对呼吸机相关性肺炎诊断标准的商榷
呼吸机相关性肺炎(VAP) 是机械通气患者的常见问题。有关VAP 的流行病学资料显示，VAP 的发病率各地报道不一，可达50%以上。且大量研究结果显示，该病是导致 ICU 患者病死率增加的主要原因。
一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。
因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的 VAP 诊断定义，VAP 的临床诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，胸部 X 线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP:
(1)体温>38℃或<36℃；
(2) 外周血 wbc>10×109/L 或 <4×109/L；
(3) 气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP 组织病理学研究结果显示，VAP 的早期，胸部 X 线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。
若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致 VAP 病死率居高不下的原因之一。
二、现行诊断定义的更新与依据
目前对 VAP 发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图 1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎 (VAT)，最后导致 VAP。
各种病原体从定植到 VAP 形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在 VAT 时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT 时开始给予抗生素治疗不增加 ICU 患者的病死率。
因此，笔者建议 VAP 的诊断标准：机械通气 48 h 以上或撤机拔管后 48 h 以内的患者，具备下述≥2 项的拟诊 VAP:(1)新出现的发热，体温>38℃或较基础体温升高 1℃；或体温 <36℃；(2) 痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc>10×109/L 或<4×109/L。
分级诊断：
①拟诊 (possible)：胸部 X 线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断 (probable)：拟诊 +X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊 (definite)：拟诊或临床诊断 + 组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊 VAP 的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低 VAP 的病死率，改善 VAP 患者的预后。
来源 《中华内科杂志》2014年8月第53卷第8期P598 作者 马壮
