

据不完全统计,国内仅报告社区获得性NTM病123例,其中上海市肺科医院占96例[5]。虽然在1999年召开NTM病诊治进展研讨会时报道的病例数有所增加,但和我国上述NTM病存在的发病条件相差甚为悬殊,固然受到检查和鉴定菌种方法的限制,总的说来系对本病的重视程度不够。

国外经验告诉我们,随着HIV/AIDS的流行,NTM病的发病率迅速上升。如前所述,HIV/AIDS正迅速在亚洲蔓延,目前严重威胁着我国,所以对NTM病已不容忽视。

针对上述情况,应重视以下四个问题:

1.进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点:2000年我国将进行第四次全国流调,如有条件应对流调新发现患者中痰培养出的抗酸杆菌全部进行菌型鉴定。这样不但有益于流调查出的新患者,且可以进一步提供NTM病在我国的确切流行情况。

2.加强NTM的检测工作:各大区,甚至有关省市,应在现有的基础上重点培训和装备已有一定基础的检验中心,做好菌型鉴定工作,并逐渐推而广之,使能及时检出NTM,且有能力进行各种NTM 致病菌种的药敏试验。NTM的药敏试验应包括多种有关抗生素。如仅停留于原有的抗结核药物品种,难以正确和全面指导NTM病的治疗。

3.制定新的NTM病诊断标准:1987年我国在海南省召开的非典型抗酸菌病研讨会上,制定了非典型抗酸菌病诊断试行标准,做出了重要的历史贡献。25年以来,由于对NTM病研究的进展和对NTM病认识的深入,且考虑与国际接轨,重新修订我国NTM病诊断标准已刻不容缓。

4.制订NTM病的治疗方案:由于NTM病的致病菌种很多,应选择常见或较常见或危害性较大的NTM病制定治疗方案,使基层遇到NTM病治疗时可有所借鉴,不致作难。

就原则而论,正确的治疗离不开正确的诊断,而诊断标准最重要的是其准确性、适用性和方便性,前两项尤为重要。从治疗方面讲,象NTM病这样致病菌种繁多的疾病,其治疗方案暂时不可能全面,也不会一蹴而就,只能按上面所说,即选择常见、较常见或危害较大的NTM病制定治疗方案,而且还必须在深入研究中逐步完善。制定治疗方案必须考虑准确和实用。但某些NTM病的治疗涉及到应用较贵重的抗生素,故在对实际病例实施治疗时,必须结合国情和本地实际情况参考治疗方案,并兼顾到费用/效益关系。因NTM病也存在细菌耐药问题,所以从治疗开始就必须考虑规范治疗和增强患者的依从性。只有这样才能控制和减少细菌耐药性的产生。在实际个案中,我们是有过这样的教训的。认真做好这一点,也是在NTM病治疗中控制医疗费用不合理增长的重要环节。

NTM病的防治和其他肺部感染性疾病一样,涉及许多问题。深入进行流行病学调查和加强基础研究,虽是很重要的两个方面,但针对目前临床的紧迫问题,如细菌学检查(包括菌型鉴定)、诊断标准和治疗方案,无疑更为重要。

(注:为了适应NTM研究的进展以及与国际接轨,本刊将国内命名的龟分支杆菌龟亚种和龟分支杆菌脓肿亚种统一为龟分支杆菌和脓肿分支杆菌)参考文献

1,何国钧,潘. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志,1998,21:131-134.

2,端木宏谨. 我国结核病控制工作的进展. 实用肺科杂志,1999,6:1-4.

3,Preheiw LC. Other mycobacteriosis. In:Bennett JC, Pulm F, eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders,1996. 1690-1691.

4,扈庆华,李良臣,刘军,等. 术后龟分支杆菌脓肿亚型的暴发感染. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:393-395.

5,夏祥新,桂晓红. 非结核分支杆菌病96例临床分析. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:239-241.

非结核分支杆菌医院感染的暴发流行

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 109 次浏览 • 2017-01-06 16:52 • 来自相关话题

非结核分支杆菌(NTM)虽然早在Koch发现结核分支杆菌后不久即被注意到,但其病原学意义于本世纪50年代初才被确认。而NTM作为医源性感染或医院感染病原体的报道则始于1973年。因为散发性NTM医院感染病例报道零星分散,且多语焉不详,有的难于区分医院感染抑或社区感染,故文中仅讨论NTM医院感染的暴发流行。

一、NTM医院感染暴发事件概况

在医院包括门诊部(室)内由于诊疗操作或其他原因短期内发生3例以上同类感染是为医院感染暴发流行。自70年代中期至1996年国外文献至少有25起NTM医院感染暴发事件,病例数600以上,每起3~298例不等,均属快速生长NTM,尤以龟分支杆菌及脓肿分支杆菌更常见。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染,但也有透析后的败血症(14例)、肿瘤患者静脉导管相关性败血症(4例,其中2例伴复合菌败血菌)、心脏人工瓣膜心内膜炎(4例)和播散性NTM病(7例)等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术(人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等)、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等[1-4]。多数报道其治疗和结果不详,但4例人工瓣膜心内膜炎患者均告死亡。暴发事件报道以美国最多,从文献可以看出这可能与其监测及研究工作比较系统和深入有关,并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染(3例)。1996年中国台湾报道3年期间22例快速生长分支杆菌(龟分支杆菌19例、偶然分支杆菌3例)角膜炎,至少有2例与手术有关。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚,在波哥大接受所谓“生物能学”(bio-energetic)治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中,被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染,232例中记录到655处病灶,数目1~9处不等(中位数2),病灶类型包括小结(占78.4%)、脓肿(42.2%)、瘘管(24.1%),没有区域性淋巴结肿大。应用克拉霉素治疗(1.0 g/d),该文献报道时有69.4%的患者开始治疗15~60 d[4]。总疗程和治疗结果未见有后续报道。因此,可以认为该次暴发事件在患者数和病灶数量上超过我国深圳脓肿分支杆菌引起的医院感染暴发事件,从病灶类型来看似较深圳事件为轻,是因为它仅是由于皮下或肌肉注射操作所引起(深圳事件则系手术切口污染所致),而它的资料的不完整性和单一治疗恰恰反映了其重视程度和对治疗的把握不够。

二、NTM医院感染暴发的流行病学特点

1.地理和季节分布:NTM医院感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、墨西哥、哥伦比亚、英国、中国等。令人费解的是,一些海洋型国家如日本NTM亦颇流行,估计其患病率为1.5/10万(美国1.5~2.7/10万),但未见有NTM医院暴发感染的报道。据Wallace等[1]总结的8起心脏手术后NTM暴发感染事件中美国有7起,主要分布在南部沿海地区(北卡罗来纳州2起,其余发生在得克萨斯州、科罗拉多州、亚利桑那州等)。根据实验室分离的NTM菌株来源资料分析,隆乳术引起的NTM感染亦大多集中于5个南部沿海州,其中以得克萨斯州和佛罗里达州最多,分别占57%和23%。在哥伦比亚事件中患者亦多为大西洋沿海或近海地区的居民。NTM医院感染事件的分布与NTM的地域特征是一致的。季节分布上在北半球包括近赤道的哥伦比亚均以春季发生最多[4]。如较早期的2起心脏术后胸骨伤口NTM感染共23例集中在2~5月,而以3、4两个月为高峰。哥伦比亚事件发病时间长达10个月,但其高峰是2~5月的每月第4周。

2.病原体和感染来源:迄今NTM暴发流行的病原学研究均表明为快速生长细菌。从隆乳术后感染收集到的菌株鉴定分别属于5个分类学上的不同组别:龟分支杆菌和脓肿、偶然分支杆菌及第3型生物变种复合型、耻垢分支杆菌,其中偶然分支杆菌占84%,龟分支杆菌占11%,其他占5%[2]。对8起心脏手术后暴发感染(来自45例胸骨感染、25个被污染猪瓣膜、2个静脉移植处伤口、1个人工瓣膜心内膜、3份猪瓣膜分离物、4份其他分离物),通过多位点酶基因型、质粒轮廓和表型分型以及对重金属和抗生素的耐药性分析揭示,每起暴发事件的菌株基因表型各不相同,5起含1株以上表型不同的细菌[1]。最早于1976年在北卡罗来纳州发生一起心脏术后19例胸骨感染,同年在科罗拉多州发生病例较少的类似暴发事件,稍后在多个地方发生人工猪心瓣膜移植后的感染,曾经怀疑系手术用材料骨蜡和人工瓣膜的污染所致,但未得到证实。Wallace等[2]根据NTM暴发流行细菌分型的多样性和每起暴发甚至同一起暴发事件菌型的不一致性以及地理分布的区域性特点,认为感染来源于局部环境特别是水的污染,而不可能是商品化的手术器材本身的污染。一个难以解释的事实是快速生长NTM术后感染虽然在其他外科手术后亦有发生,但60%以上的病例见于心脏外科和隆乳整形术后。不过在得克萨斯的一起心脏术后感染调查发现该医院系用自来水制冰来冷冻心脏麻痹溶液,从溶液和手术剪刀均分离到NTM。而在一起用龙胆紫溶液作皮肤标记的隆乳术后龟分支杆菌感染事件的调查,从库存龙胆紫溶液亦分离到同样细菌,怀疑污染来自调配试剂时所用的蒸馏水。因此,污染来自环境,而某些外科操作及其相关过程的传统或习惯性不规范做法可能是不同类型手术NTM暴发感染出现差别的重要原因。90年代以来应用脉冲凝胶电泳法检测DNA限制性大片段(large restriction fragment,LRF)对暴发流行的保留菌株进行分子流行病学研究进一步揭示,环境水中的分离株与致病菌株之间具有同源性。此法较质粒分析或其他表型分析法更可靠和方便,因为快速生长NTM菌株有半数缺少质粒[3]。

3.易感人群和相关危险因素:在哥伦比亚暴发流行中采用病例对照多元回归研究显示,男性、年龄>10岁、多次注射和皮下注射是发病的相关危险因素。而心脏手术后胸骨感染的病例对照研究却未发现特别危险因素,比较3位手术医师,其中1位属感染高发危险对象,调查仅发现该医师应用骨蜡量大。事实上后来并未证明骨蜡系污染源。在器官移植或其他接受免疫抑制剂治疗者发生快速生长NTM感染甚至播散性感染屡有报告,但未发现暴发流行。在晚期AIDS患者好发结核和NTM感染,后者以鸟-胞内分支杆菌最常见,但未有AIDS患者NTM医院暴发流行,相反1984~1994年间却有8起AIDS患者结核分支杆菌医院感染的暴发流行。对其原因尚缺少研究。

三、NTM医院感染的预防和控制

NTM是广泛存在于土壤、水和空气尘埃等的环境微生物。快速生长NTM医院感染的主要传播途径是接触感染,源于医用物品和器械污染,而水中的NTM是污染的主要来源。包括自来水、饮用水和蒸馏水在内的各种水都可以有这些条件性致病微生物的存在。有研究证明商售蒸馏水中偶然分支杆菌和龟分支杆菌可以繁殖,达到104~106细菌/ml水平,存活时间可以长达1年,仅在数量上稍见减少。曾发生过因病房制冰机用水偶然分支杆菌阳性而出现患者痰中该种细菌暴发定植的事件。内镜快速生长NTM污染和体内定植(“假感染”)亦有发生。与结核分支杆菌不同,NTM在自然界的广泛分布,特别是在水中的“正常”存在,给预防和控制工作带来了更大难度。

预防和控制NTM医院感染的中心环节是消毒灭菌。2%戊二醛是杀灭分支杆菌的常用消毒剂。但近年发现耐戊二醛、在自动消毒机器中细菌生物被膜形成以及戊二醛过敏等使它的效果和应用受到限制。据研究一种称为Sactimed-I-Sinald的碱性聚胍类化合物与戊二醛联合对分支杆菌有协同灭菌作用[5]。有报告稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒能有效杀灭分支杆菌,有待进一步研究。除了发展新的消毒剂外,消毒灭菌涉及许多环节,包括使用消毒剂后以自来水或蒸馏水冲洗可能造成二次污染,因此有人采用灭菌水冲洗以防止再污染。医疗器械设计要便于消毒灭菌,如Physio-control公司200型慢性腹膜透析机即是由于设计上的缺陷,液体引流系统不能完全接触甲醛消毒剂,曾造成两起龟样分支杆菌腹膜炎感染暴发。1976年曾发生商售人工猪心瓣膜偶然分支杆菌污染事件。故对医疗器械设计及其卫生学检测必须严格。

预防NTM医院感染不仅涉及住院患者诊疗的诸多环节,而且应当包括一切门诊和多种诊疗机构的侵入性操作,甚至包括像肌电图电极置入这样极其细微的侵入性操作。在哥伦比亚还发生过“足医诊断”(podiatry office)偶然分支杆菌感染暴发事件。美国隆乳及美容术后感染事件受害者大约有60人。这就令人想到,在我国许多传统医学或民间疗法都不同程度地含有侵入性操作,还有目前方兴未艾的我国美容行业的发展,NTM感染的潜在危险需要引起高度警惕。像医院感染管理一样,迫切需要加强这些行业的管理。

参考文献

1,Wallace RJ Jr,Musser JM,Hull SI,et al. Diversity and sources of rapidly growing mycobacteria associated with infections following cardiac surgery. J Infect Dis, 1989,159:708-716.

2,Wallace RJ Jr,Steel LC,Labidi A,et al. Heterogeneity among isolates of rapidly growing mycobacteria responsible for infections following augmentation mammaplasty despite case clustering in Texas and other southern coastal states. J Infect Dis, 1989,160:281-288.

3,Hector JSR,Pang Y,Mazurek GH,et al. Large restriction fragment patterns of genomic Mycobacterium fortuitum DNA as strain-specific markers and their use in epidemiologic investigation of four nosocomial outbreaks. J Clin Microb,1992,30:1250-1255.

4,Camargo D,Saad C,Ruiz F,et al. Iatrogenic outbreaks of M. chelonae skin abscesses. Epidemiol Infect,1996,117:113-119.

5,Nicholson G,Hudson RA,Chadwick MV,et al. The efficacy of the disinfection of bronchoscopes contaminated in vitro with Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium-intracellulare in sputum:a comparison of Sactimed-I-Sinald and glutaraldehyde. J Hosp Infect, 1995,29:257-264. 查看全部
非结核分支杆菌(NTM)虽然早在Koch发现结核分支杆菌后不久即被注意到,但其病原学意义于本世纪50年代初才被确认。而NTM作为医源性感染或医院感染病原体的报道则始于1973年。因为散发性NTM医院感染病例报道零星分散,且多语焉不详,有的难于区分医院感染抑或社区感染,故文中仅讨论NTM医院感染的暴发流行。

一、NTM医院感染暴发事件概况

在医院包括门诊部(室)内由于诊疗操作或其他原因短期内发生3例以上同类感染是为医院感染暴发流行。自70年代中期至1996年国外文献至少有25起NTM医院感染暴发事件,病例数600以上,每起3~298例不等,均属快速生长NTM,尤以龟分支杆菌及脓肿分支杆菌更常见。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染,但也有透析后的败血症(14例)、肿瘤患者静脉导管相关性败血症(4例,其中2例伴复合菌败血菌)、心脏人工瓣膜心内膜炎(4例)和播散性NTM病(7例)等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术(人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等)、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等[1-4]。多数报道其治疗和结果不详,但4例人工瓣膜心内膜炎患者均告死亡。暴发事件报道以美国最多,从文献可以看出这可能与其监测及研究工作比较系统和深入有关,并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染(3例)。1996年中国台湾报道3年期间22例快速生长分支杆菌(龟分支杆菌19例、偶然分支杆菌3例)角膜炎,至少有2例与手术有关。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚,在波哥大接受所谓“生物能学”(bio-energetic)治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中,被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染,232例中记录到655处病灶,数目1~9处不等(中位数2),病灶类型包括小结(占78.4%)、脓肿(42.2%)、瘘管(24.1%),没有区域性淋巴结肿大。应用克拉霉素治疗(1.0 g/d),该文献报道时有69.4%的患者开始治疗15~60 d[4]。总疗程和治疗结果未见有后续报道。因此,可以认为该次暴发事件在患者数和病灶数量上超过我国深圳脓肿分支杆菌引起的医院感染暴发事件,从病灶类型来看似较深圳事件为轻,是因为它仅是由于皮下或肌肉注射操作所引起(深圳事件则系手术切口污染所致),而它的资料的不完整性和单一治疗恰恰反映了其重视程度和对治疗的把握不够。

二、NTM医院感染暴发的流行病学特点

1.地理和季节分布:NTM医院感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、墨西哥、哥伦比亚、英国、中国等。令人费解的是,一些海洋型国家如日本NTM亦颇流行,估计其患病率为1.5/10万(美国1.5~2.7/10万),但未见有NTM医院暴发感染的报道。据Wallace等[1]总结的8起心脏手术后NTM暴发感染事件中美国有7起,主要分布在南部沿海地区(北卡罗来纳州2起,其余发生在得克萨斯州、科罗拉多州、亚利桑那州等)。根据实验室分离的NTM菌株来源资料分析,隆乳术引起的NTM感染亦大多集中于5个南部沿海州,其中以得克萨斯州和佛罗里达州最多,分别占57%和23%。在哥伦比亚事件中患者亦多为大西洋沿海或近海地区的居民。NTM医院感染事件的分布与NTM的地域特征是一致的。季节分布上在北半球包括近赤道的哥伦比亚均以春季发生最多[4]。如较早期的2起心脏术后胸骨伤口NTM感染共23例集中在2~5月,而以3、4两个月为高峰。哥伦比亚事件发病时间长达10个月,但其高峰是2~5月的每月第4周。

2.病原体和感染来源:迄今NTM暴发流行的病原学研究均表明为快速生长细菌。从隆乳术后感染收集到的菌株鉴定分别属于5个分类学上的不同组别:龟分支杆菌和脓肿、偶然分支杆菌及第3型生物变种复合型、耻垢分支杆菌,其中偶然分支杆菌占84%,龟分支杆菌占11%,其他占5%[2]。对8起心脏手术后暴发感染(来自45例胸骨感染、25个被污染猪瓣膜、2个静脉移植处伤口、1个人工瓣膜心内膜、3份猪瓣膜分离物、4份其他分离物),通过多位点酶基因型、质粒轮廓和表型分型以及对重金属和抗生素的耐药性分析揭示,每起暴发事件的菌株基因表型各不相同,5起含1株以上表型不同的细菌[1]。最早于1976年在北卡罗来纳州发生一起心脏术后19例胸骨感染,同年在科罗拉多州发生病例较少的类似暴发事件,稍后在多个地方发生人工猪心瓣膜移植后的感染,曾经怀疑系手术用材料骨蜡和人工瓣膜的污染所致,但未得到证实。Wallace等[2]根据NTM暴发流行细菌分型的多样性和每起暴发甚至同一起暴发事件菌型的不一致性以及地理分布的区域性特点,认为感染来源于局部环境特别是水的污染,而不可能是商品化的手术器材本身的污染。一个难以解释的事实是快速生长NTM术后感染虽然在其他外科手术后亦有发生,但60%以上的病例见于心脏外科和隆乳整形术后。不过在得克萨斯的一起心脏术后感染调查发现该医院系用自来水制冰来冷冻心脏麻痹溶液,从溶液和手术剪刀均分离到NTM。而在一起用龙胆紫溶液作皮肤标记的隆乳术后龟分支杆菌感染事件的调查,从库存龙胆紫溶液亦分离到同样细菌,怀疑污染来自调配试剂时所用的蒸馏水。因此,污染来自环境,而某些外科操作及其相关过程的传统或习惯性不规范做法可能是不同类型手术NTM暴发感染出现差别的重要原因。90年代以来应用脉冲凝胶电泳法检测DNA限制性大片段(large restriction fragment,LRF)对暴发流行的保留菌株进行分子流行病学研究进一步揭示,环境水中的分离株与致病菌株之间具有同源性。此法较质粒分析或其他表型分析法更可靠和方便,因为快速生长NTM菌株有半数缺少质粒[3]。

3.易感人群和相关危险因素:在哥伦比亚暴发流行中采用病例对照多元回归研究显示,男性、年龄>10岁、多次注射和皮下注射是发病的相关危险因素。而心脏手术后胸骨感染的病例对照研究却未发现特别危险因素,比较3位手术医师,其中1位属感染高发危险对象,调查仅发现该医师应用骨蜡量大。事实上后来并未证明骨蜡系污染源。在器官移植或其他接受免疫抑制剂治疗者发生快速生长NTM感染甚至播散性感染屡有报告,但未发现暴发流行。在晚期AIDS患者好发结核和NTM感染,后者以鸟-胞内分支杆菌最常见,但未有AIDS患者NTM医院暴发流行,相反1984~1994年间却有8起AIDS患者结核分支杆菌医院感染的暴发流行。对其原因尚缺少研究。

三、NTM医院感染的预防和控制

NTM是广泛存在于土壤、水和空气尘埃等的环境微生物。快速生长NTM医院感染的主要传播途径是接触感染,源于医用物品和器械污染,而水中的NTM是污染的主要来源。包括自来水、饮用水和蒸馏水在内的各种水都可以有这些条件性致病微生物的存在。有研究证明商售蒸馏水中偶然分支杆菌和龟分支杆菌可以繁殖,达到104~106细菌/ml水平,存活时间可以长达1年,仅在数量上稍见减少。曾发生过因病房制冰机用水偶然分支杆菌阳性而出现患者痰中该种细菌暴发定植的事件。内镜快速生长NTM污染和体内定植(“假感染”)亦有发生。与结核分支杆菌不同,NTM在自然界的广泛分布,特别是在水中的“正常”存在,给预防和控制工作带来了更大难度。

预防和控制NTM医院感染的中心环节是消毒灭菌。2%戊二醛是杀灭分支杆菌的常用消毒剂。但近年发现耐戊二醛、在自动消毒机器中细菌生物被膜形成以及戊二醛过敏等使它的效果和应用受到限制。据研究一种称为Sactimed-I-Sinald的碱性聚胍类化合物与戊二醛联合对分支杆菌有协同灭菌作用[5]。有报告稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒能有效杀灭分支杆菌,有待进一步研究。除了发展新的消毒剂外,消毒灭菌涉及许多环节,包括使用消毒剂后以自来水或蒸馏水冲洗可能造成二次污染,因此有人采用灭菌水冲洗以防止再污染。医疗器械设计要便于消毒灭菌,如Physio-control公司200型慢性腹膜透析机即是由于设计上的缺陷,液体引流系统不能完全接触甲醛消毒剂,曾造成两起龟样分支杆菌腹膜炎感染暴发。1976年曾发生商售人工猪心瓣膜偶然分支杆菌污染事件。故对医疗器械设计及其卫生学检测必须严格。

预防NTM医院感染不仅涉及住院患者诊疗的诸多环节,而且应当包括一切门诊和多种诊疗机构的侵入性操作,甚至包括像肌电图电极置入这样极其细微的侵入性操作。在哥伦比亚还发生过“足医诊断”(podiatry office)偶然分支杆菌感染暴发事件。美国隆乳及美容术后感染事件受害者大约有60人。这就令人想到,在我国许多传统医学或民间疗法都不同程度地含有侵入性操作,还有目前方兴未艾的我国美容行业的发展,NTM感染的潜在危险需要引起高度警惕。像医院感染管理一样,迫切需要加强这些行业的管理。

参考文献

1,Wallace RJ Jr,Musser JM,Hull SI,et al. Diversity and sources of rapidly growing mycobacteria associated with infections following cardiac surgery. J Infect Dis, 1989,159:708-716.

2,Wallace RJ Jr,Steel LC,Labidi A,et al. Heterogeneity among isolates of rapidly growing mycobacteria responsible for infections following augmentation mammaplasty despite case clustering in Texas and other southern coastal states. J Infect Dis, 1989,160:281-288.

3,Hector JSR,Pang Y,Mazurek GH,et al. Large restriction fragment patterns of genomic Mycobacterium fortuitum DNA as strain-specific markers and their use in epidemiologic investigation of four nosocomial outbreaks. J Clin Microb,1992,30:1250-1255.

4,Camargo D,Saad C,Ruiz F,et al. Iatrogenic outbreaks of M. chelonae skin abscesses. Epidemiol Infect,1996,117:113-119.

5,Nicholson G,Hudson RA,Chadwick MV,et al. The efficacy of the disinfection of bronchoscopes contaminated in vitro with Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium-intracellulare in sputum:a comparison of Sactimed-I-Sinald and glutaraldehyde. J Hosp Infect, 1995,29:257-264.

非结核分支杆菌病诊治进展研讨会纪要

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这是11年前的资料,但是今天仍有指导意义。希望大家仔细阅读。

由中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会主办、深圳市医学会呼吸专业委员会协办的“非结核分支杆菌病诊治进展研讨会”, 于1999年10月12~15日在深圳召开。来自全国各地的50余名代表与会,就非结核分支杆菌(NTM)病的流行病学、诊断和治疗等问题进行了热烈讨论。现将会议交流的主要内容简介如下:
一、流行病学
非结核分支杆菌主要见于水、土壤和气溶胶,由于地理、气候、环境、经济、文化、医疗水平等不同,各国非结核分支杆菌病的流行情况各异。北京市结核病胸部肿瘤研究所的王忠仁研究员,向大会报告了日本、美国、法国、加拿大、荷兰等国非结核分支杆菌病的流行情况。其中日本的非结核分支杆菌病发病率为0.9~1.9/10万,近年来几乎保持在同一水平,常见致病菌为鸟-胞内分支杆菌;美国的非结核分支杆菌感染率为2/10万,艾滋病患者(50%)常感染鸟-胞内分支杆菌,有报道蟾蜍与堪萨斯分支杆菌更易感染HIV阳性者,非结核分支杆菌病在分支杆菌病中的比例有增加趋势;我国有关非结核分支杆菌病的流行病学调查样本量最大,据1990年调查结果非结核分支杆菌感染率为15.35%。据上海市疾病预防控制中心的胡忠义等报告,上海市1990~1998年6 918株分支杆菌临床分离株中,非结核分支杆菌164株,占2.37%。其中缓慢生长者83株,占50.6%;快速生长者81株,占49.4%。9年间上海市非结核分支杆菌所占比例一直在2%~3%,无明显变化。王忠仁研究员认为,从目前情况来看,非结核分支杆菌病在一定时间内不会对人类的健康构成很大威胁,但对其诊断和治疗方面的研究应予重视。
关于非结核分支杆菌院内感染的暴发流行,上海医科大学附属中山医院的何礼贤教授作了专题发言。自70年代中期至1996年,国外文献至少有25起有关非结核分支杆菌院内感染暴发事件的报道,近年国内湖南省常德市、深圳市、福建省南平市以及河北省辛集市也相继发生因注射、手术引起非结核分支杆菌院内感染。非结核分支杆菌院内感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、哥伦比亚、英国等;病原体主要为快速生长非结核分支杆菌;据报道10岁以上男性、多次肌肉和皮下注射是其危险因素。非结核分支杆菌院内感染的主要传播途径是对污染的医疗用品和器械的接触感染,水是主要的传染源。因此,预防和控制非结核分支杆菌院内感染的中心环节是消毒灭菌。2%的戊二醛是常用消毒剂,但因耐戊二醛非结核分支杆菌的出现和戊二醛可致过敏等原因使其效果和应用受限。有报道,稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒,能有效杀灭分支杆菌。为防止再污染,有人采取消毒后再用灭菌水冲洗。何礼贤教授指出,由于我国传统医学或民间疗法都不同程度含有侵入性操作,以及近年美容业的飞速发展,非结核分支杆菌的潜在感染需要引起高度警惕,加强这些行业的管理十分重要。
二、临床表现
上海市肺科医院的夏祥新等,对该院1981~1998年收治的109例非结核分支杆菌肺病患者进行了分析。主要症状为:咳嗽(78.9%)、咳痰(67.0%)、咯血(55.1%)、发热(27.5%)。胸片示病灶位于两侧者占59%,右侧占27%,左侧占13%,不明显占1%;有空洞者占41%,其中左侧占10%,右侧占28%,两侧占3%。福建省南平市第一医院的向高等,对该院1999年1月以来收治的59例偶然分支杆菌皮肤感染患者进行了观察。发现59例均有受不规范消毒注射器肌肉注射史,注射至发病时间平均55(10~166)天。感染部位以臀部为主,入院时局部表现为硬结23处,脓肿53处。硬结局部皮肤无灼热感,色泽初期多无改变,随着脓肿形成皮肤出现色素沉着,后期呈现暗褐色,直径1.0~10.0 cm;脓肿破溃大多排出暗红色、铁锈色、乳白色、血污样分泌物,溃疡边界清楚,色暗褐,创面直径一般2.0~5.0 cm。B超表现多为皮下组织层次不清,呈低或稍强回声暗区,部分表现为混合性团块或伴液性暗区、脓肿伴窦道。45例54处局部病理组织镜检结果为类结核结节、肉芽肿38处,余依次为感染性肉芽肿、慢性炎症性结节、慢性纤维化或大量纤维组织增生等。深圳市妇女儿童医院的吴若松等,报告了该院1998年因消毒液错配导致168例脓肿分支杆菌术后感染的临床特点。主要表现为潜伏期长、局部及全身症状轻、伤口轻重不一。根据伤口感染特点,可分为单纯硬结型、混合溃疡型、淋巴结炎型及皮下脓肿型。深圳市妇女儿童医院的黄犁等,对114例术后伤口脓肿分支杆菌感染进行了临床病理学分析。发现114例均有肉芽肿性病变,其中100例有非特异性慢性化脓性炎症。脓肿分支杆菌感染的肉芽肿,有化脓性结核样、不典型结核样和结核样肉芽肿三种。
非结核分支杆菌病的临床表现虽有一些特点,但确诊仍需细菌培养与鉴定。由于国内以前对非结核分支杆菌病的重视和认识不够,加上菌种鉴定条件的限制,对其误诊、误治问题不容忽视。
三、分子分类鉴定
分支杆菌的菌种鉴定结果,多通过观察细菌生长及生化反应获得。为了介绍新的鉴定方法,解放军第三○九医院的庄玉辉研究员对分支杆菌分子分类鉴定的研究进展作了专题发言。他指出,分支杆菌属的分类鉴定一直采用以表型特征为主的方法,需要多种信息的综合,操作繁杂,而且费时(约4周),有其局限性。随着分子生物学的发展,聚合酶链反应(PCR)、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-核酸杂交以及直接核酸测序技术为分支杆菌的分类、鉴定开辟了新途径。他认为,采用分子分类鉴定方法是可取的,能够快速、简便、准确地鉴定到种或种以下水平。
深圳市卫生防疫站的扈庆华等,根据分支杆菌的16 s~23 s rDNA间隔区序列,设计合成一对引物和脓肿分支杆菌DNA探针,采用PCR和DNA斑点杂交技术,对53株脓肿分支杆菌临床分离株进行PCR扩增和DNA杂交,并在此基础上采用16 s~23 s rDNA PCR扩增体系检测259份临床标本,对部分标本做DNA斑点杂交反应。结果表明,16 s~23 s rDNA间隔区序列PCR扩增体系灵敏、特异,能鉴定脓肿分支杆菌。
四、药物敏感性
北京市结核病胸部肿瘤研究所的潘毓萱研究员,对分支杆菌的药物敏感性测定谈了自己的看法。他指出:对抗结核药物的株依赖性和低敏感性是非结核分支杆菌的药物敏感性特征,测定其敏感性程度应采用定量方法;有关药物后效应(PAE)在非结核分支杆菌的作用的资料尚少,有待进一步研究;由于非结核分支杆菌的药物敏感性离散度高,对株的敏感性测定应个体化,定量测定的指标主要是单个药物和并用药物的最低抑菌浓度(MIC)和最低杀菌浓度(MBC);进行分支杆菌的药物敏感性测定应同时考虑患者药代动力学和分离株的药效学定量测定。他认为,任何非结核分支杆菌病的临床研究,都应包括药物敏感性测定和临床疗效关系的研究。
据上海市肺科医院靳安佳等报道,1996~1998年上海市从临床诊断为活动性肺结核患者分离培养的82株非结核分支杆菌中,仅5株对异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇全部敏感,余77株对1种或1种以上药物耐药,其中耐1药率24.4%、耐2药率28.0%、耐3药率31.7%、耐4药率10.9%,同时耐异烟肼和利福平者25.9%。向高等报告的59例偶然分支杆菌皮肤脓肿中,5例做了基本抗结核药物药敏试验,结果对异烟肼敏感1例、高度敏感1例、耐药3例,5例均对链霉素、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸耐药。江西省肺科医院钭方芳等报告的43例非结核分支杆菌肺病中,对5种基本抗结核药物全部敏感9例,耐异烟肼27例,耐链霉素25例,耐对氨基水杨酸26例,耐利福平25例,耐乙胺丁醇26例;耐1药3例,2药2例,3药5例,4药8例,5药14例。可见非结核分支杆菌对传统抗结核药物的耐药率很高,值得重视。
深圳市龙岗中心医院的庄桂龙等,对国外有关非结核分支杆菌耐药基因的研究进展作了大会发言。从国外的研究结果来看,非结核分支杆菌的耐药分子机制十分复杂,其对一种药物耐药不全是单一基因改变所致,往往同时存在多个基因突变。非结核分支杆菌耐药相关基因的突变位点、类型、频率、多个耐药基因间的相互关系等,均是今后需要解决的问题。
五、治疗
非结核分支杆菌对多数传统抗结核药物耐药,目前尚无特效药物,因此非结核分支杆菌病的治疗困难,预后欠佳。上海市肺科医院的何国钧教授和深圳市人民医院的陈升汶主任医师,就非结核分支杆菌病的治疗作了专题报告。何国钧教授指出:非结核分支杆菌细胞表面的高疏水性和细胞壁通透障碍是其广谱耐药的生理基础,近年研究的疏水衍生物(如利福喷丁等)具有更大的抗非结核分支杆菌活性;将破坏细胞壁的药物(乙胺丁醇等)与其他作用机制不同的药物(如链霉素等)联用,可克服非结核分支杆菌的细胞壁屏障;近年出现的一些抗结核新药,对非结核分支杆菌病有效,如利福霉素类的利福布丁、苯嗪利福霉素等,氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等,新大环内脂类的甲红霉素、罗红霉素等;治疗前做药敏试验,十分重要;目前对非结核分支杆菌病的化疗方案尚无统一标准,多主张4~5药联合治疗,在抗酸杆菌阴转后继续治疗18~24个月,至少12个月;治疗中应避免单一用药,注意药物副作用。陈升汶主任医师认为,除了化疗外,必要时需采用外科治疗。
向高等报告对59例偶然分支杆菌皮肤脓肿采用以下疗法:成人:2个月加强期采用氧氟沙星、阿米卡星、异烟肼、乙胺丁醇等,4~6个月继续期采用氧氟沙星(左氧氟沙星)、利福喷丁、克拉霉素,部分患者手术前后加用亚胺培南/西司他丁;儿童以利福喷丁、异烟肼和克拉霉素为主,手术前后加用亚胺培南/西司他丁。视病灶情况,分别采取抽脓、切开引流、注入阿米卡星,或行病灶切除。部分病例加用γ干扰素、白细胞介素2和胸腺肽。结果已治愈出院22例,待出院34例,继续治疗3例。深圳市妇女儿童医院的吴若松,报告该院妇产科1998年发生139例脓肿分支杆菌术后感染者采用化疗(克拉霉素、阿米卡星,酌情加用或替用亚胺培南/西司他丁、头孢西丁等)、局部换药和手术治疗,结果139例全部治愈,随访一年无复发。其中8例仅经局部换药后伤口愈合,83例经全身化疗加手术切除,48例经单纯化疗加局部伤口换药。
六、对现有诊断标准和化疗方案的修改意见
我国曾于1987年在海南的“全国非典型抗酸菌病研讨会”上制定了《非典型分支杆菌肺病诊断试行标准》和《非典型分支杆菌病化学疗法试行方案》,目前已不太适用。上海市肺科医院的肖和平主任医师等,认为现有的诊断标准应重新修订,修订后的标准应包括有关定义、非结核分支杆菌的分类、菌种致病性、病型命名、主要临床表现和诊断几方面内容,并谈了具体的修改意见。
在讨论中,大多数代表表示原先的诊断标准和化疗方案需要修改,建议修改成非结核分支杆菌病的诊断和治疗指南,内容包括前言、临床表现、病原学诊断、诊断标准和治疗方案五大部分。有代表认为,指南应简单明了,既体现国情,又与国际接轨;应有预防方面的内容;肺病外的非结核分支杆菌病亦应包括;应强调非结核分支杆菌病的细菌学诊断,金标准是生化实验;治疗应该个体化;除化疗外,还应强调外科治疗等。
七、其他
有代表提出,自1993年始,国外已把偶发分支杆菌、龟分支杆菌龟亚种和脓肿亚种分别称为偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌,国内应统一菌种名称。但也有代表认为,菌种的命名是由国家专门的命名机构负责,不宜随意更改。还有代表提出“分支杆菌”和“分枝杆菌”、“生长群”与“生长型”等名词应该统一。有代表提出,有些论文中“从肺结核病例中分离出非结核分支杆菌……”的提法欠妥,因这些“肺结核”并非全是真正的肺结核病例,很可能部分原本就是非结核分支杆菌肺病,因此应改为“从疑为肺结核的病例中分离出非结核分支杆菌……”。由于目前国内的非结核分支杆菌菌株很少,有代表建议由国内某个机构牵头,统一保存非结核分支杆菌菌株,以利今后的研究。其他诸如对纤维支气管镜进行非结核分支杆菌常规消毒的价值、对非结核分支杆菌进行分子生物学研究及基因治疗的前景等,都是代表们感兴趣的问题。由于时间关系,不可能对所有问题都能找到答案,代表们表示今后要加强协作和研究。
此次会议是国内继海南和黄山会议后的第三次关于非结核分支杆菌病的专题研讨会,虽为时不长,到会人数不多,但会间代表们发言踊跃,讨论热烈,基本达到了预期的目标。由于此次会议涉及的内容比较全面,既有国外最新进展的介绍,又有国内近几年几起非结核分支杆菌暴发感染的实际诊治经验的交流,材料翔实、丰富,会后许多代表反映收获颇丰。经过全体与会代表的共同努力,此次会议至少达成了以下共识:国内今后应更加重视非结核分支杆菌病的诊治和研究;现有的非结核分支杆菌病诊治标准需要修改;应加强非结核分支杆菌新的鉴定方法、新药和有效化疗方案的研究;应加强多中心、多单位的协作。相信随着国内医务界对非结核分支杆菌病重视程度的提高,以及认识程度的加深,我国的非结核分支杆菌病诊治和科研水平将会上一个新台阶。
(汪谋岳 王娟 整理)
(收稿日期:1999-12-08) 查看全部
这是11年前的资料,但是今天仍有指导意义。希望大家仔细阅读。

由中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会主办、深圳市医学会呼吸专业委员会协办的“非结核分支杆菌病诊治进展研讨会”, 于1999年10月12~15日在深圳召开。来自全国各地的50余名代表与会,就非结核分支杆菌(NTM)病的流行病学、诊断和治疗等问题进行了热烈讨论。现将会议交流的主要内容简介如下:
一、流行病学
非结核分支杆菌主要见于水、土壤和气溶胶,由于地理、气候、环境、经济、文化、医疗水平等不同,各国非结核分支杆菌病的流行情况各异。北京市结核病胸部肿瘤研究所的王忠仁研究员,向大会报告了日本、美国、法国、加拿大、荷兰等国非结核分支杆菌病的流行情况。其中日本的非结核分支杆菌病发病率为0.9~1.9/10万,近年来几乎保持在同一水平,常见致病菌为鸟-胞内分支杆菌;美国的非结核分支杆菌感染率为2/10万,艾滋病患者(50%)常感染鸟-胞内分支杆菌,有报道蟾蜍与堪萨斯分支杆菌更易感染HIV阳性者,非结核分支杆菌病在分支杆菌病中的比例有增加趋势;我国有关非结核分支杆菌病的流行病学调查样本量最大,据1990年调查结果非结核分支杆菌感染率为15.35%。据上海市疾病预防控制中心的胡忠义等报告,上海市1990~1998年6 918株分支杆菌临床分离株中,非结核分支杆菌164株,占2.37%。其中缓慢生长者83株,占50.6%;快速生长者81株,占49.4%。9年间上海市非结核分支杆菌所占比例一直在2%~3%,无明显变化。王忠仁研究员认为,从目前情况来看,非结核分支杆菌病在一定时间内不会对人类的健康构成很大威胁,但对其诊断和治疗方面的研究应予重视。
关于非结核分支杆菌院内感染的暴发流行,上海医科大学附属中山医院的何礼贤教授作了专题发言。自70年代中期至1996年,国外文献至少有25起有关非结核分支杆菌院内感染暴发事件的报道,近年国内湖南省常德市、深圳市、福建省南平市以及河北省辛集市也相继发生因注射、手术引起非结核分支杆菌院内感染。非结核分支杆菌院内感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、哥伦比亚、英国等;病原体主要为快速生长非结核分支杆菌;据报道10岁以上男性、多次肌肉和皮下注射是其危险因素。非结核分支杆菌院内感染的主要传播途径是对污染的医疗用品和器械的接触感染,水是主要的传染源。因此,预防和控制非结核分支杆菌院内感染的中心环节是消毒灭菌。2%的戊二醛是常用消毒剂,但因耐戊二醛非结核分支杆菌的出现和戊二醛可致过敏等原因使其效果和应用受限。有报道,稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒,能有效杀灭分支杆菌。为防止再污染,有人采取消毒后再用灭菌水冲洗。何礼贤教授指出,由于我国传统医学或民间疗法都不同程度含有侵入性操作,以及近年美容业的飞速发展,非结核分支杆菌的潜在感染需要引起高度警惕,加强这些行业的管理十分重要。
二、临床表现
上海市肺科医院的夏祥新等,对该院1981~1998年收治的109例非结核分支杆菌肺病患者进行了分析。主要症状为:咳嗽(78.9%)、咳痰(67.0%)、咯血(55.1%)、发热(27.5%)。胸片示病灶位于两侧者占59%,右侧占27%,左侧占13%,不明显占1%;有空洞者占41%,其中左侧占10%,右侧占28%,两侧占3%。福建省南平市第一医院的向高等,对该院1999年1月以来收治的59例偶然分支杆菌皮肤感染患者进行了观察。发现59例均有受不规范消毒注射器肌肉注射史,注射至发病时间平均55(10~166)天。感染部位以臀部为主,入院时局部表现为硬结23处,脓肿53处。硬结局部皮肤无灼热感,色泽初期多无改变,随着脓肿形成皮肤出现色素沉着,后期呈现暗褐色,直径1.0~10.0 cm;脓肿破溃大多排出暗红色、铁锈色、乳白色、血污样分泌物,溃疡边界清楚,色暗褐,创面直径一般2.0~5.0 cm。B超表现多为皮下组织层次不清,呈低或稍强回声暗区,部分表现为混合性团块或伴液性暗区、脓肿伴窦道。45例54处局部病理组织镜检结果为类结核结节、肉芽肿38处,余依次为感染性肉芽肿、慢性炎症性结节、慢性纤维化或大量纤维组织增生等。深圳市妇女儿童医院的吴若松等,报告了该院1998年因消毒液错配导致168例脓肿分支杆菌术后感染的临床特点。主要表现为潜伏期长、局部及全身症状轻、伤口轻重不一。根据伤口感染特点,可分为单纯硬结型、混合溃疡型、淋巴结炎型及皮下脓肿型。深圳市妇女儿童医院的黄犁等,对114例术后伤口脓肿分支杆菌感染进行了临床病理学分析。发现114例均有肉芽肿性病变,其中100例有非特异性慢性化脓性炎症。脓肿分支杆菌感染的肉芽肿,有化脓性结核样、不典型结核样和结核样肉芽肿三种。
非结核分支杆菌病的临床表现虽有一些特点,但确诊仍需细菌培养与鉴定。由于国内以前对非结核分支杆菌病的重视和认识不够,加上菌种鉴定条件的限制,对其误诊、误治问题不容忽视。
三、分子分类鉴定
分支杆菌的菌种鉴定结果,多通过观察细菌生长及生化反应获得。为了介绍新的鉴定方法,解放军第三○九医院的庄玉辉研究员对分支杆菌分子分类鉴定的研究进展作了专题发言。他指出,分支杆菌属的分类鉴定一直采用以表型特征为主的方法,需要多种信息的综合,操作繁杂,而且费时(约4周),有其局限性。随着分子生物学的发展,聚合酶链反应(PCR)、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-核酸杂交以及直接核酸测序技术为分支杆菌的分类、鉴定开辟了新途径。他认为,采用分子分类鉴定方法是可取的,能够快速、简便、准确地鉴定到种或种以下水平。
深圳市卫生防疫站的扈庆华等,根据分支杆菌的16 s~23 s rDNA间隔区序列,设计合成一对引物和脓肿分支杆菌DNA探针,采用PCR和DNA斑点杂交技术,对53株脓肿分支杆菌临床分离株进行PCR扩增和DNA杂交,并在此基础上采用16 s~23 s rDNA PCR扩增体系检测259份临床标本,对部分标本做DNA斑点杂交反应。结果表明,16 s~23 s rDNA间隔区序列PCR扩增体系灵敏、特异,能鉴定脓肿分支杆菌。
四、药物敏感性
北京市结核病胸部肿瘤研究所的潘毓萱研究员,对分支杆菌的药物敏感性测定谈了自己的看法。他指出:对抗结核药物的株依赖性和低敏感性是非结核分支杆菌的药物敏感性特征,测定其敏感性程度应采用定量方法;有关药物后效应(PAE)在非结核分支杆菌的作用的资料尚少,有待进一步研究;由于非结核分支杆菌的药物敏感性离散度高,对株的敏感性测定应个体化,定量测定的指标主要是单个药物和并用药物的最低抑菌浓度(MIC)和最低杀菌浓度(MBC);进行分支杆菌的药物敏感性测定应同时考虑患者药代动力学和分离株的药效学定量测定。他认为,任何非结核分支杆菌病的临床研究,都应包括药物敏感性测定和临床疗效关系的研究。
据上海市肺科医院靳安佳等报道,1996~1998年上海市从临床诊断为活动性肺结核患者分离培养的82株非结核分支杆菌中,仅5株对异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇全部敏感,余77株对1种或1种以上药物耐药,其中耐1药率24.4%、耐2药率28.0%、耐3药率31.7%、耐4药率10.9%,同时耐异烟肼和利福平者25.9%。向高等报告的59例偶然分支杆菌皮肤脓肿中,5例做了基本抗结核药物药敏试验,结果对异烟肼敏感1例、高度敏感1例、耐药3例,5例均对链霉素、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸耐药。江西省肺科医院钭方芳等报告的43例非结核分支杆菌肺病中,对5种基本抗结核药物全部敏感9例,耐异烟肼27例,耐链霉素25例,耐对氨基水杨酸26例,耐利福平25例,耐乙胺丁醇26例;耐1药3例,2药2例,3药5例,4药8例,5药14例。可见非结核分支杆菌对传统抗结核药物的耐药率很高,值得重视。
深圳市龙岗中心医院的庄桂龙等,对国外有关非结核分支杆菌耐药基因的研究进展作了大会发言。从国外的研究结果来看,非结核分支杆菌的耐药分子机制十分复杂,其对一种药物耐药不全是单一基因改变所致,往往同时存在多个基因突变。非结核分支杆菌耐药相关基因的突变位点、类型、频率、多个耐药基因间的相互关系等,均是今后需要解决的问题。
五、治疗
非结核分支杆菌对多数传统抗结核药物耐药,目前尚无特效药物,因此非结核分支杆菌病的治疗困难,预后欠佳。上海市肺科医院的何国钧教授和深圳市人民医院的陈升汶主任医师,就非结核分支杆菌病的治疗作了专题报告。何国钧教授指出:非结核分支杆菌细胞表面的高疏水性和细胞壁通透障碍是其广谱耐药的生理基础,近年研究的疏水衍生物(如利福喷丁等)具有更大的抗非结核分支杆菌活性;将破坏细胞壁的药物(乙胺丁醇等)与其他作用机制不同的药物(如链霉素等)联用,可克服非结核分支杆菌的细胞壁屏障;近年出现的一些抗结核新药,对非结核分支杆菌病有效,如利福霉素类的利福布丁、苯嗪利福霉素等,氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等,新大环内脂类的甲红霉素、罗红霉素等;治疗前做药敏试验,十分重要;目前对非结核分支杆菌病的化疗方案尚无统一标准,多主张4~5药联合治疗,在抗酸杆菌阴转后继续治疗18~24个月,至少12个月;治疗中应避免单一用药,注意药物副作用。陈升汶主任医师认为,除了化疗外,必要时需采用外科治疗。
向高等报告对59例偶然分支杆菌皮肤脓肿采用以下疗法:成人:2个月加强期采用氧氟沙星、阿米卡星、异烟肼、乙胺丁醇等,4~6个月继续期采用氧氟沙星(左氧氟沙星)、利福喷丁、克拉霉素,部分患者手术前后加用亚胺培南/西司他丁;儿童以利福喷丁、异烟肼和克拉霉素为主,手术前后加用亚胺培南/西司他丁。视病灶情况,分别采取抽脓、切开引流、注入阿米卡星,或行病灶切除。部分病例加用γ干扰素、白细胞介素2和胸腺肽。结果已治愈出院22例,待出院34例,继续治疗3例。深圳市妇女儿童医院的吴若松,报告该院妇产科1998年发生139例脓肿分支杆菌术后感染者采用化疗(克拉霉素、阿米卡星,酌情加用或替用亚胺培南/西司他丁、头孢西丁等)、局部换药和手术治疗,结果139例全部治愈,随访一年无复发。其中8例仅经局部换药后伤口愈合,83例经全身化疗加手术切除,48例经单纯化疗加局部伤口换药。
六、对现有诊断标准和化疗方案的修改意见
我国曾于1987年在海南的“全国非典型抗酸菌病研讨会”上制定了《非典型分支杆菌肺病诊断试行标准》和《非典型分支杆菌病化学疗法试行方案》,目前已不太适用。上海市肺科医院的肖和平主任医师等,认为现有的诊断标准应重新修订,修订后的标准应包括有关定义、非结核分支杆菌的分类、菌种致病性、病型命名、主要临床表现和诊断几方面内容,并谈了具体的修改意见。
在讨论中,大多数代表表示原先的诊断标准和化疗方案需要修改,建议修改成非结核分支杆菌病的诊断和治疗指南,内容包括前言、临床表现、病原学诊断、诊断标准和治疗方案五大部分。有代表认为,指南应简单明了,既体现国情,又与国际接轨;应有预防方面的内容;肺病外的非结核分支杆菌病亦应包括;应强调非结核分支杆菌病的细菌学诊断,金标准是生化实验;治疗应该个体化;除化疗外,还应强调外科治疗等。
七、其他
有代表提出,自1993年始,国外已把偶发分支杆菌、龟分支杆菌龟亚种和脓肿亚种分别称为偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌,国内应统一菌种名称。但也有代表认为,菌种的命名是由国家专门的命名机构负责,不宜随意更改。还有代表提出“分支杆菌”和“分枝杆菌”、“生长群”与“生长型”等名词应该统一。有代表提出,有些论文中“从肺结核病例中分离出非结核分支杆菌……”的提法欠妥,因这些“肺结核”并非全是真正的肺结核病例,很可能部分原本就是非结核分支杆菌肺病,因此应改为“从疑为肺结核的病例中分离出非结核分支杆菌……”。由于目前国内的非结核分支杆菌菌株很少,有代表建议由国内某个机构牵头,统一保存非结核分支杆菌菌株,以利今后的研究。其他诸如对纤维支气管镜进行非结核分支杆菌常规消毒的价值、对非结核分支杆菌进行分子生物学研究及基因治疗的前景等,都是代表们感兴趣的问题。由于时间关系,不可能对所有问题都能找到答案,代表们表示今后要加强协作和研究。
此次会议是国内继海南和黄山会议后的第三次关于非结核分支杆菌病的专题研讨会,虽为时不长,到会人数不多,但会间代表们发言踊跃,讨论热烈,基本达到了预期的目标。由于此次会议涉及的内容比较全面,既有国外最新进展的介绍,又有国内近几年几起非结核分支杆菌暴发感染的实际诊治经验的交流,材料翔实、丰富,会后许多代表反映收获颇丰。经过全体与会代表的共同努力,此次会议至少达成了以下共识:国内今后应更加重视非结核分支杆菌病的诊治和研究;现有的非结核分支杆菌病诊治标准需要修改;应加强非结核分支杆菌新的鉴定方法、新药和有效化疗方案的研究;应加强多中心、多单位的协作。相信随着国内医务界对非结核分支杆菌病重视程度的提高,以及认识程度的加深,我国的非结核分支杆菌病诊治和科研水平将会上一个新台阶。
(汪谋岳 王娟 整理)
(收稿日期:1999-12-08)

如何指导临床医师发现非结核分枝杆菌

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临床科室水龙头内壁采样抗酸染色——大量非结核分枝杆菌是否需要处理?

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纹身引起的感染与预混的墨汁有关(非结合性分支杆菌引起的皮肤感染)

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“纹身”贴纸监控脑电波
2011-09-28 00:46 来源:新华国际

美国研究人员开发出一种“贴纸监测器”,使用方法类似一次性纹身贴纸:直接贴在皮肤上即可无线监控使用者体温、心率等生命体征,甚至可以读取脑电波。

似皮肤

这种贴纸监测器由伊利诺伊大学工程学教授约翰·A-罗杰斯带领研究小组开发。装置主体是硅基电路,嵌于厚度小于头发丝直径的胶皮中。它依靠物体表面分子间微弱的相互作用力,无需黏合剂即可贴在皮肤上。罗杰斯在12日出版的《科学》杂志发表文章说,尽管人体死皮细胞会在一定周期内脱落,但监测装置最多能在皮肤上停留2周。电路中电子传感器具延展性,能随皮肤伸缩,贴上后几乎感觉不到。贴纸监测器的动力来自内部小线圈,可以通过感应获取动力。不过,若是想要长时间使用,还得依靠微型电池或存储电容器。贴纸监测器包含一根天线,可用于传输数据,但研究人员尚未测试这一功能。

多用途

研究人员把贴纸监测器贴在人体皮肤上测试24小时,发现它运行稳定,对人体无刺激。研究人员说,贴纸监测器有多种用途:贴在前额、胸口和前臂可充当标准电极,监测体温、心率等生命体征和脑电波,特别适合早产儿看护;贴在喉咙部位,可以敏锐地感应并且记录发声时喉咙肌肉运动,帮助说话困难人群;同时,它可以散发热量帮助疗伤、制成触觉感应器装在义肢上。研究人员把贴纸监测器贴在小鼠腿上,施以电刺激,结果小鼠腿部前后移动。罗杰斯说,这对物理复健具有重要意义。如果把更多精细装置放入贴纸监测器,它的功能还可以进一步增加。

仍原始

美国微软—全国广播公司(MSNBC)援引罗杰斯的话报道:“我们努力所做的是切实重塑和重新定义电子产品,让它看起来更像人体的一部分,我们的目标是模糊电子产品和生物组织间的差别。”不过,研究人员承认,贴纸监测器目前还处于原始阶段。罗杰斯和同事们计划让这一装置具备无线通讯能力,从而能够更加轻松地传输信息。他们也希望能够解决死皮细胞问题,让监测器在皮肤上贴合更长时间。当然,研究人员的最终目标是让贴纸监测器走向市场。不过,他们并未透露装置何时上市,也未提及可能价格。
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“纹身”贴纸监控脑电波
2011-09-28 00:46 来源:新华国际

美国研究人员开发出一种“贴纸监测器”,使用方法类似一次性纹身贴纸:直接贴在皮肤上即可无线监控使用者体温、心率等生命体征,甚至可以读取脑电波。

似皮肤

这种贴纸监测器由伊利诺伊大学工程学教授约翰·A-罗杰斯带领研究小组开发。装置主体是硅基电路,嵌于厚度小于头发丝直径的胶皮中。它依靠物体表面分子间微弱的相互作用力,无需黏合剂即可贴在皮肤上。罗杰斯在12日出版的《科学》杂志发表文章说,尽管人体死皮细胞会在一定周期内脱落,但监测装置最多能在皮肤上停留2周。电路中电子传感器具延展性,能随皮肤伸缩,贴上后几乎感觉不到。贴纸监测器的动力来自内部小线圈,可以通过感应获取动力。不过,若是想要长时间使用,还得依靠微型电池或存储电容器。贴纸监测器包含一根天线,可用于传输数据,但研究人员尚未测试这一功能。

多用途

研究人员把贴纸监测器贴在人体皮肤上测试24小时,发现它运行稳定,对人体无刺激。研究人员说,贴纸监测器有多种用途:贴在前额、胸口和前臂可充当标准电极,监测体温、心率等生命体征和脑电波,特别适合早产儿看护;贴在喉咙部位,可以敏锐地感应并且记录发声时喉咙肌肉运动,帮助说话困难人群;同时,它可以散发热量帮助疗伤、制成触觉感应器装在义肢上。研究人员把贴纸监测器贴在小鼠腿上,施以电刺激,结果小鼠腿部前后移动。罗杰斯说,这对物理复健具有重要意义。如果把更多精细装置放入贴纸监测器,它的功能还可以进一步增加。

仍原始

美国微软—全国广播公司(MSNBC)援引罗杰斯的话报道:“我们努力所做的是切实重塑和重新定义电子产品,让它看起来更像人体的一部分,我们的目标是模糊电子产品和生物组织间的差别。”不过,研究人员承认,贴纸监测器目前还处于原始阶段。罗杰斯和同事们计划让这一装置具备无线通讯能力,从而能够更加轻松地传输信息。他们也希望能够解决死皮细胞问题,让监测器在皮肤上贴合更长时间。当然,研究人员的最终目标是让贴纸监测器走向市场。不过,他们并未透露装置何时上市,也未提及可能价格。
 

纹身引起的感染与预混的墨汁有关(非结合性分支杆菌引起的皮肤感染)

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NEJM:纹身引起的感染与预混的墨汁有关
2012-08-24 13:33 来源:丁香园 作者:耶律完颜张
据一项研究报道,尽管纽约州罗彻斯特市的一家纹身店严格遵守卫生要求进行营业,但是该店仍然成为龟分枝杆菌感染和软组织感染的暴发中心。罗彻斯特市门罗郡(Monroe County)公共卫生部的Byron Kennedy和他的同事们指出,一批厂家直销、密封保存、据称无菌的预混墨汁可能导致了这次的感染暴发。Kennedy及他的同事在《新英格兰医学杂志》在线版上报道了此次感染事件:在2011年末的4个月内,19名患者有纹身的皮肤上都形成了顽固的红斑疹。
未开封的预混墨汁瓶中也检测到14名发病者体内的病原菌,这暗示了这些病原菌可能来自生产链。因此生产商对该产品发布了主动召回通知。研究者补充到,其中18名患者已经采取了适当的抗生素治疗,他们的病情也有所改善。在《发病率和死亡率周报》上刊登的一份独立但有重叠的报道上,研究者报道了另外8例纹身相关的皮肤感染的确诊病例。这些病例由国家监控部门甄选,均为非结合性分支杆菌引起的皮肤感染。其中包括了:

1. 华盛顿州的单独集群中,出现脓肿分支杆菌感染引起的3例确诊病例和24例疑似病例,龟分枝杆菌感染引起的2例确诊病例和2例疑似病例。

2. 爱荷华州出现2例龟分枝杆菌感染引起的确诊病例,而科罗拉多州为1例。

然而,美国疾病预防控制中心(CDC)称他们没有发现上述龟分枝杆菌分离株同纽约州发现的分离株有相似之处并且各个病例中使用的墨汁都是不一样的。

Kennedy他们阐释到,罗彻斯特市此次的感染暴发有两点不寻常之处。首先,龟分枝杆菌作为非结核性分支杆菌中一类能迅速生长的病原菌,它引起皮肤感染的现象是非常“罕见”的。它只有在极少数情况下才会引起纹身相关感染。其次,大多数纹身相关感染的病例都是由纹身过程中的不卫生操作引起的,而不是预混的墨汁。

这些发现暗示随着纹身的日渐流行,它可能会导致人们对非结核性分支杆菌发病率的重视度下降。他们也建议当地的卫生部门增加一项对纹身店的监控任务,即监控他们用的墨汁。在该杂志的另一篇附加的观点文章中,美国食品和药物管理局食品安全暨应用营养中心的Pamela LeBlanc即他的同事补充到,该病例也“提出了疑问,即:纹身店实行的预防工作是否充分。“LeBlanc他们在文章中提到,该中心目前正在尝试确定采用何种措施改善与纹身有关的公共卫生问题。

Kennedy提到他们的调查研究始于一位皮肤科医生的报告。那份报告报道了一个曾在近期做过纹身的患者手臂上出现了顽固的肉芽肿样皮疹。

研究者发现纹身艺术家对卫生问题非常慎重,通常使用无菌的设备,干净的一次性手套,一次性的装墨汁的容器,并且都会对纹身部位做适当的后处理。而且纹身店的工作人员从不稀释或者混合墨汁,设备中的水也不会污染墨汁。

在19名患者通过流行病学调查鉴定后,研究者立即从其中的17人中获得了活检标本。他们发现12个样本中的真皮浅层出现少量淋巴组织细胞浸润,5个样本出现肉芽肿,2个样本出现抗酸性微生物。文章中提到,他们从17个样品中的14个里分离得到龟分枝杆菌并通过DNA测序鉴定。此外,脉冲场凝胶电泳鉴定分离自墨汁的龟分枝杆菌与11个临床分离株完全相同。

Kennedy及他的同事最后告诫道,由于缺乏纹身店的详细记录,这使得对此次感染的暴发程度进行评估显得非常困难。
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NEJM:纹身引起的感染与预混的墨汁有关
2012-08-24 13:33 来源:丁香园 作者:耶律完颜张
据一项研究报道,尽管纽约州罗彻斯特市的一家纹身店严格遵守卫生要求进行营业,但是该店仍然成为龟分枝杆菌感染和软组织感染的暴发中心。罗彻斯特市门罗郡(Monroe County)公共卫生部的Byron Kennedy和他的同事们指出,一批厂家直销、密封保存、据称无菌的预混墨汁可能导致了这次的感染暴发。Kennedy及他的同事在《新英格兰医学杂志》在线版上报道了此次感染事件:在2011年末的4个月内,19名患者有纹身的皮肤上都形成了顽固的红斑疹。
未开封的预混墨汁瓶中也检测到14名发病者体内的病原菌,这暗示了这些病原菌可能来自生产链。因此生产商对该产品发布了主动召回通知。研究者补充到,其中18名患者已经采取了适当的抗生素治疗,他们的病情也有所改善。在《发病率和死亡率周报》上刊登的一份独立但有重叠的报道上,研究者报道了另外8例纹身相关的皮肤感染的确诊病例。这些病例由国家监控部门甄选,均为非结合性分支杆菌引起的皮肤感染。其中包括了:

1. 华盛顿州的单独集群中,出现脓肿分支杆菌感染引起的3例确诊病例和24例疑似病例,龟分枝杆菌感染引起的2例确诊病例和2例疑似病例。

2. 爱荷华州出现2例龟分枝杆菌感染引起的确诊病例,而科罗拉多州为1例。

然而,美国疾病预防控制中心(CDC)称他们没有发现上述龟分枝杆菌分离株同纽约州发现的分离株有相似之处并且各个病例中使用的墨汁都是不一样的。

Kennedy他们阐释到,罗彻斯特市此次的感染暴发有两点不寻常之处。首先,龟分枝杆菌作为非结核性分支杆菌中一类能迅速生长的病原菌,它引起皮肤感染的现象是非常“罕见”的。它只有在极少数情况下才会引起纹身相关感染。其次,大多数纹身相关感染的病例都是由纹身过程中的不卫生操作引起的,而不是预混的墨汁。

这些发现暗示随着纹身的日渐流行,它可能会导致人们对非结核性分支杆菌发病率的重视度下降。他们也建议当地的卫生部门增加一项对纹身店的监控任务,即监控他们用的墨汁。在该杂志的另一篇附加的观点文章中,美国食品和药物管理局食品安全暨应用营养中心的Pamela LeBlanc即他的同事补充到,该病例也“提出了疑问,即:纹身店实行的预防工作是否充分。“LeBlanc他们在文章中提到,该中心目前正在尝试确定采用何种措施改善与纹身有关的公共卫生问题。

Kennedy提到他们的调查研究始于一位皮肤科医生的报告。那份报告报道了一个曾在近期做过纹身的患者手臂上出现了顽固的肉芽肿样皮疹。

研究者发现纹身艺术家对卫生问题非常慎重,通常使用无菌的设备,干净的一次性手套,一次性的装墨汁的容器,并且都会对纹身部位做适当的后处理。而且纹身店的工作人员从不稀释或者混合墨汁,设备中的水也不会污染墨汁。

在19名患者通过流行病学调查鉴定后,研究者立即从其中的17人中获得了活检标本。他们发现12个样本中的真皮浅层出现少量淋巴组织细胞浸润,5个样本出现肉芽肿,2个样本出现抗酸性微生物。文章中提到,他们从17个样品中的14个里分离得到龟分枝杆菌并通过DNA测序鉴定。此外,脉冲场凝胶电泳鉴定分离自墨汁的龟分枝杆菌与11个临床分离株完全相同。

Kennedy及他的同事最后告诫道,由于缺乏纹身店的详细记录,这使得对此次感染的暴发程度进行评估显得非常困难。
 

分枝杆菌

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分枝杆菌【百度材料】
分枝杆菌属(Mycobacterium)是一类细长略弯曲的微生物,有时有分枝或出现丝状体。目前在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌中。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。
本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质,主要是分枝菌酸。这和其染色性、生长特性、致病性、抵抗力等密切相关。一般不易着色,若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色,故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)。该菌属无鞭毛、无芽胞、不产生内、外毒素,其致病性和菌体成分有关。引起的疾病都呈慢性,并伴有肉芽肿。分枝杆菌种类较多,可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。非结核分枝杆菌根据生长速度和产色等不同又分为4组(表13-1)。
第一节 结核分枝杆菌
结核分枝杆菌(M.tuberculosis),俗称结核杆菌或结核菌,是引起结核病的病原菌。可侵犯全身各器官,但以肺结核为最多见。结核病至今仍为重要的传染病。估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。据WHO报道,每年约有800万新病例发生,至少有300万人死于该病。我国建国前死亡率达200-300人/10万,居各种疾病死亡原因之首,建国后人民生活水平提高,卫生状态改善,特别是开展了群防群治,儿童普遍接种卡介苗,结核病的发病率和死亡率大为降低。但应注意,世界上有些地区因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因,发病率又有上升趋势。
一、 生物学性状
形态与染色 结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌,大小1~4X0.4 μm(图14-1A)。牛分枝杆菌则比较粗短。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高,约占干重的60%,特别是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面,可影响染料的穿入。分枝杆菌一般用萋-尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法,以5% 石碳酸复红加温染色后可以染上,但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染,则分枝杆菌呈红色,而其他细菌和背景中的物质为蓝色。
近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理,可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区,即荚膜,荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。
结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成,异烟肼影响分枝菌酸的合成,巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖,均可导致其变为L型,呈颗粒状或丝状(图14-1B与C)。异烟肼影响分枝菌酸的合成,可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒,过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗酸性杆菌,故亦为L型。
培养特性 专性需氧。最适温度为37℃,低于30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的脂质含量较高,影响营养物质的吸收,故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需时18~24h,营养丰富时只需5h。
初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏(Lowenstein-Jensen)固体培养基,内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长,便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子,能刺激生长。根据接种菌多少,一般2~4周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状,乳白色或米黄色,不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大,细菌生长较为迅速。一般1~2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。
生化反应 结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在于结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐,而牛分枝杆菌不能。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性,而热触酶试验阴性; 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68?C水浴加温20min,然后再加H2O2。 观察是否产生气泡,有气泡者为阳性。
抵抗力 结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质,故对乙醇敏感,在70%乙醇中2min死亡。此外,脂质可防止菌体水分丢失,故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性8~10d,在干燥痰内可存活6~8个月。结核分枝杆菌对湿热敏感,在液体中加热62~63℃ 15min或煮沸即被杀死。结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死,可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。
结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系,如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固,包在细菌周围,使细菌不易被杀死。5% 石碳酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌,有痰时需要24h; 5% 来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌,有痰时需要1~2h。
结核分枝杆菌对酸(3% HCl或6% H2SO4) 或碱(4% NaOH) 有抵抗力,15min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。结核分枝杆菌对1:13 000孔雀绿有抵抗力,加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感,但长期用药容易出现耐药性,而吡嗪酰胺的耐药性<5%。
变异性 结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗(BCG)就是Calmette和Guerin 2人(1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株,现广泛用于预防接种。
结核分枝杆菌易发生耐药性。在固体培养基中对常用的含异烟肼1?g、链霉素10?g、利福平50?g能生长的结核分枝杆菌为耐药菌。耐药菌株毒力有所减弱。异烟肼可影响细胞壁中分枝菌酸的合成,诱导结核分枝杆菌成为L型,此可能是耐异烟肼的一种原因。药物敏感试验表明对异烟肼耐药,而对利福平和链霉素大多仍敏感。故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪酰胺联合用药,以减少耐药性的产生,增强疗效。临床上耐异烟肼菌株致病性也有所减弱。实验证明豚鼠感染结核分枝杆菌常于6周内死亡,且肝内见有粟粒性病灶; 而感染L型后往往要百余天才死亡,病灶缺乏典型结核结节病变。但L型有回复的特性,未经彻底治疗可导致复发。
近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多,甚至引起暴发流行。结核分枝杆菌的耐药可由自发突变产生(原发性耐药)或由用药不当经突变选择产生(继发性耐药)。但多耐的产生主要可能由于后者。耐药基因在染色体上,对不同药物的耐药基因不相连接,所以联合用药治疗有效。对异烟肼耐药与katG基因丢失有关。易感株有该基因,耐药株无。利福平主要作用于RNA多聚酶。编码该酶的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。1999年国内报道7株耐利福平株全部rpoB基因发生突变。敏感株则否。
二、致病性
结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症,菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
致病物质 与荚膜、脂质和蛋白质有关。
1.荚膜 荚膜的主要成分为多糖,部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有:①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3(CR3)结合,有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵;②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质,供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养;③荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌,甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4% NaOH消化时,一般细菌很快杀死,但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。
2.脂质 据实验研究细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关,特别是糖脂更为重要。①索状因子 : 是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列(图14-2)。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜,影响细胞呼吸,抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出,则细菌丧失毒力。②磷脂:能促使单核细胞增生,并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞,从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂(sulfatide):可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合,使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D: 是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物,可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐剂作用,可激发机体产生迟发型超敏反应。
3.蛋白质 有抗原性,和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应,引起组织坏死和全身中毒症状,并在形成结核结节中发挥一定作用。
所致疾病 结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体,引起多种组织器官的结核病,其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大量正常菌群寄居,结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附。肺泡中无正常菌群,结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入,故肺结核较为多见。
1.肺部感染 由于感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同,肺结核可有以下两类表现。
(1)原发感染:多发生于儿童。肺泡中有大量巨噬细胞,少数活的结核分枝杆菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬。由于该菌有大量脂质,可抵抗溶菌酶而继续繁殖,使巨噬细胞遭受破坏,释放出的大量菌在肺泡内引起炎症,称为原发灶。初次感染的机体因缺乏特异性免疫,结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结肿大,称原发综合征。此时,可有少量结核分枝杆菌进入血液,向全身扩散,但不一定有明显症状(称隐性菌血症);与此同时灶内巨噬细胞将特异性抗原递呈给周围淋巴细胞。感染3~6周,机体产生特异性细胞免疫,同时也出现超敏反应。病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂,一方面剌激巨噬细胞转化为上皮样细胞,后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞(即朗罕巨细胞),另一方面抑制蛋白酶对组织的溶解,使病灶组织溶解不完全,产生干酪样坏死,周围包着上皮样细胞,外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞,形成结核结节(即结核肉芽肿)是结核的典型病理特征。感染后约5% 可发展为活动性肺结核,其中少数患者因免疫低下,可经血和淋巴系统,播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位引起相应的结核病。90% 以上的原发感染形成纤维化或钙化,不治而愈,但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏,不但能剌激机体产生免疫也可成为日后内源性感染的渊源。
(2)原发后感染:病灶亦以肺部为多见。病菌可以是外来的(外源性感染)或原来潜伏在病灶内(内源性感染)。由于机体已有特异性细胞免疫,因此原发后感染的特点是病灶多局限,一般不累及邻近的淋巴结,被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节破溃,排入邻近支气管,则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中。
1990国外报道各种类型肺结核,40%痰标本检出L型。近年来有人注意到病灶中见有形态不典型的抗酸菌却未见典型结核结节,称之为“无反应性结核”。用结核分枝杆菌L型感染实验动物,也见有同样情况。这是由于结核分枝杆菌L型缺少细胞壁脂质成分,不能剌激结节形成,而仅有淋巴结肿大和干酪样坏死。单从病理变化判断,常被误认为慢性淋巴结炎。有人对155例曾诊断为慢性淋巴结炎蜡块标本作回顾性研究,用卡介苗抗体作免疫酶染色,68.9% 阳性,抗酸染色60%为抗酸颗粒。说明病例中很大一部分与结核分枝杆菌L型有关。临床上对此应予注意,以防漏诊与误诊。
2.肺外感染 部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散,如脑、肾结核,痰菌被嚥入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。国外有报道332例血标本仅2例培养出结核分枝杆菌,但将此标本注入豚鼠皮下 12% 感染结核。说明结核分枝杆菌在血中播散的大多不是一般细菌型,而是一种不易生长的L型。近年有不少肺外结核的新报道,结核分枝杆菌的检出率L型多于细菌型:如儿童结核性脑膜炎10例脑脊液培养,9例培养出L型,细菌型仅1例。老年性前列腺肥大排尿困难,术后病理切片抗酸菌L型占61.2%,无1例为典型抗酸杆菌。慢性前列腺炎常规培养阴性者,近1/3检出抗酸菌L型。不育症男子精液检查单见抗酸杆菌7%,单见抗酸L型14%, 电镜检查见L型吸附于精子头、尾。以结核分枝杆菌L型感染小鼠,73% 睾丸间质炎症中见有抗酸菌L型。
三、免疫性
免疫机制 结核分枝杆菌是胞内感染菌,其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用,必须先与感染细胞反应,导致细胞崩溃,释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体,但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后,由于肺泡中80%~90% 是巨噬细胞,10% 是淋巴细胞(T细胞占多数);原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱,不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长,反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原,使周围T淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子,如IL-2、IL-6、INF- ?,他们与TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中INF- ? 是主要的,有多种细胞能产生INF- ?,浸润的先后为NK、? /δT和CD4+、CD8+α/βT细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞,有的产生淋巴因子激活巨噬细胞,使吞噬作用加强引起呼吸暴发,导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死。
机体内的T细胞根据抗原受体(TCR)的不同可分2种:一种由α链与β链组成,称α/βT细胞(含CD4或CD8标志),另一种由? 链和δ链组成,称? /δT细胞(大多无CD4或CD8标志)。人与小鼠外周血中前者 ?90%,后者<10%。在抗分枝杆菌免疫中这2种T细胞均起到重要作用。在感染早期α/βT细胞尚未升至高峰时,结核分枝杆菌受? /δT细胞控制。在与结核分枝杆菌接触后 ? /δT细胞即大量增殖。健康人经分枝杆菌提取物剌激7~10d后,外周淋巴细胞中? /δT细胞可有所增加,其作用与α/βT细胞同样可杀伤结核分枝杆菌。近年来证明小鼠感染牛分枝杆菌后? /δT细胞迅速汇集到炎症区,增殖的主要是V ? 9δ2T细胞亚群,但人活动性结核时此亚群有所下降。
近年来注意到? /δT细胞攻击的主要是分枝杆菌中的一种热休克蛋白(heat shock protein,HSP)。HSP是一种具有高度保守性的蛋白质,从原核细胞到动植物中均有,其氨基酸顺序有50%同源。在正常生物中含量极少,但在感染、发热、细胞恶变等外界环境条件改变时即大量产生,故HSP又称应激蛋白(stress protein)。HSP在许多病原菌中均有,其氨基酸序列有共同成分,不同细菌引起的亚临床感染均可引起一定程度相同的免疫,被认为是非特异性免疫。
结核的免疫属于感染免疫(infection immunity),又称有菌免疫,即只有当结核分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全部消失,免疫也随之不存在。
免疫与超敏反应 随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时,也可以看到有迟发型超敏反应的产生,二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到,将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下, 10~14d后局部溃烂不愈,附近淋巴结肿大,细菌扩散至全身,表现为原发感染的特点。若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染 ,则于1~2d内局部迅速产生溃烂,易愈合。附近淋巴结不肿大,细菌亦很少扩散,表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散,表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快,说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质D共同引起,而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA(rRNA)引起。二种不同抗原成分激活不同的T细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致。
结核菌素试验 结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。
1.结核菌素试剂 以往用旧结核菌素(old tuberculin,OT)。系将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基,培养4~8周后加热浓缩过滤制成。稀释2 000倍,每0.1ml含5单位。目前都用纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)。PPD有二种:人结核分枝杆菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5单位。
2.试验方法与意义 常规试验分别取2种PPD 5个单位注射两前臂皮内,48~72h后红肿硬结超过5mm者为阳性,≥15mm为强阳性,对临床诊断有意义。若PPD-C侧红肿大于BCG-PPD侧为感染。反之,BCG-PPD侧大于PPD-C侧,可能系卡介苗接种所致。
阴性反应表明未感染过结核分枝杆菌,但应考虑以下情况:①感染初期,因结核分枝杆菌感染后需4周以上才能出现超敏反应;②老年人;③严重结核患者或正患有其他传染病,如麻疹导致的细胞免疫低下;④获得性细胞免疫低下,如艾滋病或肿瘤等用过免疫抑制剂者。为排除假阴性,国内有的单位加用无菌植物血凝素(PHA)针剂 ,0.1ml含10μg作皮试。若24h红肿大于PHA皮丘者为细胞免疫正常,若无反应或反应不超过PHA皮丘者为免疫低下。
四、微生物学检查法
结核病的症状和体征往往不典型,虽可借助X线摄片诊断,但确诊仍有赖于细菌学检查。
标本 标本的选择根据感染部位。可取痰、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相应部位分泌液或组织细胞。
直接涂片镜检 标本直接涂片或集菌后涂片,用抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即可初步诊断。抗酸染色一般用Ziehl-Neelsen法。为加强染色,可用IK(intensified Kinyoun)法染色。将石炭酸复红染色过夜,用0.5% 盐酸乙醇脱色30s,则包括大多结核分枝杆菌L型也可着色。为提高镜检敏感性,也可用金胺染色,在荧光显微镜下结核分枝杆菌呈显金黄色荧光。
浓缩集菌 先集菌后检查,可提高检出率。培养与动物试验也必须经集菌过程以除去杂菌。脑脊液和胸、腹水无杂菌,可直接离心沉淀集菌。痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染标本需经4% NaOH(痰和碱的比例为1:4,尿、支气管灌洗液和碱的比例为1:1)处理15min,时间过长易使结核分枝杆菌L型与非结核分枝杆菌死亡。尿标本先加5% 鞣酸、5% 乙酸各0.5ml于锥形量筒内静置,取沉淀物处理。处理后的材料再离心沉淀。取沉淀物作涂片染色镜检。若需进一步作培养或动物接种,应先用酸中和后再离心沉淀。
分离培养 将经中和集菌材料接种于固体培养基,器皿口加橡皮塞于37℃培养,每周观察1次。结核分枝杆菌生长缓慢,一般需2~4周长成肉眼可见的落菌。液体培养可将集菌材料滴加于含血清的培养液,则可于1~2周在管底见有颗粒生长。取沉淀物作涂片,能快速获得结果,并可进一步作生化、药敏等测定和区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。国内学者已证明结核分枝杆菌L型可存在于血细胞内或粘附于细胞表面。这种患者往往血沉加快,用低渗盐水溶血后立即接种高渗结核分枝杆菌L型培养基能提高培养阳性率。
动物试验 将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下,3~4周后若局部淋巴结肿大,结核菌素试验阳转,即可进行解剖。观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病变,并作形态、培养等检查。若6~8周仍不见发病,也应进行解剖检查。
快速诊断 一般涂片检查菌数需5x103~4/ml,培养需1x102/ml,标本中菌数少于此数时不易获得阳性结果,且培养需时较长。目前已将多聚酶链反应(PCR)扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定,每ml中只需含几个细菌即可获得阳性,且1-2d得出结果。操作中需注意实验器材的污染问题,以免出现假阳性。又细菌L型由于缺壁并有代偿性细胞膜增厚,而一般常用的溶菌酶不能使细胞膜破裂释出DNA,以致造成PCR假阴性。用组织磨碎器充分研磨使细胞破裂后,则可出现阳性。目前有条件的单位使用BACTEC法,以含14C棕榈酸作碳源底物的7H12培养基,测量在细菌代谢过程中所产生的14C量推算出标本中是否有抗酸杆菌,5~7d就可出报告。
近年来国内外研究证明临床各种类型的肺结核患者中40% 左右分离出L型。经治疗的结核病人细菌型消失,L型常持续存在。有空洞患者痰中已不排细菌型者,8% 左右仍可检出L型。故有学者建议将多次检出L型亦作为结核病活动判断标准之一,细菌型与L型 均转阴才能作为痰阴性。
五、防治原则
预防 近20年国际组织提出控制结核病主要方法有:①发现和治疗痰菌阳性者;②新生儿接种卡介苗。约 80% 获得保护力。40年代我国部份城市调查肺结核病死率200/10万以上。解放后卫生条件改善,1973~1977显示病死率已下降至30/10万。但1979年以来全国三次大规模抽样检查疫情下降很慢。1979~1990每年患病率递降率2.8%,痰阳性递降率为3.0%。目前死亡率19/10万,仍为其他传染病之和的2倍。卫生部要求2000年新生儿卡介苗接种率达90%。据统计新生儿时接种过的人以后的发病率比未接种过的减少约80%。
卡介苗是活疫苗,苗内活菌数直接影响免疫效果,故目前已有冻干疫苗供应。新的核糖体RNA(rRNA)疫苗已引起关注,但尚处在试验阶段。
治疗 利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染,可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。1g干酪灶或空洞约含结核分枝杆菌106~10。每105~6菌可有1种耐药突变产生,对2种耐药需菌1011,故以2药联合应用为宜。
第二节 非结核分枝杆菌
非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria),其特性有别于结核分枝杆菌,如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。1999年上海第一肺科医院报道,15年间5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核分枝杆菌者173例中有咳嗽症状者占78%,咯血者58%,发热者26%,有空洞者40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率,我国为3%~15%。
Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。
第Ⅰ组:光产色菌(photochromogen)。本组细菌在暗处为奶油色,曝光1小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌(M.kansas),引起人类肺结核样病变,常有空洞形成; 海分枝杆菌(M.marinum),在水中可通过皮肤擦伤处侵入,引起皮肤丘疹、结节与溃疡,病理检查见有抗酸菌,易被误认为麻风分枝杆菌。
第Ⅱ组:暗产色菌(scotochromogen)。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在37℃生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum),引起儿童淋巴结炎。
第Ⅲ组:不产色菌(nonphotochromogen)。通常不产生色素。40~42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellulare)可引起结核样病变,多见于肺与肾。
第Ⅳ组:迅速生长菌(rapid grower)。在25~45℃生长。生长快,培养5~7d即可见到菌落,菌落粗糙,有的并能产色。对人致病的有偶发分枝杆菌 (M.fortuitum)、龟分枝杆菌(M.chelonei)和溃疡分枝杆菌(M.ulcerans),引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病,但经常在外阴部皮脂中存在,检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。
非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性,而致病株能耐10min,甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的鉴别,除热触酶试检外,可将菌苔置含盐水小滴的玻片上研磨,前者不易乳化而后者容易乳化。
由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药,但对利福平有一定敏感性;现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟肼联合使用。溃疡分枝杆菌则仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强;有报道分出的23株全部对上述药物耐药;而通过结构改造的新型红霉素,如克拉红霉素在体内外有很好的抗结核菌活性,可破坏细胞壁和细胞膜结构,对鸟-胞内分枝杆菌血培养清除率达62%?98%。
非结核分枝杆菌经治疗后也常出现L型,耐药性增高,有的经多年治疗不愈。且L型往往因细胞壁脂质缺失不易致敏淋巴细胞,结核菌素试验可呈阴性,诊治时应多加注意。
第三节 麻风分枝杆菌
麻风分枝杆菌(M.laprae),俗称麻风杆菌,引起麻风,是一种慢性传染病。流行广泛。目前全世界约有病例1200万,主要分布在亚、非和拉丁美洲。我国建国前流行较严重,估计约有50万例病人。1981卫生部要求提出在20世纪末基本消灭麻风的指标是发病率≤0.01‰。目前,发病率已大幅度下降。1996年统计尚有现病人6200余例,患病率为0.0056‰。近3年病例已稳定在2000例左右。但治愈后有一定复发率(约3.7%),应予重视。
生物学特性 麻风分枝杆菌的形态、染色与结核分枝杆菌相似。细长、略带弯曲,常呈束状排列。革兰和抗酸染色均为阳性。经治疗后可呈短杆状、颗粒状或念珠状多形性,可能是L型变异。未经彻底治愈可导致复发。
麻风分枝杆菌是一种典型胞内菌,病人渗出物标本涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内。这种细胞的胞浆呈泡沫状,称麻风细胞。这与结核分枝杆菌区别有重要意义。
麻风分枝杆菌在体外人工培养至今仍未成功。有人将麻风分枝杆菌注入小鼠足垫,并将足垫温度降低,即可见麻风分枝杆菌繁殖并能传代。此法可供药物筛选和免疫及治疗研究之用。
致病性与免疫性 长期以来一直认为麻风分枝杆菌主要通过破损的皮肤、粘膜进入人体。近年来发现未经治疗的瘤型麻风患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻风分枝杆菌,因此通过呼吸道是一个重要的途径。其他如痰、汗、泪、乳汁、精液和阴道分泌物中均可有麻风分枝杆菌,故也可通过接触传播。人对麻风分枝杆菌的抵抗力较大,主要靠细胞免疫。和结核相似,α/β和?/δT细胞起重要作用,可在巨噬细胞中逃离吞噬体,在细胞质中保持生长较长时间,以免受IFN-γ活化巨噬细胞溶酶体的作用。但其靶细胞谱广,有时不受巨噬细胞的杀伤。根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现可将大多数患者分为瘤型和结核型两型。少数患者处于两型之间的界线类和属非特异性炎症的未定类,该2 类可向2型转化。
1.瘤型(lepromatous type) 瘤型麻风患者有细胞免疫缺损,巨噬细胞功能低下。实验证明麻风分枝杆菌有某种成分可诱导抑制性T细胞或干扰巨噬细胞在病灶中的功能,故麻风菌素试验阴性,麻风分枝杆菌得以在细胞内大量繁殖。若局部注射IFN-?可引起T细胞和巨噬细胞增殖,继而破坏带大量麻风分枝杆菌的巨噬细胞,使病菌明显减少。该型麻风分枝杆菌主要侵犯皮肤、粘膜。鼻粘膜涂片中可见有大量抗酸性细菌。传染性强,为开放性麻风。若不治疗,将逐渐恶化,累及神经系统。患者的体液免疫正常,血清内有大量自身抗体。自身抗体和受损组织释放的抗原结合,形成免疫复合物。沉淀在皮肤或粘膜下,形成红斑和结节,称为麻风结节(leproma),是麻风的典型 病灶。面部结节融合可呈狮面状。
2.结核样型(tuberculoid type) 该型患者的细胞免疫正常。病变早期在小血管周围可见有淋巴细胞浸润,随病变发展有上皮样细胞和巨噬细胞浸润。细胞内很少见有麻风分枝杆菌。传染性小,属闭锁性麻风。病变都发生于皮肤和外周神经,不侵犯内脏。早期皮肤出现斑疹,周围神经由于细胞浸润变粗变硬,感觉功能障碍。有些病变可能与迟发型超敏反应有关。病变处常带有大量?/δT细胞,也可自行消退。该型稳定,极少演变为瘤型,故亦称良性麻风。
3.界线类(borderline form) 兼有瘤型和结核型的特点,但程度可以不同,能向两型分化。大多数患者麻风菌素试验阴性。但也有阳性。病变部位可找到含菌的麻风细胞。
4.未定类(indeterminate form) 属麻风病的前期病变,病灶中很少能找到麻风分枝杆菌。麻风菌素试验大多阳性,大多数病例最后转变为结核样型。
微生物学检查法 主要是标本涂片染色显微镜检查。
显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材,用抗酸性染色后检查。一般瘤型和界线类患者标本中可找到细菌在细胞内存在,有诊断意义。结核样型患者中很少找到细菌。欲提高检查的阳性率,也可以用金胺染色后以荧光显微镜检查。
麻风菌素试验(lepromin test)对诊断没有重要意义,因与结核菌有交叉反应,但可用于麻风的分型和了解预后。方法是应用麻风结节经生理盐水提取制成麻风菌素(lepromin)作皮肤试验,取0.1 ml注射于前臂皮内。反应有两种:一种为早期反应,出现于注射后3~4d,红肿直径5mm以上者为阳性,表明患者对麻风菌素敏感; 另一种为后期反应,出现于3~4周,表明患者对麻风有免疫。
防治原则 麻风病目前尚无特异性预防方法。由于麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌有共同抗原,曾试用卡介苗来预防麻风取得一定效果。该病防治特别要对密切接触者作定期检查。早发现,早治疗。治疗药物主要有砜类、利福平、氯苯吩嗪及丙硫异烟胺。目前多采用二三种药联合治疗,以防止耐药性产生。 查看全部
分枝杆菌【百度材料】
分枝杆菌属(Mycobacterium)是一类细长略弯曲的微生物,有时有分枝或出现丝状体。目前在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌中。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。
本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质,主要是分枝菌酸。这和其染色性、生长特性、致病性、抵抗力等密切相关。一般不易着色,若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色,故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)。该菌属无鞭毛、无芽胞、不产生内、外毒素,其致病性和菌体成分有关。引起的疾病都呈慢性,并伴有肉芽肿。分枝杆菌种类较多,可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。非结核分枝杆菌根据生长速度和产色等不同又分为4组(表13-1)。
第一节 结核分枝杆菌
结核分枝杆菌(M.tuberculosis),俗称结核杆菌或结核菌,是引起结核病的病原菌。可侵犯全身各器官,但以肺结核为最多见。结核病至今仍为重要的传染病。估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。据WHO报道,每年约有800万新病例发生,至少有300万人死于该病。我国建国前死亡率达200-300人/10万,居各种疾病死亡原因之首,建国后人民生活水平提高,卫生状态改善,特别是开展了群防群治,儿童普遍接种卡介苗,结核病的发病率和死亡率大为降低。但应注意,世界上有些地区因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因,发病率又有上升趋势。
一、 生物学性状
形态与染色 结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌,大小1~4X0.4 μm(图14-1A)。牛分枝杆菌则比较粗短。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高,约占干重的60%,特别是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面,可影响染料的穿入。分枝杆菌一般用萋-尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法,以5% 石碳酸复红加温染色后可以染上,但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染,则分枝杆菌呈红色,而其他细菌和背景中的物质为蓝色。
近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理,可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区,即荚膜,荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。
结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成,异烟肼影响分枝菌酸的合成,巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖,均可导致其变为L型,呈颗粒状或丝状(图14-1B与C)。异烟肼影响分枝菌酸的合成,可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒,过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗酸性杆菌,故亦为L型。
培养特性 专性需氧。最适温度为37℃,低于30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的脂质含量较高,影响营养物质的吸收,故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需时18~24h,营养丰富时只需5h。
初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏(Lowenstein-Jensen)固体培养基,内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长,便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子,能刺激生长。根据接种菌多少,一般2~4周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状,乳白色或米黄色,不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大,细菌生长较为迅速。一般1~2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。
生化反应 结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在于结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐,而牛分枝杆菌不能。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性,而热触酶试验阴性; 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68?C水浴加温20min,然后再加H2O2。 观察是否产生气泡,有气泡者为阳性。
抵抗力 结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质,故对乙醇敏感,在70%乙醇中2min死亡。此外,脂质可防止菌体水分丢失,故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性8~10d,在干燥痰内可存活6~8个月。结核分枝杆菌对湿热敏感,在液体中加热62~63℃ 15min或煮沸即被杀死。结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死,可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。
结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系,如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固,包在细菌周围,使细菌不易被杀死。5% 石碳酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌,有痰时需要24h; 5% 来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌,有痰时需要1~2h。
结核分枝杆菌对酸(3% HCl或6% H2SO4) 或碱(4% NaOH) 有抵抗力,15min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。结核分枝杆菌对1:13 000孔雀绿有抵抗力,加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感,但长期用药容易出现耐药性,而吡嗪酰胺的耐药性<5%。
变异性 结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗(BCG)就是Calmette和Guerin 2人(1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株,现广泛用于预防接种。
结核分枝杆菌易发生耐药性。在固体培养基中对常用的含异烟肼1?g、链霉素10?g、利福平50?g能生长的结核分枝杆菌为耐药菌。耐药菌株毒力有所减弱。异烟肼可影响细胞壁中分枝菌酸的合成,诱导结核分枝杆菌成为L型,此可能是耐异烟肼的一种原因。药物敏感试验表明对异烟肼耐药,而对利福平和链霉素大多仍敏感。故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪酰胺联合用药,以减少耐药性的产生,增强疗效。临床上耐异烟肼菌株致病性也有所减弱。实验证明豚鼠感染结核分枝杆菌常于6周内死亡,且肝内见有粟粒性病灶; 而感染L型后往往要百余天才死亡,病灶缺乏典型结核结节病变。但L型有回复的特性,未经彻底治疗可导致复发。
近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多,甚至引起暴发流行。结核分枝杆菌的耐药可由自发突变产生(原发性耐药)或由用药不当经突变选择产生(继发性耐药)。但多耐的产生主要可能由于后者。耐药基因在染色体上,对不同药物的耐药基因不相连接,所以联合用药治疗有效。对异烟肼耐药与katG基因丢失有关。易感株有该基因,耐药株无。利福平主要作用于RNA多聚酶。编码该酶的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。1999年国内报道7株耐利福平株全部rpoB基因发生突变。敏感株则否。
二、致病性
结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症,菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
致病物质 与荚膜、脂质和蛋白质有关。
1.荚膜 荚膜的主要成分为多糖,部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有:①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3(CR3)结合,有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵;②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质,供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养;③荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌,甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4% NaOH消化时,一般细菌很快杀死,但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。
2.脂质 据实验研究细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关,特别是糖脂更为重要。①索状因子 : 是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列(图14-2)。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜,影响细胞呼吸,抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出,则细菌丧失毒力。②磷脂:能促使单核细胞增生,并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞,从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂(sulfatide):可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合,使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D: 是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物,可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐剂作用,可激发机体产生迟发型超敏反应。
3.蛋白质 有抗原性,和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应,引起组织坏死和全身中毒症状,并在形成结核结节中发挥一定作用。
所致疾病 结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体,引起多种组织器官的结核病,其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大量正常菌群寄居,结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附。肺泡中无正常菌群,结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入,故肺结核较为多见。
1.肺部感染 由于感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同,肺结核可有以下两类表现。
(1)原发感染:多发生于儿童。肺泡中有大量巨噬细胞,少数活的结核分枝杆菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬。由于该菌有大量脂质,可抵抗溶菌酶而继续繁殖,使巨噬细胞遭受破坏,释放出的大量菌在肺泡内引起炎症,称为原发灶。初次感染的机体因缺乏特异性免疫,结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结肿大,称原发综合征。此时,可有少量结核分枝杆菌进入血液,向全身扩散,但不一定有明显症状(称隐性菌血症);与此同时灶内巨噬细胞将特异性抗原递呈给周围淋巴细胞。感染3~6周,机体产生特异性细胞免疫,同时也出现超敏反应。病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂,一方面剌激巨噬细胞转化为上皮样细胞,后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞(即朗罕巨细胞),另一方面抑制蛋白酶对组织的溶解,使病灶组织溶解不完全,产生干酪样坏死,周围包着上皮样细胞,外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞,形成结核结节(即结核肉芽肿)是结核的典型病理特征。感染后约5% 可发展为活动性肺结核,其中少数患者因免疫低下,可经血和淋巴系统,播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位引起相应的结核病。90% 以上的原发感染形成纤维化或钙化,不治而愈,但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏,不但能剌激机体产生免疫也可成为日后内源性感染的渊源。
(2)原发后感染:病灶亦以肺部为多见。病菌可以是外来的(外源性感染)或原来潜伏在病灶内(内源性感染)。由于机体已有特异性细胞免疫,因此原发后感染的特点是病灶多局限,一般不累及邻近的淋巴结,被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节破溃,排入邻近支气管,则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中。
1990国外报道各种类型肺结核,40%痰标本检出L型。近年来有人注意到病灶中见有形态不典型的抗酸菌却未见典型结核结节,称之为“无反应性结核”。用结核分枝杆菌L型感染实验动物,也见有同样情况。这是由于结核分枝杆菌L型缺少细胞壁脂质成分,不能剌激结节形成,而仅有淋巴结肿大和干酪样坏死。单从病理变化判断,常被误认为慢性淋巴结炎。有人对155例曾诊断为慢性淋巴结炎蜡块标本作回顾性研究,用卡介苗抗体作免疫酶染色,68.9% 阳性,抗酸染色60%为抗酸颗粒。说明病例中很大一部分与结核分枝杆菌L型有关。临床上对此应予注意,以防漏诊与误诊。
2.肺外感染 部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散,如脑、肾结核,痰菌被嚥入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。国外有报道332例血标本仅2例培养出结核分枝杆菌,但将此标本注入豚鼠皮下 12% 感染结核。说明结核分枝杆菌在血中播散的大多不是一般细菌型,而是一种不易生长的L型。近年有不少肺外结核的新报道,结核分枝杆菌的检出率L型多于细菌型:如儿童结核性脑膜炎10例脑脊液培养,9例培养出L型,细菌型仅1例。老年性前列腺肥大排尿困难,术后病理切片抗酸菌L型占61.2%,无1例为典型抗酸杆菌。慢性前列腺炎常规培养阴性者,近1/3检出抗酸菌L型。不育症男子精液检查单见抗酸杆菌7%,单见抗酸L型14%, 电镜检查见L型吸附于精子头、尾。以结核分枝杆菌L型感染小鼠,73% 睾丸间质炎症中见有抗酸菌L型。
三、免疫性
免疫机制 结核分枝杆菌是胞内感染菌,其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用,必须先与感染细胞反应,导致细胞崩溃,释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体,但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后,由于肺泡中80%~90% 是巨噬细胞,10% 是淋巴细胞(T细胞占多数);原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱,不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长,反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原,使周围T淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子,如IL-2、IL-6、INF- ?,他们与TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中INF- ? 是主要的,有多种细胞能产生INF- ?,浸润的先后为NK、? /δT和CD4+、CD8+α/βT细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞,有的产生淋巴因子激活巨噬细胞,使吞噬作用加强引起呼吸暴发,导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死。
机体内的T细胞根据抗原受体(TCR)的不同可分2种:一种由α链与β链组成,称α/βT细胞(含CD4或CD8标志),另一种由? 链和δ链组成,称? /δT细胞(大多无CD4或CD8标志)。人与小鼠外周血中前者 ?90%,后者<10%。在抗分枝杆菌免疫中这2种T细胞均起到重要作用。在感染早期α/βT细胞尚未升至高峰时,结核分枝杆菌受? /δT细胞控制。在与结核分枝杆菌接触后 ? /δT细胞即大量增殖。健康人经分枝杆菌提取物剌激7~10d后,外周淋巴细胞中? /δT细胞可有所增加,其作用与α/βT细胞同样可杀伤结核分枝杆菌。近年来证明小鼠感染牛分枝杆菌后? /δT细胞迅速汇集到炎症区,增殖的主要是V ? 9δ2T细胞亚群,但人活动性结核时此亚群有所下降。
近年来注意到? /δT细胞攻击的主要是分枝杆菌中的一种热休克蛋白(heat shock protein,HSP)。HSP是一种具有高度保守性的蛋白质,从原核细胞到动植物中均有,其氨基酸顺序有50%同源。在正常生物中含量极少,但在感染、发热、细胞恶变等外界环境条件改变时即大量产生,故HSP又称应激蛋白(stress protein)。HSP在许多病原菌中均有,其氨基酸序列有共同成分,不同细菌引起的亚临床感染均可引起一定程度相同的免疫,被认为是非特异性免疫。
结核的免疫属于感染免疫(infection immunity),又称有菌免疫,即只有当结核分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全部消失,免疫也随之不存在。
免疫与超敏反应 随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时,也可以看到有迟发型超敏反应的产生,二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到,将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下, 10~14d后局部溃烂不愈,附近淋巴结肿大,细菌扩散至全身,表现为原发感染的特点。若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染 ,则于1~2d内局部迅速产生溃烂,易愈合。附近淋巴结不肿大,细菌亦很少扩散,表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散,表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快,说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质D共同引起,而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA(rRNA)引起。二种不同抗原成分激活不同的T细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致。
结核菌素试验 结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。
1.结核菌素试剂 以往用旧结核菌素(old tuberculin,OT)。系将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基,培养4~8周后加热浓缩过滤制成。稀释2 000倍,每0.1ml含5单位。目前都用纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)。PPD有二种:人结核分枝杆菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5单位。
2.试验方法与意义 常规试验分别取2种PPD 5个单位注射两前臂皮内,48~72h后红肿硬结超过5mm者为阳性,≥15mm为强阳性,对临床诊断有意义。若PPD-C侧红肿大于BCG-PPD侧为感染。反之,BCG-PPD侧大于PPD-C侧,可能系卡介苗接种所致。
阴性反应表明未感染过结核分枝杆菌,但应考虑以下情况:①感染初期,因结核分枝杆菌感染后需4周以上才能出现超敏反应;②老年人;③严重结核患者或正患有其他传染病,如麻疹导致的细胞免疫低下;④获得性细胞免疫低下,如艾滋病或肿瘤等用过免疫抑制剂者。为排除假阴性,国内有的单位加用无菌植物血凝素(PHA)针剂 ,0.1ml含10μg作皮试。若24h红肿大于PHA皮丘者为细胞免疫正常,若无反应或反应不超过PHA皮丘者为免疫低下。
四、微生物学检查法
结核病的症状和体征往往不典型,虽可借助X线摄片诊断,但确诊仍有赖于细菌学检查。
标本 标本的选择根据感染部位。可取痰、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相应部位分泌液或组织细胞。
直接涂片镜检 标本直接涂片或集菌后涂片,用抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即可初步诊断。抗酸染色一般用Ziehl-Neelsen法。为加强染色,可用IK(intensified Kinyoun)法染色。将石炭酸复红染色过夜,用0.5% 盐酸乙醇脱色30s,则包括大多结核分枝杆菌L型也可着色。为提高镜检敏感性,也可用金胺染色,在荧光显微镜下结核分枝杆菌呈显金黄色荧光。
浓缩集菌 先集菌后检查,可提高检出率。培养与动物试验也必须经集菌过程以除去杂菌。脑脊液和胸、腹水无杂菌,可直接离心沉淀集菌。痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染标本需经4% NaOH(痰和碱的比例为1:4,尿、支气管灌洗液和碱的比例为1:1)处理15min,时间过长易使结核分枝杆菌L型与非结核分枝杆菌死亡。尿标本先加5% 鞣酸、5% 乙酸各0.5ml于锥形量筒内静置,取沉淀物处理。处理后的材料再离心沉淀。取沉淀物作涂片染色镜检。若需进一步作培养或动物接种,应先用酸中和后再离心沉淀。
分离培养 将经中和集菌材料接种于固体培养基,器皿口加橡皮塞于37℃培养,每周观察1次。结核分枝杆菌生长缓慢,一般需2~4周长成肉眼可见的落菌。液体培养可将集菌材料滴加于含血清的培养液,则可于1~2周在管底见有颗粒生长。取沉淀物作涂片,能快速获得结果,并可进一步作生化、药敏等测定和区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。国内学者已证明结核分枝杆菌L型可存在于血细胞内或粘附于细胞表面。这种患者往往血沉加快,用低渗盐水溶血后立即接种高渗结核分枝杆菌L型培养基能提高培养阳性率。
动物试验 将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下,3~4周后若局部淋巴结肿大,结核菌素试验阳转,即可进行解剖。观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病变,并作形态、培养等检查。若6~8周仍不见发病,也应进行解剖检查。
快速诊断 一般涂片检查菌数需5x103~4/ml,培养需1x102/ml,标本中菌数少于此数时不易获得阳性结果,且培养需时较长。目前已将多聚酶链反应(PCR)扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定,每ml中只需含几个细菌即可获得阳性,且1-2d得出结果。操作中需注意实验器材的污染问题,以免出现假阳性。又细菌L型由于缺壁并有代偿性细胞膜增厚,而一般常用的溶菌酶不能使细胞膜破裂释出DNA,以致造成PCR假阴性。用组织磨碎器充分研磨使细胞破裂后,则可出现阳性。目前有条件的单位使用BACTEC法,以含14C棕榈酸作碳源底物的7H12培养基,测量在细菌代谢过程中所产生的14C量推算出标本中是否有抗酸杆菌,5~7d就可出报告。
近年来国内外研究证明临床各种类型的肺结核患者中40% 左右分离出L型。经治疗的结核病人细菌型消失,L型常持续存在。有空洞患者痰中已不排细菌型者,8% 左右仍可检出L型。故有学者建议将多次检出L型亦作为结核病活动判断标准之一,细菌型与L型 均转阴才能作为痰阴性。
五、防治原则
预防 近20年国际组织提出控制结核病主要方法有:①发现和治疗痰菌阳性者;②新生儿接种卡介苗。约 80% 获得保护力。40年代我国部份城市调查肺结核病死率200/10万以上。解放后卫生条件改善,1973~1977显示病死率已下降至30/10万。但1979年以来全国三次大规模抽样检查疫情下降很慢。1979~1990每年患病率递降率2.8%,痰阳性递降率为3.0%。目前死亡率19/10万,仍为其他传染病之和的2倍。卫生部要求2000年新生儿卡介苗接种率达90%。据统计新生儿时接种过的人以后的发病率比未接种过的减少约80%。
卡介苗是活疫苗,苗内活菌数直接影响免疫效果,故目前已有冻干疫苗供应。新的核糖体RNA(rRNA)疫苗已引起关注,但尚处在试验阶段。
治疗 利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染,可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。1g干酪灶或空洞约含结核分枝杆菌106~10。每105~6菌可有1种耐药突变产生,对2种耐药需菌1011,故以2药联合应用为宜。
第二节 非结核分枝杆菌
非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria),其特性有别于结核分枝杆菌,如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。1999年上海第一肺科医院报道,15年间5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核分枝杆菌者173例中有咳嗽症状者占78%,咯血者58%,发热者26%,有空洞者40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率,我国为3%~15%。
Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。
第Ⅰ组:光产色菌(photochromogen)。本组细菌在暗处为奶油色,曝光1小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌(M.kansas),引起人类肺结核样病变,常有空洞形成; 海分枝杆菌(M.marinum),在水中可通过皮肤擦伤处侵入,引起皮肤丘疹、结节与溃疡,病理检查见有抗酸菌,易被误认为麻风分枝杆菌。
第Ⅱ组:暗产色菌(scotochromogen)。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在37℃生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum),引起儿童淋巴结炎。
第Ⅲ组:不产色菌(nonphotochromogen)。通常不产生色素。40~42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellulare)可引起结核样病变,多见于肺与肾。
第Ⅳ组:迅速生长菌(rapid grower)。在25~45℃生长。生长快,培养5~7d即可见到菌落,菌落粗糙,有的并能产色。对人致病的有偶发分枝杆菌 (M.fortuitum)、龟分枝杆菌(M.chelonei)和溃疡分枝杆菌(M.ulcerans),引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病,但经常在外阴部皮脂中存在,检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。
非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性,而致病株能耐10min,甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的鉴别,除热触酶试检外,可将菌苔置含盐水小滴的玻片上研磨,前者不易乳化而后者容易乳化。
由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药,但对利福平有一定敏感性;现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟肼联合使用。溃疡分枝杆菌则仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强;有报道分出的23株全部对上述药物耐药;而通过结构改造的新型红霉素,如克拉红霉素在体内外有很好的抗结核菌活性,可破坏细胞壁和细胞膜结构,对鸟-胞内分枝杆菌血培养清除率达62%?98%。
非结核分枝杆菌经治疗后也常出现L型,耐药性增高,有的经多年治疗不愈。且L型往往因细胞壁脂质缺失不易致敏淋巴细胞,结核菌素试验可呈阴性,诊治时应多加注意。
第三节 麻风分枝杆菌
麻风分枝杆菌(M.laprae),俗称麻风杆菌,引起麻风,是一种慢性传染病。流行广泛。目前全世界约有病例1200万,主要分布在亚、非和拉丁美洲。我国建国前流行较严重,估计约有50万例病人。1981卫生部要求提出在20世纪末基本消灭麻风的指标是发病率≤0.01‰。目前,发病率已大幅度下降。1996年统计尚有现病人6200余例,患病率为0.0056‰。近3年病例已稳定在2000例左右。但治愈后有一定复发率(约3.7%),应予重视。
生物学特性 麻风分枝杆菌的形态、染色与结核分枝杆菌相似。细长、略带弯曲,常呈束状排列。革兰和抗酸染色均为阳性。经治疗后可呈短杆状、颗粒状或念珠状多形性,可能是L型变异。未经彻底治愈可导致复发。
麻风分枝杆菌是一种典型胞内菌,病人渗出物标本涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内。这种细胞的胞浆呈泡沫状,称麻风细胞。这与结核分枝杆菌区别有重要意义。
麻风分枝杆菌在体外人工培养至今仍未成功。有人将麻风分枝杆菌注入小鼠足垫,并将足垫温度降低,即可见麻风分枝杆菌繁殖并能传代。此法可供药物筛选和免疫及治疗研究之用。
致病性与免疫性 长期以来一直认为麻风分枝杆菌主要通过破损的皮肤、粘膜进入人体。近年来发现未经治疗的瘤型麻风患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻风分枝杆菌,因此通过呼吸道是一个重要的途径。其他如痰、汗、泪、乳汁、精液和阴道分泌物中均可有麻风分枝杆菌,故也可通过接触传播。人对麻风分枝杆菌的抵抗力较大,主要靠细胞免疫。和结核相似,α/β和?/δT细胞起重要作用,可在巨噬细胞中逃离吞噬体,在细胞质中保持生长较长时间,以免受IFN-γ活化巨噬细胞溶酶体的作用。但其靶细胞谱广,有时不受巨噬细胞的杀伤。根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现可将大多数患者分为瘤型和结核型两型。少数患者处于两型之间的界线类和属非特异性炎症的未定类,该2 类可向2型转化。
1.瘤型(lepromatous type) 瘤型麻风患者有细胞免疫缺损,巨噬细胞功能低下。实验证明麻风分枝杆菌有某种成分可诱导抑制性T细胞或干扰巨噬细胞在病灶中的功能,故麻风菌素试验阴性,麻风分枝杆菌得以在细胞内大量繁殖。若局部注射IFN-?可引起T细胞和巨噬细胞增殖,继而破坏带大量麻风分枝杆菌的巨噬细胞,使病菌明显减少。该型麻风分枝杆菌主要侵犯皮肤、粘膜。鼻粘膜涂片中可见有大量抗酸性细菌。传染性强,为开放性麻风。若不治疗,将逐渐恶化,累及神经系统。患者的体液免疫正常,血清内有大量自身抗体。自身抗体和受损组织释放的抗原结合,形成免疫复合物。沉淀在皮肤或粘膜下,形成红斑和结节,称为麻风结节(leproma),是麻风的典型 病灶。面部结节融合可呈狮面状。
2.结核样型(tuberculoid type) 该型患者的细胞免疫正常。病变早期在小血管周围可见有淋巴细胞浸润,随病变发展有上皮样细胞和巨噬细胞浸润。细胞内很少见有麻风分枝杆菌。传染性小,属闭锁性麻风。病变都发生于皮肤和外周神经,不侵犯内脏。早期皮肤出现斑疹,周围神经由于细胞浸润变粗变硬,感觉功能障碍。有些病变可能与迟发型超敏反应有关。病变处常带有大量?/δT细胞,也可自行消退。该型稳定,极少演变为瘤型,故亦称良性麻风。
3.界线类(borderline form) 兼有瘤型和结核型的特点,但程度可以不同,能向两型分化。大多数患者麻风菌素试验阴性。但也有阳性。病变部位可找到含菌的麻风细胞。
4.未定类(indeterminate form) 属麻风病的前期病变,病灶中很少能找到麻风分枝杆菌。麻风菌素试验大多阳性,大多数病例最后转变为结核样型。
微生物学检查法 主要是标本涂片染色显微镜检查。
显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材,用抗酸性染色后检查。一般瘤型和界线类患者标本中可找到细菌在细胞内存在,有诊断意义。结核样型患者中很少找到细菌。欲提高检查的阳性率,也可以用金胺染色后以荧光显微镜检查。
麻风菌素试验(lepromin test)对诊断没有重要意义,因与结核菌有交叉反应,但可用于麻风的分型和了解预后。方法是应用麻风结节经生理盐水提取制成麻风菌素(lepromin)作皮肤试验,取0.1 ml注射于前臂皮内。反应有两种:一种为早期反应,出现于注射后3~4d,红肿直径5mm以上者为阳性,表明患者对麻风菌素敏感; 另一种为后期反应,出现于3~4周,表明患者对麻风有免疫。
防治原则 麻风病目前尚无特异性预防方法。由于麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌有共同抗原,曾试用卡介苗来预防麻风取得一定效果。该病防治特别要对密切接触者作定期检查。早发现,早治疗。治疗药物主要有砜类、利福平、氯苯吩嗪及丙硫异烟胺。目前多采用二三种药联合治疗,以防止耐药性产生。

请教多重耐药结核分枝杆菌判断标准、意义

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请问MRSA或非结核分枝杆菌的发现诊断及控制措施和多重耐药的预防控制措施有什么区别?

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非结核分枝杆菌感染

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沿海地区手部非结核分枝杆菌感染的护理

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【摘要】  针对沿海地区有关非结核性分枝杆菌所致的皮肤和软组织感染,阐述其临床表现和治疗、护理、康复和预后及健康宣教。认为因非结核性分枝杆菌引起的手部感染有增加趋势,已引起人们的关注,而较少涉及护理。临床护理应从围术期、心理、药物等方面综合护理,促进病人康复,改善预后。 【关键词】  感染;非结核分枝杆菌;沿海地区;护理
    非结核分枝杆菌(NTM) 是结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的另一种分枝杆菌。NTM广泛存在于自然界,大部分是腐物寄生菌,其主要源于水(河、海水等)、土壤、尘埃、草木、沼泽、牛奶、鱼类、人体、人畜粪便等。目前,国内外发现非致病菌100 余种,致病菌也近百种。NTM 按Runyon 分类分为Ⅰ群~ Ⅳ群:Ⅰ群为光产色菌,如海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等;Ⅱ群为暗产色菌,如瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌等;Ⅲ群为不产色菌,如鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等;Ⅳ群为快速生长菌,如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、龟分枝杆菌脓肿亚种、母牛分枝杆菌等。手部非结核分枝杆菌感染是非结核分枝杆菌感染引起的手部慢性感染。
非结核分枝杆菌引起的手部感染,在过去由于分枝杆菌培养阳性率低或基层医院条件的限制,经培养证实的手部非结核分枝杆菌仅有零星报道,且都是皮肤感染[1]。随着检测技术的不断进步,越来越多的非结核分枝杆菌感染性疾病被发现并经细菌学检测得到证实,成为了临床研究的热点[2]。目前现有的研究多数针对NTM所引起手部感染的病因、临床表现、诊断、治疗等方面进行较为全面的分析,但在预防及护理干预方面,在国内外鲜少涉及。美国疾病控制中心数据显示,在所有非结核分枝杆菌所致手部特殊感染中,海分枝杆菌占49%,其次是鸟、堪萨斯、偶发、龟脓肿等[3]。

1  临床表现
    NTM的皮肤感染是因皮肤的屏障被破坏后,从环境中感染NTM而患病,水和土壤是重要的传播途径。其临床表现为丘疹、斑块、脓疱、脓肿、感染性结节、弥漫性肉芽肿、炎症性硬结、窦道等。临床表现主要取决于所感染的菌种不同而异。
1.1  海分枝杆菌  
其感染多发生在游泳池或海水中游泳,长期接触海产品者,海水养殖场的工作人员皮肤擦伤处和刺伤处,如手、足、踝、指(趾)等部位的皮肤。开始为红褐色小丘疹、小结节或斑块,其后软化脓肿破溃,呈现浅表性溃疡,沿淋巴管向心性发展,很少有全身感染症状,由于海水分枝杆菌最适生长温度为28 ℃~32 ℃,它很少导致骨骼或大肢体的感染,正是因为这些部位的温度相对高于肢体远端。而外周如皮肤、手等处是最常发生感染的部位[1,4]。从流行病学角度上分析,沿海地区从事海洋渔业工作者,尤其是经常接触海洋生物者,是其高发人群[5]。
1.2  鸟细胞内分枝杆菌复合群
它不仅可引起肺炎,还能导致全身扩散、淋巴结炎和皮肤感染。常伴有贫血、发热、盗汗和腹泻等症状。
1.3  堪萨斯分枝杆菌  
其生长的温度范围为32 ℃~42 ℃。可引起肺部、颈淋巴结和皮肤感染,表现为红斑、结节、脓疱、疣状、脓肿、溃疡等[6]。
1.4  偶发分枝杆菌  
皮肤感染的早期,局部病变表现为硬结、肿胀,皮肤颜色无变化,无明显的灼热感及疼痛。随着脓肿的形成,皮肤色素沉着或后期呈暗褐色,脓肿破溃后流出黄色或暗红色分泌物,糜烂溃疡周围界线清楚,创面直径2  cm~5 cm,最大10 cm以上,中心可见脓性分泌物,呈肉芽肿样改变。
1.5  龟分枝杆菌
此类分枝杆菌感染,可见皮内或皮下结节型、脓肿型、窦道型、混合型及发病区淋巴结感染5种类型。早期呈现红色丘疹,逐渐增至鸡蛋大,皮损无痛痒[7]。
1.6  脓肿分枝杆菌
脓肿分枝杆菌与偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌同属快速生长的分枝杆菌,其临床表现基本相似,所不同的是龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌易被老年和抵抗力差的人群感染,而偶发分枝杆菌易被有外伤、手术史或有药物注射史的年轻人感染[7]。 查看全部
【摘要】  针对沿海地区有关非结核性分枝杆菌所致的皮肤和软组织感染,阐述其临床表现和治疗、护理、康复和预后及健康宣教。认为因非结核性分枝杆菌引起的手部感染有增加趋势,已引起人们的关注,而较少涉及护理。临床护理应从围术期、心理、药物等方面综合护理,促进病人康复,改善预后。 【关键词】  感染;非结核分枝杆菌;沿海地区;护理
    非结核分枝杆菌(NTM) 是结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的另一种分枝杆菌。NTM广泛存在于自然界,大部分是腐物寄生菌,其主要源于水(河、海水等)、土壤、尘埃、草木、沼泽、牛奶、鱼类、人体、人畜粪便等。目前,国内外发现非致病菌100 余种,致病菌也近百种。NTM 按Runyon 分类分为Ⅰ群~ Ⅳ群:Ⅰ群为光产色菌,如海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等;Ⅱ群为暗产色菌,如瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌等;Ⅲ群为不产色菌,如鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等;Ⅳ群为快速生长菌,如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、龟分枝杆菌脓肿亚种、母牛分枝杆菌等。手部非结核分枝杆菌感染是非结核分枝杆菌感染引起的手部慢性感染。
非结核分枝杆菌引起的手部感染,在过去由于分枝杆菌培养阳性率低或基层医院条件的限制,经培养证实的手部非结核分枝杆菌仅有零星报道,且都是皮肤感染[1]。随着检测技术的不断进步,越来越多的非结核分枝杆菌感染性疾病被发现并经细菌学检测得到证实,成为了临床研究的热点[2]。目前现有的研究多数针对NTM所引起手部感染的病因、临床表现、诊断、治疗等方面进行较为全面的分析,但在预防及护理干预方面,在国内外鲜少涉及。美国疾病控制中心数据显示,在所有非结核分枝杆菌所致手部特殊感染中,海分枝杆菌占49%,其次是鸟、堪萨斯、偶发、龟脓肿等[3]。

1  临床表现
    NTM的皮肤感染是因皮肤的屏障被破坏后,从环境中感染NTM而患病,水和土壤是重要的传播途径。其临床表现为丘疹、斑块、脓疱、脓肿、感染性结节、弥漫性肉芽肿、炎症性硬结、窦道等。临床表现主要取决于所感染的菌种不同而异。
1.1  海分枝杆菌  
其感染多发生在游泳池或海水中游泳,长期接触海产品者,海水养殖场的工作人员皮肤擦伤处和刺伤处,如手、足、踝、指(趾)等部位的皮肤。开始为红褐色小丘疹、小结节或斑块,其后软化脓肿破溃,呈现浅表性溃疡,沿淋巴管向心性发展,很少有全身感染症状,由于海水分枝杆菌最适生长温度为28 ℃~32 ℃,它很少导致骨骼或大肢体的感染,正是因为这些部位的温度相对高于肢体远端。而外周如皮肤、手等处是最常发生感染的部位[1,4]。从流行病学角度上分析,沿海地区从事海洋渔业工作者,尤其是经常接触海洋生物者,是其高发人群[5]。
1.2  鸟细胞内分枝杆菌复合群
它不仅可引起肺炎,还能导致全身扩散、淋巴结炎和皮肤感染。常伴有贫血、发热、盗汗和腹泻等症状。
1.3  堪萨斯分枝杆菌  
其生长的温度范围为32 ℃~42 ℃。可引起肺部、颈淋巴结和皮肤感染,表现为红斑、结节、脓疱、疣状、脓肿、溃疡等[6]。
1.4  偶发分枝杆菌  
皮肤感染的早期,局部病变表现为硬结、肿胀,皮肤颜色无变化,无明显的灼热感及疼痛。随着脓肿的形成,皮肤色素沉着或后期呈暗褐色,脓肿破溃后流出黄色或暗红色分泌物,糜烂溃疡周围界线清楚,创面直径2  cm~5 cm,最大10 cm以上,中心可见脓性分泌物,呈肉芽肿样改变。
1.5  龟分枝杆菌
此类分枝杆菌感染,可见皮内或皮下结节型、脓肿型、窦道型、混合型及发病区淋巴结感染5种类型。早期呈现红色丘疹,逐渐增至鸡蛋大,皮损无痛痒[7]。
1.6  脓肿分枝杆菌
脓肿分枝杆菌与偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌同属快速生长的分枝杆菌,其临床表现基本相似,所不同的是龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌易被老年和抵抗力差的人群感染,而偶发分枝杆菌易被有外伤、手术史或有药物注射史的年轻人感染[7]。

中华医学会结核病学分会-非结核分支杆菌病诊断与处理指南

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虽然是十年前颁布的,但是今天依然有很大的指导意义。同时也希望学会能出更新版本。
 
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如何指导临床医师发现非结核分枝杆菌

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每天洗泡泡浴易得“非结核分支杆菌”肺炎

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扬子晚报8月11日报道 看到浴盆里的肥皂泡泡,就想赶紧躺进去美美泡个几小时,听听音乐,小睡一会是一件多么惬意的事情,然而在享受这种现代生活方式的同时,竟会带来危害。据悉,随着生活质量和住房条件的改善,目前越来越多的家庭使用浴盆,不合理使用浴盆而引发疾病已呈现上升趋势,28岁的朱小姐,因为过度洗泡泡浴,而引发肺炎住进了南京市第一医院,目前,经过一周的控制感染治疗,朱小姐很快恢复了健康。 几个月前,小朱家里搞装修,当同事帮她介绍一款外形时尚并且还带按摩功能的浴盆时,小朱很是心动,就赶紧将它安装到了自己的家里。自从装上这个浴盆后,小朱每天晚上回去第一件事就是放水泡澡,先放一点泡泡粉,然后放上水,躺在充满泡泡的浴盆里一待就是二个小时,有时还会在里面睡着了,经过几个月的泡泡浴,不但没有赶走疲劳,反而每天上班都提不起精神,还特别容易感冒,上周,朱小姐刚刚躺到浴盆里就感到胸闷,喘不上气,还不停地咳嗽,一咳嗽胸部就隐隐的疼痛,她赶紧起来到南京第一医院就诊,经过肺部X线检查发现双肺有铜钱大小的两块阴影,初步诊断为急性肺炎,收治入院进行控制感染治疗,目前小朱已康复。
呼吸内科乔岩主任介绍,把使用浴盆泡澡当作缓解压力、消除疲劳的一种方式,是造成身体不适的根源。在室内的浴盆里洗泡泡浴,肺部就会吸入一种“非结核分支杆菌”的细菌从而引起了肺炎。这种非结核分支杆菌大多数存在于病人家中浴缸内的热水和空气中,细菌随水中的泡泡释放出来,或者直接从水蒸气中钻入人们的肺部。同时非结核分支杆菌最容易在有机物的渣滓中滋长,如肥皂留下的薄膜、身体的分泌物、皮肤屑、毛发和沐浴液等,这些污垢和另外一些物质在水中会形成像果冻一样的东西,粘在浴缸及其附件上。专家建议人们每日清洗浴盆和消毒,以达到消除细菌生长环境的目的。 (本文来源:扬子晚报 作者:王娟 刘大颖)

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扬子晚报8月11日报道 看到浴盆里的肥皂泡泡,就想赶紧躺进去美美泡个几小时,听听音乐,小睡一会是一件多么惬意的事情,然而在享受这种现代生活方式的同时,竟会带来危害。据悉,随着生活质量和住房条件的改善,目前越来越多的家庭使用浴盆,不合理使用浴盆而引发疾病已呈现上升趋势,28岁的朱小姐,因为过度洗泡泡浴,而引发肺炎住进了南京市第一医院,目前,经过一周的控制感染治疗,朱小姐很快恢复了健康。 几个月前,小朱家里搞装修,当同事帮她介绍一款外形时尚并且还带按摩功能的浴盆时,小朱很是心动,就赶紧将它安装到了自己的家里。自从装上这个浴盆后,小朱每天晚上回去第一件事就是放水泡澡,先放一点泡泡粉,然后放上水,躺在充满泡泡的浴盆里一待就是二个小时,有时还会在里面睡着了,经过几个月的泡泡浴,不但没有赶走疲劳,反而每天上班都提不起精神,还特别容易感冒,上周,朱小姐刚刚躺到浴盆里就感到胸闷,喘不上气,还不停地咳嗽,一咳嗽胸部就隐隐的疼痛,她赶紧起来到南京第一医院就诊,经过肺部X线检查发现双肺有铜钱大小的两块阴影,初步诊断为急性肺炎,收治入院进行控制感染治疗,目前小朱已康复。
呼吸内科乔岩主任介绍,把使用浴盆泡澡当作缓解压力、消除疲劳的一种方式,是造成身体不适的根源。在室内的浴盆里洗泡泡浴,肺部就会吸入一种“非结核分支杆菌”的细菌从而引起了肺炎。这种非结核分支杆菌大多数存在于病人家中浴缸内的热水和空气中,细菌随水中的泡泡释放出来,或者直接从水蒸气中钻入人们的肺部。同时非结核分支杆菌最容易在有机物的渣滓中滋长,如肥皂留下的薄膜、身体的分泌物、皮肤屑、毛发和沐浴液等,这些污垢和另外一些物质在水中会形成像果冻一样的东西,粘在浴缸及其附件上。专家建议人们每日清洗浴盆和消毒,以达到消除细菌生长环境的目的。 (本文来源:扬子晚报 作者:王娟 刘大颖)

http://health.sohu.com/20090811/n265860860.shtml

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非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断与治疗

目的 探讨角膜异物外伤后非结核分枝杆菌性角膜炎的临床特点、诊断及治疗.方法 回顾性系列病例研究.分析2007年3月至2008年1月期间南通大学附属医院诊治的12例(12只眼)非结核分枝杆萧性角膜炎患者的临床和实验室资料,包括病史、临床表现、实验室检查、诊断和治疗经过以及预后情况.主要的实验诊断方法包括角膜病灶刮取物的微生物培养、抗酸染色、聚合酶链式反应、病变角膜的组织病理及电镜检查.治疗方法包括局部和全身应用抗生素、5%碘酊病灶烧灼清创以及角膜移植.患者的平均年龄、病程采用算术平均数法计算.结果 本组11例为同一基层医院角膜金属异物摘除术后群发感染,另1例发生于芦苇刺伤角膜后.较特征性的体征包括角膜基质灰蓝色或灰白色结晶样、多灶性浸润,可伴有溃疡形成、后弹力层放射状改变等.12例微生物培养均为快速生长型非结核分枝杆菌(5例鉴定为龟分枝杆菌脓肿亚型),8例聚合酶链式反应检查7例细菌阳性,3例电镜检查均见吞噬了细长杆状或短粗型的分枝杆菌的门细胞和坏死组织.10例经局部和全身应用多种抗生素(阿米卡星、利福平、氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、阿奇霉素等)以及5%碘酊病灶烧灼清创2~5个月治愈,2例药物治疗6个月无明显疗效经板层或穿透性角膜移植治愈.结论 非结核分枝杆菌性角膜炎是一种少见的机会性感染,可在角膜异物摘除术后群发流行,诊断困难,易被误诊为真菌性角膜炎,可经细菌培养、抗酸染色明确诊断.该病病程长,药物治疗反应慢,大多数患者可经抗生素控制,顽固性病例需角膜移植治愈.
作 者: 管怀进 程争平 殷丽 吴玉宇 胡楠 张俊芳 石海红 GUAN Huai-jin CHENG Zheng-ping YIN Li WU Yu-yu HU Nan ZHANG Jun-fang SHI Hai-hong   
作者单位: 南通大学附属医院眼科,226001  
刊 名: 中华眼科杂志  ISTIC PKU
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY  
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非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断与治疗

目的 探讨角膜异物外伤后非结核分枝杆菌性角膜炎的临床特点、诊断及治疗.方法 回顾性系列病例研究.分析2007年3月至2008年1月期间南通大学附属医院诊治的12例(12只眼)非结核分枝杆萧性角膜炎患者的临床和实验室资料,包括病史、临床表现、实验室检查、诊断和治疗经过以及预后情况.主要的实验诊断方法包括角膜病灶刮取物的微生物培养、抗酸染色、聚合酶链式反应、病变角膜的组织病理及电镜检查.治疗方法包括局部和全身应用抗生素、5%碘酊病灶烧灼清创以及角膜移植.患者的平均年龄、病程采用算术平均数法计算.结果 本组11例为同一基层医院角膜金属异物摘除术后群发感染,另1例发生于芦苇刺伤角膜后.较特征性的体征包括角膜基质灰蓝色或灰白色结晶样、多灶性浸润,可伴有溃疡形成、后弹力层放射状改变等.12例微生物培养均为快速生长型非结核分枝杆菌(5例鉴定为龟分枝杆菌脓肿亚型),8例聚合酶链式反应检查7例细菌阳性,3例电镜检查均见吞噬了细长杆状或短粗型的分枝杆菌的门细胞和坏死组织.10例经局部和全身应用多种抗生素(阿米卡星、利福平、氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、阿奇霉素等)以及5%碘酊病灶烧灼清创2~5个月治愈,2例药物治疗6个月无明显疗效经板层或穿透性角膜移植治愈.结论 非结核分枝杆菌性角膜炎是一种少见的机会性感染,可在角膜异物摘除术后群发流行,诊断困难,易被误诊为真菌性角膜炎,可经细菌培养、抗酸染色明确诊断.该病病程长,药物治疗反应慢,大多数患者可经抗生素控制,顽固性病例需角膜移植治愈.
作 者: 管怀进 程争平 殷丽 吴玉宇 胡楠 张俊芳 石海红 GUAN Huai-jin CHENG Zheng-ping YIN Li WU Yu-yu HU Nan ZHANG Jun-fang SHI Hai-hong   
作者单位: 南通大学附属医院眼科,226001  
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英文刊名: CHINESE JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY  
 

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非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断和治疗

关键字:分枝杆菌 角膜炎 治疗 抗生素 药物 激素 结核杆菌 感染 敏感性 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
摘要:1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2
发表于:2009-11-22 21:38:34   

第一节 概 述
1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%,其中非结核性分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)是最常见的致病微生物之一[3]。近年研究发现,随着AIDS的增加及激素和免疫抑制剂的使用,该机会致病菌的感染还会增多。为此,本实验室在国内率先开展NTM性角膜炎的研究工作,并成功地在角膜组织中分离鉴定出第一株非结核性分枝杆菌。
NTM又称非典型分枝杆菌,由于具有抗酸染色阳性的特性,故又称抗酸菌。它在外界环境中广泛存在(包括土壤、牛奶、消毒水、动物体表及体液等)[4],并可污染多种水源,尤其是医院中的试剂和冲洗液,因此已成为医院感染中最常见的细菌之一。
NTM为细长或微弯的杆菌,长1-4um,宽0.3-0.5um,无鞭毛及荚膜,不形成芽孢,无运动能力,生长缓慢。在涂片中多以单个细菌存在,菌量多时可聚集成束状或团块。培养中常有聚集倾向,故纯培养的涂片中常呈索状。电镜下发现其表现为多形性,并且有时呈分枝状如V、Y或人字形排列。用荧光染料金铵染色,在荧光显微镜下呈金黄色荧光。
NTM是一种机会致病菌,在眼部抵抗力下降的条件下易感染该菌。NTM传播途径尚未确定,与外界环境中的NTM接触感染被认为是主要途径,另外分枝杆菌污染的手术器械也是其重要的传播途径。
NTM菌体的细胞壁覆盖有大量的脂肪酸和糖脂,使其具有在宿主吞噬细胞内不被吞噬小泡所杀灭而长期生存的能力,从而逃避防御机制。另外,角膜基质中由于相对缺氧,NTM可以进入非复制性休眠状态,利用自身的乙酸和脂肪酸作为碳源进行脂质代谢和氮呼吸而生存[5]。有研究表明,分枝杆菌在进入休眠期后,其毒力因子表达下调[6],菌体代谢速率下降,可使NTM在眼内长期生存而不致病,然而一旦机体抵抗力下降或局部使用激素,细胞介导的免疫反应受到抑制,休眠状态的NTM随时有转入增殖期的可能。研究发现NTM的复制周期长,一般约20小时左右,生长缓慢,所以导致NTM性眼病潜伏期长,持续带菌状态,发病过程缓慢。现代免疫学的观点认为:分枝杆菌引起的疾病是一种免疫紊乱性疾病,细菌通过诱导敏感机体产生肉芽肿性免疫反应,导致免疫平衡失调,向病理性免疫反应发展。研究发现IFN-γ在NTM引起的保护性免疫反应中起重要作用,而 TNF-α和IL-1则和组织坏死密切相关[7]。

第二节 临床诊断
1、临床表现:LASIK术后NTM角膜炎的发病呈慢性经过,平均潜伏期2~3周。感染早期的症状包括畏光、流泪、眼红,部分患者有眼痛,但不明显,这与LASIK手术损伤了角膜瓣的感觉神经纤维有关;后期出现视力下降。眼部体征:睫状充血,角膜基质灰白浸润,开始为小的上皮下浸润,之后浸润范围逐渐扩大,边界不规则呈羽状,且病灶可融合形成瓣下脓肿,严重者可产生角膜瓣坏死,游离浮起[8, 9, 10];部分患者出现卫星病灶、环状浸润、钱币形角膜炎或结晶样角膜病变。重症患者可引发前房炎症。
2、诊断:LASIK术后有激素使用史,2~3周后角膜出现浸润病变或角膜瓣下出现结晶样角膜病变,应高度怀疑NTM角膜炎,病因诊断须依靠实验室检查。若浸润表浅,可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养;浸润较深或瓣下浸润时,应掀开角膜瓣取标本进行培养。
涂片染色镜检、培养及动物实验是NTM常用的诊断、鉴定技术。涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断,其优点为简便、快捷,但敏感性较低,Vincent 统计直接涂片抗酸染色镜检敏感性为22%~80%,Somoskovi用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)对涂片进行荧光染色后镜检,NTM检测的敏感性明显提高。NTM培养时间比普通细菌要长,判定结果一般需7~60天,常选择使用罗氏(或改良罗氏)培养基、Middlebrook7H 9、10、11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。
分子生物学技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。其方法主要是PCR技术,用于NTM分类鉴定的靶基因序列有16S rDNA、16S ~23S rDNA、IS6110及hsp65。PCR-RFLP是将PCR和限制性内切酶分析相结合的技术手段,16S ~23S rDNA IGS的PCR-RFLP可快速、准确地进行菌种鉴别。核酸杂交技术是用125I标记的DNA探针与分枝杆菌的rRNA互补结合,2小时即可完成检测,具有高度特异性和敏感性。
由于NTM的毒力较结核杆菌弱,组织病理学检查发现NTM角膜炎可表现为非干酪样坏死的组织细胞反应;中性粒细胞或嗜酸粒细胞增多;巨噬细胞胞内吞噬有抗酸菌。

第三节 临床治疗
NTM角膜炎的治疗方法包括药物治疗及手术治疗。治疗的原则为:药物治疗与手术治疗相结合,局部治疗与全身治疗相结合,并且禁用激素。
1.药物治疗:NTM具有很强的疏水性,菌细胞壁外层膜孔蛋白通道非常狭窄,使药物难以进入NTM的菌体内;且快速生长型NTM具有很强的β-内酰胺酶活性,可使β-内酰胺类抗生素失去其抗微生物活性,并产生耐药性,因此青霉素类及头孢菌素类抗生素对NTM治疗无效。
对于早期NTM角膜炎,大多数情况下首选阿米卡星(Amikacin)滴眼液,它属于氨基糖苷类抗生素。在低浓度情况下,阿米卡星抑制NTM的生长,高浓度时则具有较强的杀菌作用。阿米卡星滴眼液浓度一般为1%~2%,每30分钟一次,连续使用48小时之后减量;中、重度患者可再给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml;一般不全身用药。
尽管阿米卡星一直是抗NTM的一线药物,但近年来发现其对角结膜上皮有明显的毒性作用,且易产生耐药株,因此Ford提出局部使用新大环内酯类药物如克拉霉素(Clarithromycin, CAM)、罗红霉素(Roxithromycin, RTM)或阿奇霉素(Azithromycin, ATM)来作为治疗的首选药物。该类药物具有很强的抗NTM活性、组织内浓度高、半衰期长及不良反应少等特点。体外实验克拉霉素能100%杀灭NTM,眼药水浓度一般为1%。因局部刺激性较强,所以限制了克拉霉素在该病中的使用,对于中、重度患者可选择克拉霉素全身用药。阿奇霉素在体内易与组织结合,对NTM感染最敏感,其静脉制剂稳定,配制成的眼药水可在4℃冰箱保存7天,刺激性较小,一般浓度为0.2%~2%,对于中、重度患者可静脉滴注阿奇霉素,500mg/日。
氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性,第四代氟喹诺酮类中,加替沙星(Gatifloxacin)效果最好,眼药水浓度为0.3%。而且角膜毒性较氨基糖苷类抗生素为低。
由于本病的治疗时间较长,为防止产生耐药,须联合用药,通常用0.8%阿米卡星眼水或1%克拉霉素眼水与0.3%左氧氟沙星眼水联合点眼,可呈明显的协同作用。
大多数文献认为,使用激素是造成NTM角膜炎的关键因素之一,激素可使角膜基质变薄,延长病程,加重病情,而且易造成病情反复。最近研究表明,NTM角膜炎使用激素后角膜标本上可见少许炎症细胞及大量的NTM,未用激素组角膜标本上可见大量炎症细胞及少量NTM。Hu于1998年将NTM接种于兔角膜,观察4周后,抗生素治疗组与不治疗组角膜炎均有缓解,但使用激素后角膜感染扩散,其机理可能为激素抑制了肉芽肿性炎症,导致NTM易于扩散,因此在治疗中应禁用激素。
2.角膜瓣冲洗:对于使用上述药物治疗无效者或中重度患者,Karp认为最好的治疗是早期掀开角膜瓣,立即取材涂片镜检明确病原菌,若为NTM即用0.8%阿米卡星或1%克拉霉素溶液冲洗角膜瓣及基底床(5分钟);无条件取材镜检者可选用广谱的抗生素如妥布霉素或先锋霉素进行冲洗。
3.手术治疗:尽管采取积极的局部治疗,仍有64%的患者因药物不敏感而须手术治疗,手术包括角膜瓣切除术和板层角膜移植术。瓣切除的手术指征为疏松的角膜瓣不能与角膜基质附着;临床症状不缓解,对药物治疗反应差。瓣切除既可提高局部药物浓度,又能破坏NTM的生存环境,消除瓣与基质间的小腔隙,使炎症得以控制。瓣切除患者在炎症控制后为提高矫正视力可行角膜板层移植术。另外有文献报道,在药物控制感染的同时,直接行板层角膜移植术,亦可取得较好疗效。

参考文献
1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.
2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.
3 Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, et al. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ kerattomileusis. Am J Ophthalmol, 2001, 132: 819-830.
4Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis, 1983, 5: 657-659.
5Kaufmann SH. How can immunology contribute to the control of tuberculosis Nat Rev Immunol, 2001, 1(1): 20-30.
6Flynn JL, Chan J. Tuberculosis: latency and reactivation. Infect Immun, 2001, 69(7): 4195-4201.
7Lin Y, Zhang M, , Hofman FM, et al. Absence of a prominent Th2 cytokine response in human tuberculosis. Infect Immun 1996; 64(4): 1351-1356.
8Huang SC, Soong HK,Chang JS, et al. Non-tuberculous mycobacterial keratitis: a study of 22 cases. Br J Ophthalmol, 1996, 80: 962-968.
9Gelender H, Carter HL, Bowman B, et al. Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2000, 16: 191-195.
10 Alvarenga L, Freitas D, Hofling-Lima AL, et al. Infectious post-LASIK crystalline keratopathy caused by nontuberculous Mycobacteria. Cornea, 2002, 21: 426-429. 查看全部
非结核分枝杆菌性角膜炎的诊断和治疗

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摘要:1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2
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第一节 概 述
1882年Koch首次鉴定出结核杆菌,不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)。以往认为NTM在临床上很少致病,然而近几年来随着角膜手术的大量开展,特别是激光原位角膜磨镶手术(laser in situ keratomileusis,LASIK)的不断普及,术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计,1998年全世界共行LASIK手术两百万例,术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%,其中非结核性分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)是最常见的致病微生物之一[3]。近年研究发现,随着AIDS的增加及激素和免疫抑制剂的使用,该机会致病菌的感染还会增多。为此,本实验室在国内率先开展NTM性角膜炎的研究工作,并成功地在角膜组织中分离鉴定出第一株非结核性分枝杆菌。
NTM又称非典型分枝杆菌,由于具有抗酸染色阳性的特性,故又称抗酸菌。它在外界环境中广泛存在(包括土壤、牛奶、消毒水、动物体表及体液等)[4],并可污染多种水源,尤其是医院中的试剂和冲洗液,因此已成为医院感染中最常见的细菌之一。
NTM为细长或微弯的杆菌,长1-4um,宽0.3-0.5um,无鞭毛及荚膜,不形成芽孢,无运动能力,生长缓慢。在涂片中多以单个细菌存在,菌量多时可聚集成束状或团块。培养中常有聚集倾向,故纯培养的涂片中常呈索状。电镜下发现其表现为多形性,并且有时呈分枝状如V、Y或人字形排列。用荧光染料金铵染色,在荧光显微镜下呈金黄色荧光。
NTM是一种机会致病菌,在眼部抵抗力下降的条件下易感染该菌。NTM传播途径尚未确定,与外界环境中的NTM接触感染被认为是主要途径,另外分枝杆菌污染的手术器械也是其重要的传播途径。
NTM菌体的细胞壁覆盖有大量的脂肪酸和糖脂,使其具有在宿主吞噬细胞内不被吞噬小泡所杀灭而长期生存的能力,从而逃避防御机制。另外,角膜基质中由于相对缺氧,NTM可以进入非复制性休眠状态,利用自身的乙酸和脂肪酸作为碳源进行脂质代谢和氮呼吸而生存[5]。有研究表明,分枝杆菌在进入休眠期后,其毒力因子表达下调[6],菌体代谢速率下降,可使NTM在眼内长期生存而不致病,然而一旦机体抵抗力下降或局部使用激素,细胞介导的免疫反应受到抑制,休眠状态的NTM随时有转入增殖期的可能。研究发现NTM的复制周期长,一般约20小时左右,生长缓慢,所以导致NTM性眼病潜伏期长,持续带菌状态,发病过程缓慢。现代免疫学的观点认为:分枝杆菌引起的疾病是一种免疫紊乱性疾病,细菌通过诱导敏感机体产生肉芽肿性免疫反应,导致免疫平衡失调,向病理性免疫反应发展。研究发现IFN-γ在NTM引起的保护性免疫反应中起重要作用,而 TNF-α和IL-1则和组织坏死密切相关[7]。

第二节 临床诊断
1、临床表现:LASIK术后NTM角膜炎的发病呈慢性经过,平均潜伏期2~3周。感染早期的症状包括畏光、流泪、眼红,部分患者有眼痛,但不明显,这与LASIK手术损伤了角膜瓣的感觉神经纤维有关;后期出现视力下降。眼部体征:睫状充血,角膜基质灰白浸润,开始为小的上皮下浸润,之后浸润范围逐渐扩大,边界不规则呈羽状,且病灶可融合形成瓣下脓肿,严重者可产生角膜瓣坏死,游离浮起[8, 9, 10];部分患者出现卫星病灶、环状浸润、钱币形角膜炎或结晶样角膜病变。重症患者可引发前房炎症。
2、诊断:LASIK术后有激素使用史,2~3周后角膜出现浸润病变或角膜瓣下出现结晶样角膜病变,应高度怀疑NTM角膜炎,病因诊断须依靠实验室检查。若浸润表浅,可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养;浸润较深或瓣下浸润时,应掀开角膜瓣取标本进行培养。
涂片染色镜检、培养及动物实验是NTM常用的诊断、鉴定技术。涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断,其优点为简便、快捷,但敏感性较低,Vincent 统计直接涂片抗酸染色镜检敏感性为22%~80%,Somoskovi用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)对涂片进行荧光染色后镜检,NTM检测的敏感性明显提高。NTM培养时间比普通细菌要长,判定结果一般需7~60天,常选择使用罗氏(或改良罗氏)培养基、Middlebrook7H 9、10、11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。
分子生物学技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。其方法主要是PCR技术,用于NTM分类鉴定的靶基因序列有16S rDNA、16S ~23S rDNA、IS6110及hsp65。PCR-RFLP是将PCR和限制性内切酶分析相结合的技术手段,16S ~23S rDNA IGS的PCR-RFLP可快速、准确地进行菌种鉴别。核酸杂交技术是用125I标记的DNA探针与分枝杆菌的rRNA互补结合,2小时即可完成检测,具有高度特异性和敏感性。
由于NTM的毒力较结核杆菌弱,组织病理学检查发现NTM角膜炎可表现为非干酪样坏死的组织细胞反应;中性粒细胞或嗜酸粒细胞增多;巨噬细胞胞内吞噬有抗酸菌。

第三节 临床治疗
NTM角膜炎的治疗方法包括药物治疗及手术治疗。治疗的原则为:药物治疗与手术治疗相结合,局部治疗与全身治疗相结合,并且禁用激素。
1.药物治疗:NTM具有很强的疏水性,菌细胞壁外层膜孔蛋白通道非常狭窄,使药物难以进入NTM的菌体内;且快速生长型NTM具有很强的β-内酰胺酶活性,可使β-内酰胺类抗生素失去其抗微生物活性,并产生耐药性,因此青霉素类及头孢菌素类抗生素对NTM治疗无效。
对于早期NTM角膜炎,大多数情况下首选阿米卡星(Amikacin)滴眼液,它属于氨基糖苷类抗生素。在低浓度情况下,阿米卡星抑制NTM的生长,高浓度时则具有较强的杀菌作用。阿米卡星滴眼液浓度一般为1%~2%,每30分钟一次,连续使用48小时之后减量;中、重度患者可再给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml;一般不全身用药。
尽管阿米卡星一直是抗NTM的一线药物,但近年来发现其对角结膜上皮有明显的毒性作用,且易产生耐药株,因此Ford提出局部使用新大环内酯类药物如克拉霉素(Clarithromycin, CAM)、罗红霉素(Roxithromycin, RTM)或阿奇霉素(Azithromycin, ATM)来作为治疗的首选药物。该类药物具有很强的抗NTM活性、组织内浓度高、半衰期长及不良反应少等特点。体外实验克拉霉素能100%杀灭NTM,眼药水浓度一般为1%。因局部刺激性较强,所以限制了克拉霉素在该病中的使用,对于中、重度患者可选择克拉霉素全身用药。阿奇霉素在体内易与组织结合,对NTM感染最敏感,其静脉制剂稳定,配制成的眼药水可在4℃冰箱保存7天,刺激性较小,一般浓度为0.2%~2%,对于中、重度患者可静脉滴注阿奇霉素,500mg/日。
氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性,第四代氟喹诺酮类中,加替沙星(Gatifloxacin)效果最好,眼药水浓度为0.3%。而且角膜毒性较氨基糖苷类抗生素为低。
由于本病的治疗时间较长,为防止产生耐药,须联合用药,通常用0.8%阿米卡星眼水或1%克拉霉素眼水与0.3%左氧氟沙星眼水联合点眼,可呈明显的协同作用。
大多数文献认为,使用激素是造成NTM角膜炎的关键因素之一,激素可使角膜基质变薄,延长病程,加重病情,而且易造成病情反复。最近研究表明,NTM角膜炎使用激素后角膜标本上可见少许炎症细胞及大量的NTM,未用激素组角膜标本上可见大量炎症细胞及少量NTM。Hu于1998年将NTM接种于兔角膜,观察4周后,抗生素治疗组与不治疗组角膜炎均有缓解,但使用激素后角膜感染扩散,其机理可能为激素抑制了肉芽肿性炎症,导致NTM易于扩散,因此在治疗中应禁用激素。
2.角膜瓣冲洗:对于使用上述药物治疗无效者或中重度患者,Karp认为最好的治疗是早期掀开角膜瓣,立即取材涂片镜检明确病原菌,若为NTM即用0.8%阿米卡星或1%克拉霉素溶液冲洗角膜瓣及基底床(5分钟);无条件取材镜检者可选用广谱的抗生素如妥布霉素或先锋霉素进行冲洗。
3.手术治疗:尽管采取积极的局部治疗,仍有64%的患者因药物不敏感而须手术治疗,手术包括角膜瓣切除术和板层角膜移植术。瓣切除的手术指征为疏松的角膜瓣不能与角膜基质附着;临床症状不缓解,对药物治疗反应差。瓣切除既可提高局部药物浓度,又能破坏NTM的生存环境,消除瓣与基质间的小腔隙,使炎症得以控制。瓣切除患者在炎症控制后为提高矫正视力可行角膜板层移植术。另外有文献报道,在药物控制感染的同时,直接行板层角膜移植术,亦可取得较好疗效。

参考文献
1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.
2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.
3 Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, et al. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ kerattomileusis. Am J Ophthalmol, 2001, 132: 819-830.
4Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis, 1983, 5: 657-659.
5Kaufmann SH. How can immunology contribute to the control of tuberculosis Nat Rev Immunol, 2001, 1(1): 20-30.
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8Huang SC, Soong HK,Chang JS, et al. Non-tuberculous mycobacterial keratitis: a study of 22 cases. Br J Ophthalmol, 1996, 80: 962-968.
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10 Alvarenga L, Freitas D, Hofling-Lima AL, et al. Infectious post-LASIK crystalline keratopathy caused by nontuberculous Mycobacteria. Cornea, 2002, 21: 426-429.

非结核分支杆菌病不容忽视

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非结核分支杆菌病不容忽视

中华结核和呼吸感染 2000年第5期第23卷 述评

作者:何国钧

单位:何国钧(200433 上海医科大学呼吸病研究所,上海市肺科医院)

非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)引起的疾病。NTM迄今已发现100多种,其中有37种已见致病病例报道。

NTM病多发于发达国家,少见于发展中国家,故有人认为NTM病与结核病呈相印而相反的关系[1]。由于我国结核病控制项目的实施和取得的经验进一步完善了现代结核病控制的策略和方法[2],可以预期在新世纪,我国结核病的疫情将会有明显的下降。且由于人类免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)正迅速在亚洲蔓延,将会对NTM病的发生带来重大影响。我国NTM感染率不低。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查(简称流调)的结果表明,NTM总感染率为15.4%。其中感染率最高的省份为浙江省,为44.9%;海南省次之,为43.8%;西藏自治区的NTM感染率最低,为1.9%。总的趋势是,南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区。早在1979年第一次全国流调时就发现,山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。大致和美国、加拿大相近。从以上两组资料来看,我国和NTM病多发的发达国家一样,存在NTM病发生的条件。

NTM主要引起肺部病变,尚可引起全身其他部位病变,常见的是淋巴结炎、皮肤软组织和骨骼系统感染,对严重细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。

NTM引起的院内感染,也是不容忽视的问题。由于人工脏器置换增多,如眼白内障的晶体置换以及人工骨关节的置换,均已有NTM感染致病的报告,还有乳房增大成形术后的伤口感染和血液透析与腹膜透析伴发的感染等[3]。据初步了解,我国4个省的局部地区已发生数起因手术或注射引起的NTM院内感染。第一起为湖南省常德市发生的46例NTM感染,遗憾的是未鉴定菌种。第二起也是最严重的一起为深圳某医院在同期292例手术中,共发现168例术后局部由脓肿分支杆菌引起的暴发感染[4]。第三起为福建省南平市因肌内注射引起的脓肿,其中59例证实由偶然分支杆菌引起。第四起为河北省辛集市某诊所因肌内注射引起皮肤及深层组织溃烂化脓,经菌型鉴定证实为脓肿分支杆菌引起。

龟分支杆菌和偶然分支杆菌属快速生长NTM(简称RNTM),是造成院内感染的主要NTM,且有报道散发的、社区获得性感染已见于美国的大部分地区[3]。最近有人总结的NTM病患者103例中,经菌型鉴定为RNTM者58例,占56.3%;其中偶然分支杆菌病38例,龟分支杆菌病30例。上述资料说明,RNTM在NTM中扮演着重要的角色。

据不完全统计,国内仅报告社区获得性NTM病123例,其中上海市肺科医院占96例[5]。虽然在1999年召开NTM病诊治进展研讨会时报道的病例数有所增加,但和我国上述NTM病存在的发病条件相差甚为悬殊,固然受到检查和鉴定菌种方法的限制,总的说来系对本病的重视程度不够。

国外经验告诉我们,随着HIV/AIDS的流行,NTM病的发病率迅速上升。如前所述,HIV/AIDS正迅速在亚洲蔓延,目前严重威胁着我国,所以对NTM病已不容忽视。

针对上述情况,应重视以下四个问题:

1.进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点:2000年我国将进行第四次全国流调,如有条件应对流调新发现患者中痰培养出的抗酸杆菌全部进行菌型鉴定。这样不但有益于流调查出的新患者,且可以进一步提供NTM病在我国的确切流行情况。

2.加强NTM的检测工作:各大区,甚至有关省市,应在现有的基础上重点培训和装备已有一定基础的检验中心,做好菌型鉴定工作,并逐渐推而广之,使能及时检出NTM,且有能力进行各种NTM 致病菌种的药敏试验。NTM的药敏试验应包括多种有关抗生素。如仅停留于原有的抗结核药物品种,难以正确和全面指导NTM病的治疗。

3.制定新的NTM病诊断标准:1987年我国在海南省召开的非典型抗酸菌病研讨会上,制定了非典型抗酸菌病诊断试行标准,做出了重要的历史贡献。25年以来,由于对NTM病研究的进展和对NTM病认识的深入,且考虑与国际接轨,重新修订我国NTM病诊断标准已刻不容缓。

4.制订NTM病的治疗方案:由于NTM病的致病菌种很多,应选择常见或较常见或危害性较大的NTM病制定治疗方案,使基层遇到NTM病治疗时可有所借鉴,不致作难。

就原则而论,正确的治疗离不开正确的诊断,而诊断标准最重要的是其准确性、适用性和方便性,前两项尤为重要。从治疗方面讲,象NTM病这样致病菌种繁多的疾病,其治疗方案暂时不可能全面,也不会一蹴而就,只能按上面所说,即选择常见、较常见或危害较大的NTM病制定治疗方案,而且还必须在深入研究中逐步完善。制定治疗方案必须考虑准确和实用。但某些NTM病的治疗涉及到应用较贵重的抗生素,故在对实际病例实施治疗时,必须结合国情和本地实际情况参考治疗方案,并兼顾到费用/效益关系。因NTM病也存在细菌耐药问题,所以从治疗开始就必须考虑规范治疗和增强患者的依从性。只有这样才能控制和减少细菌耐药性的产生。在实际个案中,我们是有过这样的教训的。认真做好这一点,也是在NTM病治疗中控制医疗费用不合理增长的重要环节。

NTM病的防治和其他肺部感染性疾病一样,涉及许多问题。深入进行流行病学调查和加强基础研究,虽是很重要的两个方面,但针对目前临床的紧迫问题,如细菌学检查(包括菌型鉴定)、诊断标准和治疗方案,无疑更为重要。

(注:为了适应NTM研究的进展以及与国际接轨,本刊将国内命名的龟分支杆菌龟亚种和龟分支杆菌脓肿亚种统一为龟分支杆菌和脓肿分支杆菌)参考文献

1,何国钧,潘. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志,1998,21:131-134.

2,端木宏谨. 我国结核病控制工作的进展. 实用肺科杂志,1999,6:1-4.

3,Preheiw LC. Other mycobacteriosis. In:Bennett JC, Pulm F, eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders,1996. 1690-1691.

4,扈庆华,李良臣,刘军,等. 术后龟分支杆菌脓肿亚型的暴发感染. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:393-395.

5,夏祥新,桂晓红. 非结核分支杆菌病96例临床分析. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:239-241. 查看全部
非结核分支杆菌病不容忽视

中华结核和呼吸感染 2000年第5期第23卷 述评

作者:何国钧

单位:何国钧(200433 上海医科大学呼吸病研究所,上海市肺科医院)

非结核分支杆菌病系由结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)引起的疾病。NTM迄今已发现100多种,其中有37种已见致病病例报道。

NTM病多发于发达国家,少见于发展中国家,故有人认为NTM病与结核病呈相印而相反的关系[1]。由于我国结核病控制项目的实施和取得的经验进一步完善了现代结核病控制的策略和方法[2],可以预期在新世纪,我国结核病的疫情将会有明显的下降。且由于人类免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)正迅速在亚洲蔓延,将会对NTM病的发生带来重大影响。我国NTM感染率不低。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查(简称流调)的结果表明,NTM总感染率为15.4%。其中感染率最高的省份为浙江省,为44.9%;海南省次之,为43.8%;西藏自治区的NTM感染率最低,为1.9%。总的趋势是,南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区。早在1979年第一次全国流调时就发现,山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。大致和美国、加拿大相近。从以上两组资料来看,我国和NTM病多发的发达国家一样,存在NTM病发生的条件。

NTM主要引起肺部病变,尚可引起全身其他部位病变,常见的是淋巴结炎、皮肤软组织和骨骼系统感染,对严重细胞免疫抑制者还可引起血源性播散。

NTM引起的院内感染,也是不容忽视的问题。由于人工脏器置换增多,如眼白内障的晶体置换以及人工骨关节的置换,均已有NTM感染致病的报告,还有乳房增大成形术后的伤口感染和血液透析与腹膜透析伴发的感染等[3]。据初步了解,我国4个省的局部地区已发生数起因手术或注射引起的NTM院内感染。第一起为湖南省常德市发生的46例NTM感染,遗憾的是未鉴定菌种。第二起也是最严重的一起为深圳某医院在同期292例手术中,共发现168例术后局部由脓肿分支杆菌引起的暴发感染[4]。第三起为福建省南平市因肌内注射引起的脓肿,其中59例证实由偶然分支杆菌引起。第四起为河北省辛集市某诊所因肌内注射引起皮肤及深层组织溃烂化脓,经菌型鉴定证实为脓肿分支杆菌引起。

龟分支杆菌和偶然分支杆菌属快速生长NTM(简称RNTM),是造成院内感染的主要NTM,且有报道散发的、社区获得性感染已见于美国的大部分地区[3]。最近有人总结的NTM病患者103例中,经菌型鉴定为RNTM者58例,占56.3%;其中偶然分支杆菌病38例,龟分支杆菌病30例。上述资料说明,RNTM在NTM中扮演着重要的角色。

据不完全统计,国内仅报告社区获得性NTM病123例,其中上海市肺科医院占96例[5]。虽然在1999年召开NTM病诊治进展研讨会时报道的病例数有所增加,但和我国上述NTM病存在的发病条件相差甚为悬殊,固然受到检查和鉴定菌种方法的限制,总的说来系对本病的重视程度不够。

国外经验告诉我们,随着HIV/AIDS的流行,NTM病的发病率迅速上升。如前所述,HIV/AIDS正迅速在亚洲蔓延,目前严重威胁着我国,所以对NTM病已不容忽视。

针对上述情况,应重视以下四个问题:

1.进一步了解我国NTM感染情况、NTM病的疫情和地区分布的特点:2000年我国将进行第四次全国流调,如有条件应对流调新发现患者中痰培养出的抗酸杆菌全部进行菌型鉴定。这样不但有益于流调查出的新患者,且可以进一步提供NTM病在我国的确切流行情况。

2.加强NTM的检测工作:各大区,甚至有关省市,应在现有的基础上重点培训和装备已有一定基础的检验中心,做好菌型鉴定工作,并逐渐推而广之,使能及时检出NTM,且有能力进行各种NTM 致病菌种的药敏试验。NTM的药敏试验应包括多种有关抗生素。如仅停留于原有的抗结核药物品种,难以正确和全面指导NTM病的治疗。

3.制定新的NTM病诊断标准:1987年我国在海南省召开的非典型抗酸菌病研讨会上,制定了非典型抗酸菌病诊断试行标准,做出了重要的历史贡献。25年以来,由于对NTM病研究的进展和对NTM病认识的深入,且考虑与国际接轨,重新修订我国NTM病诊断标准已刻不容缓。

4.制订NTM病的治疗方案:由于NTM病的致病菌种很多,应选择常见或较常见或危害性较大的NTM病制定治疗方案,使基层遇到NTM病治疗时可有所借鉴,不致作难。

就原则而论,正确的治疗离不开正确的诊断,而诊断标准最重要的是其准确性、适用性和方便性,前两项尤为重要。从治疗方面讲,象NTM病这样致病菌种繁多的疾病,其治疗方案暂时不可能全面,也不会一蹴而就,只能按上面所说,即选择常见、较常见或危害较大的NTM病制定治疗方案,而且还必须在深入研究中逐步完善。制定治疗方案必须考虑准确和实用。但某些NTM病的治疗涉及到应用较贵重的抗生素,故在对实际病例实施治疗时,必须结合国情和本地实际情况参考治疗方案,并兼顾到费用/效益关系。因NTM病也存在细菌耐药问题,所以从治疗开始就必须考虑规范治疗和增强患者的依从性。只有这样才能控制和减少细菌耐药性的产生。在实际个案中,我们是有过这样的教训的。认真做好这一点,也是在NTM病治疗中控制医疗费用不合理增长的重要环节。

NTM病的防治和其他肺部感染性疾病一样,涉及许多问题。深入进行流行病学调查和加强基础研究,虽是很重要的两个方面,但针对目前临床的紧迫问题,如细菌学检查(包括菌型鉴定)、诊断标准和治疗方案,无疑更为重要。

(注:为了适应NTM研究的进展以及与国际接轨,本刊将国内命名的龟分支杆菌龟亚种和龟分支杆菌脓肿亚种统一为龟分支杆菌和脓肿分支杆菌)参考文献

1,何国钧,潘. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志,1998,21:131-134.

2,端木宏谨. 我国结核病控制工作的进展. 实用肺科杂志,1999,6:1-4.

3,Preheiw LC. Other mycobacteriosis. In:Bennett JC, Pulm F, eds. Cecil textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia: Saunders,1996. 1690-1691.

4,扈庆华,李良臣,刘军,等. 术后龟分支杆菌脓肿亚型的暴发感染. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:393-395.

5,夏祥新,桂晓红. 非结核分支杆菌病96例临床分析. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:239-241.

非结核分支杆菌医院感染的暴发流行

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 109 次浏览 • 2017-01-06 16:52 • 来自相关话题

非结核分支杆菌(NTM)虽然早在Koch发现结核分支杆菌后不久即被注意到,但其病原学意义于本世纪50年代初才被确认。而NTM作为医源性感染或医院感染病原体的报道则始于1973年。因为散发性NTM医院感染病例报道零星分散,且多语焉不详,有的难于区分医院感染抑或社区感染,故文中仅讨论NTM医院感染的暴发流行。

一、NTM医院感染暴发事件概况

在医院包括门诊部(室)内由于诊疗操作或其他原因短期内发生3例以上同类感染是为医院感染暴发流行。自70年代中期至1996年国外文献至少有25起NTM医院感染暴发事件,病例数600以上,每起3~298例不等,均属快速生长NTM,尤以龟分支杆菌及脓肿分支杆菌更常见。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染,但也有透析后的败血症(14例)、肿瘤患者静脉导管相关性败血症(4例,其中2例伴复合菌败血菌)、心脏人工瓣膜心内膜炎(4例)和播散性NTM病(7例)等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术(人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等)、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等[1-4]。多数报道其治疗和结果不详,但4例人工瓣膜心内膜炎患者均告死亡。暴发事件报道以美国最多,从文献可以看出这可能与其监测及研究工作比较系统和深入有关,并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染(3例)。1996年中国台湾报道3年期间22例快速生长分支杆菌(龟分支杆菌19例、偶然分支杆菌3例)角膜炎,至少有2例与手术有关。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚,在波哥大接受所谓“生物能学”(bio-energetic)治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中,被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染,232例中记录到655处病灶,数目1~9处不等(中位数2),病灶类型包括小结(占78.4%)、脓肿(42.2%)、瘘管(24.1%),没有区域性淋巴结肿大。应用克拉霉素治疗(1.0 g/d),该文献报道时有69.4%的患者开始治疗15~60 d[4]。总疗程和治疗结果未见有后续报道。因此,可以认为该次暴发事件在患者数和病灶数量上超过我国深圳脓肿分支杆菌引起的医院感染暴发事件,从病灶类型来看似较深圳事件为轻,是因为它仅是由于皮下或肌肉注射操作所引起(深圳事件则系手术切口污染所致),而它的资料的不完整性和单一治疗恰恰反映了其重视程度和对治疗的把握不够。

二、NTM医院感染暴发的流行病学特点

1.地理和季节分布:NTM医院感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、墨西哥、哥伦比亚、英国、中国等。令人费解的是,一些海洋型国家如日本NTM亦颇流行,估计其患病率为1.5/10万(美国1.5~2.7/10万),但未见有NTM医院暴发感染的报道。据Wallace等[1]总结的8起心脏手术后NTM暴发感染事件中美国有7起,主要分布在南部沿海地区(北卡罗来纳州2起,其余发生在得克萨斯州、科罗拉多州、亚利桑那州等)。根据实验室分离的NTM菌株来源资料分析,隆乳术引起的NTM感染亦大多集中于5个南部沿海州,其中以得克萨斯州和佛罗里达州最多,分别占57%和23%。在哥伦比亚事件中患者亦多为大西洋沿海或近海地区的居民。NTM医院感染事件的分布与NTM的地域特征是一致的。季节分布上在北半球包括近赤道的哥伦比亚均以春季发生最多[4]。如较早期的2起心脏术后胸骨伤口NTM感染共23例集中在2~5月,而以3、4两个月为高峰。哥伦比亚事件发病时间长达10个月,但其高峰是2~5月的每月第4周。

2.病原体和感染来源:迄今NTM暴发流行的病原学研究均表明为快速生长细菌。从隆乳术后感染收集到的菌株鉴定分别属于5个分类学上的不同组别:龟分支杆菌和脓肿、偶然分支杆菌及第3型生物变种复合型、耻垢分支杆菌,其中偶然分支杆菌占84%,龟分支杆菌占11%,其他占5%[2]。对8起心脏手术后暴发感染(来自45例胸骨感染、25个被污染猪瓣膜、2个静脉移植处伤口、1个人工瓣膜心内膜、3份猪瓣膜分离物、4份其他分离物),通过多位点酶基因型、质粒轮廓和表型分型以及对重金属和抗生素的耐药性分析揭示,每起暴发事件的菌株基因表型各不相同,5起含1株以上表型不同的细菌[1]。最早于1976年在北卡罗来纳州发生一起心脏术后19例胸骨感染,同年在科罗拉多州发生病例较少的类似暴发事件,稍后在多个地方发生人工猪心瓣膜移植后的感染,曾经怀疑系手术用材料骨蜡和人工瓣膜的污染所致,但未得到证实。Wallace等[2]根据NTM暴发流行细菌分型的多样性和每起暴发甚至同一起暴发事件菌型的不一致性以及地理分布的区域性特点,认为感染来源于局部环境特别是水的污染,而不可能是商品化的手术器材本身的污染。一个难以解释的事实是快速生长NTM术后感染虽然在其他外科手术后亦有发生,但60%以上的病例见于心脏外科和隆乳整形术后。不过在得克萨斯的一起心脏术后感染调查发现该医院系用自来水制冰来冷冻心脏麻痹溶液,从溶液和手术剪刀均分离到NTM。而在一起用龙胆紫溶液作皮肤标记的隆乳术后龟分支杆菌感染事件的调查,从库存龙胆紫溶液亦分离到同样细菌,怀疑污染来自调配试剂时所用的蒸馏水。因此,污染来自环境,而某些外科操作及其相关过程的传统或习惯性不规范做法可能是不同类型手术NTM暴发感染出现差别的重要原因。90年代以来应用脉冲凝胶电泳法检测DNA限制性大片段(large restriction fragment,LRF)对暴发流行的保留菌株进行分子流行病学研究进一步揭示,环境水中的分离株与致病菌株之间具有同源性。此法较质粒分析或其他表型分析法更可靠和方便,因为快速生长NTM菌株有半数缺少质粒[3]。

3.易感人群和相关危险因素:在哥伦比亚暴发流行中采用病例对照多元回归研究显示,男性、年龄>10岁、多次注射和皮下注射是发病的相关危险因素。而心脏手术后胸骨感染的病例对照研究却未发现特别危险因素,比较3位手术医师,其中1位属感染高发危险对象,调查仅发现该医师应用骨蜡量大。事实上后来并未证明骨蜡系污染源。在器官移植或其他接受免疫抑制剂治疗者发生快速生长NTM感染甚至播散性感染屡有报告,但未发现暴发流行。在晚期AIDS患者好发结核和NTM感染,后者以鸟-胞内分支杆菌最常见,但未有AIDS患者NTM医院暴发流行,相反1984~1994年间却有8起AIDS患者结核分支杆菌医院感染的暴发流行。对其原因尚缺少研究。

三、NTM医院感染的预防和控制

NTM是广泛存在于土壤、水和空气尘埃等的环境微生物。快速生长NTM医院感染的主要传播途径是接触感染,源于医用物品和器械污染,而水中的NTM是污染的主要来源。包括自来水、饮用水和蒸馏水在内的各种水都可以有这些条件性致病微生物的存在。有研究证明商售蒸馏水中偶然分支杆菌和龟分支杆菌可以繁殖,达到104~106细菌/ml水平,存活时间可以长达1年,仅在数量上稍见减少。曾发生过因病房制冰机用水偶然分支杆菌阳性而出现患者痰中该种细菌暴发定植的事件。内镜快速生长NTM污染和体内定植(“假感染”)亦有发生。与结核分支杆菌不同,NTM在自然界的广泛分布,特别是在水中的“正常”存在,给预防和控制工作带来了更大难度。

预防和控制NTM医院感染的中心环节是消毒灭菌。2%戊二醛是杀灭分支杆菌的常用消毒剂。但近年发现耐戊二醛、在自动消毒机器中细菌生物被膜形成以及戊二醛过敏等使它的效果和应用受到限制。据研究一种称为Sactimed-I-Sinald的碱性聚胍类化合物与戊二醛联合对分支杆菌有协同灭菌作用[5]。有报告稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒能有效杀灭分支杆菌,有待进一步研究。除了发展新的消毒剂外,消毒灭菌涉及许多环节,包括使用消毒剂后以自来水或蒸馏水冲洗可能造成二次污染,因此有人采用灭菌水冲洗以防止再污染。医疗器械设计要便于消毒灭菌,如Physio-control公司200型慢性腹膜透析机即是由于设计上的缺陷,液体引流系统不能完全接触甲醛消毒剂,曾造成两起龟样分支杆菌腹膜炎感染暴发。1976年曾发生商售人工猪心瓣膜偶然分支杆菌污染事件。故对医疗器械设计及其卫生学检测必须严格。

预防NTM医院感染不仅涉及住院患者诊疗的诸多环节,而且应当包括一切门诊和多种诊疗机构的侵入性操作,甚至包括像肌电图电极置入这样极其细微的侵入性操作。在哥伦比亚还发生过“足医诊断”(podiatry office)偶然分支杆菌感染暴发事件。美国隆乳及美容术后感染事件受害者大约有60人。这就令人想到,在我国许多传统医学或民间疗法都不同程度地含有侵入性操作,还有目前方兴未艾的我国美容行业的发展,NTM感染的潜在危险需要引起高度警惕。像医院感染管理一样,迫切需要加强这些行业的管理。

参考文献

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非结核分支杆菌(NTM)虽然早在Koch发现结核分支杆菌后不久即被注意到,但其病原学意义于本世纪50年代初才被确认。而NTM作为医源性感染或医院感染病原体的报道则始于1973年。因为散发性NTM医院感染病例报道零星分散,且多语焉不详,有的难于区分医院感染抑或社区感染,故文中仅讨论NTM医院感染的暴发流行。

一、NTM医院感染暴发事件概况

在医院包括门诊部(室)内由于诊疗操作或其他原因短期内发生3例以上同类感染是为医院感染暴发流行。自70年代中期至1996年国外文献至少有25起NTM医院感染暴发事件,病例数600以上,每起3~298例不等,均属快速生长NTM,尤以龟分支杆菌及脓肿分支杆菌更常见。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染,但也有透析后的败血症(14例)、肿瘤患者静脉导管相关性败血症(4例,其中2例伴复合菌败血菌)、心脏人工瓣膜心内膜炎(4例)和播散性NTM病(7例)等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术(人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等)、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等[1-4]。多数报道其治疗和结果不详,但4例人工瓣膜心内膜炎患者均告死亡。暴发事件报道以美国最多,从文献可以看出这可能与其监测及研究工作比较系统和深入有关,并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染(3例)。1996年中国台湾报道3年期间22例快速生长分支杆菌(龟分支杆菌19例、偶然分支杆菌3例)角膜炎,至少有2例与手术有关。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚,在波哥大接受所谓“生物能学”(bio-energetic)治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中,被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染,232例中记录到655处病灶,数目1~9处不等(中位数2),病灶类型包括小结(占78.4%)、脓肿(42.2%)、瘘管(24.1%),没有区域性淋巴结肿大。应用克拉霉素治疗(1.0 g/d),该文献报道时有69.4%的患者开始治疗15~60 d[4]。总疗程和治疗结果未见有后续报道。因此,可以认为该次暴发事件在患者数和病灶数量上超过我国深圳脓肿分支杆菌引起的医院感染暴发事件,从病灶类型来看似较深圳事件为轻,是因为它仅是由于皮下或肌肉注射操作所引起(深圳事件则系手术切口污染所致),而它的资料的不完整性和单一治疗恰恰反映了其重视程度和对治疗的把握不够。

二、NTM医院感染暴发的流行病学特点

1.地理和季节分布:NTM医院感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、墨西哥、哥伦比亚、英国、中国等。令人费解的是,一些海洋型国家如日本NTM亦颇流行,估计其患病率为1.5/10万(美国1.5~2.7/10万),但未见有NTM医院暴发感染的报道。据Wallace等[1]总结的8起心脏手术后NTM暴发感染事件中美国有7起,主要分布在南部沿海地区(北卡罗来纳州2起,其余发生在得克萨斯州、科罗拉多州、亚利桑那州等)。根据实验室分离的NTM菌株来源资料分析,隆乳术引起的NTM感染亦大多集中于5个南部沿海州,其中以得克萨斯州和佛罗里达州最多,分别占57%和23%。在哥伦比亚事件中患者亦多为大西洋沿海或近海地区的居民。NTM医院感染事件的分布与NTM的地域特征是一致的。季节分布上在北半球包括近赤道的哥伦比亚均以春季发生最多[4]。如较早期的2起心脏术后胸骨伤口NTM感染共23例集中在2~5月,而以3、4两个月为高峰。哥伦比亚事件发病时间长达10个月,但其高峰是2~5月的每月第4周。

2.病原体和感染来源:迄今NTM暴发流行的病原学研究均表明为快速生长细菌。从隆乳术后感染收集到的菌株鉴定分别属于5个分类学上的不同组别:龟分支杆菌和脓肿、偶然分支杆菌及第3型生物变种复合型、耻垢分支杆菌,其中偶然分支杆菌占84%,龟分支杆菌占11%,其他占5%[2]。对8起心脏手术后暴发感染(来自45例胸骨感染、25个被污染猪瓣膜、2个静脉移植处伤口、1个人工瓣膜心内膜、3份猪瓣膜分离物、4份其他分离物),通过多位点酶基因型、质粒轮廓和表型分型以及对重金属和抗生素的耐药性分析揭示,每起暴发事件的菌株基因表型各不相同,5起含1株以上表型不同的细菌[1]。最早于1976年在北卡罗来纳州发生一起心脏术后19例胸骨感染,同年在科罗拉多州发生病例较少的类似暴发事件,稍后在多个地方发生人工猪心瓣膜移植后的感染,曾经怀疑系手术用材料骨蜡和人工瓣膜的污染所致,但未得到证实。Wallace等[2]根据NTM暴发流行细菌分型的多样性和每起暴发甚至同一起暴发事件菌型的不一致性以及地理分布的区域性特点,认为感染来源于局部环境特别是水的污染,而不可能是商品化的手术器材本身的污染。一个难以解释的事实是快速生长NTM术后感染虽然在其他外科手术后亦有发生,但60%以上的病例见于心脏外科和隆乳整形术后。不过在得克萨斯的一起心脏术后感染调查发现该医院系用自来水制冰来冷冻心脏麻痹溶液,从溶液和手术剪刀均分离到NTM。而在一起用龙胆紫溶液作皮肤标记的隆乳术后龟分支杆菌感染事件的调查,从库存龙胆紫溶液亦分离到同样细菌,怀疑污染来自调配试剂时所用的蒸馏水。因此,污染来自环境,而某些外科操作及其相关过程的传统或习惯性不规范做法可能是不同类型手术NTM暴发感染出现差别的重要原因。90年代以来应用脉冲凝胶电泳法检测DNA限制性大片段(large restriction fragment,LRF)对暴发流行的保留菌株进行分子流行病学研究进一步揭示,环境水中的分离株与致病菌株之间具有同源性。此法较质粒分析或其他表型分析法更可靠和方便,因为快速生长NTM菌株有半数缺少质粒[3]。

3.易感人群和相关危险因素:在哥伦比亚暴发流行中采用病例对照多元回归研究显示,男性、年龄>10岁、多次注射和皮下注射是发病的相关危险因素。而心脏手术后胸骨感染的病例对照研究却未发现特别危险因素,比较3位手术医师,其中1位属感染高发危险对象,调查仅发现该医师应用骨蜡量大。事实上后来并未证明骨蜡系污染源。在器官移植或其他接受免疫抑制剂治疗者发生快速生长NTM感染甚至播散性感染屡有报告,但未发现暴发流行。在晚期AIDS患者好发结核和NTM感染,后者以鸟-胞内分支杆菌最常见,但未有AIDS患者NTM医院暴发流行,相反1984~1994年间却有8起AIDS患者结核分支杆菌医院感染的暴发流行。对其原因尚缺少研究。

三、NTM医院感染的预防和控制

NTM是广泛存在于土壤、水和空气尘埃等的环境微生物。快速生长NTM医院感染的主要传播途径是接触感染,源于医用物品和器械污染,而水中的NTM是污染的主要来源。包括自来水、饮用水和蒸馏水在内的各种水都可以有这些条件性致病微生物的存在。有研究证明商售蒸馏水中偶然分支杆菌和龟分支杆菌可以繁殖,达到104~106细菌/ml水平,存活时间可以长达1年,仅在数量上稍见减少。曾发生过因病房制冰机用水偶然分支杆菌阳性而出现患者痰中该种细菌暴发定植的事件。内镜快速生长NTM污染和体内定植(“假感染”)亦有发生。与结核分支杆菌不同,NTM在自然界的广泛分布,特别是在水中的“正常”存在,给预防和控制工作带来了更大难度。

预防和控制NTM医院感染的中心环节是消毒灭菌。2%戊二醛是杀灭分支杆菌的常用消毒剂。但近年发现耐戊二醛、在自动消毒机器中细菌生物被膜形成以及戊二醛过敏等使它的效果和应用受到限制。据研究一种称为Sactimed-I-Sinald的碱性聚胍类化合物与戊二醛联合对分支杆菌有协同灭菌作用[5]。有报告稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒能有效杀灭分支杆菌,有待进一步研究。除了发展新的消毒剂外,消毒灭菌涉及许多环节,包括使用消毒剂后以自来水或蒸馏水冲洗可能造成二次污染,因此有人采用灭菌水冲洗以防止再污染。医疗器械设计要便于消毒灭菌,如Physio-control公司200型慢性腹膜透析机即是由于设计上的缺陷,液体引流系统不能完全接触甲醛消毒剂,曾造成两起龟样分支杆菌腹膜炎感染暴发。1976年曾发生商售人工猪心瓣膜偶然分支杆菌污染事件。故对医疗器械设计及其卫生学检测必须严格。

预防NTM医院感染不仅涉及住院患者诊疗的诸多环节,而且应当包括一切门诊和多种诊疗机构的侵入性操作,甚至包括像肌电图电极置入这样极其细微的侵入性操作。在哥伦比亚还发生过“足医诊断”(podiatry office)偶然分支杆菌感染暴发事件。美国隆乳及美容术后感染事件受害者大约有60人。这就令人想到,在我国许多传统医学或民间疗法都不同程度地含有侵入性操作,还有目前方兴未艾的我国美容行业的发展,NTM感染的潜在危险需要引起高度警惕。像医院感染管理一样,迫切需要加强这些行业的管理。

参考文献

1,Wallace RJ Jr,Musser JM,Hull SI,et al. Diversity and sources of rapidly growing mycobacteria associated with infections following cardiac surgery. J Infect Dis, 1989,159:708-716.

2,Wallace RJ Jr,Steel LC,Labidi A,et al. Heterogeneity among isolates of rapidly growing mycobacteria responsible for infections following augmentation mammaplasty despite case clustering in Texas and other southern coastal states. J Infect Dis, 1989,160:281-288.

3,Hector JSR,Pang Y,Mazurek GH,et al. Large restriction fragment patterns of genomic Mycobacterium fortuitum DNA as strain-specific markers and their use in epidemiologic investigation of four nosocomial outbreaks. J Clin Microb,1992,30:1250-1255.

4,Camargo D,Saad C,Ruiz F,et al. Iatrogenic outbreaks of M. chelonae skin abscesses. Epidemiol Infect,1996,117:113-119.

5,Nicholson G,Hudson RA,Chadwick MV,et al. The efficacy of the disinfection of bronchoscopes contaminated in vitro with Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium-intracellulare in sputum:a comparison of Sactimed-I-Sinald and glutaraldehyde. J Hosp Infect, 1995,29:257-264.

非结核分支杆菌病诊治进展研讨会纪要

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这是11年前的资料,但是今天仍有指导意义。希望大家仔细阅读。

由中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会主办、深圳市医学会呼吸专业委员会协办的“非结核分支杆菌病诊治进展研讨会”, 于1999年10月12~15日在深圳召开。来自全国各地的50余名代表与会,就非结核分支杆菌(NTM)病的流行病学、诊断和治疗等问题进行了热烈讨论。现将会议交流的主要内容简介如下:
一、流行病学
非结核分支杆菌主要见于水、土壤和气溶胶,由于地理、气候、环境、经济、文化、医疗水平等不同,各国非结核分支杆菌病的流行情况各异。北京市结核病胸部肿瘤研究所的王忠仁研究员,向大会报告了日本、美国、法国、加拿大、荷兰等国非结核分支杆菌病的流行情况。其中日本的非结核分支杆菌病发病率为0.9~1.9/10万,近年来几乎保持在同一水平,常见致病菌为鸟-胞内分支杆菌;美国的非结核分支杆菌感染率为2/10万,艾滋病患者(50%)常感染鸟-胞内分支杆菌,有报道蟾蜍与堪萨斯分支杆菌更易感染HIV阳性者,非结核分支杆菌病在分支杆菌病中的比例有增加趋势;我国有关非结核分支杆菌病的流行病学调查样本量最大,据1990年调查结果非结核分支杆菌感染率为15.35%。据上海市疾病预防控制中心的胡忠义等报告,上海市1990~1998年6 918株分支杆菌临床分离株中,非结核分支杆菌164株,占2.37%。其中缓慢生长者83株,占50.6%;快速生长者81株,占49.4%。9年间上海市非结核分支杆菌所占比例一直在2%~3%,无明显变化。王忠仁研究员认为,从目前情况来看,非结核分支杆菌病在一定时间内不会对人类的健康构成很大威胁,但对其诊断和治疗方面的研究应予重视。
关于非结核分支杆菌院内感染的暴发流行,上海医科大学附属中山医院的何礼贤教授作了专题发言。自70年代中期至1996年,国外文献至少有25起有关非结核分支杆菌院内感染暴发事件的报道,近年国内湖南省常德市、深圳市、福建省南平市以及河北省辛集市也相继发生因注射、手术引起非结核分支杆菌院内感染。非结核分支杆菌院内感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、哥伦比亚、英国等;病原体主要为快速生长非结核分支杆菌;据报道10岁以上男性、多次肌肉和皮下注射是其危险因素。非结核分支杆菌院内感染的主要传播途径是对污染的医疗用品和器械的接触感染,水是主要的传染源。因此,预防和控制非结核分支杆菌院内感染的中心环节是消毒灭菌。2%的戊二醛是常用消毒剂,但因耐戊二醛非结核分支杆菌的出现和戊二醛可致过敏等原因使其效果和应用受限。有报道,稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒,能有效杀灭分支杆菌。为防止再污染,有人采取消毒后再用灭菌水冲洗。何礼贤教授指出,由于我国传统医学或民间疗法都不同程度含有侵入性操作,以及近年美容业的飞速发展,非结核分支杆菌的潜在感染需要引起高度警惕,加强这些行业的管理十分重要。
二、临床表现
上海市肺科医院的夏祥新等,对该院1981~1998年收治的109例非结核分支杆菌肺病患者进行了分析。主要症状为:咳嗽(78.9%)、咳痰(67.0%)、咯血(55.1%)、发热(27.5%)。胸片示病灶位于两侧者占59%,右侧占27%,左侧占13%,不明显占1%;有空洞者占41%,其中左侧占10%,右侧占28%,两侧占3%。福建省南平市第一医院的向高等,对该院1999年1月以来收治的59例偶然分支杆菌皮肤感染患者进行了观察。发现59例均有受不规范消毒注射器肌肉注射史,注射至发病时间平均55(10~166)天。感染部位以臀部为主,入院时局部表现为硬结23处,脓肿53处。硬结局部皮肤无灼热感,色泽初期多无改变,随着脓肿形成皮肤出现色素沉着,后期呈现暗褐色,直径1.0~10.0 cm;脓肿破溃大多排出暗红色、铁锈色、乳白色、血污样分泌物,溃疡边界清楚,色暗褐,创面直径一般2.0~5.0 cm。B超表现多为皮下组织层次不清,呈低或稍强回声暗区,部分表现为混合性团块或伴液性暗区、脓肿伴窦道。45例54处局部病理组织镜检结果为类结核结节、肉芽肿38处,余依次为感染性肉芽肿、慢性炎症性结节、慢性纤维化或大量纤维组织增生等。深圳市妇女儿童医院的吴若松等,报告了该院1998年因消毒液错配导致168例脓肿分支杆菌术后感染的临床特点。主要表现为潜伏期长、局部及全身症状轻、伤口轻重不一。根据伤口感染特点,可分为单纯硬结型、混合溃疡型、淋巴结炎型及皮下脓肿型。深圳市妇女儿童医院的黄犁等,对114例术后伤口脓肿分支杆菌感染进行了临床病理学分析。发现114例均有肉芽肿性病变,其中100例有非特异性慢性化脓性炎症。脓肿分支杆菌感染的肉芽肿,有化脓性结核样、不典型结核样和结核样肉芽肿三种。
非结核分支杆菌病的临床表现虽有一些特点,但确诊仍需细菌培养与鉴定。由于国内以前对非结核分支杆菌病的重视和认识不够,加上菌种鉴定条件的限制,对其误诊、误治问题不容忽视。
三、分子分类鉴定
分支杆菌的菌种鉴定结果,多通过观察细菌生长及生化反应获得。为了介绍新的鉴定方法,解放军第三○九医院的庄玉辉研究员对分支杆菌分子分类鉴定的研究进展作了专题发言。他指出,分支杆菌属的分类鉴定一直采用以表型特征为主的方法,需要多种信息的综合,操作繁杂,而且费时(约4周),有其局限性。随着分子生物学的发展,聚合酶链反应(PCR)、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-核酸杂交以及直接核酸测序技术为分支杆菌的分类、鉴定开辟了新途径。他认为,采用分子分类鉴定方法是可取的,能够快速、简便、准确地鉴定到种或种以下水平。
深圳市卫生防疫站的扈庆华等,根据分支杆菌的16 s~23 s rDNA间隔区序列,设计合成一对引物和脓肿分支杆菌DNA探针,采用PCR和DNA斑点杂交技术,对53株脓肿分支杆菌临床分离株进行PCR扩增和DNA杂交,并在此基础上采用16 s~23 s rDNA PCR扩增体系检测259份临床标本,对部分标本做DNA斑点杂交反应。结果表明,16 s~23 s rDNA间隔区序列PCR扩增体系灵敏、特异,能鉴定脓肿分支杆菌。
四、药物敏感性
北京市结核病胸部肿瘤研究所的潘毓萱研究员,对分支杆菌的药物敏感性测定谈了自己的看法。他指出:对抗结核药物的株依赖性和低敏感性是非结核分支杆菌的药物敏感性特征,测定其敏感性程度应采用定量方法;有关药物后效应(PAE)在非结核分支杆菌的作用的资料尚少,有待进一步研究;由于非结核分支杆菌的药物敏感性离散度高,对株的敏感性测定应个体化,定量测定的指标主要是单个药物和并用药物的最低抑菌浓度(MIC)和最低杀菌浓度(MBC);进行分支杆菌的药物敏感性测定应同时考虑患者药代动力学和分离株的药效学定量测定。他认为,任何非结核分支杆菌病的临床研究,都应包括药物敏感性测定和临床疗效关系的研究。
据上海市肺科医院靳安佳等报道,1996~1998年上海市从临床诊断为活动性肺结核患者分离培养的82株非结核分支杆菌中,仅5株对异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇全部敏感,余77株对1种或1种以上药物耐药,其中耐1药率24.4%、耐2药率28.0%、耐3药率31.7%、耐4药率10.9%,同时耐异烟肼和利福平者25.9%。向高等报告的59例偶然分支杆菌皮肤脓肿中,5例做了基本抗结核药物药敏试验,结果对异烟肼敏感1例、高度敏感1例、耐药3例,5例均对链霉素、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸耐药。江西省肺科医院钭方芳等报告的43例非结核分支杆菌肺病中,对5种基本抗结核药物全部敏感9例,耐异烟肼27例,耐链霉素25例,耐对氨基水杨酸26例,耐利福平25例,耐乙胺丁醇26例;耐1药3例,2药2例,3药5例,4药8例,5药14例。可见非结核分支杆菌对传统抗结核药物的耐药率很高,值得重视。
深圳市龙岗中心医院的庄桂龙等,对国外有关非结核分支杆菌耐药基因的研究进展作了大会发言。从国外的研究结果来看,非结核分支杆菌的耐药分子机制十分复杂,其对一种药物耐药不全是单一基因改变所致,往往同时存在多个基因突变。非结核分支杆菌耐药相关基因的突变位点、类型、频率、多个耐药基因间的相互关系等,均是今后需要解决的问题。
五、治疗
非结核分支杆菌对多数传统抗结核药物耐药,目前尚无特效药物,因此非结核分支杆菌病的治疗困难,预后欠佳。上海市肺科医院的何国钧教授和深圳市人民医院的陈升汶主任医师,就非结核分支杆菌病的治疗作了专题报告。何国钧教授指出:非结核分支杆菌细胞表面的高疏水性和细胞壁通透障碍是其广谱耐药的生理基础,近年研究的疏水衍生物(如利福喷丁等)具有更大的抗非结核分支杆菌活性;将破坏细胞壁的药物(乙胺丁醇等)与其他作用机制不同的药物(如链霉素等)联用,可克服非结核分支杆菌的细胞壁屏障;近年出现的一些抗结核新药,对非结核分支杆菌病有效,如利福霉素类的利福布丁、苯嗪利福霉素等,氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等,新大环内脂类的甲红霉素、罗红霉素等;治疗前做药敏试验,十分重要;目前对非结核分支杆菌病的化疗方案尚无统一标准,多主张4~5药联合治疗,在抗酸杆菌阴转后继续治疗18~24个月,至少12个月;治疗中应避免单一用药,注意药物副作用。陈升汶主任医师认为,除了化疗外,必要时需采用外科治疗。
向高等报告对59例偶然分支杆菌皮肤脓肿采用以下疗法:成人:2个月加强期采用氧氟沙星、阿米卡星、异烟肼、乙胺丁醇等,4~6个月继续期采用氧氟沙星(左氧氟沙星)、利福喷丁、克拉霉素,部分患者手术前后加用亚胺培南/西司他丁;儿童以利福喷丁、异烟肼和克拉霉素为主,手术前后加用亚胺培南/西司他丁。视病灶情况,分别采取抽脓、切开引流、注入阿米卡星,或行病灶切除。部分病例加用γ干扰素、白细胞介素2和胸腺肽。结果已治愈出院22例,待出院34例,继续治疗3例。深圳市妇女儿童医院的吴若松,报告该院妇产科1998年发生139例脓肿分支杆菌术后感染者采用化疗(克拉霉素、阿米卡星,酌情加用或替用亚胺培南/西司他丁、头孢西丁等)、局部换药和手术治疗,结果139例全部治愈,随访一年无复发。其中8例仅经局部换药后伤口愈合,83例经全身化疗加手术切除,48例经单纯化疗加局部伤口换药。
六、对现有诊断标准和化疗方案的修改意见
我国曾于1987年在海南的“全国非典型抗酸菌病研讨会”上制定了《非典型分支杆菌肺病诊断试行标准》和《非典型分支杆菌病化学疗法试行方案》,目前已不太适用。上海市肺科医院的肖和平主任医师等,认为现有的诊断标准应重新修订,修订后的标准应包括有关定义、非结核分支杆菌的分类、菌种致病性、病型命名、主要临床表现和诊断几方面内容,并谈了具体的修改意见。
在讨论中,大多数代表表示原先的诊断标准和化疗方案需要修改,建议修改成非结核分支杆菌病的诊断和治疗指南,内容包括前言、临床表现、病原学诊断、诊断标准和治疗方案五大部分。有代表认为,指南应简单明了,既体现国情,又与国际接轨;应有预防方面的内容;肺病外的非结核分支杆菌病亦应包括;应强调非结核分支杆菌病的细菌学诊断,金标准是生化实验;治疗应该个体化;除化疗外,还应强调外科治疗等。
七、其他
有代表提出,自1993年始,国外已把偶发分支杆菌、龟分支杆菌龟亚种和脓肿亚种分别称为偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌,国内应统一菌种名称。但也有代表认为,菌种的命名是由国家专门的命名机构负责,不宜随意更改。还有代表提出“分支杆菌”和“分枝杆菌”、“生长群”与“生长型”等名词应该统一。有代表提出,有些论文中“从肺结核病例中分离出非结核分支杆菌……”的提法欠妥,因这些“肺结核”并非全是真正的肺结核病例,很可能部分原本就是非结核分支杆菌肺病,因此应改为“从疑为肺结核的病例中分离出非结核分支杆菌……”。由于目前国内的非结核分支杆菌菌株很少,有代表建议由国内某个机构牵头,统一保存非结核分支杆菌菌株,以利今后的研究。其他诸如对纤维支气管镜进行非结核分支杆菌常规消毒的价值、对非结核分支杆菌进行分子生物学研究及基因治疗的前景等,都是代表们感兴趣的问题。由于时间关系,不可能对所有问题都能找到答案,代表们表示今后要加强协作和研究。
此次会议是国内继海南和黄山会议后的第三次关于非结核分支杆菌病的专题研讨会,虽为时不长,到会人数不多,但会间代表们发言踊跃,讨论热烈,基本达到了预期的目标。由于此次会议涉及的内容比较全面,既有国外最新进展的介绍,又有国内近几年几起非结核分支杆菌暴发感染的实际诊治经验的交流,材料翔实、丰富,会后许多代表反映收获颇丰。经过全体与会代表的共同努力,此次会议至少达成了以下共识:国内今后应更加重视非结核分支杆菌病的诊治和研究;现有的非结核分支杆菌病诊治标准需要修改;应加强非结核分支杆菌新的鉴定方法、新药和有效化疗方案的研究;应加强多中心、多单位的协作。相信随着国内医务界对非结核分支杆菌病重视程度的提高,以及认识程度的加深,我国的非结核分支杆菌病诊治和科研水平将会上一个新台阶。
(汪谋岳 王娟 整理)
(收稿日期:1999-12-08) 查看全部
这是11年前的资料,但是今天仍有指导意义。希望大家仔细阅读。

由中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会主办、深圳市医学会呼吸专业委员会协办的“非结核分支杆菌病诊治进展研讨会”, 于1999年10月12~15日在深圳召开。来自全国各地的50余名代表与会,就非结核分支杆菌(NTM)病的流行病学、诊断和治疗等问题进行了热烈讨论。现将会议交流的主要内容简介如下:
一、流行病学
非结核分支杆菌主要见于水、土壤和气溶胶,由于地理、气候、环境、经济、文化、医疗水平等不同,各国非结核分支杆菌病的流行情况各异。北京市结核病胸部肿瘤研究所的王忠仁研究员,向大会报告了日本、美国、法国、加拿大、荷兰等国非结核分支杆菌病的流行情况。其中日本的非结核分支杆菌病发病率为0.9~1.9/10万,近年来几乎保持在同一水平,常见致病菌为鸟-胞内分支杆菌;美国的非结核分支杆菌感染率为2/10万,艾滋病患者(50%)常感染鸟-胞内分支杆菌,有报道蟾蜍与堪萨斯分支杆菌更易感染HIV阳性者,非结核分支杆菌病在分支杆菌病中的比例有增加趋势;我国有关非结核分支杆菌病的流行病学调查样本量最大,据1990年调查结果非结核分支杆菌感染率为15.35%。据上海市疾病预防控制中心的胡忠义等报告,上海市1990~1998年6 918株分支杆菌临床分离株中,非结核分支杆菌164株,占2.37%。其中缓慢生长者83株,占50.6%;快速生长者81株,占49.4%。9年间上海市非结核分支杆菌所占比例一直在2%~3%,无明显变化。王忠仁研究员认为,从目前情况来看,非结核分支杆菌病在一定时间内不会对人类的健康构成很大威胁,但对其诊断和治疗方面的研究应予重视。
关于非结核分支杆菌院内感染的暴发流行,上海医科大学附属中山医院的何礼贤教授作了专题发言。自70年代中期至1996年,国外文献至少有25起有关非结核分支杆菌院内感染暴发事件的报道,近年国内湖南省常德市、深圳市、福建省南平市以及河北省辛集市也相继发生因注射、手术引起非结核分支杆菌院内感染。非结核分支杆菌院内感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、哥伦比亚、英国等;病原体主要为快速生长非结核分支杆菌;据报道10岁以上男性、多次肌肉和皮下注射是其危险因素。非结核分支杆菌院内感染的主要传播途径是对污染的医疗用品和器械的接触感染,水是主要的传染源。因此,预防和控制非结核分支杆菌院内感染的中心环节是消毒灭菌。2%的戊二醛是常用消毒剂,但因耐戊二醛非结核分支杆菌的出现和戊二醛可致过敏等原因使其效果和应用受限。有报道,稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒,能有效杀灭分支杆菌。为防止再污染,有人采取消毒后再用灭菌水冲洗。何礼贤教授指出,由于我国传统医学或民间疗法都不同程度含有侵入性操作,以及近年美容业的飞速发展,非结核分支杆菌的潜在感染需要引起高度警惕,加强这些行业的管理十分重要。
二、临床表现
上海市肺科医院的夏祥新等,对该院1981~1998年收治的109例非结核分支杆菌肺病患者进行了分析。主要症状为:咳嗽(78.9%)、咳痰(67.0%)、咯血(55.1%)、发热(27.5%)。胸片示病灶位于两侧者占59%,右侧占27%,左侧占13%,不明显占1%;有空洞者占41%,其中左侧占10%,右侧占28%,两侧占3%。福建省南平市第一医院的向高等,对该院1999年1月以来收治的59例偶然分支杆菌皮肤感染患者进行了观察。发现59例均有受不规范消毒注射器肌肉注射史,注射至发病时间平均55(10~166)天。感染部位以臀部为主,入院时局部表现为硬结23处,脓肿53处。硬结局部皮肤无灼热感,色泽初期多无改变,随着脓肿形成皮肤出现色素沉着,后期呈现暗褐色,直径1.0~10.0 cm;脓肿破溃大多排出暗红色、铁锈色、乳白色、血污样分泌物,溃疡边界清楚,色暗褐,创面直径一般2.0~5.0 cm。B超表现多为皮下组织层次不清,呈低或稍强回声暗区,部分表现为混合性团块或伴液性暗区、脓肿伴窦道。45例54处局部病理组织镜检结果为类结核结节、肉芽肿38处,余依次为感染性肉芽肿、慢性炎症性结节、慢性纤维化或大量纤维组织增生等。深圳市妇女儿童医院的吴若松等,报告了该院1998年因消毒液错配导致168例脓肿分支杆菌术后感染的临床特点。主要表现为潜伏期长、局部及全身症状轻、伤口轻重不一。根据伤口感染特点,可分为单纯硬结型、混合溃疡型、淋巴结炎型及皮下脓肿型。深圳市妇女儿童医院的黄犁等,对114例术后伤口脓肿分支杆菌感染进行了临床病理学分析。发现114例均有肉芽肿性病变,其中100例有非特异性慢性化脓性炎症。脓肿分支杆菌感染的肉芽肿,有化脓性结核样、不典型结核样和结核样肉芽肿三种。
非结核分支杆菌病的临床表现虽有一些特点,但确诊仍需细菌培养与鉴定。由于国内以前对非结核分支杆菌病的重视和认识不够,加上菌种鉴定条件的限制,对其误诊、误治问题不容忽视。
三、分子分类鉴定
分支杆菌的菌种鉴定结果,多通过观察细菌生长及生化反应获得。为了介绍新的鉴定方法,解放军第三○九医院的庄玉辉研究员对分支杆菌分子分类鉴定的研究进展作了专题发言。他指出,分支杆菌属的分类鉴定一直采用以表型特征为主的方法,需要多种信息的综合,操作繁杂,而且费时(约4周),有其局限性。随着分子生物学的发展,聚合酶链反应(PCR)、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-核酸杂交以及直接核酸测序技术为分支杆菌的分类、鉴定开辟了新途径。他认为,采用分子分类鉴定方法是可取的,能够快速、简便、准确地鉴定到种或种以下水平。
深圳市卫生防疫站的扈庆华等,根据分支杆菌的16 s~23 s rDNA间隔区序列,设计合成一对引物和脓肿分支杆菌DNA探针,采用PCR和DNA斑点杂交技术,对53株脓肿分支杆菌临床分离株进行PCR扩增和DNA杂交,并在此基础上采用16 s~23 s rDNA PCR扩增体系检测259份临床标本,对部分标本做DNA斑点杂交反应。结果表明,16 s~23 s rDNA间隔区序列PCR扩增体系灵敏、特异,能鉴定脓肿分支杆菌。
四、药物敏感性
北京市结核病胸部肿瘤研究所的潘毓萱研究员,对分支杆菌的药物敏感性测定谈了自己的看法。他指出:对抗结核药物的株依赖性和低敏感性是非结核分支杆菌的药物敏感性特征,测定其敏感性程度应采用定量方法;有关药物后效应(PAE)在非结核分支杆菌的作用的资料尚少,有待进一步研究;由于非结核分支杆菌的药物敏感性离散度高,对株的敏感性测定应个体化,定量测定的指标主要是单个药物和并用药物的最低抑菌浓度(MIC)和最低杀菌浓度(MBC);进行分支杆菌的药物敏感性测定应同时考虑患者药代动力学和分离株的药效学定量测定。他认为,任何非结核分支杆菌病的临床研究,都应包括药物敏感性测定和临床疗效关系的研究。
据上海市肺科医院靳安佳等报道,1996~1998年上海市从临床诊断为活动性肺结核患者分离培养的82株非结核分支杆菌中,仅5株对异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇全部敏感,余77株对1种或1种以上药物耐药,其中耐1药率24.4%、耐2药率28.0%、耐3药率31.7%、耐4药率10.9%,同时耐异烟肼和利福平者25.9%。向高等报告的59例偶然分支杆菌皮肤脓肿中,5例做了基本抗结核药物药敏试验,结果对异烟肼敏感1例、高度敏感1例、耐药3例,5例均对链霉素、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸耐药。江西省肺科医院钭方芳等报告的43例非结核分支杆菌肺病中,对5种基本抗结核药物全部敏感9例,耐异烟肼27例,耐链霉素25例,耐对氨基水杨酸26例,耐利福平25例,耐乙胺丁醇26例;耐1药3例,2药2例,3药5例,4药8例,5药14例。可见非结核分支杆菌对传统抗结核药物的耐药率很高,值得重视。
深圳市龙岗中心医院的庄桂龙等,对国外有关非结核分支杆菌耐药基因的研究进展作了大会发言。从国外的研究结果来看,非结核分支杆菌的耐药分子机制十分复杂,其对一种药物耐药不全是单一基因改变所致,往往同时存在多个基因突变。非结核分支杆菌耐药相关基因的突变位点、类型、频率、多个耐药基因间的相互关系等,均是今后需要解决的问题。
五、治疗
非结核分支杆菌对多数传统抗结核药物耐药,目前尚无特效药物,因此非结核分支杆菌病的治疗困难,预后欠佳。上海市肺科医院的何国钧教授和深圳市人民医院的陈升汶主任医师,就非结核分支杆菌病的治疗作了专题报告。何国钧教授指出:非结核分支杆菌细胞表面的高疏水性和细胞壁通透障碍是其广谱耐药的生理基础,近年研究的疏水衍生物(如利福喷丁等)具有更大的抗非结核分支杆菌活性;将破坏细胞壁的药物(乙胺丁醇等)与其他作用机制不同的药物(如链霉素等)联用,可克服非结核分支杆菌的细胞壁屏障;近年出现的一些抗结核新药,对非结核分支杆菌病有效,如利福霉素类的利福布丁、苯嗪利福霉素等,氟喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等,新大环内脂类的甲红霉素、罗红霉素等;治疗前做药敏试验,十分重要;目前对非结核分支杆菌病的化疗方案尚无统一标准,多主张4~5药联合治疗,在抗酸杆菌阴转后继续治疗18~24个月,至少12个月;治疗中应避免单一用药,注意药物副作用。陈升汶主任医师认为,除了化疗外,必要时需采用外科治疗。
向高等报告对59例偶然分支杆菌皮肤脓肿采用以下疗法:成人:2个月加强期采用氧氟沙星、阿米卡星、异烟肼、乙胺丁醇等,4~6个月继续期采用氧氟沙星(左氧氟沙星)、利福喷丁、克拉霉素,部分患者手术前后加用亚胺培南/西司他丁;儿童以利福喷丁、异烟肼和克拉霉素为主,手术前后加用亚胺培南/西司他丁。视病灶情况,分别采取抽脓、切开引流、注入阿米卡星,或行病灶切除。部分病例加用γ干扰素、白细胞介素2和胸腺肽。结果已治愈出院22例,待出院34例,继续治疗3例。深圳市妇女儿童医院的吴若松,报告该院妇产科1998年发生139例脓肿分支杆菌术后感染者采用化疗(克拉霉素、阿米卡星,酌情加用或替用亚胺培南/西司他丁、头孢西丁等)、局部换药和手术治疗,结果139例全部治愈,随访一年无复发。其中8例仅经局部换药后伤口愈合,83例经全身化疗加手术切除,48例经单纯化疗加局部伤口换药。
六、对现有诊断标准和化疗方案的修改意见
我国曾于1987年在海南的“全国非典型抗酸菌病研讨会”上制定了《非典型分支杆菌肺病诊断试行标准》和《非典型分支杆菌病化学疗法试行方案》,目前已不太适用。上海市肺科医院的肖和平主任医师等,认为现有的诊断标准应重新修订,修订后的标准应包括有关定义、非结核分支杆菌的分类、菌种致病性、病型命名、主要临床表现和诊断几方面内容,并谈了具体的修改意见。
在讨论中,大多数代表表示原先的诊断标准和化疗方案需要修改,建议修改成非结核分支杆菌病的诊断和治疗指南,内容包括前言、临床表现、病原学诊断、诊断标准和治疗方案五大部分。有代表认为,指南应简单明了,既体现国情,又与国际接轨;应有预防方面的内容;肺病外的非结核分支杆菌病亦应包括;应强调非结核分支杆菌病的细菌学诊断,金标准是生化实验;治疗应该个体化;除化疗外,还应强调外科治疗等。
七、其他
有代表提出,自1993年始,国外已把偶发分支杆菌、龟分支杆菌龟亚种和脓肿亚种分别称为偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌,国内应统一菌种名称。但也有代表认为,菌种的命名是由国家专门的命名机构负责,不宜随意更改。还有代表提出“分支杆菌”和“分枝杆菌”、“生长群”与“生长型”等名词应该统一。有代表提出,有些论文中“从肺结核病例中分离出非结核分支杆菌……”的提法欠妥,因这些“肺结核”并非全是真正的肺结核病例,很可能部分原本就是非结核分支杆菌肺病,因此应改为“从疑为肺结核的病例中分离出非结核分支杆菌……”。由于目前国内的非结核分支杆菌菌株很少,有代表建议由国内某个机构牵头,统一保存非结核分支杆菌菌株,以利今后的研究。其他诸如对纤维支气管镜进行非结核分支杆菌常规消毒的价值、对非结核分支杆菌进行分子生物学研究及基因治疗的前景等,都是代表们感兴趣的问题。由于时间关系,不可能对所有问题都能找到答案,代表们表示今后要加强协作和研究。
此次会议是国内继海南和黄山会议后的第三次关于非结核分支杆菌病的专题研讨会,虽为时不长,到会人数不多,但会间代表们发言踊跃,讨论热烈,基本达到了预期的目标。由于此次会议涉及的内容比较全面,既有国外最新进展的介绍,又有国内近几年几起非结核分支杆菌暴发感染的实际诊治经验的交流,材料翔实、丰富,会后许多代表反映收获颇丰。经过全体与会代表的共同努力,此次会议至少达成了以下共识:国内今后应更加重视非结核分支杆菌病的诊治和研究;现有的非结核分支杆菌病诊治标准需要修改;应加强非结核分支杆菌新的鉴定方法、新药和有效化疗方案的研究;应加强多中心、多单位的协作。相信随着国内医务界对非结核分支杆菌病重视程度的提高,以及认识程度的加深,我国的非结核分支杆菌病诊治和科研水平将会上一个新台阶。
(汪谋岳 王娟 整理)
(收稿日期:1999-12-08)

纹身引起的感染与预混的墨汁有关(非结合性分支杆菌引起的皮肤感染)

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“纹身”贴纸监控脑电波
2011-09-28 00:46 来源:新华国际

美国研究人员开发出一种“贴纸监测器”,使用方法类似一次性纹身贴纸:直接贴在皮肤上即可无线监控使用者体温、心率等生命体征,甚至可以读取脑电波。

似皮肤

这种贴纸监测器由伊利诺伊大学工程学教授约翰·A-罗杰斯带领研究小组开发。装置主体是硅基电路,嵌于厚度小于头发丝直径的胶皮中。它依靠物体表面分子间微弱的相互作用力,无需黏合剂即可贴在皮肤上。罗杰斯在12日出版的《科学》杂志发表文章说,尽管人体死皮细胞会在一定周期内脱落,但监测装置最多能在皮肤上停留2周。电路中电子传感器具延展性,能随皮肤伸缩,贴上后几乎感觉不到。贴纸监测器的动力来自内部小线圈,可以通过感应获取动力。不过,若是想要长时间使用,还得依靠微型电池或存储电容器。贴纸监测器包含一根天线,可用于传输数据,但研究人员尚未测试这一功能。

多用途

研究人员把贴纸监测器贴在人体皮肤上测试24小时,发现它运行稳定,对人体无刺激。研究人员说,贴纸监测器有多种用途:贴在前额、胸口和前臂可充当标准电极,监测体温、心率等生命体征和脑电波,特别适合早产儿看护;贴在喉咙部位,可以敏锐地感应并且记录发声时喉咙肌肉运动,帮助说话困难人群;同时,它可以散发热量帮助疗伤、制成触觉感应器装在义肢上。研究人员把贴纸监测器贴在小鼠腿上,施以电刺激,结果小鼠腿部前后移动。罗杰斯说,这对物理复健具有重要意义。如果把更多精细装置放入贴纸监测器,它的功能还可以进一步增加。

仍原始

美国微软—全国广播公司(MSNBC)援引罗杰斯的话报道:“我们努力所做的是切实重塑和重新定义电子产品,让它看起来更像人体的一部分,我们的目标是模糊电子产品和生物组织间的差别。”不过,研究人员承认,贴纸监测器目前还处于原始阶段。罗杰斯和同事们计划让这一装置具备无线通讯能力,从而能够更加轻松地传输信息。他们也希望能够解决死皮细胞问题,让监测器在皮肤上贴合更长时间。当然,研究人员的最终目标是让贴纸监测器走向市场。不过,他们并未透露装置何时上市,也未提及可能价格。
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“纹身”贴纸监控脑电波
2011-09-28 00:46 来源:新华国际

美国研究人员开发出一种“贴纸监测器”,使用方法类似一次性纹身贴纸:直接贴在皮肤上即可无线监控使用者体温、心率等生命体征,甚至可以读取脑电波。

似皮肤

这种贴纸监测器由伊利诺伊大学工程学教授约翰·A-罗杰斯带领研究小组开发。装置主体是硅基电路,嵌于厚度小于头发丝直径的胶皮中。它依靠物体表面分子间微弱的相互作用力,无需黏合剂即可贴在皮肤上。罗杰斯在12日出版的《科学》杂志发表文章说,尽管人体死皮细胞会在一定周期内脱落,但监测装置最多能在皮肤上停留2周。电路中电子传感器具延展性,能随皮肤伸缩,贴上后几乎感觉不到。贴纸监测器的动力来自内部小线圈,可以通过感应获取动力。不过,若是想要长时间使用,还得依靠微型电池或存储电容器。贴纸监测器包含一根天线,可用于传输数据,但研究人员尚未测试这一功能。

多用途

研究人员把贴纸监测器贴在人体皮肤上测试24小时,发现它运行稳定,对人体无刺激。研究人员说,贴纸监测器有多种用途:贴在前额、胸口和前臂可充当标准电极,监测体温、心率等生命体征和脑电波,特别适合早产儿看护;贴在喉咙部位,可以敏锐地感应并且记录发声时喉咙肌肉运动,帮助说话困难人群;同时,它可以散发热量帮助疗伤、制成触觉感应器装在义肢上。研究人员把贴纸监测器贴在小鼠腿上,施以电刺激,结果小鼠腿部前后移动。罗杰斯说,这对物理复健具有重要意义。如果把更多精细装置放入贴纸监测器,它的功能还可以进一步增加。

仍原始

美国微软—全国广播公司(MSNBC)援引罗杰斯的话报道:“我们努力所做的是切实重塑和重新定义电子产品,让它看起来更像人体的一部分,我们的目标是模糊电子产品和生物组织间的差别。”不过,研究人员承认,贴纸监测器目前还处于原始阶段。罗杰斯和同事们计划让这一装置具备无线通讯能力,从而能够更加轻松地传输信息。他们也希望能够解决死皮细胞问题,让监测器在皮肤上贴合更长时间。当然,研究人员的最终目标是让贴纸监测器走向市场。不过,他们并未透露装置何时上市,也未提及可能价格。
 

纹身引起的感染与预混的墨汁有关(非结合性分支杆菌引起的皮肤感染)

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NEJM:纹身引起的感染与预混的墨汁有关
2012-08-24 13:33 来源:丁香园 作者:耶律完颜张
据一项研究报道,尽管纽约州罗彻斯特市的一家纹身店严格遵守卫生要求进行营业,但是该店仍然成为龟分枝杆菌感染和软组织感染的暴发中心。罗彻斯特市门罗郡(Monroe County)公共卫生部的Byron Kennedy和他的同事们指出,一批厂家直销、密封保存、据称无菌的预混墨汁可能导致了这次的感染暴发。Kennedy及他的同事在《新英格兰医学杂志》在线版上报道了此次感染事件:在2011年末的4个月内,19名患者有纹身的皮肤上都形成了顽固的红斑疹。
未开封的预混墨汁瓶中也检测到14名发病者体内的病原菌,这暗示了这些病原菌可能来自生产链。因此生产商对该产品发布了主动召回通知。研究者补充到,其中18名患者已经采取了适当的抗生素治疗,他们的病情也有所改善。在《发病率和死亡率周报》上刊登的一份独立但有重叠的报道上,研究者报道了另外8例纹身相关的皮肤感染的确诊病例。这些病例由国家监控部门甄选,均为非结合性分支杆菌引起的皮肤感染。其中包括了:

1. 华盛顿州的单独集群中,出现脓肿分支杆菌感染引起的3例确诊病例和24例疑似病例,龟分枝杆菌感染引起的2例确诊病例和2例疑似病例。

2. 爱荷华州出现2例龟分枝杆菌感染引起的确诊病例,而科罗拉多州为1例。

然而,美国疾病预防控制中心(CDC)称他们没有发现上述龟分枝杆菌分离株同纽约州发现的分离株有相似之处并且各个病例中使用的墨汁都是不一样的。

Kennedy他们阐释到,罗彻斯特市此次的感染暴发有两点不寻常之处。首先,龟分枝杆菌作为非结核性分支杆菌中一类能迅速生长的病原菌,它引起皮肤感染的现象是非常“罕见”的。它只有在极少数情况下才会引起纹身相关感染。其次,大多数纹身相关感染的病例都是由纹身过程中的不卫生操作引起的,而不是预混的墨汁。

这些发现暗示随着纹身的日渐流行,它可能会导致人们对非结核性分支杆菌发病率的重视度下降。他们也建议当地的卫生部门增加一项对纹身店的监控任务,即监控他们用的墨汁。在该杂志的另一篇附加的观点文章中,美国食品和药物管理局食品安全暨应用营养中心的Pamela LeBlanc即他的同事补充到,该病例也“提出了疑问,即:纹身店实行的预防工作是否充分。“LeBlanc他们在文章中提到,该中心目前正在尝试确定采用何种措施改善与纹身有关的公共卫生问题。

Kennedy提到他们的调查研究始于一位皮肤科医生的报告。那份报告报道了一个曾在近期做过纹身的患者手臂上出现了顽固的肉芽肿样皮疹。

研究者发现纹身艺术家对卫生问题非常慎重,通常使用无菌的设备,干净的一次性手套,一次性的装墨汁的容器,并且都会对纹身部位做适当的后处理。而且纹身店的工作人员从不稀释或者混合墨汁,设备中的水也不会污染墨汁。

在19名患者通过流行病学调查鉴定后,研究者立即从其中的17人中获得了活检标本。他们发现12个样本中的真皮浅层出现少量淋巴组织细胞浸润,5个样本出现肉芽肿,2个样本出现抗酸性微生物。文章中提到,他们从17个样品中的14个里分离得到龟分枝杆菌并通过DNA测序鉴定。此外,脉冲场凝胶电泳鉴定分离自墨汁的龟分枝杆菌与11个临床分离株完全相同。

Kennedy及他的同事最后告诫道,由于缺乏纹身店的详细记录,这使得对此次感染的暴发程度进行评估显得非常困难。
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NEJM:纹身引起的感染与预混的墨汁有关
2012-08-24 13:33 来源:丁香园 作者:耶律完颜张
据一项研究报道,尽管纽约州罗彻斯特市的一家纹身店严格遵守卫生要求进行营业,但是该店仍然成为龟分枝杆菌感染和软组织感染的暴发中心。罗彻斯特市门罗郡(Monroe County)公共卫生部的Byron Kennedy和他的同事们指出,一批厂家直销、密封保存、据称无菌的预混墨汁可能导致了这次的感染暴发。Kennedy及他的同事在《新英格兰医学杂志》在线版上报道了此次感染事件:在2011年末的4个月内,19名患者有纹身的皮肤上都形成了顽固的红斑疹。
未开封的预混墨汁瓶中也检测到14名发病者体内的病原菌,这暗示了这些病原菌可能来自生产链。因此生产商对该产品发布了主动召回通知。研究者补充到,其中18名患者已经采取了适当的抗生素治疗,他们的病情也有所改善。在《发病率和死亡率周报》上刊登的一份独立但有重叠的报道上,研究者报道了另外8例纹身相关的皮肤感染的确诊病例。这些病例由国家监控部门甄选,均为非结合性分支杆菌引起的皮肤感染。其中包括了:

1. 华盛顿州的单独集群中,出现脓肿分支杆菌感染引起的3例确诊病例和24例疑似病例,龟分枝杆菌感染引起的2例确诊病例和2例疑似病例。

2. 爱荷华州出现2例龟分枝杆菌感染引起的确诊病例,而科罗拉多州为1例。

然而,美国疾病预防控制中心(CDC)称他们没有发现上述龟分枝杆菌分离株同纽约州发现的分离株有相似之处并且各个病例中使用的墨汁都是不一样的。

Kennedy他们阐释到,罗彻斯特市此次的感染暴发有两点不寻常之处。首先,龟分枝杆菌作为非结核性分支杆菌中一类能迅速生长的病原菌,它引起皮肤感染的现象是非常“罕见”的。它只有在极少数情况下才会引起纹身相关感染。其次,大多数纹身相关感染的病例都是由纹身过程中的不卫生操作引起的,而不是预混的墨汁。

这些发现暗示随着纹身的日渐流行,它可能会导致人们对非结核性分支杆菌发病率的重视度下降。他们也建议当地的卫生部门增加一项对纹身店的监控任务,即监控他们用的墨汁。在该杂志的另一篇附加的观点文章中,美国食品和药物管理局食品安全暨应用营养中心的Pamela LeBlanc即他的同事补充到,该病例也“提出了疑问,即:纹身店实行的预防工作是否充分。“LeBlanc他们在文章中提到,该中心目前正在尝试确定采用何种措施改善与纹身有关的公共卫生问题。

Kennedy提到他们的调查研究始于一位皮肤科医生的报告。那份报告报道了一个曾在近期做过纹身的患者手臂上出现了顽固的肉芽肿样皮疹。

研究者发现纹身艺术家对卫生问题非常慎重,通常使用无菌的设备,干净的一次性手套,一次性的装墨汁的容器,并且都会对纹身部位做适当的后处理。而且纹身店的工作人员从不稀释或者混合墨汁,设备中的水也不会污染墨汁。

在19名患者通过流行病学调查鉴定后,研究者立即从其中的17人中获得了活检标本。他们发现12个样本中的真皮浅层出现少量淋巴组织细胞浸润,5个样本出现肉芽肿,2个样本出现抗酸性微生物。文章中提到,他们从17个样品中的14个里分离得到龟分枝杆菌并通过DNA测序鉴定。此外,脉冲场凝胶电泳鉴定分离自墨汁的龟分枝杆菌与11个临床分离株完全相同。

Kennedy及他的同事最后告诫道,由于缺乏纹身店的详细记录,这使得对此次感染的暴发程度进行评估显得非常困难。
 

分枝杆菌

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分枝杆菌【百度材料】
分枝杆菌属(Mycobacterium)是一类细长略弯曲的微生物,有时有分枝或出现丝状体。目前在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌中。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。
本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质,主要是分枝菌酸。这和其染色性、生长特性、致病性、抵抗力等密切相关。一般不易着色,若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色,故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)。该菌属无鞭毛、无芽胞、不产生内、外毒素,其致病性和菌体成分有关。引起的疾病都呈慢性,并伴有肉芽肿。分枝杆菌种类较多,可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。非结核分枝杆菌根据生长速度和产色等不同又分为4组(表13-1)。
第一节 结核分枝杆菌
结核分枝杆菌(M.tuberculosis),俗称结核杆菌或结核菌,是引起结核病的病原菌。可侵犯全身各器官,但以肺结核为最多见。结核病至今仍为重要的传染病。估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。据WHO报道,每年约有800万新病例发生,至少有300万人死于该病。我国建国前死亡率达200-300人/10万,居各种疾病死亡原因之首,建国后人民生活水平提高,卫生状态改善,特别是开展了群防群治,儿童普遍接种卡介苗,结核病的发病率和死亡率大为降低。但应注意,世界上有些地区因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因,发病率又有上升趋势。
一、 生物学性状
形态与染色 结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌,大小1~4X0.4 μm(图14-1A)。牛分枝杆菌则比较粗短。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高,约占干重的60%,特别是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面,可影响染料的穿入。分枝杆菌一般用萋-尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法,以5% 石碳酸复红加温染色后可以染上,但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染,则分枝杆菌呈红色,而其他细菌和背景中的物质为蓝色。
近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理,可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区,即荚膜,荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。
结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成,异烟肼影响分枝菌酸的合成,巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖,均可导致其变为L型,呈颗粒状或丝状(图14-1B与C)。异烟肼影响分枝菌酸的合成,可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒,过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗酸性杆菌,故亦为L型。
培养特性 专性需氧。最适温度为37℃,低于30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的脂质含量较高,影响营养物质的吸收,故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需时18~24h,营养丰富时只需5h。
初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏(Lowenstein-Jensen)固体培养基,内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长,便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子,能刺激生长。根据接种菌多少,一般2~4周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状,乳白色或米黄色,不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大,细菌生长较为迅速。一般1~2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。
生化反应 结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在于结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐,而牛分枝杆菌不能。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性,而热触酶试验阴性; 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68?C水浴加温20min,然后再加H2O2。 观察是否产生气泡,有气泡者为阳性。
抵抗力 结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质,故对乙醇敏感,在70%乙醇中2min死亡。此外,脂质可防止菌体水分丢失,故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性8~10d,在干燥痰内可存活6~8个月。结核分枝杆菌对湿热敏感,在液体中加热62~63℃ 15min或煮沸即被杀死。结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死,可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。
结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系,如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固,包在细菌周围,使细菌不易被杀死。5% 石碳酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌,有痰时需要24h; 5% 来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌,有痰时需要1~2h。
结核分枝杆菌对酸(3% HCl或6% H2SO4) 或碱(4% NaOH) 有抵抗力,15min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。结核分枝杆菌对1:13 000孔雀绿有抵抗力,加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感,但长期用药容易出现耐药性,而吡嗪酰胺的耐药性<5%。
变异性 结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗(BCG)就是Calmette和Guerin 2人(1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株,现广泛用于预防接种。
结核分枝杆菌易发生耐药性。在固体培养基中对常用的含异烟肼1?g、链霉素10?g、利福平50?g能生长的结核分枝杆菌为耐药菌。耐药菌株毒力有所减弱。异烟肼可影响细胞壁中分枝菌酸的合成,诱导结核分枝杆菌成为L型,此可能是耐异烟肼的一种原因。药物敏感试验表明对异烟肼耐药,而对利福平和链霉素大多仍敏感。故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪酰胺联合用药,以减少耐药性的产生,增强疗效。临床上耐异烟肼菌株致病性也有所减弱。实验证明豚鼠感染结核分枝杆菌常于6周内死亡,且肝内见有粟粒性病灶; 而感染L型后往往要百余天才死亡,病灶缺乏典型结核结节病变。但L型有回复的特性,未经彻底治疗可导致复发。
近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多,甚至引起暴发流行。结核分枝杆菌的耐药可由自发突变产生(原发性耐药)或由用药不当经突变选择产生(继发性耐药)。但多耐的产生主要可能由于后者。耐药基因在染色体上,对不同药物的耐药基因不相连接,所以联合用药治疗有效。对异烟肼耐药与katG基因丢失有关。易感株有该基因,耐药株无。利福平主要作用于RNA多聚酶。编码该酶的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。1999年国内报道7株耐利福平株全部rpoB基因发生突变。敏感株则否。
二、致病性
结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症,菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
致病物质 与荚膜、脂质和蛋白质有关。
1.荚膜 荚膜的主要成分为多糖,部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有:①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3(CR3)结合,有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵;②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质,供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养;③荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌,甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4% NaOH消化时,一般细菌很快杀死,但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。
2.脂质 据实验研究细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关,特别是糖脂更为重要。①索状因子 : 是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列(图14-2)。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜,影响细胞呼吸,抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出,则细菌丧失毒力。②磷脂:能促使单核细胞增生,并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞,从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂(sulfatide):可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合,使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D: 是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物,可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐剂作用,可激发机体产生迟发型超敏反应。
3.蛋白质 有抗原性,和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应,引起组织坏死和全身中毒症状,并在形成结核结节中发挥一定作用。
所致疾病 结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体,引起多种组织器官的结核病,其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大量正常菌群寄居,结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附。肺泡中无正常菌群,结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入,故肺结核较为多见。
1.肺部感染 由于感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同,肺结核可有以下两类表现。
(1)原发感染:多发生于儿童。肺泡中有大量巨噬细胞,少数活的结核分枝杆菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬。由于该菌有大量脂质,可抵抗溶菌酶而继续繁殖,使巨噬细胞遭受破坏,释放出的大量菌在肺泡内引起炎症,称为原发灶。初次感染的机体因缺乏特异性免疫,结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结肿大,称原发综合征。此时,可有少量结核分枝杆菌进入血液,向全身扩散,但不一定有明显症状(称隐性菌血症);与此同时灶内巨噬细胞将特异性抗原递呈给周围淋巴细胞。感染3~6周,机体产生特异性细胞免疫,同时也出现超敏反应。病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂,一方面剌激巨噬细胞转化为上皮样细胞,后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞(即朗罕巨细胞),另一方面抑制蛋白酶对组织的溶解,使病灶组织溶解不完全,产生干酪样坏死,周围包着上皮样细胞,外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞,形成结核结节(即结核肉芽肿)是结核的典型病理特征。感染后约5% 可发展为活动性肺结核,其中少数患者因免疫低下,可经血和淋巴系统,播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位引起相应的结核病。90% 以上的原发感染形成纤维化或钙化,不治而愈,但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏,不但能剌激机体产生免疫也可成为日后内源性感染的渊源。
(2)原发后感染:病灶亦以肺部为多见。病菌可以是外来的(外源性感染)或原来潜伏在病灶内(内源性感染)。由于机体已有特异性细胞免疫,因此原发后感染的特点是病灶多局限,一般不累及邻近的淋巴结,被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节破溃,排入邻近支气管,则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中。
1990国外报道各种类型肺结核,40%痰标本检出L型。近年来有人注意到病灶中见有形态不典型的抗酸菌却未见典型结核结节,称之为“无反应性结核”。用结核分枝杆菌L型感染实验动物,也见有同样情况。这是由于结核分枝杆菌L型缺少细胞壁脂质成分,不能剌激结节形成,而仅有淋巴结肿大和干酪样坏死。单从病理变化判断,常被误认为慢性淋巴结炎。有人对155例曾诊断为慢性淋巴结炎蜡块标本作回顾性研究,用卡介苗抗体作免疫酶染色,68.9% 阳性,抗酸染色60%为抗酸颗粒。说明病例中很大一部分与结核分枝杆菌L型有关。临床上对此应予注意,以防漏诊与误诊。
2.肺外感染 部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散,如脑、肾结核,痰菌被嚥入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。国外有报道332例血标本仅2例培养出结核分枝杆菌,但将此标本注入豚鼠皮下 12% 感染结核。说明结核分枝杆菌在血中播散的大多不是一般细菌型,而是一种不易生长的L型。近年有不少肺外结核的新报道,结核分枝杆菌的检出率L型多于细菌型:如儿童结核性脑膜炎10例脑脊液培养,9例培养出L型,细菌型仅1例。老年性前列腺肥大排尿困难,术后病理切片抗酸菌L型占61.2%,无1例为典型抗酸杆菌。慢性前列腺炎常规培养阴性者,近1/3检出抗酸菌L型。不育症男子精液检查单见抗酸杆菌7%,单见抗酸L型14%, 电镜检查见L型吸附于精子头、尾。以结核分枝杆菌L型感染小鼠,73% 睾丸间质炎症中见有抗酸菌L型。
三、免疫性
免疫机制 结核分枝杆菌是胞内感染菌,其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用,必须先与感染细胞反应,导致细胞崩溃,释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体,但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后,由于肺泡中80%~90% 是巨噬细胞,10% 是淋巴细胞(T细胞占多数);原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱,不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长,反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原,使周围T淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子,如IL-2、IL-6、INF- ?,他们与TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中INF- ? 是主要的,有多种细胞能产生INF- ?,浸润的先后为NK、? /δT和CD4+、CD8+α/βT细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞,有的产生淋巴因子激活巨噬细胞,使吞噬作用加强引起呼吸暴发,导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死。
机体内的T细胞根据抗原受体(TCR)的不同可分2种:一种由α链与β链组成,称α/βT细胞(含CD4或CD8标志),另一种由? 链和δ链组成,称? /δT细胞(大多无CD4或CD8标志)。人与小鼠外周血中前者 ?90%,后者<10%。在抗分枝杆菌免疫中这2种T细胞均起到重要作用。在感染早期α/βT细胞尚未升至高峰时,结核分枝杆菌受? /δT细胞控制。在与结核分枝杆菌接触后 ? /δT细胞即大量增殖。健康人经分枝杆菌提取物剌激7~10d后,外周淋巴细胞中? /δT细胞可有所增加,其作用与α/βT细胞同样可杀伤结核分枝杆菌。近年来证明小鼠感染牛分枝杆菌后? /δT细胞迅速汇集到炎症区,增殖的主要是V ? 9δ2T细胞亚群,但人活动性结核时此亚群有所下降。
近年来注意到? /δT细胞攻击的主要是分枝杆菌中的一种热休克蛋白(heat shock protein,HSP)。HSP是一种具有高度保守性的蛋白质,从原核细胞到动植物中均有,其氨基酸顺序有50%同源。在正常生物中含量极少,但在感染、发热、细胞恶变等外界环境条件改变时即大量产生,故HSP又称应激蛋白(stress protein)。HSP在许多病原菌中均有,其氨基酸序列有共同成分,不同细菌引起的亚临床感染均可引起一定程度相同的免疫,被认为是非特异性免疫。
结核的免疫属于感染免疫(infection immunity),又称有菌免疫,即只有当结核分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全部消失,免疫也随之不存在。
免疫与超敏反应 随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时,也可以看到有迟发型超敏反应的产生,二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到,将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下, 10~14d后局部溃烂不愈,附近淋巴结肿大,细菌扩散至全身,表现为原发感染的特点。若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染 ,则于1~2d内局部迅速产生溃烂,易愈合。附近淋巴结不肿大,细菌亦很少扩散,表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散,表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快,说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质D共同引起,而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA(rRNA)引起。二种不同抗原成分激活不同的T细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致。
结核菌素试验 结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。
1.结核菌素试剂 以往用旧结核菌素(old tuberculin,OT)。系将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基,培养4~8周后加热浓缩过滤制成。稀释2 000倍,每0.1ml含5单位。目前都用纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)。PPD有二种:人结核分枝杆菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5单位。
2.试验方法与意义 常规试验分别取2种PPD 5个单位注射两前臂皮内,48~72h后红肿硬结超过5mm者为阳性,≥15mm为强阳性,对临床诊断有意义。若PPD-C侧红肿大于BCG-PPD侧为感染。反之,BCG-PPD侧大于PPD-C侧,可能系卡介苗接种所致。
阴性反应表明未感染过结核分枝杆菌,但应考虑以下情况:①感染初期,因结核分枝杆菌感染后需4周以上才能出现超敏反应;②老年人;③严重结核患者或正患有其他传染病,如麻疹导致的细胞免疫低下;④获得性细胞免疫低下,如艾滋病或肿瘤等用过免疫抑制剂者。为排除假阴性,国内有的单位加用无菌植物血凝素(PHA)针剂 ,0.1ml含10μg作皮试。若24h红肿大于PHA皮丘者为细胞免疫正常,若无反应或反应不超过PHA皮丘者为免疫低下。
四、微生物学检查法
结核病的症状和体征往往不典型,虽可借助X线摄片诊断,但确诊仍有赖于细菌学检查。
标本 标本的选择根据感染部位。可取痰、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相应部位分泌液或组织细胞。
直接涂片镜检 标本直接涂片或集菌后涂片,用抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即可初步诊断。抗酸染色一般用Ziehl-Neelsen法。为加强染色,可用IK(intensified Kinyoun)法染色。将石炭酸复红染色过夜,用0.5% 盐酸乙醇脱色30s,则包括大多结核分枝杆菌L型也可着色。为提高镜检敏感性,也可用金胺染色,在荧光显微镜下结核分枝杆菌呈显金黄色荧光。
浓缩集菌 先集菌后检查,可提高检出率。培养与动物试验也必须经集菌过程以除去杂菌。脑脊液和胸、腹水无杂菌,可直接离心沉淀集菌。痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染标本需经4% NaOH(痰和碱的比例为1:4,尿、支气管灌洗液和碱的比例为1:1)处理15min,时间过长易使结核分枝杆菌L型与非结核分枝杆菌死亡。尿标本先加5% 鞣酸、5% 乙酸各0.5ml于锥形量筒内静置,取沉淀物处理。处理后的材料再离心沉淀。取沉淀物作涂片染色镜检。若需进一步作培养或动物接种,应先用酸中和后再离心沉淀。
分离培养 将经中和集菌材料接种于固体培养基,器皿口加橡皮塞于37℃培养,每周观察1次。结核分枝杆菌生长缓慢,一般需2~4周长成肉眼可见的落菌。液体培养可将集菌材料滴加于含血清的培养液,则可于1~2周在管底见有颗粒生长。取沉淀物作涂片,能快速获得结果,并可进一步作生化、药敏等测定和区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。国内学者已证明结核分枝杆菌L型可存在于血细胞内或粘附于细胞表面。这种患者往往血沉加快,用低渗盐水溶血后立即接种高渗结核分枝杆菌L型培养基能提高培养阳性率。
动物试验 将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下,3~4周后若局部淋巴结肿大,结核菌素试验阳转,即可进行解剖。观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病变,并作形态、培养等检查。若6~8周仍不见发病,也应进行解剖检查。
快速诊断 一般涂片检查菌数需5x103~4/ml,培养需1x102/ml,标本中菌数少于此数时不易获得阳性结果,且培养需时较长。目前已将多聚酶链反应(PCR)扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定,每ml中只需含几个细菌即可获得阳性,且1-2d得出结果。操作中需注意实验器材的污染问题,以免出现假阳性。又细菌L型由于缺壁并有代偿性细胞膜增厚,而一般常用的溶菌酶不能使细胞膜破裂释出DNA,以致造成PCR假阴性。用组织磨碎器充分研磨使细胞破裂后,则可出现阳性。目前有条件的单位使用BACTEC法,以含14C棕榈酸作碳源底物的7H12培养基,测量在细菌代谢过程中所产生的14C量推算出标本中是否有抗酸杆菌,5~7d就可出报告。
近年来国内外研究证明临床各种类型的肺结核患者中40% 左右分离出L型。经治疗的结核病人细菌型消失,L型常持续存在。有空洞患者痰中已不排细菌型者,8% 左右仍可检出L型。故有学者建议将多次检出L型亦作为结核病活动判断标准之一,细菌型与L型 均转阴才能作为痰阴性。
五、防治原则
预防 近20年国际组织提出控制结核病主要方法有:①发现和治疗痰菌阳性者;②新生儿接种卡介苗。约 80% 获得保护力。40年代我国部份城市调查肺结核病死率200/10万以上。解放后卫生条件改善,1973~1977显示病死率已下降至30/10万。但1979年以来全国三次大规模抽样检查疫情下降很慢。1979~1990每年患病率递降率2.8%,痰阳性递降率为3.0%。目前死亡率19/10万,仍为其他传染病之和的2倍。卫生部要求2000年新生儿卡介苗接种率达90%。据统计新生儿时接种过的人以后的发病率比未接种过的减少约80%。
卡介苗是活疫苗,苗内活菌数直接影响免疫效果,故目前已有冻干疫苗供应。新的核糖体RNA(rRNA)疫苗已引起关注,但尚处在试验阶段。
治疗 利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染,可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。1g干酪灶或空洞约含结核分枝杆菌106~10。每105~6菌可有1种耐药突变产生,对2种耐药需菌1011,故以2药联合应用为宜。
第二节 非结核分枝杆菌
非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria),其特性有别于结核分枝杆菌,如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。1999年上海第一肺科医院报道,15年间5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核分枝杆菌者173例中有咳嗽症状者占78%,咯血者58%,发热者26%,有空洞者40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率,我国为3%~15%。
Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。
第Ⅰ组:光产色菌(photochromogen)。本组细菌在暗处为奶油色,曝光1小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌(M.kansas),引起人类肺结核样病变,常有空洞形成; 海分枝杆菌(M.marinum),在水中可通过皮肤擦伤处侵入,引起皮肤丘疹、结节与溃疡,病理检查见有抗酸菌,易被误认为麻风分枝杆菌。
第Ⅱ组:暗产色菌(scotochromogen)。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在37℃生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum),引起儿童淋巴结炎。
第Ⅲ组:不产色菌(nonphotochromogen)。通常不产生色素。40~42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellulare)可引起结核样病变,多见于肺与肾。
第Ⅳ组:迅速生长菌(rapid grower)。在25~45℃生长。生长快,培养5~7d即可见到菌落,菌落粗糙,有的并能产色。对人致病的有偶发分枝杆菌 (M.fortuitum)、龟分枝杆菌(M.chelonei)和溃疡分枝杆菌(M.ulcerans),引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病,但经常在外阴部皮脂中存在,检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。
非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性,而致病株能耐10min,甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的鉴别,除热触酶试检外,可将菌苔置含盐水小滴的玻片上研磨,前者不易乳化而后者容易乳化。
由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药,但对利福平有一定敏感性;现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟肼联合使用。溃疡分枝杆菌则仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强;有报道分出的23株全部对上述药物耐药;而通过结构改造的新型红霉素,如克拉红霉素在体内外有很好的抗结核菌活性,可破坏细胞壁和细胞膜结构,对鸟-胞内分枝杆菌血培养清除率达62%?98%。
非结核分枝杆菌经治疗后也常出现L型,耐药性增高,有的经多年治疗不愈。且L型往往因细胞壁脂质缺失不易致敏淋巴细胞,结核菌素试验可呈阴性,诊治时应多加注意。
第三节 麻风分枝杆菌
麻风分枝杆菌(M.laprae),俗称麻风杆菌,引起麻风,是一种慢性传染病。流行广泛。目前全世界约有病例1200万,主要分布在亚、非和拉丁美洲。我国建国前流行较严重,估计约有50万例病人。1981卫生部要求提出在20世纪末基本消灭麻风的指标是发病率≤0.01‰。目前,发病率已大幅度下降。1996年统计尚有现病人6200余例,患病率为0.0056‰。近3年病例已稳定在2000例左右。但治愈后有一定复发率(约3.7%),应予重视。
生物学特性 麻风分枝杆菌的形态、染色与结核分枝杆菌相似。细长、略带弯曲,常呈束状排列。革兰和抗酸染色均为阳性。经治疗后可呈短杆状、颗粒状或念珠状多形性,可能是L型变异。未经彻底治愈可导致复发。
麻风分枝杆菌是一种典型胞内菌,病人渗出物标本涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内。这种细胞的胞浆呈泡沫状,称麻风细胞。这与结核分枝杆菌区别有重要意义。
麻风分枝杆菌在体外人工培养至今仍未成功。有人将麻风分枝杆菌注入小鼠足垫,并将足垫温度降低,即可见麻风分枝杆菌繁殖并能传代。此法可供药物筛选和免疫及治疗研究之用。
致病性与免疫性 长期以来一直认为麻风分枝杆菌主要通过破损的皮肤、粘膜进入人体。近年来发现未经治疗的瘤型麻风患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻风分枝杆菌,因此通过呼吸道是一个重要的途径。其他如痰、汗、泪、乳汁、精液和阴道分泌物中均可有麻风分枝杆菌,故也可通过接触传播。人对麻风分枝杆菌的抵抗力较大,主要靠细胞免疫。和结核相似,α/β和?/δT细胞起重要作用,可在巨噬细胞中逃离吞噬体,在细胞质中保持生长较长时间,以免受IFN-γ活化巨噬细胞溶酶体的作用。但其靶细胞谱广,有时不受巨噬细胞的杀伤。根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现可将大多数患者分为瘤型和结核型两型。少数患者处于两型之间的界线类和属非特异性炎症的未定类,该2 类可向2型转化。
1.瘤型(lepromatous type) 瘤型麻风患者有细胞免疫缺损,巨噬细胞功能低下。实验证明麻风分枝杆菌有某种成分可诱导抑制性T细胞或干扰巨噬细胞在病灶中的功能,故麻风菌素试验阴性,麻风分枝杆菌得以在细胞内大量繁殖。若局部注射IFN-?可引起T细胞和巨噬细胞增殖,继而破坏带大量麻风分枝杆菌的巨噬细胞,使病菌明显减少。该型麻风分枝杆菌主要侵犯皮肤、粘膜。鼻粘膜涂片中可见有大量抗酸性细菌。传染性强,为开放性麻风。若不治疗,将逐渐恶化,累及神经系统。患者的体液免疫正常,血清内有大量自身抗体。自身抗体和受损组织释放的抗原结合,形成免疫复合物。沉淀在皮肤或粘膜下,形成红斑和结节,称为麻风结节(leproma),是麻风的典型 病灶。面部结节融合可呈狮面状。
2.结核样型(tuberculoid type) 该型患者的细胞免疫正常。病变早期在小血管周围可见有淋巴细胞浸润,随病变发展有上皮样细胞和巨噬细胞浸润。细胞内很少见有麻风分枝杆菌。传染性小,属闭锁性麻风。病变都发生于皮肤和外周神经,不侵犯内脏。早期皮肤出现斑疹,周围神经由于细胞浸润变粗变硬,感觉功能障碍。有些病变可能与迟发型超敏反应有关。病变处常带有大量?/δT细胞,也可自行消退。该型稳定,极少演变为瘤型,故亦称良性麻风。
3.界线类(borderline form) 兼有瘤型和结核型的特点,但程度可以不同,能向两型分化。大多数患者麻风菌素试验阴性。但也有阳性。病变部位可找到含菌的麻风细胞。
4.未定类(indeterminate form) 属麻风病的前期病变,病灶中很少能找到麻风分枝杆菌。麻风菌素试验大多阳性,大多数病例最后转变为结核样型。
微生物学检查法 主要是标本涂片染色显微镜检查。
显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材,用抗酸性染色后检查。一般瘤型和界线类患者标本中可找到细菌在细胞内存在,有诊断意义。结核样型患者中很少找到细菌。欲提高检查的阳性率,也可以用金胺染色后以荧光显微镜检查。
麻风菌素试验(lepromin test)对诊断没有重要意义,因与结核菌有交叉反应,但可用于麻风的分型和了解预后。方法是应用麻风结节经生理盐水提取制成麻风菌素(lepromin)作皮肤试验,取0.1 ml注射于前臂皮内。反应有两种:一种为早期反应,出现于注射后3~4d,红肿直径5mm以上者为阳性,表明患者对麻风菌素敏感; 另一种为后期反应,出现于3~4周,表明患者对麻风有免疫。
防治原则 麻风病目前尚无特异性预防方法。由于麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌有共同抗原,曾试用卡介苗来预防麻风取得一定效果。该病防治特别要对密切接触者作定期检查。早发现,早治疗。治疗药物主要有砜类、利福平、氯苯吩嗪及丙硫异烟胺。目前多采用二三种药联合治疗,以防止耐药性产生。 查看全部
分枝杆菌【百度材料】
分枝杆菌属(Mycobacterium)是一类细长略弯曲的微生物,有时有分枝或出现丝状体。目前在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌中。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。
本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质,主要是分枝菌酸。这和其染色性、生长特性、致病性、抵抗力等密切相关。一般不易着色,若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色,故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)。该菌属无鞭毛、无芽胞、不产生内、外毒素,其致病性和菌体成分有关。引起的疾病都呈慢性,并伴有肉芽肿。分枝杆菌种类较多,可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。非结核分枝杆菌根据生长速度和产色等不同又分为4组(表13-1)。
第一节 结核分枝杆菌
结核分枝杆菌(M.tuberculosis),俗称结核杆菌或结核菌,是引起结核病的病原菌。可侵犯全身各器官,但以肺结核为最多见。结核病至今仍为重要的传染病。估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。据WHO报道,每年约有800万新病例发生,至少有300万人死于该病。我国建国前死亡率达200-300人/10万,居各种疾病死亡原因之首,建国后人民生活水平提高,卫生状态改善,特别是开展了群防群治,儿童普遍接种卡介苗,结核病的发病率和死亡率大为降低。但应注意,世界上有些地区因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因,发病率又有上升趋势。
一、 生物学性状
形态与染色 结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌,大小1~4X0.4 μm(图14-1A)。牛分枝杆菌则比较粗短。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高,约占干重的60%,特别是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面,可影响染料的穿入。分枝杆菌一般用萋-尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法,以5% 石碳酸复红加温染色后可以染上,但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染,则分枝杆菌呈红色,而其他细菌和背景中的物质为蓝色。
近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理,可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区,即荚膜,荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。
结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成,异烟肼影响分枝菌酸的合成,巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖,均可导致其变为L型,呈颗粒状或丝状(图14-1B与C)。异烟肼影响分枝菌酸的合成,可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒,过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗酸性杆菌,故亦为L型。
培养特性 专性需氧。最适温度为37℃,低于30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的脂质含量较高,影响营养物质的吸收,故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需时18~24h,营养丰富时只需5h。
初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏(Lowenstein-Jensen)固体培养基,内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长,便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子,能刺激生长。根据接种菌多少,一般2~4周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状,乳白色或米黄色,不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大,细菌生长较为迅速。一般1~2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。
生化反应 结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在于结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐,而牛分枝杆菌不能。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性,而热触酶试验阴性; 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68?C水浴加温20min,然后再加H2O2。 观察是否产生气泡,有气泡者为阳性。
抵抗力 结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质,故对乙醇敏感,在70%乙醇中2min死亡。此外,脂质可防止菌体水分丢失,故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性8~10d,在干燥痰内可存活6~8个月。结核分枝杆菌对湿热敏感,在液体中加热62~63℃ 15min或煮沸即被杀死。结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死,可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。
结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系,如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固,包在细菌周围,使细菌不易被杀死。5% 石碳酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌,有痰时需要24h; 5% 来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌,有痰时需要1~2h。
结核分枝杆菌对酸(3% HCl或6% H2SO4) 或碱(4% NaOH) 有抵抗力,15min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。结核分枝杆菌对1:13 000孔雀绿有抵抗力,加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感,但长期用药容易出现耐药性,而吡嗪酰胺的耐药性<5%。
变异性 结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗(BCG)就是Calmette和Guerin 2人(1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株,现广泛用于预防接种。
结核分枝杆菌易发生耐药性。在固体培养基中对常用的含异烟肼1?g、链霉素10?g、利福平50?g能生长的结核分枝杆菌为耐药菌。耐药菌株毒力有所减弱。异烟肼可影响细胞壁中分枝菌酸的合成,诱导结核分枝杆菌成为L型,此可能是耐异烟肼的一种原因。药物敏感试验表明对异烟肼耐药,而对利福平和链霉素大多仍敏感。故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪酰胺联合用药,以减少耐药性的产生,增强疗效。临床上耐异烟肼菌株致病性也有所减弱。实验证明豚鼠感染结核分枝杆菌常于6周内死亡,且肝内见有粟粒性病灶; 而感染L型后往往要百余天才死亡,病灶缺乏典型结核结节病变。但L型有回复的特性,未经彻底治疗可导致复发。
近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多,甚至引起暴发流行。结核分枝杆菌的耐药可由自发突变产生(原发性耐药)或由用药不当经突变选择产生(继发性耐药)。但多耐的产生主要可能由于后者。耐药基因在染色体上,对不同药物的耐药基因不相连接,所以联合用药治疗有效。对异烟肼耐药与katG基因丢失有关。易感株有该基因,耐药株无。利福平主要作用于RNA多聚酶。编码该酶的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。1999年国内报道7株耐利福平株全部rpoB基因发生突变。敏感株则否。
二、致病性
结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症,菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
致病物质 与荚膜、脂质和蛋白质有关。
1.荚膜 荚膜的主要成分为多糖,部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有:①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3(CR3)结合,有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵;②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质,供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养;③荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌,甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4% NaOH消化时,一般细菌很快杀死,但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。
2.脂质 据实验研究细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关,特别是糖脂更为重要。①索状因子 : 是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列(图14-2)。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜,影响细胞呼吸,抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出,则细菌丧失毒力。②磷脂:能促使单核细胞增生,并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞,从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂(sulfatide):可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合,使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D: 是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物,可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐剂作用,可激发机体产生迟发型超敏反应。
3.蛋白质 有抗原性,和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应,引起组织坏死和全身中毒症状,并在形成结核结节中发挥一定作用。
所致疾病 结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体,引起多种组织器官的结核病,其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大量正常菌群寄居,结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附。肺泡中无正常菌群,结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入,故肺结核较为多见。
1.肺部感染 由于感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同,肺结核可有以下两类表现。
(1)原发感染:多发生于儿童。肺泡中有大量巨噬细胞,少数活的结核分枝杆菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬。由于该菌有大量脂质,可抵抗溶菌酶而继续繁殖,使巨噬细胞遭受破坏,释放出的大量菌在肺泡内引起炎症,称为原发灶。初次感染的机体因缺乏特异性免疫,结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结肿大,称原发综合征。此时,可有少量结核分枝杆菌进入血液,向全身扩散,但不一定有明显症状(称隐性菌血症);与此同时灶内巨噬细胞将特异性抗原递呈给周围淋巴细胞。感染3~6周,机体产生特异性细胞免疫,同时也出现超敏反应。病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂,一方面剌激巨噬细胞转化为上皮样细胞,后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞(即朗罕巨细胞),另一方面抑制蛋白酶对组织的溶解,使病灶组织溶解不完全,产生干酪样坏死,周围包着上皮样细胞,外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞,形成结核结节(即结核肉芽肿)是结核的典型病理特征。感染后约5% 可发展为活动性肺结核,其中少数患者因免疫低下,可经血和淋巴系统,播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位引起相应的结核病。90% 以上的原发感染形成纤维化或钙化,不治而愈,但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏,不但能剌激机体产生免疫也可成为日后内源性感染的渊源。
(2)原发后感染:病灶亦以肺部为多见。病菌可以是外来的(外源性感染)或原来潜伏在病灶内(内源性感染)。由于机体已有特异性细胞免疫,因此原发后感染的特点是病灶多局限,一般不累及邻近的淋巴结,被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节破溃,排入邻近支气管,则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中。
1990国外报道各种类型肺结核,40%痰标本检出L型。近年来有人注意到病灶中见有形态不典型的抗酸菌却未见典型结核结节,称之为“无反应性结核”。用结核分枝杆菌L型感染实验动物,也见有同样情况。这是由于结核分枝杆菌L型缺少细胞壁脂质成分,不能剌激结节形成,而仅有淋巴结肿大和干酪样坏死。单从病理变化判断,常被误认为慢性淋巴结炎。有人对155例曾诊断为慢性淋巴结炎蜡块标本作回顾性研究,用卡介苗抗体作免疫酶染色,68.9% 阳性,抗酸染色60%为抗酸颗粒。说明病例中很大一部分与结核分枝杆菌L型有关。临床上对此应予注意,以防漏诊与误诊。
2.肺外感染 部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散,如脑、肾结核,痰菌被嚥入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。国外有报道332例血标本仅2例培养出结核分枝杆菌,但将此标本注入豚鼠皮下 12% 感染结核。说明结核分枝杆菌在血中播散的大多不是一般细菌型,而是一种不易生长的L型。近年有不少肺外结核的新报道,结核分枝杆菌的检出率L型多于细菌型:如儿童结核性脑膜炎10例脑脊液培养,9例培养出L型,细菌型仅1例。老年性前列腺肥大排尿困难,术后病理切片抗酸菌L型占61.2%,无1例为典型抗酸杆菌。慢性前列腺炎常规培养阴性者,近1/3检出抗酸菌L型。不育症男子精液检查单见抗酸杆菌7%,单见抗酸L型14%, 电镜检查见L型吸附于精子头、尾。以结核分枝杆菌L型感染小鼠,73% 睾丸间质炎症中见有抗酸菌L型。
三、免疫性
免疫机制 结核分枝杆菌是胞内感染菌,其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用,必须先与感染细胞反应,导致细胞崩溃,释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体,但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后,由于肺泡中80%~90% 是巨噬细胞,10% 是淋巴细胞(T细胞占多数);原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱,不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长,反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原,使周围T淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子,如IL-2、IL-6、INF- ?,他们与TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中INF- ? 是主要的,有多种细胞能产生INF- ?,浸润的先后为NK、? /δT和CD4+、CD8+α/βT细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞,有的产生淋巴因子激活巨噬细胞,使吞噬作用加强引起呼吸暴发,导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死。
机体内的T细胞根据抗原受体(TCR)的不同可分2种:一种由α链与β链组成,称α/βT细胞(含CD4或CD8标志),另一种由? 链和δ链组成,称? /δT细胞(大多无CD4或CD8标志)。人与小鼠外周血中前者 ?90%,后者<10%。在抗分枝杆菌免疫中这2种T细胞均起到重要作用。在感染早期α/βT细胞尚未升至高峰时,结核分枝杆菌受? /δT细胞控制。在与结核分枝杆菌接触后 ? /δT细胞即大量增殖。健康人经分枝杆菌提取物剌激7~10d后,外周淋巴细胞中? /δT细胞可有所增加,其作用与α/βT细胞同样可杀伤结核分枝杆菌。近年来证明小鼠感染牛分枝杆菌后? /δT细胞迅速汇集到炎症区,增殖的主要是V ? 9δ2T细胞亚群,但人活动性结核时此亚群有所下降。
近年来注意到? /δT细胞攻击的主要是分枝杆菌中的一种热休克蛋白(heat shock protein,HSP)。HSP是一种具有高度保守性的蛋白质,从原核细胞到动植物中均有,其氨基酸顺序有50%同源。在正常生物中含量极少,但在感染、发热、细胞恶变等外界环境条件改变时即大量产生,故HSP又称应激蛋白(stress protein)。HSP在许多病原菌中均有,其氨基酸序列有共同成分,不同细菌引起的亚临床感染均可引起一定程度相同的免疫,被认为是非特异性免疫。
结核的免疫属于感染免疫(infection immunity),又称有菌免疫,即只有当结核分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全部消失,免疫也随之不存在。
免疫与超敏反应 随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时,也可以看到有迟发型超敏反应的产生,二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到,将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下, 10~14d后局部溃烂不愈,附近淋巴结肿大,细菌扩散至全身,表现为原发感染的特点。若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染 ,则于1~2d内局部迅速产生溃烂,易愈合。附近淋巴结不肿大,细菌亦很少扩散,表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散,表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快,说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质D共同引起,而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA(rRNA)引起。二种不同抗原成分激活不同的T细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致。
结核菌素试验 结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。
1.结核菌素试剂 以往用旧结核菌素(old tuberculin,OT)。系将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基,培养4~8周后加热浓缩过滤制成。稀释2 000倍,每0.1ml含5单位。目前都用纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)。PPD有二种:人结核分枝杆菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5单位。
2.试验方法与意义 常规试验分别取2种PPD 5个单位注射两前臂皮内,48~72h后红肿硬结超过5mm者为阳性,≥15mm为强阳性,对临床诊断有意义。若PPD-C侧红肿大于BCG-PPD侧为感染。反之,BCG-PPD侧大于PPD-C侧,可能系卡介苗接种所致。
阴性反应表明未感染过结核分枝杆菌,但应考虑以下情况:①感染初期,因结核分枝杆菌感染后需4周以上才能出现超敏反应;②老年人;③严重结核患者或正患有其他传染病,如麻疹导致的细胞免疫低下;④获得性细胞免疫低下,如艾滋病或肿瘤等用过免疫抑制剂者。为排除假阴性,国内有的单位加用无菌植物血凝素(PHA)针剂 ,0.1ml含10μg作皮试。若24h红肿大于PHA皮丘者为细胞免疫正常,若无反应或反应不超过PHA皮丘者为免疫低下。
四、微生物学检查法
结核病的症状和体征往往不典型,虽可借助X线摄片诊断,但确诊仍有赖于细菌学检查。
标本 标本的选择根据感染部位。可取痰、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相应部位分泌液或组织细胞。
直接涂片镜检 标本直接涂片或集菌后涂片,用抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即可初步诊断。抗酸染色一般用Ziehl-Neelsen法。为加强染色,可用IK(intensified Kinyoun)法染色。将石炭酸复红染色过夜,用0.5% 盐酸乙醇脱色30s,则包括大多结核分枝杆菌L型也可着色。为提高镜检敏感性,也可用金胺染色,在荧光显微镜下结核分枝杆菌呈显金黄色荧光。
浓缩集菌 先集菌后检查,可提高检出率。培养与动物试验也必须经集菌过程以除去杂菌。脑脊液和胸、腹水无杂菌,可直接离心沉淀集菌。痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染标本需经4% NaOH(痰和碱的比例为1:4,尿、支气管灌洗液和碱的比例为1:1)处理15min,时间过长易使结核分枝杆菌L型与非结核分枝杆菌死亡。尿标本先加5% 鞣酸、5% 乙酸各0.5ml于锥形量筒内静置,取沉淀物处理。处理后的材料再离心沉淀。取沉淀物作涂片染色镜检。若需进一步作培养或动物接种,应先用酸中和后再离心沉淀。
分离培养 将经中和集菌材料接种于固体培养基,器皿口加橡皮塞于37℃培养,每周观察1次。结核分枝杆菌生长缓慢,一般需2~4周长成肉眼可见的落菌。液体培养可将集菌材料滴加于含血清的培养液,则可于1~2周在管底见有颗粒生长。取沉淀物作涂片,能快速获得结果,并可进一步作生化、药敏等测定和区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。国内学者已证明结核分枝杆菌L型可存在于血细胞内或粘附于细胞表面。这种患者往往血沉加快,用低渗盐水溶血后立即接种高渗结核分枝杆菌L型培养基能提高培养阳性率。
动物试验 将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下,3~4周后若局部淋巴结肿大,结核菌素试验阳转,即可进行解剖。观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病变,并作形态、培养等检查。若6~8周仍不见发病,也应进行解剖检查。
快速诊断 一般涂片检查菌数需5x103~4/ml,培养需1x102/ml,标本中菌数少于此数时不易获得阳性结果,且培养需时较长。目前已将多聚酶链反应(PCR)扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定,每ml中只需含几个细菌即可获得阳性,且1-2d得出结果。操作中需注意实验器材的污染问题,以免出现假阳性。又细菌L型由于缺壁并有代偿性细胞膜增厚,而一般常用的溶菌酶不能使细胞膜破裂释出DNA,以致造成PCR假阴性。用组织磨碎器充分研磨使细胞破裂后,则可出现阳性。目前有条件的单位使用BACTEC法,以含14C棕榈酸作碳源底物的7H12培养基,测量在细菌代谢过程中所产生的14C量推算出标本中是否有抗酸杆菌,5~7d就可出报告。
近年来国内外研究证明临床各种类型的肺结核患者中40% 左右分离出L型。经治疗的结核病人细菌型消失,L型常持续存在。有空洞患者痰中已不排细菌型者,8% 左右仍可检出L型。故有学者建议将多次检出L型亦作为结核病活动判断标准之一,细菌型与L型 均转阴才能作为痰阴性。
五、防治原则
预防 近20年国际组织提出控制结核病主要方法有:①发现和治疗痰菌阳性者;②新生儿接种卡介苗。约 80% 获得保护力。40年代我国部份城市调查肺结核病死率200/10万以上。解放后卫生条件改善,1973~1977显示病死率已下降至30/10万。但1979年以来全国三次大规模抽样检查疫情下降很慢。1979~1990每年患病率递降率2.8%,痰阳性递降率为3.0%。目前死亡率19/10万,仍为其他传染病之和的2倍。卫生部要求2000年新生儿卡介苗接种率达90%。据统计新生儿时接种过的人以后的发病率比未接种过的减少约80%。
卡介苗是活疫苗,苗内活菌数直接影响免疫效果,故目前已有冻干疫苗供应。新的核糖体RNA(rRNA)疫苗已引起关注,但尚处在试验阶段。
治疗 利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染,可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。1g干酪灶或空洞约含结核分枝杆菌106~10。每105~6菌可有1种耐药突变产生,对2种耐药需菌1011,故以2药联合应用为宜。
第二节 非结核分枝杆菌
非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria),其特性有别于结核分枝杆菌,如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。1999年上海第一肺科医院报道,15年间5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核分枝杆菌者173例中有咳嗽症状者占78%,咯血者58%,发热者26%,有空洞者40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率,我国为3%~15%。
Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。
第Ⅰ组:光产色菌(photochromogen)。本组细菌在暗处为奶油色,曝光1小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌(M.kansas),引起人类肺结核样病变,常有空洞形成; 海分枝杆菌(M.marinum),在水中可通过皮肤擦伤处侵入,引起皮肤丘疹、结节与溃疡,病理检查见有抗酸菌,易被误认为麻风分枝杆菌。
第Ⅱ组:暗产色菌(scotochromogen)。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在37℃生长缓慢,菌落光滑。对人致病的有瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum),引起儿童淋巴结炎。
第Ⅲ组:不产色菌(nonphotochromogen)。通常不产生色素。40~42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellulare)可引起结核样病变,多见于肺与肾。
第Ⅳ组:迅速生长菌(rapid grower)。在25~45℃生长。生长快,培养5~7d即可见到菌落,菌落粗糙,有的并能产色。对人致病的有偶发分枝杆菌 (M.fortuitum)、龟分枝杆菌(M.chelonei)和溃疡分枝杆菌(M.ulcerans),引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病,但经常在外阴部皮脂中存在,检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。
非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性,而致病株能耐10min,甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的鉴别,除热触酶试检外,可将菌苔置含盐水小滴的玻片上研磨,前者不易乳化而后者容易乳化。
由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药,但对利福平有一定敏感性;现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟肼联合使用。溃疡分枝杆菌则仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强;有报道分出的23株全部对上述药物耐药;而通过结构改造的新型红霉素,如克拉红霉素在体内外有很好的抗结核菌活性,可破坏细胞壁和细胞膜结构,对鸟-胞内分枝杆菌血培养清除率达62%?98%。
非结核分枝杆菌经治疗后也常出现L型,耐药性增高,有的经多年治疗不愈。且L型往往因细胞壁脂质缺失不易致敏淋巴细胞,结核菌素试验可呈阴性,诊治时应多加注意。
第三节 麻风分枝杆菌
麻风分枝杆菌(M.laprae),俗称麻风杆菌,引起麻风,是一种慢性传染病。流行广泛。目前全世界约有病例1200万,主要分布在亚、非和拉丁美洲。我国建国前流行较严重,估计约有50万例病人。1981卫生部要求提出在20世纪末基本消灭麻风的指标是发病率≤0.01‰。目前,发病率已大幅度下降。1996年统计尚有现病人6200余例,患病率为0.0056‰。近3年病例已稳定在2000例左右。但治愈后有一定复发率(约3.7%),应予重视。
生物学特性 麻风分枝杆菌的形态、染色与结核分枝杆菌相似。细长、略带弯曲,常呈束状排列。革兰和抗酸染色均为阳性。经治疗后可呈短杆状、颗粒状或念珠状多形性,可能是L型变异。未经彻底治愈可导致复发。
麻风分枝杆菌是一种典型胞内菌,病人渗出物标本涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内。这种细胞的胞浆呈泡沫状,称麻风细胞。这与结核分枝杆菌区别有重要意义。
麻风分枝杆菌在体外人工培养至今仍未成功。有人将麻风分枝杆菌注入小鼠足垫,并将足垫温度降低,即可见麻风分枝杆菌繁殖并能传代。此法可供药物筛选和免疫及治疗研究之用。
致病性与免疫性 长期以来一直认为麻风分枝杆菌主要通过破损的皮肤、粘膜进入人体。近年来发现未经治疗的瘤型麻风患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻风分枝杆菌,因此通过呼吸道是一个重要的途径。其他如痰、汗、泪、乳汁、精液和阴道分泌物中均可有麻风分枝杆菌,故也可通过接触传播。人对麻风分枝杆菌的抵抗力较大,主要靠细胞免疫。和结核相似,α/β和?/δT细胞起重要作用,可在巨噬细胞中逃离吞噬体,在细胞质中保持生长较长时间,以免受IFN-γ活化巨噬细胞溶酶体的作用。但其靶细胞谱广,有时不受巨噬细胞的杀伤。根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现可将大多数患者分为瘤型和结核型两型。少数患者处于两型之间的界线类和属非特异性炎症的未定类,该2 类可向2型转化。
1.瘤型(lepromatous type) 瘤型麻风患者有细胞免疫缺损,巨噬细胞功能低下。实验证明麻风分枝杆菌有某种成分可诱导抑制性T细胞或干扰巨噬细胞在病灶中的功能,故麻风菌素试验阴性,麻风分枝杆菌得以在细胞内大量繁殖。若局部注射IFN-?可引起T细胞和巨噬细胞增殖,继而破坏带大量麻风分枝杆菌的巨噬细胞,使病菌明显减少。该型麻风分枝杆菌主要侵犯皮肤、粘膜。鼻粘膜涂片中可见有大量抗酸性细菌。传染性强,为开放性麻风。若不治疗,将逐渐恶化,累及神经系统。患者的体液免疫正常,血清内有大量自身抗体。自身抗体和受损组织释放的抗原结合,形成免疫复合物。沉淀在皮肤或粘膜下,形成红斑和结节,称为麻风结节(leproma),是麻风的典型 病灶。面部结节融合可呈狮面状。
2.结核样型(tuberculoid type) 该型患者的细胞免疫正常。病变早期在小血管周围可见有淋巴细胞浸润,随病变发展有上皮样细胞和巨噬细胞浸润。细胞内很少见有麻风分枝杆菌。传染性小,属闭锁性麻风。病变都发生于皮肤和外周神经,不侵犯内脏。早期皮肤出现斑疹,周围神经由于细胞浸润变粗变硬,感觉功能障碍。有些病变可能与迟发型超敏反应有关。病变处常带有大量?/δT细胞,也可自行消退。该型稳定,极少演变为瘤型,故亦称良性麻风。
3.界线类(borderline form) 兼有瘤型和结核型的特点,但程度可以不同,能向两型分化。大多数患者麻风菌素试验阴性。但也有阳性。病变部位可找到含菌的麻风细胞。
4.未定类(indeterminate form) 属麻风病的前期病变,病灶中很少能找到麻风分枝杆菌。麻风菌素试验大多阳性,大多数病例最后转变为结核样型。
微生物学检查法 主要是标本涂片染色显微镜检查。
显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材,用抗酸性染色后检查。一般瘤型和界线类患者标本中可找到细菌在细胞内存在,有诊断意义。结核样型患者中很少找到细菌。欲提高检查的阳性率,也可以用金胺染色后以荧光显微镜检查。
麻风菌素试验(lepromin test)对诊断没有重要意义,因与结核菌有交叉反应,但可用于麻风的分型和了解预后。方法是应用麻风结节经生理盐水提取制成麻风菌素(lepromin)作皮肤试验,取0.1 ml注射于前臂皮内。反应有两种:一种为早期反应,出现于注射后3~4d,红肿直径5mm以上者为阳性,表明患者对麻风菌素敏感; 另一种为后期反应,出现于3~4周,表明患者对麻风有免疫。
防治原则 麻风病目前尚无特异性预防方法。由于麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌有共同抗原,曾试用卡介苗来预防麻风取得一定效果。该病防治特别要对密切接触者作定期检查。早发现,早治疗。治疗药物主要有砜类、利福平、氯苯吩嗪及丙硫异烟胺。目前多采用二三种药联合治疗,以防止耐药性产生。

沿海地区手部非结核分枝杆菌感染的护理

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【摘要】  针对沿海地区有关非结核性分枝杆菌所致的皮肤和软组织感染,阐述其临床表现和治疗、护理、康复和预后及健康宣教。认为因非结核性分枝杆菌引起的手部感染有增加趋势,已引起人们的关注,而较少涉及护理。临床护理应从围术期、心理、药物等方面综合护理,促进病人康复,改善预后。 【关键词】  感染;非结核分枝杆菌;沿海地区;护理
    非结核分枝杆菌(NTM) 是结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的另一种分枝杆菌。NTM广泛存在于自然界,大部分是腐物寄生菌,其主要源于水(河、海水等)、土壤、尘埃、草木、沼泽、牛奶、鱼类、人体、人畜粪便等。目前,国内外发现非致病菌100 余种,致病菌也近百种。NTM 按Runyon 分类分为Ⅰ群~ Ⅳ群:Ⅰ群为光产色菌,如海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等;Ⅱ群为暗产色菌,如瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌等;Ⅲ群为不产色菌,如鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等;Ⅳ群为快速生长菌,如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、龟分枝杆菌脓肿亚种、母牛分枝杆菌等。手部非结核分枝杆菌感染是非结核分枝杆菌感染引起的手部慢性感染。
非结核分枝杆菌引起的手部感染,在过去由于分枝杆菌培养阳性率低或基层医院条件的限制,经培养证实的手部非结核分枝杆菌仅有零星报道,且都是皮肤感染[1]。随着检测技术的不断进步,越来越多的非结核分枝杆菌感染性疾病被发现并经细菌学检测得到证实,成为了临床研究的热点[2]。目前现有的研究多数针对NTM所引起手部感染的病因、临床表现、诊断、治疗等方面进行较为全面的分析,但在预防及护理干预方面,在国内外鲜少涉及。美国疾病控制中心数据显示,在所有非结核分枝杆菌所致手部特殊感染中,海分枝杆菌占49%,其次是鸟、堪萨斯、偶发、龟脓肿等[3]。

1  临床表现
    NTM的皮肤感染是因皮肤的屏障被破坏后,从环境中感染NTM而患病,水和土壤是重要的传播途径。其临床表现为丘疹、斑块、脓疱、脓肿、感染性结节、弥漫性肉芽肿、炎症性硬结、窦道等。临床表现主要取决于所感染的菌种不同而异。
1.1  海分枝杆菌  
其感染多发生在游泳池或海水中游泳,长期接触海产品者,海水养殖场的工作人员皮肤擦伤处和刺伤处,如手、足、踝、指(趾)等部位的皮肤。开始为红褐色小丘疹、小结节或斑块,其后软化脓肿破溃,呈现浅表性溃疡,沿淋巴管向心性发展,很少有全身感染症状,由于海水分枝杆菌最适生长温度为28 ℃~32 ℃,它很少导致骨骼或大肢体的感染,正是因为这些部位的温度相对高于肢体远端。而外周如皮肤、手等处是最常发生感染的部位[1,4]。从流行病学角度上分析,沿海地区从事海洋渔业工作者,尤其是经常接触海洋生物者,是其高发人群[5]。
1.2  鸟细胞内分枝杆菌复合群
它不仅可引起肺炎,还能导致全身扩散、淋巴结炎和皮肤感染。常伴有贫血、发热、盗汗和腹泻等症状。
1.3  堪萨斯分枝杆菌  
其生长的温度范围为32 ℃~42 ℃。可引起肺部、颈淋巴结和皮肤感染,表现为红斑、结节、脓疱、疣状、脓肿、溃疡等[6]。
1.4  偶发分枝杆菌  
皮肤感染的早期,局部病变表现为硬结、肿胀,皮肤颜色无变化,无明显的灼热感及疼痛。随着脓肿的形成,皮肤色素沉着或后期呈暗褐色,脓肿破溃后流出黄色或暗红色分泌物,糜烂溃疡周围界线清楚,创面直径2  cm~5 cm,最大10 cm以上,中心可见脓性分泌物,呈肉芽肿样改变。
1.5  龟分枝杆菌
此类分枝杆菌感染,可见皮内或皮下结节型、脓肿型、窦道型、混合型及发病区淋巴结感染5种类型。早期呈现红色丘疹,逐渐增至鸡蛋大,皮损无痛痒[7]。
1.6  脓肿分枝杆菌
脓肿分枝杆菌与偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌同属快速生长的分枝杆菌,其临床表现基本相似,所不同的是龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌易被老年和抵抗力差的人群感染,而偶发分枝杆菌易被有外伤、手术史或有药物注射史的年轻人感染[7]。 查看全部
【摘要】  针对沿海地区有关非结核性分枝杆菌所致的皮肤和软组织感染,阐述其临床表现和治疗、护理、康复和预后及健康宣教。认为因非结核性分枝杆菌引起的手部感染有增加趋势,已引起人们的关注,而较少涉及护理。临床护理应从围术期、心理、药物等方面综合护理,促进病人康复,改善预后。 【关键词】  感染;非结核分枝杆菌;沿海地区;护理
    非结核分枝杆菌(NTM) 是结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的另一种分枝杆菌。NTM广泛存在于自然界,大部分是腐物寄生菌,其主要源于水(河、海水等)、土壤、尘埃、草木、沼泽、牛奶、鱼类、人体、人畜粪便等。目前,国内外发现非致病菌100 余种,致病菌也近百种。NTM 按Runyon 分类分为Ⅰ群~ Ⅳ群:Ⅰ群为光产色菌,如海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等;Ⅱ群为暗产色菌,如瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌等;Ⅲ群为不产色菌,如鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等;Ⅳ群为快速生长菌,如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、龟分枝杆菌脓肿亚种、母牛分枝杆菌等。手部非结核分枝杆菌感染是非结核分枝杆菌感染引起的手部慢性感染。
非结核分枝杆菌引起的手部感染,在过去由于分枝杆菌培养阳性率低或基层医院条件的限制,经培养证实的手部非结核分枝杆菌仅有零星报道,且都是皮肤感染[1]。随着检测技术的不断进步,越来越多的非结核分枝杆菌感染性疾病被发现并经细菌学检测得到证实,成为了临床研究的热点[2]。目前现有的研究多数针对NTM所引起手部感染的病因、临床表现、诊断、治疗等方面进行较为全面的分析,但在预防及护理干预方面,在国内外鲜少涉及。美国疾病控制中心数据显示,在所有非结核分枝杆菌所致手部特殊感染中,海分枝杆菌占49%,其次是鸟、堪萨斯、偶发、龟脓肿等[3]。

1  临床表现
    NTM的皮肤感染是因皮肤的屏障被破坏后,从环境中感染NTM而患病,水和土壤是重要的传播途径。其临床表现为丘疹、斑块、脓疱、脓肿、感染性结节、弥漫性肉芽肿、炎症性硬结、窦道等。临床表现主要取决于所感染的菌种不同而异。
1.1  海分枝杆菌  
其感染多发生在游泳池或海水中游泳,长期接触海产品者,海水养殖场的工作人员皮肤擦伤处和刺伤处,如手、足、踝、指(趾)等部位的皮肤。开始为红褐色小丘疹、小结节或斑块,其后软化脓肿破溃,呈现浅表性溃疡,沿淋巴管向心性发展,很少有全身感染症状,由于海水分枝杆菌最适生长温度为28 ℃~32 ℃,它很少导致骨骼或大肢体的感染,正是因为这些部位的温度相对高于肢体远端。而外周如皮肤、手等处是最常发生感染的部位[1,4]。从流行病学角度上分析,沿海地区从事海洋渔业工作者,尤其是经常接触海洋生物者,是其高发人群[5]。
1.2  鸟细胞内分枝杆菌复合群
它不仅可引起肺炎,还能导致全身扩散、淋巴结炎和皮肤感染。常伴有贫血、发热、盗汗和腹泻等症状。
1.3  堪萨斯分枝杆菌  
其生长的温度范围为32 ℃~42 ℃。可引起肺部、颈淋巴结和皮肤感染,表现为红斑、结节、脓疱、疣状、脓肿、溃疡等[6]。
1.4  偶发分枝杆菌  
皮肤感染的早期,局部病变表现为硬结、肿胀,皮肤颜色无变化,无明显的灼热感及疼痛。随着脓肿的形成,皮肤色素沉着或后期呈暗褐色,脓肿破溃后流出黄色或暗红色分泌物,糜烂溃疡周围界线清楚,创面直径2  cm~5 cm,最大10 cm以上,中心可见脓性分泌物,呈肉芽肿样改变。
1.5  龟分枝杆菌
此类分枝杆菌感染,可见皮内或皮下结节型、脓肿型、窦道型、混合型及发病区淋巴结感染5种类型。早期呈现红色丘疹,逐渐增至鸡蛋大,皮损无痛痒[7]。
1.6  脓肿分枝杆菌
脓肿分枝杆菌与偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌同属快速生长的分枝杆菌,其临床表现基本相似,所不同的是龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌易被老年和抵抗力差的人群感染,而偶发分枝杆菌易被有外伤、手术史或有药物注射史的年轻人感染[7]。

中华医学会结核病学分会-非结核分支杆菌病诊断与处理指南

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虽然是十年前颁布的,但是今天依然有很大的指导意义。同时也希望学会能出更新版本。
 
虽然是十年前颁布的,但是今天依然有很大的指导意义。同时也希望学会能出更新版本。
 

美国多重耐药性结核病的传播:一项横断面研究

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美国多重耐药性结核病的传播:一项横断面研究


作者:Patrick K Moonan, Larry D Teeter, Katya Salcedo, Smita Ghosh, Shama D Ahuja, Jennifer Flood, Edward A Graviss
期刊:《The Lancet Infectious Diseases CN》2013年4期
摘要

背景 多重耐药性(multidrug-resistant,MDR)结核病是消除结核病的一个潜在威胁,但目前MDR 结核病在美国的传播程度却是未知的。本研究评估了MDR 结核病在美国的传播及其潜在的影响因素。

方法 本研究为横断面研究,从美国8 个州(加利福尼亚州:2007 年1 月1 日~2009 年12 月31 日;得克萨斯州:2007 年1 月1 日~2009 年3 月31 日;科罗拉多州、马里兰州、马萨诸塞州、纽约州、田纳西州及华盛顿:2007 年1 月1 日~2008 年12 月31 日)的监测系统中获取MDR 结核病确诊病例的临床、人口统计学、流行病学和结核分枝杆菌基因型数据。对同意清查其潜在接触人群的患者进行深入访谈并提取其健康记录。

结果 在研究期间8 个州共报告了168 例MDR 结核病病例,其中92 例(55%)同意接受深入访谈。20例(22%)是由于国内结核病传播而罹患MDR 结核病,其中8 例(9%)为同一传染源。20 例(22%)为输入性活动性结核病(即在进入美国后3 个月内培养证实结核菌为阳性)。38 例(41%)确诊为复发性结核病,其中14 例(15%)在进入美国前有明确的结核病史;另有5 例(5%)因在美国有过结核病治疗史亦被定为复发。还有9 例(10%)因证据不足无法明确归类。

结论 在美国,约有1/5 的MDR 结核病病例与国内结核病传播有关。许多病例在进入美国前即患有MDR 结核病。对MDR 结核病应进行快速诊断以缩短其潜在的感染期,同时临床医师应依据假定传染源的药敏试验结果对暴露人群进行潜伏期结核病的治疗。
研究资金来源 美国疾病预防控制中心。 查看全部
美国多重耐药性结核病的传播:一项横断面研究


作者:Patrick K Moonan, Larry D Teeter, Katya Salcedo, Smita Ghosh, Shama D Ahuja, Jennifer Flood, Edward A Graviss
期刊:《The Lancet Infectious Diseases CN》2013年4期
摘要

背景 多重耐药性(multidrug-resistant,MDR)结核病是消除结核病的一个潜在威胁,但目前MDR 结核病在美国的传播程度却是未知的。本研究评估了MDR 结核病在美国的传播及其潜在的影响因素。

方法 本研究为横断面研究,从美国8 个州(加利福尼亚州:2007 年1 月1 日~2009 年12 月31 日;得克萨斯州:2007 年1 月1 日~2009 年3 月31 日;科罗拉多州、马里兰州、马萨诸塞州、纽约州、田纳西州及华盛顿:2007 年1 月1 日~2008 年12 月31 日)的监测系统中获取MDR 结核病确诊病例的临床、人口统计学、流行病学和结核分枝杆菌基因型数据。对同意清查其潜在接触人群的患者进行深入访谈并提取其健康记录。

结果 在研究期间8 个州共报告了168 例MDR 结核病病例,其中92 例(55%)同意接受深入访谈。20例(22%)是由于国内结核病传播而罹患MDR 结核病,其中8 例(9%)为同一传染源。20 例(22%)为输入性活动性结核病(即在进入美国后3 个月内培养证实结核菌为阳性)。38 例(41%)确诊为复发性结核病,其中14 例(15%)在进入美国前有明确的结核病史;另有5 例(5%)因在美国有过结核病治疗史亦被定为复发。还有9 例(10%)因证据不足无法明确归类。

结论 在美国,约有1/5 的MDR 结核病病例与国内结核病传播有关。许多病例在进入美国前即患有MDR 结核病。对MDR 结核病应进行快速诊断以缩短其潜在的感染期,同时临床医师应依据假定传染源的药敏试验结果对暴露人群进行潜伏期结核病的治疗。
研究资金来源 美国疾病预防控制中心。

非结核分枝杆菌的一些常识

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非结核分枝杆菌(NTM)是一种环境生长菌,在自然界中广泛存在,属于条件致病菌,是一种具有抗酸染色特性却有别于结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌的细菌,主要侵犯肺部,也可见肺外NTM病。

在临床上,NTM肺病与肺结核十分相似,但无论从病原学还是从治疗上,与肺结核均有一定的区别。目前,全世界已发现NTM约154种,但其中真正致病的仅占极少数。近年来,国内NTM病的发病率不断增长。

我国结核及呼吸病学专家多次在报告中提到,NTM相关问题在临床上十分常见,应对其危害性加以关注。在此,本报特邀几位专家,就NTM相关问题进行介绍。




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非结核分枝杆菌(NTM)是一种环境生长菌,在自然界中广泛存在,属于条件致病菌,是一种具有抗酸染色特性却有别于结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌的细菌,主要侵犯肺部,也可见肺外NTM病。

在临床上,NTM肺病与肺结核十分相似,但无论从病原学还是从治疗上,与肺结核均有一定的区别。目前,全世界已发现NTM约154种,但其中真正致病的仅占极少数。近年来,国内NTM病的发病率不断增长。

我国结核及呼吸病学专家多次在报告中提到,NTM相关问题在临床上十分常见,应对其危害性加以关注。在此,本报特邀几位专家,就NTM相关问题进行介绍。
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非结核分枝杆菌的烦恼

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结核分枝杆菌的烦恼    我很烦恼!烦恼!!烦恼!!!
    对不起,一见面就牢骚满腹,是不是也把郁闷的心情感染给了你?如果是这样的话,那我先说声“对不起!”可能你还**我是谁,那我就先自我介绍一下:
    大家好,我是非结核分枝杆菌,是结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌,迄今为止我们家有100多个性格不同的成员,我和结核分枝杆菌不同,我对酸、碱比较敏感,常用的抗结核菌药物对我一般无可奈何;我也没有结核分枝杆菌那么娇气,我对生长温度要求不严格。
    在自然界中到处都有我的身影,比如水、土壤和气溶胶中都随处可见。根据菌落色素与生长速度将我们家族主要分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌、迅速生长菌4组。其中我们家的偶发分支杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌最喜欢和那些免疫力低下的人群做朋友,还喜欢去医院里溜达溜达,经常会隐藏在手术切口、各种注射部位等地方,那里是我们最喜欢的舞台之一,我们曾经表演过**场自以为很得意的演出,比如1998年,“龟分枝杆菌”在深州妇儿医院上演了臭名昭著的“产妇手术部位感染”,那次演出效果让我们自己都感到震惊,演出持续了4个多月,深深“感染”了现场的166名产妇。为了吸引更多人的关注,紧接着“偶发分支杆菌”在福建南平某诊所上演了一场“肌注部位感染”,使59名患者对我们又恨又无奈。2010年,在河北省保定市“爱民”诊所,“偶发分支杆菌”再一次表演了“肌注部位感染”,演出效果足足感染了80多名患者。2009年10月,我们在汕头市潮阳区谷饶中心卫生院又表演了“产妇剖宫产手术部位感染”,主角是我们的“快速生长型分支杆菌”,这场演出感染了现场的18名产妇。我们在菲律宾、台湾、哥伦比亚、韩国等等国家都有过多场精彩演出,我就不一一显摆了,免得遭你们嫉妒恨……
      可我现在很郁闷,你知道为什么吗?因为如今属于我们的舞台越来越少,那些新生力量——医院感染管理专职人员,一个个把我们当瘟神似得防着,到处诋毁我们的声誉,数落我们的不是,我们如今想溜达进医院是难上加难,想找一个华丽的舞台几乎没有可能,你知道他们为了防备我们,都用了哪些招数吗?
     第一招:他们制定并完善了各种规章制度和工作规范,说要从管理及技术方面采取措施,防止我们侵入。这些感控人到处在给大家培训,还整天的驻守在ICU、手术室、新生儿室等地方,督促大家严格落实《重症医学科建设与管理指南》、《医院手术部(室)管理规范》、《新生儿病室建设与管理指南》、《血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等技术规范和标准,细化了工作规范,让我们无机可乘。我刚刚藏在了某个器械上面,他们要么说这个器械是一次性医疗用品,使用一次后就直接把我放在了医疗废物箱内,如果这个器械不是一次性使用的,他们就用各种酶呀、毛刷呀、高压水枪呀、高压**等洗来洗去,洗完之后还要用干燥机之类的立刻让器械保持干燥,非得渴死我。有时候他们居然怀疑各种全自动清洗机对我手下留情,在把我交给清洗机之前非要先用手工清洗一些部位,你说他们也不嫌繁琐。就连医院里各个物体表面他们都派保洁员或者护理员每天没完没了的清洁,偶尔有血液、体液污染,他们会立刻进行消毒,整天的洗刷刷,洗刷刷,害得我一会淋得跟落汤鸡似的,一会又饥渴难忍,如此这般,我小命都保不了,还怎么召集人马搞演出呀!我的郁闷谁人能懂?
     第二招:医院里的医师护士都说,消毒灭菌是预防和控制我入侵的最重要措施。他们规定进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平,接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。那些消毒药械、一次性医疗器械、器具进入医院时,感控科、设备科跟审贼似的,把相关证件比如《医疗器械产品注册证》、《消毒产品卫生安全评价报告》翻来覆去的查验,谁想浑水摸鱼,门都没有!他们如今对耐高温、耐湿的医疗器械、器具和用品都选择压力蒸汽灭菌,偶尔有人使用戊二醛浸泡的话,他们还不停的强调,达到消毒作用需要60分钟,灭菌则需要10个小时,使用前还用无菌水使劲的冲,在使用中,他们不会让配置好的戊二醛使用时间超过14天,还频繁的监测浓度,说这个浓度不得低于1.8%。更令人生气的是,有一些感控专家居然在各种公开场合说,在使用中的戊二醛里面曾经监测到我,你可知道,那是我费了九牛二虎之力才开辟的新领地,如今眼看着这块领地要被他们废弃,要换做是你,你能不郁闷?!
    第三招:大家都知道,我最喜欢“水”,现在,医院里的各个部门对医疗用水、无菌液体和化学消毒剂管理的那个严格呀,真让我无缝可钻!氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置都在使用无菌水。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体都在瓶体上注明开启时间,放置2小时后就没人再用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时就不再使用。配药、皮试、胰岛素注射时,严格在执行“一人一针一管一用”政策。消毒剂本来使用的就少吧,感控科的那个家伙和那个漂亮的护士长还一天三遍的叮嘱护士们,要严格按照消毒剂的使用方法、浓度、消毒时间进行操作,年轻的小护士们都不厌其烦的遵守规定,我想在这里驻扎,还有可能吗?
    第四招:医务科、护理部主任跟个碎嘴老太婆似的天天念叨严格执行无菌技术操作规程,那个医生/护士做的好或者是违法了操作规程,他们不是胡萝卜就是大棒。如今呀,这些医师护士在实施手术、注射、插管等侵入性操作技术时,都在严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范。全院全员都严防死守,我能有什么好果子吃呢?
     第五招:感控科的人说,监测就是感控的眼睛。他们这眼睛可真是5.2以上的视力呀,那些重点部门、重点部位和重点环节到处都有监测这双眼睛,一旦有感染的苗头,立刻会被诊断报告。如果发生了聚集性、难治性手术部位或者注射部位感染,他们都会及时进行有关我的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测,还会根据监测结果应用抗菌药物。
    第六招……
     唉,不说了,他们的招数多着呢,反正招招都是狠招,招招都会要我小命。我一直在找一个机会,梦想着如果有一天,有人不遵守这些招数了,我是不是又会有一个表演的舞台呢?
     别告诉我,我是白日做梦! 查看全部
结核分枝杆菌的烦恼    我很烦恼!烦恼!!烦恼!!!
    对不起,一见面就牢骚满腹,是不是也把郁闷的心情感染给了你?如果是这样的话,那我先说声“对不起!”可能你还**我是谁,那我就先自我介绍一下:
    大家好,我是非结核分枝杆菌,是结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌,迄今为止我们家有100多个性格不同的成员,我和结核分枝杆菌不同,我对酸、碱比较敏感,常用的抗结核菌药物对我一般无可奈何;我也没有结核分枝杆菌那么娇气,我对生长温度要求不严格。
    在自然界中到处都有我的身影,比如水、土壤和气溶胶中都随处可见。根据菌落色素与生长速度将我们家族主要分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌、迅速生长菌4组。其中我们家的偶发分支杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌最喜欢和那些免疫力低下的人群做朋友,还喜欢去医院里溜达溜达,经常会隐藏在手术切口、各种注射部位等地方,那里是我们最喜欢的舞台之一,我们曾经表演过**场自以为很得意的演出,比如1998年,“龟分枝杆菌”在深州妇儿医院上演了臭名昭著的“产妇手术部位感染”,那次演出效果让我们自己都感到震惊,演出持续了4个多月,深深“感染”了现场的166名产妇。为了吸引更多人的关注,紧接着“偶发分支杆菌”在福建南平某诊所上演了一场“肌注部位感染”,使59名患者对我们又恨又无奈。2010年,在河北省保定市“爱民”诊所,“偶发分支杆菌”再一次表演了“肌注部位感染”,演出效果足足感染了80多名患者。2009年10月,我们在汕头市潮阳区谷饶中心卫生院又表演了“产妇剖宫产手术部位感染”,主角是我们的“快速生长型分支杆菌”,这场演出感染了现场的18名产妇。我们在菲律宾、台湾、哥伦比亚、韩国等等国家都有过多场精彩演出,我就不一一显摆了,免得遭你们嫉妒恨……
      可我现在很郁闷,你知道为什么吗?因为如今属于我们的舞台越来越少,那些新生力量——医院感染管理专职人员,一个个把我们当瘟神似得防着,到处诋毁我们的声誉,数落我们的不是,我们如今想溜达进医院是难上加难,想找一个华丽的舞台几乎没有可能,你知道他们为了防备我们,都用了哪些招数吗?
     第一招:他们制定并完善了各种规章制度和工作规范,说要从管理及技术方面采取措施,防止我们侵入。这些感控人到处在给大家培训,还整天的驻守在ICU、手术室、新生儿室等地方,督促大家严格落实《重症医学科建设与管理指南》、《医院手术部(室)管理规范》、《新生儿病室建设与管理指南》、《血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等技术规范和标准,细化了工作规范,让我们无机可乘。我刚刚藏在了某个器械上面,他们要么说这个器械是一次性医疗用品,使用一次后就直接把我放在了医疗废物箱内,如果这个器械不是一次性使用的,他们就用各种酶呀、毛刷呀、高压水枪呀、高压**等洗来洗去,洗完之后还要用干燥机之类的立刻让器械保持干燥,非得渴死我。有时候他们居然怀疑各种全自动清洗机对我手下留情,在把我交给清洗机之前非要先用手工清洗一些部位,你说他们也不嫌繁琐。就连医院里各个物体表面他们都派保洁员或者护理员每天没完没了的清洁,偶尔有血液、体液污染,他们会立刻进行消毒,整天的洗刷刷,洗刷刷,害得我一会淋得跟落汤鸡似的,一会又饥渴难忍,如此这般,我小命都保不了,还怎么召集人马搞演出呀!我的郁闷谁人能懂?
     第二招:医院里的医师护士都说,消毒灭菌是预防和控制我入侵的最重要措施。他们规定进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平,接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。那些消毒药械、一次性医疗器械、器具进入医院时,感控科、设备科跟审贼似的,把相关证件比如《医疗器械产品注册证》、《消毒产品卫生安全评价报告》翻来覆去的查验,谁想浑水摸鱼,门都没有!他们如今对耐高温、耐湿的医疗器械、器具和用品都选择压力蒸汽灭菌,偶尔有人使用戊二醛浸泡的话,他们还不停的强调,达到消毒作用需要60分钟,灭菌则需要10个小时,使用前还用无菌水使劲的冲,在使用中,他们不会让配置好的戊二醛使用时间超过14天,还频繁的监测浓度,说这个浓度不得低于1.8%。更令人生气的是,有一些感控专家居然在各种公开场合说,在使用中的戊二醛里面曾经监测到我,你可知道,那是我费了九牛二虎之力才开辟的新领地,如今眼看着这块领地要被他们废弃,要换做是你,你能不郁闷?!
    第三招:大家都知道,我最喜欢“水”,现在,医院里的各个部门对医疗用水、无菌液体和化学消毒剂管理的那个严格呀,真让我无缝可钻!氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置都在使用无菌水。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体都在瓶体上注明开启时间,放置2小时后就没人再用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时就不再使用。配药、皮试、胰岛素注射时,严格在执行“一人一针一管一用”政策。消毒剂本来使用的就少吧,感控科的那个家伙和那个漂亮的护士长还一天三遍的叮嘱护士们,要严格按照消毒剂的使用方法、浓度、消毒时间进行操作,年轻的小护士们都不厌其烦的遵守规定,我想在这里驻扎,还有可能吗?
    第四招:医务科、护理部主任跟个碎嘴老太婆似的天天念叨严格执行无菌技术操作规程,那个医生/护士做的好或者是违法了操作规程,他们不是胡萝卜就是大棒。如今呀,这些医师护士在实施手术、注射、插管等侵入性操作技术时,都在严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范。全院全员都严防死守,我能有什么好果子吃呢?
     第五招:感控科的人说,监测就是感控的眼睛。他们这眼睛可真是5.2以上的视力呀,那些重点部门、重点部位和重点环节到处都有监测这双眼睛,一旦有感染的苗头,立刻会被诊断报告。如果发生了聚集性、难治性手术部位或者注射部位感染,他们都会及时进行有关我的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测,还会根据监测结果应用抗菌药物。
    第六招……
     唉,不说了,他们的招数多着呢,反正招招都是狠招,招招都会要我小命。我一直在找一个机会,梦想着如果有一天,有人不遵守这些招数了,我是不是又会有一个表演的舞台呢?
     别告诉我,我是白日做梦!

Science:多重耐药性非结核分枝杆菌可在人与人之间传播

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 110 次浏览 • 2017-01-06 15:13 • 来自相关话题

                                 Science:多重耐药性非结核分枝杆菌可在人与人之间传播
囊性纤维化是由基因突变引起的,不具有传染性。但囊性纤维化的一种严重并发症——由多重耐药性脓肿分枝杆菌(Mycobacterium abscessus)引起的肺部感染,似乎可以直接或者间接地在人与人之间传播,而不是从环境中获得。
     一个国际研究小组对来自517个囊性纤维化患者的约1100个脓肿分枝杆菌分离物进行测序,使用比较基因组学和系统发育学来追踪分离物的来源以及它们之间的关系。分析结果表明,M. abscessus通常借助于悬浮颗粒,或者附着于物体表面,例如衣服、皮肤和头发,在个人之间传播,这项研究近期在线发表在《Science》上。
     在接下来的细胞系和小鼠模型实验中,研究人员发现了M.abscessus毒力增强的证据。基于这些结果,他们着手寻找这类微生物的潜在药物靶点,并提出感染控制方案。
     文章共同通讯作者、维康基金会桑格研究所的Julian Parkhill说,“我们现在知道了这类感染是如何扩散的,可以采取行动应对了。我们的研究也在帮助宣传感染控制政策,并且提供监控这些政策有效性的方法。”
       感染囊性纤维化患者的分枝杆菌可在人与人之间传播
      与分枝杆菌属中的其他微生物不同,M.abscessus 与结核病感染无关,但它导致囊性纤维化患者和其他肺部炎症患者发生非常严重的肺部感染,进而导致危险的肺损伤。
      为了了解囊性纤维化患者感染的潜在来源和传播,研究人员对来自英国诊所的517名患者的1080个脓肿分枝杆菌进行全基因组测序。
      利用这些测序数据,研究人员确定了M. abscessus的3个亚种:730个分离株是M. a. abscessus;256个分离株是M. a. massiliense;91个分离株是M. a. bolletii;还有3个分离株中存在多个M. abscessus亚种。
         20世纪90年代及21世纪初对囊性纤维化患者中的M. abscessus 分离物的遗传模式分析表明,该感染的微生物来源是土壤或水。而这项最新的测序成果表明,M. abscessus分离物之间存在遗传上的关联。
     例如,研究小组分析了来自世界各地的基因组序列,确实看到了一些分离株高度不同,似乎来源于环境,但除去混杂因素后,几乎四分之三的分离株以人对人传播的方式聚集。
     参考文献:Emergence and spread ofahuman-transmissible multidrug-resistant nontuberculous mycobacterium.DOI:10.1126/science.aaf8156du
转自:生物360&raquo;新闻
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                                 Science:多重耐药性非结核分枝杆菌可在人与人之间传播
囊性纤维化是由基因突变引起的,不具有传染性。但囊性纤维化的一种严重并发症——由多重耐药性脓肿分枝杆菌(Mycobacterium abscessus)引起的肺部感染,似乎可以直接或者间接地在人与人之间传播,而不是从环境中获得。
     一个国际研究小组对来自517个囊性纤维化患者的约1100个脓肿分枝杆菌分离物进行测序,使用比较基因组学和系统发育学来追踪分离物的来源以及它们之间的关系。分析结果表明,M. abscessus通常借助于悬浮颗粒,或者附着于物体表面,例如衣服、皮肤和头发,在个人之间传播,这项研究近期在线发表在《Science》上。
     在接下来的细胞系和小鼠模型实验中,研究人员发现了M.abscessus毒力增强的证据。基于这些结果,他们着手寻找这类微生物的潜在药物靶点,并提出感染控制方案。
     文章共同通讯作者、维康基金会桑格研究所的Julian Parkhill说,“我们现在知道了这类感染是如何扩散的,可以采取行动应对了。我们的研究也在帮助宣传感染控制政策,并且提供监控这些政策有效性的方法。”
       感染囊性纤维化患者的分枝杆菌可在人与人之间传播
      与分枝杆菌属中的其他微生物不同,M.abscessus 与结核病感染无关,但它导致囊性纤维化患者和其他肺部炎症患者发生非常严重的肺部感染,进而导致危险的肺损伤。
      为了了解囊性纤维化患者感染的潜在来源和传播,研究人员对来自英国诊所的517名患者的1080个脓肿分枝杆菌进行全基因组测序。
      利用这些测序数据,研究人员确定了M. abscessus的3个亚种:730个分离株是M. a. abscessus;256个分离株是M. a. massiliense;91个分离株是M. a. bolletii;还有3个分离株中存在多个M. abscessus亚种。
         20世纪90年代及21世纪初对囊性纤维化患者中的M. abscessus 分离物的遗传模式分析表明,该感染的微生物来源是土壤或水。而这项最新的测序成果表明,M. abscessus分离物之间存在遗传上的关联。
     例如,研究小组分析了来自世界各地的基因组序列,确实看到了一些分离株高度不同,似乎来源于环境,但除去混杂因素后,几乎四分之三的分离株以人对人传播的方式聚集。
     参考文献:Emergence and spread ofahuman-transmissible multidrug-resistant nontuberculous mycobacterium.DOI:10.1126/science.aaf8156du
转自:生物360&raquo;新闻
 

结核疫情动态,MDR-TB面临挑战

默认分类 发表了文章 • 0 个评论 • 105 次浏览 • 2017-01-06 15:05 • 来自相关话题

世卫组织的报告警示:终止结核病疫情的全球行动和投入正在下降
2016年10月13日|日内瓦/华盛顿 - 世卫组织在其2016年的“全球结核病报告”中公布的新数据显示,如果各国需要更快地预防,检测和治疗该疾病,以实现全球目标。
各国政府已经在世界卫生大会和联合国大会上在可持续发展目标范围内商定了结束结核病流行病的目标。与2015年相比,到2030年,结核病死亡人数减少90%,结核病例减少80%
世卫组织总干事陈冯富珍博士说:“我们面临着实现全球结核病目标的艰巨斗争。 “必须做出更大的努力,否则各国将落在这一致命的流行病后面,这些雄心勃勃的目标将被遗漏。
世卫组织2016年“全球结核病报告”强调了各国之间在使结核病患者获得现有的具有成本效益的诊断和治疗干预措施方面存在的相当大的不平等,可以加速全球结核病的减少率。报告还指出需要大胆的政治承诺和增加资金。
全球疾病和死亡负担更高
虽然在2015年应对结核的努力节省了300多万人的生命,从印度的新监测和调查数据反映来看,该报告显示,结核病负担实际上高于先前估计。
2015年,全球估计有1040万新发结核病例。 六个国家占总负担的60%,印度是首当其冲,其次是印度尼西亚,中国,尼日利亚,巴基斯坦和南非。
在2015年估计有180万人死于结核病,其中40万人感染艾滋病毒。 尽管全球结核病死亡在2000年至2015年间下降了22%,但该疾病是2015年全球十大死亡原因之一,导致死亡人数高于艾滋病毒和疟疾。
结核病检测和报告新病例方面的差距仍然是主要挑战。 在估计的1040万新病例中,在2015年检测到并正式报告出的仅610万例,存在430万例的差距。 这种差距是由于结核病病例报告不足,特别是在私营部门规模较大的国家,以及在获得保健方面存在重大障碍的国家诊断不足。
此外,从2014年到2015年,结核病病例减少率保持在1.5%的水平。到2020年,需要加快到4-5%,以达到世界卫生大会批准的“终止结核病战略”的第一个里程碑。
解决耐药性等挑战
多重耐药结核病(MDR-TB)仍然是一个公共卫生危机。世卫组织估计,2015年有480 000人患有耐多药结核病。三个国家承担了耐多药结核病(印度,中国和俄罗斯联邦)的主要负担,这些国家在全球所有病例中共占近一半。
检测和治疗差距继续困扰MDR-TB反应。在2015年,只有1/5的人可以获得二线治疗。全球治愈率仍然低于52%。
世卫组织全球结核病计划的主任--Mario Raviglione博士说。,“结核病反应的不良进展是数以百万计的人遭受这种疾病的痛苦,为了挽救更多的生命,我们必须得到新的可推荐的快速测试,药物和治疗方案给需要的人。当前的行动和投入远远少于其所需要的,世界终于意识到抗菌耐药性的威胁 - 现在是加速耐多药结核病反应的时候了。”
2015年,22%的艾滋病毒阳性结核病患者没有参加抗逆转录病毒治疗(ART)。根据世卫组织的建议,需要为所有艾滋病毒阳性结核病患者提供抗病毒治疗。近五百万五岁以下的儿童和艾滋病毒感染者,特别容易感染结核病并有资格接受预防治疗的人能够在2015年获得。这需要迅速扩大。
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世卫组织的报告警示:终止结核病疫情的全球行动和投入正在下降
2016年10月13日|日内瓦/华盛顿 - 世卫组织在其2016年的“全球结核病报告”中公布的新数据显示,如果各国需要更快地预防,检测和治疗该疾病,以实现全球目标。
各国政府已经在世界卫生大会和联合国大会上在可持续发展目标范围内商定了结束结核病流行病的目标。与2015年相比,到2030年,结核病死亡人数减少90%,结核病例减少80%
世卫组织总干事陈冯富珍博士说:“我们面临着实现全球结核病目标的艰巨斗争。 “必须做出更大的努力,否则各国将落在这一致命的流行病后面,这些雄心勃勃的目标将被遗漏。
世卫组织2016年“全球结核病报告”强调了各国之间在使结核病患者获得现有的具有成本效益的诊断和治疗干预措施方面存在的相当大的不平等,可以加速全球结核病的减少率。报告还指出需要大胆的政治承诺和增加资金。
全球疾病和死亡负担更高
虽然在2015年应对结核的努力节省了300多万人的生命,从印度的新监测和调查数据反映来看,该报告显示,结核病负担实际上高于先前估计。
2015年,全球估计有1040万新发结核病例。 六个国家占总负担的60%,印度是首当其冲,其次是印度尼西亚,中国,尼日利亚,巴基斯坦和南非。
在2015年估计有180万人死于结核病,其中40万人感染艾滋病毒。 尽管全球结核病死亡在2000年至2015年间下降了22%,但该疾病是2015年全球十大死亡原因之一,导致死亡人数高于艾滋病毒和疟疾。
结核病检测和报告新病例方面的差距仍然是主要挑战。 在估计的1040万新病例中,在2015年检测到并正式报告出的仅610万例,存在430万例的差距。 这种差距是由于结核病病例报告不足,特别是在私营部门规模较大的国家,以及在获得保健方面存在重大障碍的国家诊断不足。
此外,从2014年到2015年,结核病病例减少率保持在1.5%的水平。到2020年,需要加快到4-5%,以达到世界卫生大会批准的“终止结核病战略”的第一个里程碑。
解决耐药性等挑战
多重耐药结核病(MDR-TB)仍然是一个公共卫生危机。世卫组织估计,2015年有480 000人患有耐多药结核病。三个国家承担了耐多药结核病(印度,中国和俄罗斯联邦)的主要负担,这些国家在全球所有病例中共占近一半。
检测和治疗差距继续困扰MDR-TB反应。在2015年,只有1/5的人可以获得二线治疗。全球治愈率仍然低于52%。
世卫组织全球结核病计划的主任--Mario Raviglione博士说。,“结核病反应的不良进展是数以百万计的人遭受这种疾病的痛苦,为了挽救更多的生命,我们必须得到新的可推荐的快速测试,药物和治疗方案给需要的人。当前的行动和投入远远少于其所需要的,世界终于意识到抗菌耐药性的威胁 - 现在是加速耐多药结核病反应的时候了。”
2015年,22%的艾滋病毒阳性结核病患者没有参加抗逆转录病毒治疗(ART)。根据世卫组织的建议,需要为所有艾滋病毒阳性结核病患者提供抗病毒治疗。近五百万五岁以下的儿童和艾滋病毒感染者,特别容易感染结核病并有资格接受预防治疗的人能够在2015年获得。这需要迅速扩大。