呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治策略

械通气48h后发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎，是一种特殊类型的医院获得性肺炎，是医院获得性感染的主要死亡原因。医院获得性肺炎病死率很高，约24%~76%。

1982年美国年每位患者因医院获得性肺炎而额外增加的住院费用约1255美元，1985年增加到2863美元。创伤合并医院获得性肺炎患者的住院费用将近40000美元，虽然并不能直接说明过高的医疗费用与医院获得性肺炎直接相关，但提示医院获得性肺炎可能增加了患者的医疗费用。

以往研究发现医院获得性肺炎使患者ICU住院时间延长近三倍。近来Jimenez等研究发现医院获得性肺炎发生在住院第10~32天，Leu等报道呼吸机相关性肺炎延长患者住院时间9.2天，同时Fagon等发现发生呼吸机相关性肺炎患者CU的平均住院时间为21天明显长于对照组（15天）。在创伤合并呼吸机相关性肺炎患者的临床研究中也得到了类似的结论。

积极预防医院获得性肺炎是缩短住院时间、降低住院费用的重要手段。预防医院获得性肺炎的措施很多，在此着重介绍非抗生素防治策略。

一、一般防治措施

1、洗手、穿隔离衣、带手套

在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。病原微生物可以寄居在呼吸机内、呼吸机管路的冷凝水收集器中。医护人员对呼吸机及其管路进行操作时，可能会使其成为播种定居病原微生物潜在的污染源。因此医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施，但往往被忽视。一些研究表明与无抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明显降低ICU医院获得性感染的发病率。基于洗手的有效性、简便易行和较低花费等优点，推荐常规使用。

与洗手类似，跟患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物更有效。虽然在呼吸机相关性肺炎防治中不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。

2、洗必太漱口

牙菌斑上积聚的细菌进入下呼吸道是导致呼吸机相关性肺炎的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上细菌的生长。临床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以显著降低心脏手术患者呼吸机相关性肺炎的发病率，对抗生素耐药致病菌的局部定居及由其导致的呼吸机相关性肺炎也十分有效。洗必太溶液漱口简单可行、费用不高，对高危患者应使用。

二、与胃肠道有关的防治措施

1、 应激性溃疡的预防

健康人胃液PH 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、制酸药物治疗的患者尤为常见。病原微生物从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。

机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。但H2受体阻制剂提高胃液PH的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可能引发肺炎。西咪替丁已被临床研究证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。硫糖铝保护胃粘膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液PH，与抗酸剂和H2受体阻制剂相比能够明显减少医院获得性肺炎的发生。

2、 鼻胃管

研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻胃管。

胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀。

3、 营养支持

营养不良削弱了机体的防御反应，是导致肺炎的重要因素。为危重病患者提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居。对于存在感染等并发症的患者肠内营养明显优于肠外营养。值得关注的是，肠内营养时患者若始终处于平卧位会明显增加医院获得性肺炎的发病率。

Montecalvo等建议使用经口腔的空肠管管饲，对于ICU的危重患者尤为适用。但会增加与导管和操作相关的费用，不推荐常规使用。一般建议，ICU的危重患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。

使用富含免疫增强作用的多种营养物质（如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸）的制剂可能会减少感染机会，还有待于进一步研究。

三、与患者体位有关的治疗措施

1、 半卧位

误吸是医院获得性肺炎的重要危险因素，有效防止误吸是预防医院获得性肺炎的重要手段。仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。两项研究表明机械通气患者半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少。另一临床研究指出头部抬高（>30。）也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。Kollef等提出机械通气第一个24h内，仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导致患者死亡的独立危险因素。也有研究者提出半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但死亡率和病死率未见明显降低。若无禁忌症，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置30~45。的半卧位。

2、 翻身床

翻身床动态改变患者体位促进分泌物引流可以预防呼吸机相关性肺炎。无论对于创伤还是非创伤的患者在ICU的前5天通过翻身床自动改变体位能有效降低呼吸机相关性肺炎发病率，但不减少机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间和住院病死率。此外翻身床价格昂贵，使其临床应用受到限制。

四、与人工气道有关的防治策略

1、 人工气道的护理

有人工气道存在时不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致医院获得性肺炎。因此维持合适的气囊内压力对于防止微误吸非常重要。Rello等研究发现气囊内压力小于20cmH2O是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。维持适宜的气囊内压简单易行，推荐临床常规使用。

开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎发生的危险性是类似的。但密闭式多次使用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。最近的研究还显示密闭式吸痰管并不需要每日更换，因此可进一步降低住院费用。

经鼻插管时间过长会导致医院获得性鼻窦炎，患者误吸医源性鼻窦炎产生的分泌物容易引起肺炎，而且经鼻插管的弯曲度大，不利于气道分泌物的引流。因此，应坚持经口插管的原则，必须经鼻插管者，插管时间应小于48 h。若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开，是预防呼吸机相关性肺炎经济有效的方法。

一项对照研究显示再次气管插管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。当给患者做脱机实验时，应仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，从而避免或减少再次插管的机率，是经济有效的方法。

2、 声门下吸引

普通的气管插管气囊压力减低时，气囊上、声门下聚集的分泌物流入下呼吸道导致呼吸机相关性肺炎。有研究证实持续声门下吸引可以降低呼吸机相关性肺炎的发病率，是经济有效的方法。

五、与机械通气有关的防治措施

1、 热湿交换器

尽管15年前就已经证实呼吸机管路是细菌定居和播散的重要场所，却没有找到很好的解决办法，频繁更换呼吸机管路也未见改善。热湿交换器可以最大限度的减少呼吸机管路内冷凝水的积聚，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。大多数患者都能耐受热湿交换器，且使用简便，因此热湿交换器可以取代传统的加湿器。

其它用于呼吸道治疗的仪器在使用完后，应彻底清洗并消毒，防止院内军团菌的传播流行。

2、 镇静

误吸是昏迷患者发生医院获得性肺炎的主要原因，误吸与医院获得性肺炎的发生显著相关。机械通气患者使用镇静剂应因人而异，根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，能明显缩短机械通气的时间，减少ICU住院时间，且减少镇静剂的用量。

3、 无创通气和其它通气策略

最近的几项实验试图直接研究无创通气对医院获得性肺炎发病率的影响。Nourdine等研究结果揭示危重患者使用无创通气后医院获得性肺炎的发病率降低。法国人Brochard的一项临床对照研究显示，与心源性肺水肿患者进行传统的机械通气相比，给予无创通气的COPD患者发生医院获得性肺炎的风险性降低、抗生素用量减少、ICU住院时间缩短、病死率降低。Nava等的一系列研究均表明无论是COPD、急性呼吸衰竭，或是合并免疫缺陷的患者，无创通气均可降低医院获得性肺炎的发病率，降低气管插管率和住院病死率。

总结

合理的防治措施可以减少ICU患者医院获得性肺炎的发病率。洗手、保持患者体位在半卧位等既简单、有效，又不增加额外费用的措施应常规使用，侵入性且花费较高的措施仅仅用于医院获得性肺炎的高危患者。