先心术后持续机械通气患儿撤机成功经验总结

案例，您发现感控的细节有多少？

这是个7个多月，体重只有4.8kg的娃儿，来的时候皮包着骨头，瘦的那个叫惨不忍睹。两月前因“重度PS/ASD/PDA/TR重度”于外院行“RVOT拓宽+PDA结扎+ 三尖瓣成形”，分别于术后  2天，9天，13天撤离呼吸机失败后，一直机械通气近两月，病程中反复痰培养“鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌” ，血培养：“鲍曼不动杆菌，奥默赤笔酵母菌”那家医院积极抗感染，间断用了万古霉素14d，泰能9d，美平10d，舒普深13d，异帕米星9d，阿米卡星3d，大扶康9d，体温还是反反复复，眼看着那娃儿状况一天差过一天，便将这个烫手山芋交给了我们上级。

碰到这种“百年不遇”的“毒王”，上级针对病原给出的治疗方案是“舒普深+替卡西林克拉维酸钾+伏立康唑+SMZ”，呼吸系统，除了抗感染，就是加强气道护理，继续机械通气（A/C模式 Fio2 40% PEEP 4  PIP 23 Rate30），循环系统则用了速尿/安替疏通/多巴胺。

谁知，用药三天后，除了体温反复白细胞不降之外，还出现了严重的肝肾功能损害，ALT飚到682，AST则2700多，尿素氮27，肌酐240，并且逐日飞速上升，凝血功能异常，PT近30，APTT60多，血小板，红细胞的开始嗖嗖往下掉，消化道出血，尿越来越少(SIRS反应或抗生素所致?)，此外，心功能差的一塌糊涂，虽然肺动脉没什么残余梗阻，但肺动脉反流重，右心房暴大，三尖瓣也由轻中度反流变成了重度反流，由于那家医院做的是根治术，在房隔上连个孔都没留，左右心之间没交通，所以右心衰根本没得缓解，更雪上加霜的是，胸片及床边超声提示右侧膈肌运动不良，又没人愿意给做个膈肌折叠手术，呼吸/循环/肝肾/血液/消化多个系统接连衰竭，有一段时间连血压都维持不住，那几天警铃大作，曾经我一度以为，这孩子根本不可能活着出那个隔离小屋。

于是入院后第4天，上级果断的停掉了换掉了原来医院带来的气管插管，各种静脉置管，停掉了复方新诺明，将抗霉菌的伏立康唑换成了肝肾损害小的米卡芬净，同时泰特保肝，米力农加速尿/安替疏通/多巴胺改善心功能，缺啥补啥（扩过容，纠过酸，输过红细胞/血小板/PPSB/丙球/白蛋白，钾钠氯的基本天天补），极尽可能的维持内环境稳定。

后来，奇迹果真发生。

入院后第5天，体温平，入院后14天，血象好转，肝肾功能基本恢复到正常，心功能改善，自主呼吸活跃，肺部感染控制良好，无喘鸣音/湿罗音，胸片较前好转，呼吸机参数下调（SIMV模式 Fio2 30% PEEP 3  PIP 10 Rate 6）虽然右侧膈肌仍然运动不良，还是决定撤机。撤机后，有两天出现过呼吸急促，血氧下降，但最终还是撑过去了，撤机8天后，终于不再吸氧，抗生素慢慢停掉，血管活性药物慢慢停掉（舒普深与替卡西林克拉维酸钾用了一个月，米卡芬净用了18天），最后，口服着利尿剂转去了过度病房，即使那时痰培养里还是全耐药的鲍曼菌。

经验总结：

1.抗感染：

对于鲍曼君来说，目前耐药率较低的有头孢哌酮舒巴坦（舒普深）/亚胺培南，其次还有氨苄西林舒巴坦/替卡西林克拉维酸钾/阿米卡星之类。对于绿脓君来说，β内酰胺类如亚胺倍南/头孢他定之类，加β内酰氨酶抑制剂类如羟氨苄青霉素加克拉维酸、替卡西林加克拉维酸、头孢哌酮加舒巴坦，以及氨基糖苷类抗生素如阿米卡星和妥布霉素之类。嗜麦芽君较敏感的抗生素有复方新诺明/替卡西林克拉维酸，其次是头孢哌酮舒巴坦。伏立康唑是治疗对氟康唑耐药的霉菌用的，米卡芬净也是。除了没料到，肝肾功能损害会这样重之外，抗生素选的算是合乎情理。