刘又宁教授再谈医院内获得性肺炎的早发和晚发

color=rgb(51, 51, 51)]2014-05-23 11:55来源：中华结核和呼吸杂志作者：刘又宁






美国与欧洲颁布的临床指南大多是基于丰富的循证医学证据，对包括我国在内的全世界各国都有深远的影响。笔者近年投入精力较多的是感染性疾病，尤其是 呼吸道感染。此前我已不止一次强调：因国家与地区致病微生物分布与耐药的差别，绝不能照搬欧美指南机械性地应用于我国，必须有我国的研究结果为依据。我 也十分不赞同，只要欧美一有新的指南颁布，国内就立即以各种名义召集专家翻译、模仿这些指南，"炮制"出中国的简约版，为了抢先发布，有些内容也难免有谬 误。而组织"制定"的人却乐此不疲地到处宣扬为国人制定了此领域的首个指南或共识。这样做的结果是"共识"泛滥，内容不严肃、不科学且不同版本互相矛盾， 让广大临床医生无所适从，极个别指南的应用价值甚至可与宋丹丹小品中的"名著"《月子》相比。客观地说，因多种原因，在抗 感染领域我们国家尚不具备制定出像欧美等国家那样优秀指南的能力，但即使这样我们仍必须尽量结合我国的实际情况，不能照搬国外指南。2005年ATS指南 中将医院获得性肺炎(HAP)分成早发和晚发两组，认为早发组非多药耐药细菌常见，相对预后较好，而晚发组则相反。该指南对全世界 HAP的诊治都发挥了巨大的影响，我国因缺乏自己的资料，基本上也沿用了该指南，早发和晚发HAP致病原分布不同的概念已在我国医生头脑中根深蒂固。而 ATS指南颁布至今已近1O年，现在是否仍然适用?或者当初如此划分就有些证据不足，已引起了学者们的广泛关注。我们在 2012年发表的首个国内有关HAP的较大样本的多中心流行病学调查结果显示，早发和晚发HAP致病细菌的分布并没有显著差别，而在HAP发生前90天应 用抗生素组的鲍曼不动杆菌分离率显著升高，急性生理和慢性健康(APACHⅡ)评分高者，鲍曼不动杆菌与金黄色葡萄球菌分离率也较高。为 了避免苛养菌中肺炎链球菌分离率低所产生的干扰，该研究还采用了肺炎链球菌尿抗原测定的方法，结果提示与早发和晚发HAP的单纯时间因素相比，抗生素应用 情况与病情严重程度、人工气道建立与否等危险因素对HAP致病菌种类与耐药情况有更重要的影响。该研究部分结果后来也以"letter"的形式在AAC杂 志上发表。一项来自亚洲，包括我国在内的多个国家的前瞻性研究结果表明，无论早发还是晚发HAP，致病原都以多药耐药非发酵菌为主，而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等苛养菌很少被分离到。以上现象是否是我国和亚洲地区特有的呢?来自欧洲的2项研究结果表明，虽然主要致病原的排序结果与亚洲地区有所不同，但2项研究也都对2005年ATS指南 提出了疑问。来自德国的308所ICU、病例总数超过16000例HAP患者的分析结果表明，无论是采用发病时间距入院3、4d还是7d的划分标准，这种 分类方法都对选择经验性治疗方案无帮助，因为各组分离到的致病原基本相同。来自西班牙的研究更直截了当地指出，如果按着原来1996年ATS指南的耐药危险因素来考量，多数患者的耐药情况可以被预测到，而2005年ATS指南中预测细菌耐药的标准明显不如1996年ATS指南。综上所述，笔者认为，在我国早发和晚发HAP致病原截然不同的观点急需扭转，待国内证据，特别是来自基层医院的证据再多一些时，我国的有关专家共识需做出相应的修改。

Medscape医学新闻对此研究结果进行了报道，现将主要内容编译如下。
第24届欧洲临床微生物学和感染性疾病学术会（ECCMID）于2014年5月10日-13日在西班牙巴塞罗那召开，会议报道了一项治疗亚洲社区获得性肺炎III期临床试验结果：头孢洛林酯在治疗社区获得性肺炎患者时效果优于头孢曲松。Medscape医学新闻对此研究结果进行了报道，现将主要内容编译如下。
头孢曲松和头孢洛林都属于头孢菌素类注射用抗生素，尽管该试验结果表明后者疗效在治疗亚洲社区获得性肺炎方面要明显优于前者，但是价格上后者却大概是前者的20倍左右。一位不参与该研究的感染病学专家Barry Hafkin博士认为，疗效上的优势并不能成为两种抗生素价格上巨大差异的理由。
Hafkin还表示，头孢洛林还存在的一个重大问题在于，尚无试验证实该药对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）性肺炎有效，患者不会愿意花费高昂费用购置这种对MRSA感染性肺炎无效的头孢类抗生素。
该多中心、双盲的试验研究在中国、印度、韩国、台湾和越南等地相继开展，研究将因社区获得性肺炎住院的患者随机分为2个治疗组，分别为头孢洛林组（381名患者，头孢洛林600mg，bid，治疗5天-7天）和头孢曲松组（382名患者，头孢曲松2g，qd，治疗5天-7天）。最后对498名患者进行临床疗效评估。
治疗结束后8天-15天后，头孢洛林组比头孢曲松组（84.1% vs 74.2%）有更多患者对治疗有反应。基于药物疗效评估“非劣效性”和“优效性”的定义来看，该研究结果表明头孢洛林在治疗这类患者方面明显是优效性的。
该结果是在年龄、性别、肺炎严重程度指数（PORT）风险等级以及先前抗生素治疗记录等不同亚组中均表现出较好一致性的；另外，119名接受微生物学评估的患者在基线水平接受了菌株分离鉴定，最常见的感染菌株分别是肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌。
该结果也显示出不论是感染了革兰阴性菌还是革兰阳性菌，接受头孢洛林治疗的患者比接受头孢曲松治疗者疗效要好得多（87.7% vs 75.8%）。
接受微生物学评价患者的临床疗效反应情况
病原体头孢洛林组（n=57）, %头孢曲松组（n=62）, %革兰阳性菌88.976.2         金黄色葡萄球菌100.050.0         肺炎链球菌86.486.7革兰阴性菌87.575.6         大肠埃希菌100.083.3         流感嗜血杆菌91.785.7         副流感嗜血杆菌0.066.7         肺炎克雷伯菌78.675.0