肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素

 金发光 张颖秋 刘同刚 肖晔

  摘 要:目的 探讨肺心病患者院内肺炎的临床特点及其危险因素.方法  对肺心病患者685例中的院内肺炎56例,进行了回顾性分析.结果 肺心病患 者院内肺炎感染率8.2%,死亡率为33.9%,主要病原菌为G-杆菌(75%),其中以铜绿假单胞菌为主,其他依次为肺炎杆菌、大肠埃希菌等,昏迷时间≥5 d,类固醇激素使用时间≥20 d,气管切开和气管插管留置时间≥10 d,广谱抗生素使用时间≥30 d等是造成院内肺炎的主要危险因素.结论 肺心病患者院内肺炎的临床表现不典型,诊断主要靠胸部X线检查和深部痰细菌培养.

  关键词:肺心病;医院肺炎;危险因素

  0 引言

  1 对象和方法

  1.2 方法 包括入院后患者的一般情况,如年龄、性别、营养、病史等,肺心病病情、并发症、治疗措施、病情演变过程、出院、加重或死亡的原因,这些情况与院内肺炎的关系以及影响感染危险因素的分析. 在IMP-PC计算机上用FOXBASE+建立数据库,用SAS软件进行统计. 对院内肺炎的危险因素分别进行单因素和logistic多因素分析.

  2 结果

  共调查肺心病患者685(男561,女124)例,年龄21~76岁,平均61.8岁. 院内获得性肺炎56例,医院感染发病率8.2%.患者病情迅速加 重,并发症增多,死亡率增加(Tab 1).

表 1 院内肺炎56例临床特征  tab 1 Clinical characters of 56 patients with nosocomical pneumonia

Clinical charactern%Fever2943.9WBC≥10×109.L-12748.2Moist rales of both lungs2442.9Moist rales of single lung1832.1Fucus of new %26 advancing in lung X-ray4885.7Complication: Respiratory failure56100.0 Heart failure2239.3 Pulmonary encephalopathy2850.0 Death1933.9  2.1 细菌学调查 在56例中,血培养阳性11例(19.6%, tab 2). 深部痰 细菌培养共112次,阳性菌共78株,阳性率69.6%.其中G-杆菌57株(73.1%),真菌12株( 15 .4%),G+杆菌9株(11.5%).药物敏感实验结果表示所有病原菌均有较严重的耐药性,且呈多重耐药,对第2,3代头孢菌素的耐药情况超过氨基糖甙类抗生素和喹诺酮类抗生素.最有效的抗生素为泰能.

表2 院内肺炎56例病原菌分布  tab 2 Pathogenic bacteria of 56 patients with nosocomical pneumonia

Pathogenic bacterian%Pseudomonas aeruginosa1832.2Pneumobacillus1119.6Escherchia coil712.5G-bacteria in another610.7Fungus610.7Staphylococcus epidermidis58.9Staphylococcus aureus35.4Combination56100.0  2.2 危险因素 9个可能的危险因素中,单因素分析表明与院内肺炎有关的因素共7项 (Tab 3).为了控制各因素之间的相互作用和混杂因素,按P=0.05显著性水准,将单因素分 析有统计学意义的7个变量引入logistic多元回归方程,最终筛选出4个因素有统计学意义( tab 4),按危险性大小排列依次为昏迷、类固醇激素使用时间、气管切开或气管插管留置时间、广谱抗生素使用时间.

表 3 肺心病患者院内肺炎危险因素的单因素分析  tab 3 Single factor analysis of risk factors of 56 patients with nosocomical pneumonia in chronic pulmonary heart disease

Risk factorsMorbidityRelativeRisk

  factors

No risk

  factors

riskComa ≥5 d51.35.79.0Steroid hormone ≥20 d38.94.68.5Tracheolarumpgptomy ≥10 d83.310.97.6Tracheal cannula ≥10 d70.510.66.7Hospitalization ≥30 d33.06.55.1Broad-spectrum antibotic ≥30 d26.67.03.8Age ≥60 years12.03.23.75Sex men10.26.91.48Smoking ≥20 pieces/d13.810.81.28表 4 logistic回归分析结果  tab 4 Results logistic regression analysis

Risk

  factors

Standard

  error

Regression

  coefficient

Relative

  risk

  院内肺炎病原菌以G-杆菌为主,本组统计占75%,其中以铜绿假单胞菌为首位,其次为 肺炎杆菌和大肠埃希菌等.另外,药物敏感试验结果显示,所有病原菌均有较严重的耐药性,且呈多重耐药,对2,3代头孢菌素耐药情况超过氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素,其中最有效的药物为泰能.

  院内肺炎的发生一般认为它是由于吸入咽部定殖菌所致.而在肺心病患者,由于慢性 的呼吸道炎症,呼吸道抵抗力下降,细菌定殖部位可深达支气管[3,4],尤其是危重肺心病患者,当肺性脑病发生昏迷时,因咳嗽反射和气管壁纤毛功能减退,口腔、上呼吸道及胃肠道分泌物有可能吸入下呼吸道而致吸入性肺炎.本研究的单因素、多因素分析结果昏迷时间≥ 5 d者,发生肺炎的危险性均排列在首位. 其相对危险性分别为9.0和10.9178.所以,对于肺性脑病伴昏迷的肺心病患者,尽快改善呼吸、降低PaCO2,促使其清醒尤为重要.同时在昏迷期间应加强护理,如勤翻身、拍背、吸痰、保持口腔卫生等.

  气管切开或气管插管并伴有呼吸机的使用均为创伤性的治疗,不但可以使咳嗽、咳痰等反射功能消失,同时又让呼吸道直接开放,加之可伴有操作时消毒不严格等因素均增加了肺部感染的机会.所以气管切开或气管插管伴呼吸机的使用应在短时间内使用,最好3 d之内 拔除,在严格消毒、严格无菌操作情况下可延长至7 d,最好不超过10 d. 一旦气管切开或气管插管情况下发生院内肺炎,死亡率极高.

  不合理使用抗生素也是肺心病患者院内肺炎的主要危险因素.本研究病例抗生素使用 有许多不妥之处,如使用时间过长,种类过多,用量过大等.这些不合理使用造成病原体耐药性增强,耐药株产生,其结果是药效降低,拮抗作用增强,患者发生双重感染所致的院内肺炎增加.因此,严格遵守抗生素使用原则,掌握治疗剂量、疗程、减少联用次数,依据病原学检查、药敏试验选择用药、用药天数应少于30 d等,对于防止肺心病患者院内肺炎具有重要的作用.

  作者简介:金发光(1958),男(汉族),陕西省礼泉人.副教授,副主任医师, 已 发表论文50篇.获军队科技进步二等奖2项,国家科技进步三等奖1项. Tel.(029)3518825金发光(第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西西安 710038)

  张颖秋(第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038)

  刘同刚(第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038)

  肖晔(第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西 西安 710038)



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