透视阳性菌发展历程及药物选择发展趋势

院内阳性球菌感染发展历程存在跌宕起伏的变迁，上世纪70年代以前，阳性球菌即成为院内感染的主要致病菌（1955-1970年期间），阳性菌中金葡菌较为常见。不断发展中，由于人们对第三代头孢以及喹诺酮类抗生素的过度滥用，革兰氏阴性菌发生率呈现逐年上升态势。阳性菌的检出率及耐药率并未减少，虽然早期金葡菌仅在ICU患者中检出率高，但近期SENTRY抗菌药物监测显示，金葡菌检出率明显高于铜绿、肺克等常见阴性菌。这说明阳性菌的地位值得临床再次引起关注。


    阳性球菌在院内各科室广泛存在，阳性菌在呼吸道、尿液、伤口感染部位、血液等阳性菌的检出率均较高；从科室角度来看，呼吸、血液、神内等科室阳性菌感染比例较高，不容忽视。


    耐药阳性菌出现成为抗感染史上一次重大挑战，1961年英国首次发现MRSA菌株，掀开阳性球菌感染新篇章，MRSA的临床检出率逐渐增多，MRSA全球各国发病率从5%-70%不等，已经成为世界范围内的三大难解决感染性疾病。VRE的出现与流行也是阳性菌耐药的一个重点，早在1986年就在英国伦敦被分离出来，随后纽约发现了北美第一例VRE感染，再后来VRE感染迅速波及世界各地，其感染的致死率最高达到73％。现在国外VRE检出率很高，国内检出率较低，但并不能排除存在检出方法问题。近10 年来，诸多学者在研究调查中发现VRE不仅引起院内感染，亦寄殖于住院患者、社区患者、正常人，而且寄殖于动物、存在于自然环境（如污水） 中。


    阳性菌变迁中，药物发展起到至关重要的作用，阳性球菌常用抗菌治疗方案包括：        β-内酰胺类，如青霉素，头孢等；三代或四代喹诺酮类，如左氧氟沙星，诺氟沙星等；大环内脂类，如红霉素，罗红霉素等；四环素类。糖肽类抗生素，如万古霉素恶唑烷胺类，利奈唑胺。几乎大多数抗菌药物均能覆盖阳性致病菌，耐药致病菌成为阳性菌治疗的一大挑战。近年来我国抗菌治疗政策指出，初始充分的抗菌治疗对疗效至关重要，在保证合理的抗菌药物使用强度前提下，选择最佳的抗菌药物。耐药致病菌是目前临床关注的重点，因此，临床需选择能够覆盖阳性耐药菌的治疗药物，从常用方案中筛选出的仅为糖肽类抗生素，如万古霉素；恶唑烷胺类，利奈唑胺；肽可霉素，替考拉宁。


    把握阳性球菌耐药发展脉搏，从恰当的治疗方案开始。选择治疗方案时需考虑是否存在/增加耐药风险及相关安全性；万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）出现，是否引起你的关注？替考拉宁及万古霉素的组织穿透率不高应该在用药前得到充分考虑。相关安全性也应列为治疗方案选择的关键，对耐药机制的关注，必将成为抵制耐药发生的重要方向。在抗菌谱、细菌清除率等接近的情况下，不增加患者耐药风险是未来耐药菌感染方案选择的必然方向。

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