作者：周玲（安庆市第二人民医院）

责编：彭志亮



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“
 脐带是连接母亲和婴儿的纽带，是胎儿生命的桥梁。脐带对于新生儿来说是人生的第一个伤口。据世界卫生组织统计：全世界每年约有40万新生儿因为脐部护理不当而感染，引起脐炎、破伤风、败血症等。作者从事新生儿临床护理工作多年，经常会有家属咨询诸如“孩子的脐带有渗出，是不是脐炎？”等之类的问题，今系统整理如下，一起来学习下吧。
”
 
第一节：脐带的基本构造（下图）  



看到这张图，有人会问：正常情况下脐带要过多久才能脱落痊愈呢？
答：出生结扎后脐带缺血会慢慢坏死➡干燥➡变黑➡脐痂，脐痂根据患儿自身脐带情况一般会在7-21天内自然脱落。如果期间护理不当脐带会延迟脱落，发生渗液出血甚至感染，细菌可能会从此处进入血液造成败血症等严重并发症。





第二节：如何进行脐部护理   1.温水洗净双手（很重要，请家长们不要小瞧这个步骤，因为污染的手部的细菌会借由护理接触造成脐部感染）。


2.准备医用棉签，消毒液等（推荐碘伏，请不要使用紫药水，松花粉）


3.新生儿每次洗澡后消毒脐窝及脐周。


4.初期的脐带上有结扎的黑色细绳，左手轻轻拎起细绳，使脐带根部充分暴露，后期脐带结扎线脱落后，用左手食指和拇指撑开脐窝，右手用棉棒沾取消毒液，从脐带根部也就是脐窝中心处由内向外螺旋形顺时针消毒，直径约3cm，一定要注意脐轮下凹陷部分的消毒。消毒一次后更换新的碘伏棉棒如此消毒三遍，将渗液和血迹充分擦除干净。最后一遍消毒脐带残端。干燥后暴露。


第三节：自由提问    





1.新生儿脐部消毒后要使用护脐带吗？
答：WHO 和美国儿科学会(AAP)推荐新生儿脐部护理关键原则就是干燥和清洁，干燥的脐带才不会有细菌滋生，使用护脐带不容易透气，容易造成脐窝潮湿，潮湿的环境下最容易滋生细菌生长造成感染，所以日常时不要覆盖纱布、护脐带。更换尿不湿时尽量选择前面有开口可以暴露脐部的设计，或反折尿不湿前端不要让尿不湿遮盖住脐带。


2.脐部有少许黄色渗液，是脐炎吗？
答：脐带在脱落初期会分泌少许黄色渗液，这是正常现象。不需紧张。感染的脐部通常会有红肿热痛并伴有异味。这时就需要去医院进一步检查。


3.脐带脱落前后可以洗澡吗？
答:出生后24小时即可沐浴，脐带未脱选择擦浴或淋浴，部分家长怕脐部进水，就用透明隔水贴贴在脐部，洗完澡后撕下，这样虽然可以避免脐部进水，但是撕扯时容易伤到宝宝娇嫩的皮肤使得周围皮肤破损发红。其实，如果洗澡时不小心脐带进水，也不用特别紧张，按照上面的方法彻底消毒并保持干燥通常不会感染。等脐带完全脱落愈合就可以盆浴。


第四节：其他常见可引起脐部渗出的疾病   
1.脐肉芽肿：脐肉芽肿是在脐带脱落后最初几周，在脐基地部由多余的组织形成的。当存在脐带炎症时或爸爸妈妈在宝宝的脐部误用了爽身粉、滑石粉等异物刺激，会持续分泌浆液性或血清性分泌物，表明湿润，容易发现。此种情况除抗感染外通常需选用硝酸银烧灼或手术切除。


2.脐茸：很多人误认为是脐肉芽肿，其实二者不同，脐茸是小儿脐部的卵黄管残余组织（胚胎残余组织）增生物，又称为脐部卵黄管息肉或脐息肉。小儿脐带脱落后，创面上出现的樱红色、表面光滑湿润的息肉样增生物，可有少量“脓水”样分泌物（如果被碰伤，分泌物可呈血性）。这种要去医院手术治疗。



3.脐瘘（脐肠瘘）： 卵黄管全部开放时即形成脐瘘，又称卵黄管未闭或脐肠瘘，较少见，每15000个新生儿中约有1例。患儿脐部可见鲜红粘膜，经常有气体及肠液排出，肠液刺激周围皮肤，而产生糜烂、湿疹及溃疡。瘘管较大时，部分肠粘膜及肠管外翻自瘘孔脱出，甚至可发生肠嵌闭或绞窄性肠坏死。须手术治疗。







4.脐尿管瘘：顾名思义，乃脐尿管未闭所致，胚胎晚期脐尿管全部闭锁，退化成脐正中韧带。若脐尿管未闭锁，脐部有管道与膀胱相通则称为脐尿管瘘。多表现为脐孔流出液体，瘘管细小者仅有局部潮湿，在哭闹腹压增大时更明显，治疗上需手术切除。
小小脐带，竟有如此多的学问，所以当孩子的脐带有渗出，特别是反复发作者，需要考虑这些疾病的可能，尽早去医院就诊，而不能简单的就认为是脐炎了。
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作者：李冰、马玉燕、金文婷

审阅：胡必杰、潘珏


一、病史简介
男性，52岁，浙江人，2017-07-19入中山医院感染病科
主诉：反复咳嗽、咳痰、咯血2年。
现病史：
2015年7月出现咳嗽咳痰，痰白色，Tmax 37.7℃，查WBC 9.9*10^9/L，N 69%，CRP 137mg/L，胸部CT见右肺下叶感染灶，予阿莫西林+左氧氟沙星治疗10天症状好转。2015年12月咯血1次，量约5ml，呈暗红色，无发热，未予特殊处理。之后常有咳嗽咳白痰，未予重视。2017年6月再次咯血，每天数口，为鲜红色，无发热、呼吸困难和胸痛。胸部CT示右下肺后基底段支气管扩张伴黏液栓形成可能，左侧胸膜增厚。当地医院予止血治疗后未再咯血。2017年7月初，患者仍有咳嗽咳少量白痰，无咯血、发热，来我院门诊，随访胸部CT见右肺后基底段支气管腔阻塞，病灶较外院稍进展。为进一步诊治，收住感染病科。既往史及个人史：否认高血压、糖尿病。2017年3月因冠心病冠脉置入支架1枚，后规律口服阿司匹林100mg qd（因咯血于2017-7-18起停用）和氯吡格雷75mg qd。吸烟20余年，平均1包/天，否认饮酒。否认呛咳史、生食史及禽类接触史。





二、入院检查及诊疗（2017-7-19)
体格检查：
T 37℃，P 72bpm，R 20次/分，BP 113/86mmHg双肺呼吸音清，未及明显啰音实验室检查：
血常规：Hb 108g/L；WBC 4.69X10^9/L；N 58.5%；L 1.3%；E 5.5%炎症标志物：CRP 7.3mg/L；ESR 42mm/H；PCT 0.04ng/mL肺炎支原体抗体、呼吸道病原九联检、G试验：（-）T-SPOT A/B：2/4；血隐球菌荚膜抗原：（-）痰涂片+普通细菌培养*1次：（-）免疫球蛋白：IgE 60 IU/mL；IgG 15.9g/L；IgG4 1.2g/L自身抗体:ANA 1:100，余均阴性肿瘤标志物：均正常生化：ALT/AST 11/15U/L；Alb 41g/L；Cr 93μmol/l血气分析（不吸氧）：pH 7.42；Pa02 81.0mmHg；PaCO2 40.0mmHg辅助检查：
心电图：窦性心动过缓（HR=58）心超：主动脉窦部稍增宽，左室射血分数70%腹盆增强CT：未见异常

三、临床分析
病史特点：患者中年男性，慢性病程，主要表现为反复咳嗽、咳白痰及少量咯血。2年前起病时胸部CT见右肺下叶实变影，抗感染治疗有效，但之后症状仍有反复，迁延不愈，随访影像示右下叶后基底段支气管管腔阻塞可能，诊断和鉴别诊断考虑如下：
支气管肺癌：患者中年男性，有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰且反复咯血，胸部CT提示支气管腔内病变，支气管肺癌首先考虑。但病程2年，右下病灶进展不明显，入院查肿瘤标志物阴性，为不支持点，可行气管镜检查及病理组织学明确病变性质。过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：患者咳嗽咳痰迁延不愈，CT提示见可疑痰栓，ABPA需要考虑，但患者外周血嗜酸性粒细胞比例及IgE水平正常，门诊与住院查痰真菌培养均阴性，且胸部CT未见到ABPA典型的“指套征”或向心性支气管扩张。肺曲霉感染：对于长时间反复少量痰血，胸部CT表现的不规则肺结节，需要考虑肺曲霉感染可能，确诊则有赖于肺活检标本的组织病理检查。临床上有不少病例是手术切除的病理检查才得以确诊。肺或支气管结核：反复咳嗽咯血，支气管腔可疑狭窄或阻塞，肺结核甚至支气管内膜结核也需要考虑。但患者仅起病时有低热，后未再发热，亦无乏力消瘦及盗汗等结核中毒症状，入院查痰涂片抗酸染色及T-SPOT均为阴性，而且病程两年CT上未见纤维索条和斑点增殖病灶，为不支持点，进一步明确或排除本病，则有赖于气管镜检查下的组织病理和微生物检验。支气管异物：异物吸入亦可造成支气管管腔阻塞而引起反复阻塞性肺炎，迁延不愈，反复追问患者否认病前有醉酒及呛咳史，CT上未见支气管腔内高密度骨性异物影，支气管镜检查可明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
第一次入院（2017.7.19-7.27）
7-20 胸部CT显示右支气管腔内病变可能，肿瘤不能除外，需要进行支气管镜检查。心内科会诊考虑冠脉支架植入后仅4月，停用氯吡格雷后出现支架内血栓风险大，不建议停用。与家属及患者沟通，支气管镜检查必要性和未停抗血小板药物下支气管镜活检的风险，家属表示接受支气管镜检查但不做组织活检。7-21 支气管镜检查：右下叶后基底段管腔内见肉芽组织增生伴粘膜糜烂坏死，未行活检。局部支气管肺泡灌洗，BALs送微生物学检查。余支气管管腔通畅。7-22 予左氧氟沙星0.6g ivgtt qd。7-25 BALs二代测序结果：检测到多种厌氧菌，未发现特殊病原微生物。BALs常规检验：细菌、真菌涂片及培养（-），涂片找抗酸杆菌（-）。7-27 咳嗽咳痰稍好转，炎症指标下降（CRP 7.3→2.8mg/L，ESR42→24mm/h），遂出院。带药：口服左氧氟沙星0.4g qd*6d。并嘱密切随访胸部CT。






第二次入院（2017.10.23-11.8）
10-23因仍有咳嗽咳痰，要求支气管镜检查和活检，以明确右下支气管腔内病灶性质而再次入住我院感染病科。患者诉上次出院后曾有少量咯血1次。胸部CT见右肺后基底段病灶较前稍好转。10-25心内科会诊，可停氯吡格雷，改低分子肝素4100IU qd皮下注射。10-30停低分子肝素。10-31行第二次支气管镜：右下叶后基底段支气管开口处可见一新生物，完全堵塞管腔，于该处行活检并刷检。余管腔通畅。灌洗液、组织、咳出物细菌、真菌涂片+培养均阴性，涂片找抗酸杆菌阴性，分枝杆菌培养均阴性（12-13回报）；灌洗液外送基因二代测序检查未见明确致病微生物。11-1患者支气管镜术后无明显咯血，恢复氯吡格雷口服。11-1支气管镜刷检脱落细胞检查未见恶性肿瘤细胞；病理提示浆细胞为主的炎性病变，与病理科医生联系，考虑肿瘤性、肉芽肿性病变依据不足，IgG4相关疾病不能除外，建议查血清IgG4。11-3复测血清IgG4 1.1g/L，正常。11-8反复检测未见致病微生物，抗感染治疗后炎症标志物正常，活检提示炎症性病变，但考虑活检部位表浅，仍不除外肿瘤性病变可能，予出院随访，必要时外科手术明确病灶性质。



第三次入院（2017.12.15-12.21）
12-15入我院胸外科。术前PET/CT示右肺下叶内侧基底段见沿支气管走行软组织密度影，最大SUV值约3.4；右肺下叶内侧基底段及后基底段支气管扩张伴后基底段膨胀不全。12-18行胸腔镜下右肺下叶切除术，术中探查：胸腔无积液及结节，取部分手术标本送微生物培养及基因二代测序；病理提示支气管异物（植物组织，疑似辣椒）。12-21术后恢复顺利出院。









五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：
右下肺支气管异物（辣椒可能）伴炎症冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）诊断依据：
患者中年男性，病程2年，主要表现为反复咳嗽、咳白痰及少量咯血，发热不明显。胸部CT示右下叶后基底段病灶，最初病灶较大呈炎症渗出和实变，之后表现为右下叶后基底段支气管腔阻塞伴周围不规则结节影。第一次支气管镜检查，见内基底段支气管腔内肉芽组织增生伴粘膜糜烂坏死；3个月后再次支气管镜检查，显示管腔完全被新生物堵塞。但局部活检提示为“浆细胞为主的炎性病变，肿瘤证据不足”。之后行胸腔镜下右肺下叶切除术，病理证实支气管内有异物组织（疑似辣椒），未见肿瘤依据。据此，“气道异物伴炎症”诊断可建立。切除的病变组织培养出龋齿放线菌以及mNGS检出多种厌氧菌，可考虑局部阻塞后导致的继发感染，为口腔菌群引起的混合感染。


六、经验与体会
气道异物没有及时发现和取出，继而引起阻塞性肺炎，通常认为是少见现象。但我院感染病科在过去半年内，在疑难肺炎中竟然发现3例气道异物，此值得引起重视，在疑难复杂的肺炎中，气道异物也需要经常考虑的一项原因，尤其对于老年人。    气道异物多为碎骨、豆子、果核等，本例异物疑似辣椒，临床甚为罕见。由于此异物密度低，多次胸部CT检查，均未能发现。文献报道，气道异物的胸部影像学经常缺乏特异性表现，能于管腔中直接发现异物的比例仅25%左右，当胸部CT肺窗发现管腔狭窄时需对比纵隔窗观察管腔内有无异常密度影。另一方面，若未发现管腔异常，但有局部阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张或支气管管扩张等表现，也需要警惕是否为气道异物的间接征象，但仅凭此，无法与支气管肿瘤相鉴别。支气管镜检查对气道异物的确诊和治疗有着重要价值，通过支气管镜可直接观察管腔，对性质不明的管腔内肿物活检，若明确气道异物也可在支气管镜直视下取出。但对于滞留时间较长的异物，周围粘膜形成大量肉芽组织，对明确诊断或镜下摘取，显得十分困难。对少数疑难病例，可能需要外科手术干预。异物可与口腔分泌物同时吸入，异物表面携带的微生物和口腔菌群进入气道后可继发肺部感染。本例患者肺组织匀浆中培养出的龋齿放线菌和mNGS检出的多种口腔厌氧菌，提示气道异物继发的肺部感染，抗感染治疗药物选择，通常需覆盖口腔菌群。

参考文献
[1].SamareiR, et al. Survey of Foreign Body Aspiration in Airways and Lungs. GlobalJournal of Health Science, 2014, 6(7): 130-135.
[2]Lin LJ, et al. The clinical features of foreign body aspiration into the lowerairway in geriatric patients. Clinical Interventions in Aging, 2014, 9:1613–1618.
[3]SehgalIS, et al. Foreign Body Inhalation in the Adult Population: Experience of 25,998Bronchoscopies and Systematic Review of the Literature. Respitatory Care, 2015,60(10): 1438-1448. 
[4]Thebacterial species associated with aspirated foreign bodies in children. GruberM, et al. The bacterial species associated with aspirated foreign bodies inchildren. Auris Nasus Larynx(2017),http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2017.07.014.
上海中山医院感染病科
特需专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊(东院区：斜土路1609号)
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午感染病科普通门诊（西院区：医学院路136号）

周一至周五全天肺外结核专病门诊（西院区：医学院路136号） 
周一、周三、周五下午中山感染探案系列：
探案1：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？探案2：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...探案3：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？探案4：我的肺炎为什么总好不了？探案5：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？探案6：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？探案7：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？探案8：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门探案9：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！探案10：中年男子咳咳咳，病原体竟是……探案11：野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑探案12：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶探案13：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？探案14：发热气急来势汹汹，罪魁祸首“大名鼎鼎”探案15：颈部淋巴结肿大？原因好意外，治法好简单探案16：咳嗽痰血胸壁肿，癌症脓肿迷魂宫探案17：颈部肿块半年多，病根源自口腔中？探案18：金葡菌败血症的真相-嫌疑感染灶X的现身探案19：各项检查全做遍，反复发热为哪般？探案20：身怀六甲满心欢，颈部肿块陷两难探案21：良药医得鸬鹚壮，针刺渔夫引脓疮探案22：肺磨玻璃结节，肿瘤 VS 感染？就是分不清！探案23：顶级抗生素治肺炎， 持续1月仍高热，咋办？探案24：“肿瘤广泛转移”少妇的重生记探案25：反复发热4个月，原因竟是此恶魔探案26：七旬老妪患肺炎，看似普通实却难每周一晚
上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！
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作者：洪丽华（大连市瓦房店市中心医院）
编辑：小猴子波波

喉镜是气管插管的必备工具，在急诊科、手术室、新生儿、ICU病房都是应用频率非常高的物品，有可能会出现因为喉镜的清洗消毒不规范而导致院内感染的发生，甚至会因为周转使用率的降低而影响抢救的效果。


因此，关于喉镜的消毒与保存也是需要感染管理质控重视和关注的一个环节。








一喉镜的安装和使用一般喉镜由镜柄和叶片组成，使用时需要根据病人选择不同型号的镜片，将喉镜片安装并固定在手柄上，同时检查光源的亮度，术者站立于病人的头顶部，左手持喉镜，右手将患者上下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂，再继续进入，即可见到会厌把喉镜向上前提，不得以牙齿当支点，并挑起会厌，充分暴露声门后开始进行气管插管。






二喉镜如何清洁消毒通常情况下，气管插管喉镜仅接触患者完整粘膜，属于中度危险物品，需要达到中水平以上的消毒水平即可。美国手术室护士协会（AORN）则推荐对于镜片需要达到高水平消毒或灭菌，镜柄为低水平消毒。


因为电筒和灯泡遇水容易损坏，因此，喉镜使用后，应首先分离镜柄和镜片。镜柄表面的花纹可以累积大量的微生物污染物，因此应先对镜柄进行彻底清洁，再用75%乙醇擦拭。

镜片首先进行清洁处理，可使用软毛刷在流动水下刷洗，注意保护灯泡接头处勿进水，清洗后擦干镜片。


不同厂家的喉镜片可供选择的消毒/灭菌方式也会不同。有些产品能够耐受压力蒸汽灭菌，但几乎所有的产品都可以选择低温灭菌方式，因此，如有条件可选择低温灭菌。对于可以浸泡消毒的产品，可使用2%戊二醛浸泡消毒或灭菌；对于不能浸泡消毒的产品，建议配套使用一次性喉镜套以减少污染，使用后采用擦拭消毒的方法，消毒液需选择能够达到高水平以上消毒效果；也可使用一次性喉镜片，目前很多医疗机构就使用一次性的镜片或者使用一次性使用气管插管包（包内包括一次性镜片）。 








三消毒后的喉镜如何保存清洁和消毒过的喉镜镜片和镜柄应进行包装储存以防污染，每个喉镜片应单独包装。采用化学消毒剂擦拭或浸泡消毒的用纯化水或无菌水冲净晾干，装入密封清洁干燥容器内，外贴标签注明：物品名称、消毒日期、有效期以及包装者签名，有效期为7天；低温等离子灭菌后采用纸塑封口包装，外贴标签注明：科室、灭菌日期、有效期及包装者签名，有效期为180天。


四喉镜清洗消毒不合格的原因1、喉镜如果由各临床科室自行处理，操作有不规范现象；

2、消毒后无纯化水或无菌水冲洗，易致消毒液中药物离子残留；
3、病区消毒后的喉镜均采用自然晾干的方式，没有很好的包装方法或者包装时未遵守无菌操作原则造成二次污染，或者无法及时干燥易造成细菌生长。
在工作中各家医院可以根据自家的实际情况，采用切实可行的清洗消毒或灭菌方法，可以由消毒供应中心统一操作，也可由临床科室自行操作。无论采用哪种方式，合格是金标准。


参考文献：
1.《基层医疗机构感染预防与控制500问》
2.《医院消毒隔离规范》
3.《中华护理杂志》李箭、席云珍、陈晔的《喉镜的清洗与消毒管理》



图文：春虾 查看全部

检索丨李雷雷
翻译丨朱晓露
审核/编写丨廖丹
无症状性菌尿（asymptomatic bacteriuria ，ASB）虽然普遍存在于医疗机构中，但其治疗常缺乏合理的适应症。众多指导方针、专业协会等均反对这种低价值的做法，并为减少ASB不必要的治疗不断努力，同时也证明成功的干预可以减少无症状性菌尿不恰当的治疗，在不增加不良事件风险的情况下可优化成本、避免伤害。本文是一个基于循证证据的实施指南，以帮助从业人员减少对ASB不适当的治疗。今天给大家带来的是基于循证方面的证据。


减少过度治疗无症状性菌尿的实施指南（一）

泌尿道感染（UTIs）很常见，女性一生中发病率为40％〜60％，其中1/4发生1次以上感染。在美国，尿路感染是促使应用抗菌药物的前3位诊断类别之一；无症状性菌尿的定义为：在未污染的尿液样本中分离出细菌（105CFU/mL），同时患者无尿路感染的症状或体征。虽然在大多数人群中没必要进行治疗，但医生常为ASB开具不恰当的抗菌处方。


减少无症状性菌尿的不恰当治疗可作为抗菌药物管理策略（ASP）的一个目标。美国一项3家医院的多中心回顾性调查证明，有38％的ASB住院病人在尿培养阳性报告当天使用抗菌药物进行治疗。在第四天，43％的患者接受了治疗。本文回顾了支持“减少治疗无症状性菌尿”的证据，并提出了一个实施指南来帮助临床医生，同时可对实施这一项目的团队进行改进。
 
不治疗无症状性菌尿的支持证据
许多研究已经比较了治疗与不治疗无症状性菌尿的结果。一项前瞻性随机对照试验，比较了门诊患糖尿病和无症状性菌尿的女性中，有抗菌药物治疗和无抗菌药物治疗的情况，发展为有症状尿路感染的数量（主要结局）没有差异。两组尿路感染发生首次症状的时间相似，但相比而言，治疗组抗菌药物使用天数是未治疗组的5倍。


一些观察性研究论证了不治疗无症状性菌尿的长期安全性。一项前瞻性研究共观察了358位老年人，每6个月进行一次尿培养，共100个月。发现无症状性菌尿患者治疗与不治疗相比对死亡率没有影响（相对危险度0.92; 95％CI ,0.57-1.47）。


已证明了避免治疗无症状性菌尿的安全性，相比而言，研究表明治疗无症状性菌尿可能会导致危害。在一项针对疗养院女性人群的研究中，52名ASB参与者随机分配为“接受抗菌药物治疗”或“不接受抗菌药物治疗”组。进行尿培养并观察1年的时间。两组之间有症状性尿路感染发生率和死亡率相似（无治疗组vs治疗组每人每年发病率分别为0.92和0.67; P = 0.12;研究期间有4名无治疗组病人死亡，9名治疗组病人死亡; P = 0.11）。然而，被分配到治疗组的参与者经历了更多的药物不良反应，例如皮疹，念珠菌病和腹泻。


根据高质量的证据，美国的“明智选择”运动（Choosing Wisely campaign）和“美国感染性疾病协会（IDS）”推荐避免在低危人群进行无症状性菌尿的治疗（即不包括妊娠期妇女和接受侵入性泌尿外科手术的患者）。
 
旨在减少无ASB治疗的干预措施
一些研究已经描述了减少无症状性菌尿治疗的实施策略（表）。尽管所介绍的干预措施中存在相当大的异质性，但我们可以根据干预类型，保留试验结果报告和集束化的干预措施，对干预措施进行广泛的分类：教育，审核和反馈。



教育策略一项长期护理研究考察了职工教育对于ABS抗菌药物处方的影响。教育干预是针对经常被建议行尿液检查的护理人员，以及进行尿液检测和开具抗菌药物医嘱的临床医生。


教育策略包括：印有指南的口袋卡片、计算机工作站的宣传，以及亲自接受教育培训。研究人员观察到不恰当的尿培养送检从每千日患者日2.6降低到0.9（P <0.001），无症状性菌尿治疗从每千日患者日的1.7降到0.6（P <0.05），总抗菌药物天数从每千日患者日167.7降 至117.4（P <.001）。这些结果持续了30个月。


在一个资源有限的社区医院中，教育也被用于前后研究。干预措施包括关于临床和指南分解的教育研讨会、口袋卡和宣传信。干预后，治疗无症状性菌尿患者数量下降（15％vs 47％; P <0.05），每月尿培养的数量也更少（3127 vs 3419; P <0.001）。



审核和反馈在急症照料机构和长期照料机构留置导管患者的准实验研究中，使用审核和反馈，使得临床医生在优先管理尿培养结果的基础上，熟悉导尿管相关尿路感染的诊断方法。干预机构的尿培养送检率显著减少（基线：41.2 / 1000床日；干预期：23.3 / 1000床日；维持期：12.0 / 1000床日； P <0.001）。在干预期和维持期，干预机构无症状菌尿的过度治疗显著减少（基线：1.6 / 1000床日数；干预期：0.6 / 1000床日数；维持期：0.4 / 1000床日数；P <0.01）。


另外两项急症照料机构的无对照组前后设计研究证实了审核和反馈在减少无症状性菌尿治疗的效用。Bonnal及其同事实施了一项干预措施，传染病医师与开处方的医师讨论关于菌尿的治疗决定，结果抗菌药物治疗处方日减少了21％。Leis及其同事在尿培养阳性结果72小时内反馈给临床医生时，对外科住院患者研究了新的抗菌药物处方。无症状性菌尿治疗的平均时间缩短（干预期2.8天vs基线3.4天，P <0.05）。



扣留常规测试结果其他干预措施通过扣留常规报告结果旨在区分排序常规尿培养结果。一项研究使用中断的时间序列分析不常规处理急诊尿培养的影响，除非医生在48小时内打电话或要求检测。干预后，急诊科与尿培养相关的就诊比例有所下降（每周就诊率从6.0％降至4.7％，P <0.001），需要复查尿培养的就诊率下降（每月从1.8％至1.1％，P <0.001），且住院患者中，为泌尿系统感染患者开具的抗菌药物处方下降（20.6％〜10.9％; P <0.001）。外科机构一项前后对照研究实施了一项干预措施，需要开处方的医师为无导尿管的患者联系实验室发放尿培养结果。临床医生只有在14％时要求结果。无留置导尿管的患者无症状性菌尿抗菌药物治疗下降（从48％降至12％;相对危险度降低36％; P <0.05）。留置导尿管患者的率没有发生变化。这些早期有前景的研究结果似乎至少没有比过度使用抗微生物药物造成的危害更糟糕。


集束化干预措施描述集束化干预措施的研究是多样化的，描述了一些不同的干预类型，包括教育、审核和反馈，临床决策的支持，改变制度和政策，以及利益相关者的参与等。在一个多中心的养老院为基础的研究中，调查人员实施了决策支持和临床医师培训。机构接受了或高或低强度的干预，包括教育决策援助和技术支持（高强度接受更多的教育和支持）。每个干预组无症状性菌尿的抗菌药物处方都有非显著降低，低强度干预组从基线的78％降低至65％，高强度干预组从干预前的65％降到57％。相反，事后分析比较高依从性组（100％依从于所制定的决策）和低依从性（对所给与的决策帮助依从性<25％）组，优势比（OR）为0.35（95％CI，0.16-0.76;P = 0.01）。

一个养老院的集群随机试验采用多种教育方法来介绍尿路感染的诊断和治疗方法。教育包括护士小组交流、录像带、书面材料和对外访问，并为处方医师提供学术详细资料。干预组和常规照料组相比，针对尿路感染的抗菌药物开具的更少（1.17 vs 1.59 / 1000住院日;差异-49％; 95％CI，-93％-6％）。


在一家临床教学单位医院（有其他医院受控住院医师）对医学实习生行了一项准实验研究，研究人员实施了由传染病医师提供的重点教育课程、审核和反馈，以及自动的对所有的尿培养阳性报告附加消息，表明抗菌药物治疗只对有症状的患者是合理的。他们观察到无症状性菌尿不合适的治疗减少（干预组干预后无症状性菌尿不合适的治疗病例从42％改善到8％[OR，0.1; 95％CI，0.02-0.7; P <.01],而对照组的率保持不变[OR，0.5; 95％CI，0.1-1.7; P = .25]）。


参考文献：Daniel M,An  Implementation Guide to Reducing Overtreatment of Asymptomatic Bacteriuria. JAMA Intern Med. 2017 Dec 11. 


图文：春虾 查看全部

作者：丁韧
审稿：王世浩

尿路感染是女性常见的感染性疾病，据统计，女性每年尿路感染的发病率近10%。女性尿路感染也是肾脏病专科、泌尿外科门诊就医的常见病因。本期病例学指南咱们就跟着2017年刚发布的《中国女性尿路感染诊疗专家共识》来学习尿路感染的诊治。






病例讨论
一、病史介绍：

患者：女性，46岁
主诉：尿频、尿急、尿痛1天。
现病史：患者于1天前出现尿频、尿急、尿痛症状，无畏寒发热、无恶心呕吐症状，未及时就诊，今天患者感觉症状较前加重，肉眼血尿，遂来院门诊诊治。





既往史：既往有急性肾炎病史30余年，94年行阑尾切除术，否认冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性病史，否认传染病病史，否认有药物过敏、输血史。


二、入院检查
体格检查：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。
神志清楚，精神、营养尚可，自主体位，查体合作。心肺（—），神经系统（—），无异常体征。


三、实验室检查
门诊尿液常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞2+，尿酮体±，镜检红细胞3+，镜检白细胞2+，亚硝酸盐：阳性。


四、初步诊疗方案
1、抗感染、补液、多饮水等支持对症处理。
2、行清洁中段尿培养及药敏，并完善相关检查。


五、诊疗经过
D1：给予头孢曲松钠2.0g ivd bid联合左氧氟沙星0.2g ivdbid。
D2：患者无特殊不适主诉，辅检：血沉19mm/H；血常规未见异常，肝肾功能无异常，血糖正常，内毒素定量检测0.0228EU/ML，C-反应蛋白12.10mg/L，补体C3 1.15g/L，补体C4 0.21g/L，免疫球蛋白A2.02 g/L，免疫球蛋白M1.45g/L，免疫球蛋白G14.8g/L，肝胆胰脾双肾泌尿系彩超未见明显异常。
D3：患者无特殊不适主诉，尿培养结果：





继续维持原治疗方案，没有调整抗菌药物。
D6：患者无特殊不适主诉，停药出院。




提问：
1、请问该患者经验性选择抗菌药物品种、使用疗程是否合理？
2、女性尿路感染易发的原因？



一、请问该患者经验性选择抗菌药物品种是否合理？
病因分析：我国女性尿路感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌是最多见的病原菌，其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌及假单胞菌属，后者在妊娠期和绝经后的女性尿路感染中尤为常见。病原菌以单一菌种多见，但在复杂性尿路感染可见两种以上细菌混合感染，并可合并厌氧菌及真菌感染。由于抗菌药物的广泛应用，尿路感染的菌种和耐药性正在发生变化，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和耐万古霉素肠球菌比例增多。在医院获得性尿路感染中，大肠埃希菌所占比例略低，但仍为首位病原菌，其次为真菌和肠球菌。该病例从尿液常规中可初步判断为革兰阴性杆菌感染（亚硝酸盐阳性）。


诊断分析：依据患者症状、体格检查、实验室和影像学检查进行诊断。中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。
我国现行尿路感染的病原学诊断标准如下：
（1）新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察，细菌＞1个/视野；
（2）新鲜中段尿细菌培养计数为≥105CFU/ml；
（3）膀胱穿刺的尿培养阳性。
符合上述指标之一者，可诊断尿路感染。


因此该病人尿路感染诊断明确！


治疗分析：
推荐首先留取尿液标本行细菌学检查，再开始经验性治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物，72h显效者无需换药，否则应根据药敏结果更改抗生素。


非药物治疗：多饮水，增加尿量，促进细菌及炎性分泌物的排出。对反复发生的单纯性尿路感染，嘱患者改变生活习惯，如排便习惯、避孕方法等。


药物治疗：（1）下尿路感染：可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素，任选一种连用3d。应用上述抗生素可同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液、抑制细菌生长。衣原体感染患者要根据药敏试验结果，半合成四环素类、大环内酯类药物的使用要有明确指征，并充分权衡利弊。（2）急性肾盂肾炎：轻、中度肾盂肾炎推荐以口服药物门诊治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。重症肾盂肾炎推荐以静脉用药住院治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。如果细菌培养结果为革兰阳性细菌时，选择应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂。患者体温恢复正常后3d改为口服抗生素，完成14d疗程。当药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)时总疗程延长至14~21d。


综上所述，该患者选择经验性使用头孢曲松钠联合左氧氟沙星治疗5天的诊治方案和疗程略有不妥。
1.患者较年轻，单纯性尿路感染，社区发病，我国大肠埃希菌对喹诺酮耐药率较高，一般不建议用于下尿路感染。单纯性下尿路感染可以考虑单独使用头孢曲松钠，或者呋喃妥因，既便宜敏感性又好。
2.指南中是建议单药疗程3d，该病例中患者用了两联5天，疗程略长。


二、女性尿路感染易发的原因？
(1)与女性的生理结构和行为活动有关。女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入尿路引起感染。
(2)避孕用品：如杀精剂、避孕套和口服避孕药均可诱发尿路感染。
(3)妊娠期易感因素：妊娠期孕激素分泌增多致输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管活瓣关闭不全；妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。
(4)绝经后易感因素：女性阴道、尿道粘膜细胞及膀胱三角区粘膜存在着丰富的雌激素受体，绝经后雌激素缺乏，阴道粘膜萎缩，尿道口受牵拉而暴露尿道粘膜，导致尿道闭合性降低；同时阴道粘膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群发生改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。


体  会
1.女性尿路感染往往起病急，尿路刺激症状很痛苦，来院就诊最迫切的诉求是尽快缓解症状，故经验性用药很关键。
2.女性单纯尿路感染较复杂性尿路感染更为常见，以下尿路感染居多，全身症状不明显，治疗效果较好，但部分患者自行口服抗菌药物治疗症状好转即停药，未用足疗程，容易导致治疗不彻底，尿路感染反复发作，甚至诱发多重耐药菌的产生。
3.女性预防尿路感染的方法要从易感因素入手，合理安排作息时间，防止过度疲劳，增强机体免疫力，多饮水，保持外阴部清洁。


学习资料：《中国女性尿路感染诊治专家共识》
感谢以下在论坛中参与讨论与提出宝贵建议的老师们：中原一点红,晨之恋,游泳的鱼,lyluoxiuhua,白雪公主,张贵华,198607,草莓小花朵,明玥,liu1724,神仙鱼,三人行有我师,yanziym,星火,lsz3817,33168955-w
REVIEW
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 往期回顾病例学指南第一弹--创伤后抗菌药物预防性使用专家共识病例学指南第二弹：社区获得性肺炎诊断和治疗指南病例学指南第三弹：中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识病例学指南第四弹：呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）病例学指南第五弹：中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）病例学指南第六弹：弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017）


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专家：倪晓平

专栏编辑：丁韧

医疗机构环境表面微生物学检测技术之五：
微生物实验注意事项


在上一期的讲座中，倪教授重点讲解了现场采样的注意事项。如果说规范的标本采集是微生物学监测的前提，那么微生物实验技术就应该是最核心的环节了。


首先，微生物实验室人员应根据感染管理科或其他业务科室的工作计划，或突发事件的需求，尽早做好相关的实验准备，尤其是与实验有关的培养基和试剂的准备、质量控制等；特别需要提醒的是，由于微生物培养与分离时间的连续性的特点，因此，实验人员的工作安排也是微生物实验室的重要事项之一。


1.核对信息
收到来自临床一线环境的微生物标本时，应首先核对标本的基本信息，包括标本性质、质量、数量，以及再次确认事先商定的检测目的与项目等。因为，环境的消毒质量考核与感染来源调查实验具有较大的区别。实验人员应尽可能在2h之内实施实验。因为，标本中的细菌在室温下仍然可以继续增殖。


核对信息，明确检测目的


2.倾注培养
实验人员应在生物安全柜中进行标本的接种，先对采样管中的采样液进行充分震荡后，取采样液1mL（或根据以往的经验，做不同的稀释倍数）接种平皿，平行2块；用冷却至40℃～45℃熔化的营养琼脂培养基，每皿倾注15mL～20mL，置36℃±1℃恒温培养箱培养48h后计数。取细菌菌落数在30cfu/平皿～300cfu/平皿稀释度的平皿进行计数（菌落呈片状生长的平皿，不宜计数；如没有适合的稀释度，只得报告无法计数。），倾注培养仅适用于细菌菌落总数（CFU）的计数。在细菌菌落总数计数时，将2块平皿上的细菌菌落数进行计数，相加后除以2，再乘以采样液的数量，如采样液为10mL，即乘以10。如采样液经过倍比稀释后再接种的，计算结果时别忘了还需乘以稀释的倍数。实验应设阴性、阳性对照平皿。


实验人员在生物安全柜中接种标本


3.涂布培养
开展感染来源调查，需要寻找目标细菌的实验，应采用涂布法接种，即先将采样液进行充分震荡后，取250μm滴加至普通营养琼脂，或选择性培养基平皿（注：冷藏的平皿应事先在37℃培养箱中复温）上，连续滴加2块，或4块平皿，用无菌L棒均匀涂布后，置36℃±1℃恒温培养箱培养48h后计数。取细菌菌落数在30cfu/平皿～300cfu/平皿的稀释度的平皿进行计数。涂布法的平皿上发现典型菌落可以进行分离鉴定。


L棒涂布接种


同样，涂布法平皿也可以进行细菌菌落总数的计算，如某份标本共涂布了4块平皿，将4块平皿上的细菌菌落数分别计数，相加后乘以采样液的量，如采样液为10mL，即乘以10。如采样液经过了倍比稀释后再涂布接种，最终的结果计算时还需乘以稀释的倍数。实验应设阴性、阳性对照平皿。通常情况下，在同一个稀释度，由于涂布法接种的标本量较少（250μm），故平皿上菌落形态往往要大于倾注培养（1mL），前者便于计数。


左侧4块系涂布法（每皿接种250μm的量），4块平皿上细菌菌落数相加后，相当于右侧2块倾注培养皿相加后，除以2的结果。


4.注意事项
4.1采用倾注培养方法，应注意琼脂的温度不应过高；而涂布法接种的平皿，如平皿处于冷藏保存，一定要采取复温处理。这些看似小事，但对于细菌的良好生长影响较大。


4.2选择正确的中和剂，例如采用含氯、含碘、过氧化物类消毒剂，可采用0.1%硫代硫酸钠；戊二醛等醛类，采用0.3%甘氨酸；其他类型的消毒剂，采用0.3%卵磷脂+3%吐温80；也可以购买市售的广谱中和剂（通常为粉剂包装）。


4.3细菌菌落总数（CFU）的计算是多数单位不被重视的部分，通常我们看到最多是“0”报告，这样检测报告是不规范的。


规范的报告如下：
4.3.1环境表面采样面积为100cm2，采样液10mL。CFU计算执行GB 15982 A.3.5，倾注培养时，2块平皿均未长菌，计算结果为：0；报告时应为：＜1cfu/cm2（注：因为采样面积为100cm2，采样液总量为10mL，而实验仅用了2mL）。当2块平皿计算后cfu＞0，且＜10时，按A.3.5计算为＜1，报告时应为：≤1cfu/cm2。当2块平皿均为10，计算结果为1，报告时应为：1cfu/cm2。计算结果＞1，且＜100时，报结果时按四舍五入实数报。计算结果＞100时，按两位有效数值报告，如计算结果为1200cfu，报告为：1.2×10^3cfu。




4.3.2 手卫生采样面积为60 cm2，采样液10mL。CFU计算执行GB 15982 A.3.5，倾注培养时，2块平皿均未长菌，计算结果为：0；报告时应为：＜1cfu/cm2。当2块平皿计算后cfu＞0，且＜6时，按A.3.5计算为＜1，报告时应为：≤1cfu/cm2。当2块平皿均为6，计算结果为1，报告时应为：1cfu/cm2。计算结果＞1，且＜100时，报结果时按四舍五入实数报。计算结果＞100时，按两位有效数值报告，如计算结果为1200，报告为：1.2×10^3。


4.4如果某实验室长时间出现平皿未长细菌，应进行认真思考，最好组织科内的业务骨干进行讨论，或向有丰富临床检验的人员请教，考虑的问题包括现场采样方法是否正确，培养基质控结果，中和剂的选择与剂量，以及实验操作的各个环节等。而实验室的角度可以从以下几个方面进行论证：
①延长平皿的培养时间至5d、7d；
②剩余采样液加入营养液，增菌过夜后再接种平皿；如采样用中和剂中含有营养液，可直接将剩余采样液与接种了标本的平皿一起培养，发现采样液浑浊，表明有细菌生长繁殖；
③剩余采样液进行离心（3500rpm），取沉淀物1mL倾注培养，或取250μm涂布培养；
④剩余采样液全部过滤，滤膜进行培养；
⑤查看阴性、阳性对照结果。


总之，通常情况下，环境表面检测结果长时间未见阳性平皿时应从以上几个方面查找原因，及时改进，避免给临床科室做出误导的微生物实验结果。


至此，医疗机构环境表面微生物学检测技术之“环境微生物采样与检测环节”告一段落，感谢倪教授在百忙之中辛勤写作，为我们传经送宝。感谢大家的支持，最后呈上倪教授赠送的福利——《医院消毒灭菌质量监测方法与报告汇总表》。让您一表在手，搞定所有采样工作。




由于本表格内容较多，如果手机显示不清晰，可以点击图片查看大图
如需高清版，建议前往SIFIC网站下载
（点击本文左下角阅读原文可进入）
倪教授专栏文章：
晓平说消毒：医疗机构环境表面微生物学监测之四：现场采样注意事项

晓平说消毒：医疗机构环境表面微生物学监测之三：微生物实验室的准备

晓平说消毒：医疗机构环境表面微生物学监测之二：采样人员的准备（2）

晓平说消毒：医疗机构环境表面微生物学监测之二：采样人员的准备（1）
晓平说消毒：采样后的培养分离和鉴定同样重要

晓平说消毒：采样，其实学问很多……

晓平说消毒：呼吸机内外都清洁才是真的清洁！
晓平说消毒：你们医院的呼吸机干净吗？
晓平说消毒：空气消毒之“紫外线灯&空气消毒机”
晓平说消毒：空气消毒之“手术室空气消毒”
图文编辑：小小牧童 查看全部

日历只剩下薄薄的几页，2017就这样越走越远。回望历史的长河，有伤感，有愉悦，有失落，也有成就。在对2017恋恋不舍之际，在对2018充满期待之时，作为中国感控一份子，我们一起捋一捋：


2017年，中国感控都发生了哪些大事？

哪些事在中国感控发展的长河中留下了浓墨重彩的一笔？哪些事曾经让感控人欢欣雀跃并至今在心头荡漾？哪些事又在这一年里深深刺痛了感控人的神经？哪些事可被称为中国感控发展里程碑？

无论是什么样的事情，只要能被中国感控铭记，只要在2017里留下深深地印迹，那就一定是中国感控发展中的“大事件”！
盘点过去
是为了从事件里总结经验、汲取教训；
盘点过去
是为了让那些美好激励我们不断前行；
盘点过去
更是为了让中国感控事业，能够脚踏实地飞速发展！


你还在等什么？
为了中国感控更美好的未来，SIFIC诚挚邀请您一起来盘点“2017中国感控10大事件！”


征集2017中国感控10大事件！

征集2017中国感控10大事件！


征集要求

（1）关键词：2017；中国；感控；大事件
我们相信，只要满足上面几个关键词，任何一个事件的发生都足以吸引全国感控人的关注，仔细想想，联系上面这几个关键词，您的脑中突然蹦出的事件都有哪些呢？抓住他们，捋一下发给我们吧！

（2）征集方式：
方式1：在论坛征集帖后面跟帖即可；（征集帖链接：http://bbs.sific.com.cn/thread-201004-1-1.html）（为了使先跟帖的老师所推荐的内容不影响到后跟帖老师的思路，该贴我们将设置为“回帖仅作者可见”，也就是说你的跟帖内容只有您自己看的见）


方式2：将您的推荐内容通过邮件发送给sific_admin@163.com（非SIFIC论坛会员或者会员因故不能跟帖者，请选择此方式）。


（3）格式要求：
推荐时，请务必写清楚“事件名称”，并附上“推荐理由”。（跟帖/邮件格式请参考附件案例）

（4）征集时间：
2017年12月31日24时截止征集

（5）评选方案：
征集时间结束后，我们会整理好大家提供的各类事件，利用SIFIC论坛和SIFIC官微30万+粉丝的基数进行投票，再邀请相关专家提出专家意见，最终选出“2017中国感控10大事件！”

（6）活动奖励：
参与就有奖：只要参与本次活动并认真推荐，推荐的事件符合格式要求（无论是否入围），每位推荐者即可直接获得SIFIC金币50个！

优秀奖更多：如果您推荐的事件及理由最终入围“2017中国感控10大事件”，我们将会给奖励金币500个！500个！500个！

如果推荐者不是SIFIC会员，建议您及时注册，便于我们赠送金币。sifiC金币在sifiC论坛商城版块可以兑换心仪的礼品哦！

让我们在盘点过去的同时执着前行
继续书写中国感控梦想的光辉旅程
我在等您！我们在等您！

附件案例


事件名称：2017中国感控10大事件之一：成功治愈首例输入性MERS患者，医护人员“零”感染（仅利用2015年的某事件用于举例，请勿误解）

推荐理由：响应速度快，部置到位；行动执行快，防护到位；接触者跟踪快，防控到位；病原检测快、精准到位。健康传播快，沟通到位；风险分析快，评估到位。院感防控有效，医务人员零感染。社会关切和舆论关注有效应对，当地社会秩序稳定。此次成功抗击MERS 是我国援非抗击埃博拉后的又一重大成功！该事件是对中国防控传染病能力和水平的全方位检验，可以说是中国感控发展取得辉煌成绩的大检阅，是感控人的骄傲与激励。成功治愈该病例，在国际上有很大影响。同时为中东呼吸综合征的治疗、疾病防控提供了很好的感控经验。 查看全部

FDA禁止销售含三氯生等活性成分的非处方医用抗菌剂
廖丹  李雷雷


编者按

19日，美国FDA就非处方（OTC）医用抗菌剂发布相关规定，由于缺少有关安全性和有效性的数据，禁止含三氯生在内的24种活性抗菌成分的医用抗菌剂在市面上销售。暂时允许含其他6种活性成分的医用抗菌剂销售，但需在规定时限内完成相关支撑材料。


先来看看有没有熟悉的名字：




在长达30页的声明中，FDA对相关的问题做出了详细的解释和说明。FDA认为这些材料在用于医用抗菌剂中，并不是公认的安全和有效。


这是针对医疗机构中使用的抗菌剂做出的最终裁决，包含了擦拭用（rub）的和水洗（wash）用医用抗菌剂。包括以下几类：
医疗机构中使用的洗手液医疗机构中使用的手消毒剂手术用手消毒剂患者皮肤消毒剂

注意
“医疗机构”并不仅仅是指“医院”，还包括其他延伸的机构，如牙科诊所、影像中心等等。“皮肤消毒剂”仅指在注射疫苗、肌注药物、皮下注射胰岛、皮试药物等风险较低的操作中使用，不包括静脉置管、静脉输注药物、手术备皮等。（FDA做出了说明，由于不同的操作，风险不同，抗菌剂所需要的持久性也不同，本规定只就风险较小的注射操作做出了限制。）
为何要禁止销售三氯生？三氯生（triclosan，TCS）和三氯卡班（triclocarban，TCC）是使用最广两种杀菌剂，三氯生是一种广谱抗菌剂，被广泛应用于肥皂、牙膏等日用化学品之中。而三氯卡班被作为杀菌剂和防腐剂广泛应用于洗涤用品、化妆品、医用消毒剂、空气清新剂、织物及皮革整理剂和除臭剂等产品。这两种成分存在破坏人体免疫系统的风险。研究表明它们在环境中可持续存在，实验表明对动物有生殖和发育方面的持续危害。同时，如果广泛的使用这类抗菌成分，会导致抗生素耐药的问题。

这一规定从提上计划日程到签发，历时两年时间。


其实在2013年，FDA就已经提出，要求制造抗菌产品的公司提供相关材料，证明长期使用这类产品的安全性和有效性，相对于肥皂和水来说，抗菌产品在预防感染方面是否更有效。而这类数据一直未提交上来，FDA在2016年9月再次发布规定，禁止销售含三氯生、三氯卡班以及其他19种活性抗菌成分的非处方家用的抗菌肥皂和沐浴露，但是这个规定没有包括手消毒凝胶和湿巾，也没有包括医疗机构内的产品。

FDA首先表示，医用抗菌剂是控制感染很重要的组成部分。他们对家用和医用的含抗菌活性成分的产品进行了多方面的研究，而今，FDA认为这些成分在用于医用抗菌剂相关产品时，其安全性和有效性并未达成共识。而且这些活性成分的制造商并没有提供更多的有关产品的有效性和安全性的数据，于是FDA于12月19日在官网发布了禁止销售的规定。

本规定发布后，所有含这24种活性成分的非处方医用抗菌剂，都要进行上市前审核。对于已经在使用的产品，制造商有一年的时间来调整产品成分，或让产品下市。但是就目前来看，非处方医用抗菌剂普遍含的活性成分是三氯生。


FDA负责人在发布会上说，对于非处方医用抗菌剂，FDA首要考虑的是该产品是否安全和有效，还有其导致的抗菌素耐药的问题，而不是因为它是医疗机构感染控制方面重要的组成部分。

什么成分可以使用？其他6种市面上销售的医疗机构抗菌成分为乙醇（ethanol）、异丙醇（isopropyl alcohol）、聚维酮碘（povidine-iodine）、苯扎氯铵（benzalkonium chloride）、苄索氯胺（benzethonium chloride）和氯二甲苯酚（chloroxylenol）。

是不是说他们是绝对安全的呢？并不是。


FDA表示，基于现有的数据，这6种成分的安全性仍有空白，对于包含以上6种成分的产品，制造商有1年的时间提交科学研究数据，以填补相关的数据空白。




链接：
https://www.fda.gov/NewsEvents ... 4.htm
图文编辑：小小牧童 查看全部

检索丨高晓东

翻译丨朱晓露 孔晓明 朱敬蕊  符文娟  廖  丹
审核丨廖  丹 高晓东
编者按前两期我们为大家带来了锐器伤和体液血液暴露、HIV暴露后的评估及处理措施。本期给大家带来HBV、HCV暴露后的评估和处理。需要注意的是，HBV暴露后，不论暴露者抗体情况如何，均建议注射一剂加强疫苗，如果没有抗体，启动疫苗加速注射程序，这与国内做法有不同。丙肝目前并无疫苗可以预防，一旦暴露发生，及时的暴露后处理（PEP）和随访非常重要。


乙型肝炎病毒暴露的临床管理
确保已进应急处理准确记录事件过程评估暴露风险，并完成风险评估表1。获取受伤者/患者的血液标本（10毫升凝血）以供储存（如果尚未这样做的话）。知道暴露源时确保临床小组完成风险评估表2



备注乙肝疫苗加速疗程：在0、1和2月注射。全科医生或职业健康管理人员第3次给药的2个月后检查抗体反应。在第12个月时需第4次给药。当暴露者无应答和/或当暴露源被鉴定为乙肝病毒阳性时可考虑使用免疫球蛋白。

暴露于乙型肝炎病毒的处置


确定受伤人员的免疫力后，应采取行动。在大多数情况下，不需要等待源患者的血液检测结果。
A. 国家医保覆盖的人群中有很大一部分已经接种乙型肝炎疫苗。所有人员在疫苗接种后都曾接受过抗体测试来评估其免疫水平。这个结果可从以下途径获取：
受到伤害者的自述
职业卫生部门在工作时间内的记录
在医院的微生物部门


B. 在严重暴露的情况下，可能需要使用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和/或乙型肝炎疫苗。为获得最大限度的保护，有必要尽快注射——在24小时之内。
急诊部门和职业卫生部门应有权利获取储备的乙肝疫苗。
所有的医护人员（医护人员）必须交回有关职业卫生部。如果开始接种疫苗，必须通知他/她的全科医生为其完成疗程。


C. 请参阅下表了解所需免疫的详情。




丙型肝炎病毒暴露的临床管理


确保已进行应急处理准确记录事件过程评估暴露风险，并完成风险评估表1。如为医护人员，送1份表格至职业健康管理部门获取伤者（如果尚未这样做的话）的血液标本（10毫升凝血）以供储存知道暴露源时确保临床小组完成风险评估表2



风险评估表1
暴露者评估表—职业健康管理人员使用


风险评估表2—暴露源评估
专业卫生人员在征得涉及血源性病毒（BBV）暴露事件人员同意后，对其血液进行测试




受伤者或其护士长有责任确保这些信息职业健康护士或急诊分诊护士能知晓，以确保将此表附在主要评估表（附录1）上。如果源病人发现于门诊区，医生对病人的评估需确保职业健康机构收到备份。如果患者同意可以记录至病程中。如不同意则保存记录在职业健康机构。
 
来源：
National Health Service.Prevention and Management of ClinicalSharps Injuries and Exposure to Blood and High RiskBody Fluids. Version 7.2015

本系列文章：
英国感染控制委员会：锐器伤和体液暴露后处理英国感染控制委员会：HIV暴露后的评估和处理图文丨那颜 查看全部

作者：韩玲样  责编：黄小强
从前天开始，朋友圈疯转这样一张图片，还队形极其整齐的说到“最近各大医院儿科爆满，儿科工作人员都在超负荷工作！这份宝典是儿科医生亲自整理，便于大家参考！”


于是乎，朋友圈被其几乎刷屏。。。。。。
几分欢喜，几分忧！


欢喜的是
大家都有一颗仁爱之心
呵护祖国花朵之情表现的淋漓尽致


忧的是
这份“宝典”里面的字是真心好看
但内容却有点“不正经”

终于，有人忍不住了
从昨天中午开始，一篇“打脸贴”疯狂刷屏
于是乎。。。开撕！！！





作为吃瓜群众， 我想说：
近期，各个医疗机构的儿科患者暴增，罪魁祸首主要是呼吸道病毒和其他的呼吸道病原体。


冬季，是呼吸道疾病的高发季节，加之近期各地气候干燥，流感病毒就开始肆虐。儿童和老年人机体抵抗力略差，极易被感染。

那流感季节，如何更好的预防疾病传播呢？
“呼吸卫生/咳嗽礼仪”是预防呼吸道病原体传播的一项综合措施，适用于所有具有呼吸道症状和体征的人员，包括医务人员、患者和探视者。手卫生是预防疾病传播最简单、最有效的基本措施，同样适用于所有人员。遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪、勤洗手，给自己、给他人多一份健康保障。

呼吸卫生/咳嗽礼仪

咳嗽时：当你要咳嗽或打喷嚏时，请用纸巾或手绢捂住口、鼻部，以防止病菌扩散；如来不及取纸巾或未带纸巾，可采取“衣袖遮挡法”，即用衣服袖管的内侧上部遮掩住口、鼻部，此方法同样可以防止唾沫飞溅。


之所以选择衣服袖管的内侧上部，而不是袖口或直接用手，是因为内侧上部通常不容易接触到其他公共物体表面，可避免病原体的再次传播。


使用过的纸巾不能随地乱丢，应丢入垃圾箱内。

咳嗽后：咳嗽、打喷嚏后应立即使用流动水+皂液洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。否则，手部的病菌可以通过握手、接触门把手、电脑键盘等方式，转移给他人或转移到到这些物体表面，从而造成疾病的传播。

安全距离：与人谈话时应保持一定距离，如有可能，至少保持1m以上的空间距离。不正对他人交谈，讲话语速不要太快，语音不要过大，避免唾沫飞溅。

外出时：当你患流感或其他呼吸道传播疾病时，应避免去公共场所。如必须上班或外出，应佩戴口罩，防止病菌随着咳嗽、打喷嚏时的飞沫造成传播。



手卫生

勤洗手、正确进行手卫生可以有效减少感染性疾病的传播。作为公众，您应该在以下情况下洗手：
用餐前、如厕后给宝宝喂食前、给宝宝换尿布后擤鼻涕或打喷嚏后、咳嗽后接触到血液、体液后接触公共设施后（如门把手、电梯按钮）外出回家后……

另外，请保持室内空气流通，不要因为寒冷而不舍得开窗。空气流通可以让病菌密度得到稀释，减少感染机会。

最后，请谨记：如果一旦生病，请及时到正规医疗机构咨询就诊，切不可随意听信“宝典”或者根据网络信息“自行治疗”。


疾病都有个体差异，治疗更不会千篇一律，每一个患者都是一个全新的病例，医生都会根据具体情况给予最合适的个体化治疗方案。


无论网络上
为了所谓的宝典不断的“开撕”还是“打脸”
都是为了疾病的治疗
我们何不在疾病发生前就给预防了呢？
所以
掌握这所谓的“宝典”
还不如掌握“咳嗽礼仪”和“手卫生”呢？
您说对吧！


图文编辑：小小牧童 查看全部

2017年ESGE和ESGENA最新推荐：
十条建议教你预防十二指肠镜多重耐药菌感染



整理人：陈文森

英文标题：
Prevention of multidrug-resistant infections from contaminated duodenoscopes: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA)

中文标题：
污染的十二指肠镜多重耐药菌感染预防：欧洲消化内镜学会（ESGE）和欧洲胃肠病护士协会（ESGENA）立场声明

通讯作者：Ulrike Beilenhoff, ESGENA Scientific Secretariat, Ferdinand-Sauerbruch-Weg 16, 89075 Ulm, Germanyinfo@esgena.org

10条核心推荐：
1、应当告知患者内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术的益处和风险。


2、只有经过专门培训有资格认证的人员才能进行内窥镜后处理。


3、十二指肠镜制造商应该提供详细的如何使用和再处理十二指肠镜的方法说明。在对其设备进行修改的情况下，制造商应提供最新的使用说明。


4、制造商使用说明书的详细再处理方案需要清晰地列出每条内镜模式不同的再处理步骤；


5、按照制造商的使用说明，十二指肠镜应使用恰当的清洁设备。


6、只能使用专门设计的，针对特定内镜类型的一次性清洁刷，以确保最佳的清洁效果。


7、一旦内镜从患者身上取下，应进行床边清洁，然后进行泄漏检测，彻底的手动清洁步骤和自动化再处理，以便：
清除外部和内部表面的碎屑；预防任何体液，血液或碎屑干燥；预防生物膜形成。除了泄漏检查之外，还应根据制造商的使用说明进行远端视觉检查以及十二指肠镜的定期维护，以便及早发现损伤。


8、内镜清洗消毒机（EWD）整个再处理程序应根据欧洲和国际标准EN ISO 15883进行验证（我国标准：《GB 30689-2014 内镜自动清洗消毒机卫生要求》）。


9、EWD的常规技术测试应根据验证报告开展。应每三个月对部门内镜进行微生物监测，要求所有使用的内镜至少每年检测一次。在怀疑与内镜相关感染情况下，应当停止相关装置（例如，内镜，EWD），直到采取了充分的纠正措施。


10、根据国家标准和/或法律，暴发管理应多学科管理，包括内镜检查、卫生和微生物学专家，制造商和监管机构。疑似多重耐药菌（MDRO）暴发的情况下，内镜检查部门与临床医疗照护提供者之间的紧密合作是必不可少的（包括感染控制部门和医院卫生员）.

对应英文：

1、Patients should be informed about the benefits and risks of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
2、Only specially trained and competent personnel should carry out endoscope reprocessing.
3、Manufacturers of duodenoscopes should provide detailed instructions on how to use and reprocess their equipment. In the case of modifications to their equipment, manufacturers should provide updated instructions for use.
4、Detailed reprocessing protocols based on the manufacturer’s instructions for use should clearly lay out the different reprocessing steps necessary for each endoscope model.
5、Appropriate cleaning equipment should be used for duodenoscopes in compliance with the manufacturer’s instructions for use.
6、Only purpose-designed, endoscope type-specific, single use cleaning brushes should be used, to ensure optimal cleaning.
7、As soon as the endoscope is withdrawn from the patient, bedside cleaning should be performed, followed by leak testing, thorough manual cleaning steps, and automated reprocessing, in order to:
Remove debris from external and internal surfaces;Prevent any drying of body fluids, blood, or debris;Prevent any formation of biofilms.In addition to the leak test, visual inspection of the distal end as well as regular maintenance of duodenoscopes should be performed according to the manufacturer’s instructions for use, in order to detect any damage at an early stage.
8、The entire reprocessing procedure in endoscope washer disinfectors (EWDs) should be validated according to the European and International Standard, EN ISO 15883.
9、Routine technical tests of EWDs should be performed according to the validation reports. Microbiological surveillance of a proportion of the department’s endoscopes should be performed every 3 months, with the requirement that all endoscopes used in the unit are tested at least once a year. In the case of suspected endoscopy-related infection, the relevant device (e. g., endoscope, EWD) should be taken out of service until adequate corrective actions have been taken.
10、Outbreaks should be managed by a multidisciplinary team, including endoscopy, hygiene, and microbiology experts, manufacturers, and regulatory bodies, according to national standards and/or laws. In the case of suspected multidrug-resistant organism (MDRO) outbreaks, close cooperation between the endoscopy unit and the clinical health provider is essential (including infection control departments and hospital hygienists).

图文：朱迪 查看全部

欢迎再次相约我们“带着问题学规范”系列文章第十六期，本期的给大家带来的对象是《抗菌药物管理》，我们闲话少叙，直接进入正题吧！


“带着问题学规范”第十六期：抗菌药物管理




问题一、围术期预防使用抗菌药物时机“0.5~1小时”与“0.5~2小时”有冲突吗？如何理解和落实这一要求？（P467）

规范：《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发[2012]32号  《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
答：围术期预防性使用抗菌药物一般为静脉输注，应在皮肤粘膜切开前0.5~1小时或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已经达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或者氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。故之前的《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发[2012]32号第六条规定：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。



《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》更改为术前0.5~1小时是基于如下考虑：根据指导原则围术期预防推荐的药物主要为头孢一代、头孢二代，在MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。而目前耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构少。此外，泌尿科手术除了选择第一、二代头孢菌素外，还可以选择氟喹诺酮类，但我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。


故万古霉素、氟喹诺酮类仅为少数人群选择，除万古霉素、氟喹诺酮类药物，一般抗菌药物可在0.5~1小时内滴完，半衰期在1~2小时。故，改为0.5~1小时，对于多数人群更为合理。


综上所述，“0.5~1小时”与“0.5~2小时”并无矛盾，具体的给药时间要根据药物类别来决定。


问题二、剖宫产手术“0.5~1小时”和“脐带结扎后”给抗菌药物，有什么不同与利弊吗？（P468）
答：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）明确指出剖宫产抗菌药物使用时机为结扎脐带后给药。这样的优点在于能避免新生儿接受抗菌药物，但有可能增加产妇术后手术部位感染的风险。


根据最新随机对照试验（RCT）研究，比较了剖宫产术前0.5~1小时给药与脐带结扎后给药两种预防用药方法对产妇及新生儿术后感染的发生率，结果发现与脐带结扎后给药相比，术前预防给药显著降低产妇术后感染的发生率，新生儿的相关不良反应无明显差异。因此建议剖宫产术应在术前预防给药，但对新生儿近期或远期的副作用还需进一步研究。


故在《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》并未对剖宫产抗菌药物使用时机做强制性要求。实际工作中，我们要进行风险评估，在产妇感染和对新生儿产生副作用中进行权衡，合理选择时机。


 问题三、如何理解和执行“抗菌药物耐药率超过75%时，停止该药物的临床应用”这一要求？（470）
规范：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）
答：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）这样要求：对于目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用。这句话不能简单理解为抗菌药物的耐药率超过75%时，医疗机构要停止使用该药物。


该句话的关键在于“临床应用”这几个字，我们以头孢曲松为例，头孢曲松的临床应用有很多种：用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防治疗。从这段话我们可以看出敏感菌、感染部位、治疗性等这些关键词组合构成了头孢曲松的各种临床应用。


例如：在新生儿重症监护治疗病房中下呼吸道感染分离到的肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率超过75%，我们可以停止新生儿重症监护治疗病房使用头孢曲松治疗肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染，但是如果头孢曲松在其他科室仍然保持着较高的敏感性，我们依然可以继续该药物临床应用。此外，药物对于细菌的耐药率应是具体到某一种细菌，如头孢曲松对肺炎克雷伯菌耐药，但是对于颅内感染的链球菌仍有很好的敏感性，仍然可以继续使用。


 【复习考核题】

判断题
1.张先生手术前评估需使用万古霉素预防手术部位感染，使用时必须术前半小时使用。（ ）
2.剖腹产手术预防使用抗菌药物必须在断脐时使用。（ ）
3.术前用药时抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。（）
4.手术患者过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（ ）
5.张医师说食管癌手术是清洁污染手术，为预防感染必须术后连续三天使用抗菌药物。（ ）
单选题
1.刘大爷行颅脑手术术前常规易选用哪种抗菌药物预防使用（ ）
A.头孢一代或二代
B.头孢三代
C.氨基糖甙类
D. 氟喹诺酮类
2.小张，女，42岁，因乳腺结节就诊，医师取活检术，医师的处置错误的是（ ）
A.严格无菌操作
B.外科手消毒
C.戴无菌手套
D.预防使用头孢唑林
3.新生儿病房下呼吸道感染细菌耐药监测结果示肺炎克雷伯对头孢曲松的耐药率达到75%，下列做法正确的是（ ）
A.暂停头孢曲松在新生儿病房治疗肺部感染
B.使用头孢他啶治疗肺部感染
C.使用氟喹诺酮类治疗肺部感染
D.使用氨基糖甙类治疗肺部感染
4.下列哪种情况不属于术中需追加抗菌药物（ ）
A.术中失血1500ml
B.手术持续3小时以上
C.手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上
D.污染手术
5.刘大妈行心脏瓣膜置换术，术前检测发现鼻前庭有MRSA定植，易选用哪种抗菌药物预防使用（ ）
A.万古霉素
B.头孢霉素
C.氨基糖甙类
D. 氟喹诺酮类

点击下方空白区域查看答案
▼
「手机上看不见我」 
判断题：1.x    2.x    3.√   4.√    5.x
单选题：1.A   2.D   3.A    4.D    5.A

[center][/center]本系列专题

带着问题学规范一：口腔器械消毒灭菌技术操作规范带着问题学规范二：重症监护病房与导管相关感染带着问题学规范三：中央导管相关血流感染的预防与控制带着问题学规范四：导尿管相关尿路感染的预防与控制带着问题学规范五：环境的清洁与消毒带着问题学规范六：常用消毒剂的使用带着问题学规范七：软式内镜的消毒与监测带着问题学规范八：消毒供应中心的感染防控带着问题学规范九：基于不同传播途径的医院感染预防策略带着问题学规范十：医用织物的清洗与消毒带着问题学规范十一：医院感染暴发监测带着问题学规范十二：《医务人员手卫生规范》带着问题学规范十三：《医疗废物管理规范》带着问题学规范十四：外科手术部位感染预防与控制带着问题学规范十五：隔离技术与职业防护安全图文编辑：朱迪 查看全部

三氯生，洗必泰，含碘消毒液，哪里该用，哪里不该用？
——由FDA和WHO指南带来的最新思考
2017年12月19日美国食品药品管理局（FDA）发布了关于抗菌剂（三氯生）在擦拭用（rub）的和水洗（wash）使用的条款。条款中指出了24种活性抗菌成分，所涉及的范围仅包括医疗机构中使用的洗手液，医疗机构中使用的手消毒剂，手术用手消毒剂，患者皮肤消毒剂。


该条款中列出的活性成分，包含了几种大家耳熟能详的名字，比如三氯生，比如洗必泰，比如碘伏等等。那么，含这些成分的材料，在美国是不是都不能用作医疗用途了呢？


基于大家的疑惑，小编为大家做进一步解释。


首先我们来看下FDA发布的条款的具体内容。条款中明确指出，该条款适用范围仅包括医疗机构中使用的洗手液，医疗机构中使用的手消毒剂，手术用手消毒剂，患者皮肤消毒剂。主要是因为目前没有明确的证据能够证明这些活性物质在擦拭（rub）和水洗（wash）领域的有效性和安全性（We’ve determined that 24 ingredients, including triclosan, most of which were infrequently used, cannot be used in OTC health care antiseptics without pre-market review because there was a lack of sufficient safety and efficacy data.）。同时，条款中也明确指出了在擦拭（rub）和水洗（wash）领域禁用这些活性物质的原因。


１、含三氯生的手消液、洗手液不能上市，但不包括其他含三氯生的产品。


目前医疗机构中常用的医疗用品，除了手消液洗手液之外，还有含三氯生的手术缝线。


近一年，世界卫生组织（WHO），美国外科医师协会&外科感染学会（ACS&SIS）和美国疾病预防与控制中心（CDC）发布的3项关于手术部位感染的指南，指南中均推荐了使用含三氯生的缝线来预防手术部位感染。WHO为条件性推荐，中等质量证据。


众所周知，缝线是一种闭合手术伤口并提供外部支撑以维持伤口边缘在关键愈合期间对合的必需品，但是其同时也作为一种异物存在于伤口内，细菌在异物上的定植是造成SSI的重要的风险因素。为了降低手术部位感染，我们除了要注意术前术中术后各种操作的合格外，根据国际上指南的推荐，可以使用辅助的材料来预防感染。


目前已经有部分临床研究证实了含三氯生的缝线能有效降低手术部位感染的发生率，同时没有发现有不良事件的发生。基于其临床效果和安全性数据，世界卫生组织WHO，美国外科医师协会&外科感染学会ACS&SIS，美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐可以在手术中使用含三氯生的缝线以预防手术部位感染的发生。


FDA的条款与这些指南推荐并不矛盾和冲突。
 
２、含葡萄糖酸氯己定（洗必泰）和含碘的皮肤消毒液，不能用于注射疫苗、肌注药物、皮下注射胰岛、皮试药物等风险较低的操作中，但可继续用于静脉置管、静脉输注药物、手术备皮等需要消毒液停留时间较持久的操作。


为什么同样是穿刺，有些能用有些不能用？
FDA认为，无论任何操作，消毒液均起到消毒皮肤的作用，但相对于注射，静脉穿刺和手术备皮需要消毒液在皮肤停留的时间更长一些，特别是手术切口，消毒剂持续的有效时间，对于手术患者来说，更重要。注射可能只需要几秒钟的消毒液停留时间，这一操作的感染率更低一些，注射部位很快就能愈合，并不需要杀菌剂。如果这两种操作都使用相同效力的杀菌剂，那么将会带来原料成本增加的问题。

权衡以上观点，FDA建议，皮肤消毒剂应根据操作类型的不同进行分类，实现成本效益最大化，更有利于患者安全。


目前我们在用的皮肤消毒剂，并没有进行操作类型的分类。所以，该条款并不影响目前所使用的皮肤消毒剂，文中列出了不同操作的具体类型，有兴趣的可以去FDA官方网站查询。

参考文献：
[1] Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016 Dec;16(12):e288-e303.
[2] Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll Surg. 2017 Jan;224(1):59-74.
[3] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791.
[4] Edmiston CE Jr, Daoud FC, Leaper D. Is there an evidence-based argument for embracing an antimicrobial (triclosan)-coated suture technology to reduce the risk for surgical-site infections? A meta-analysis. Surgery. 2013 Jul;154(1):89-100.
[5] Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, et al. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2013 Mar;100(4):465-73.
[6] Wu X, Kubilay NZ, Ren J, et al. Antimicrobial-coated sutures to decrease surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Jan;36(1):19-32.
[7]Food and Drug Administration,HHS ．Final rule ． Safety and Effectiveness of HealthCare Antiseptics; Topical AntimicrobialDrug Products for Over-the-CounterHuman Use．
图文编辑：小小牧童 查看全部

9 步、3 个小时、205 千帕高压。



这是在首都儿研所，一把医用镊子要走完的院内器械消毒灭菌流程，而且定期要接受「院感检查」（医院感染控制科的检查）。

但在 150 多年前，「消毒灭菌」是天方夜谭，医生上一秒解剖完尸体，下一秒就接着做其他手术，中间不换衣服也不洗手消毒。


阻止这一幕继续上演的，是匈牙利妇产科医生 Ignaz Semmelweis。




Ignaz Semmelweis
图源：wikipedia



宁生在路上也不去那家诊所

19 世纪中叶，因为社会上杀死非婚生子的现象很猖獗，于是很多产科医疗机构用来帮孕妇接生，并抚养被遗弃的孩子。作为免费医疗帮助的回报，孕妇答应协助医院的临床培训，大量社会底层妇女成了这种机构的常客。

1984 年，Ignaz Semmelweis 被分配去的维也纳总医院附属第一妇产科诊所便是此类机构，该医院还有另一家——第二产科诊所。作为第一产科诊所的住院总，他惊讶地发现第一产科诊所因产褥热导致死的产妇死亡率在 10%，但第二家却还不到 4%。


这让 Ignaz Semmelweis 困惑不解：两家诊所配备同样的设施，为何死亡率差别如此大？

这些数据被外界知道后，大众一下子「谈第一诊所色变」，有的临盆在即孕妇会哭求不去第一家，实在拧不过的，宁愿生在路上，这样不用去诊所也同样能享受其他福利。


更颠覆他想法的是，在街上生产的产妇因产褥热死亡的比例更低，「按道理，外面的环境应该更脏，是不是医院有某种致命病毒？」


经过缜密排查和机缘巧合事件下，他把症结聚焦在医务人员身上。


原来，第一家诊所是教学医院，承担教学任务，工作人员需要解剖尸体讲课，有时刚解剖完的手又要帮产妇接生，而第二家诊所多是产科专业医学生，不接触尸体，所以产褥热发生率更低。


为此，Ignaz Semmelweis 提出，让所有医务人员在诊疗操作前，均使用含氯的消毒水洗手。在大家照他的要求做了之后，产妇死亡率直降到 2% 以下。


讽刺的是，维也纳总医院并不认可 Ignaz Semmelweis 的发现，还将其扫地出门。这位「医院感染控制之父」临死前穷困潦倒，在避难所中被人殴打，诱发脓毒血症而死，享年 47 岁。



但「双手消毒」的观念自此进入医学，「医院感染」日渐受到重视，拯救了无数生命。




医院感染的主要传播途径

via  wikipedia






医疗质量的把关人

而今，医院感染控制已被视为医疗质量的重中之重，「手卫生」只是其预防措施之一，院感的主要职责还是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。

从清洁、消毒、隔离、灭菌、无菌、污物处理，从止血钳到病房里的床单被罩，从手术室到产房、人流室，联动消毒供应室、手术室、护理部、医务科、临床科室等多部门，专人专职，工作事无巨细，但故事却鲜为人知。


手术室的消毒要求最为严格


院感科有多个部门负责医用物品的清洁消毒，用于治疗的物品，从各种小方巾到手术隔离衣，所有物品的消毒归消毒供应室负责。 而病房里的床单、被罩则有专门的洗涤中心负责生活布类的消毒。



每天，北京首都儿研所门诊需处理的医用物件有 300～400 多包，病房 300 多包，每包有各样需要消毒的物品。而儿童血液病房的件数更多，因为所有孩子接触的物品都要求无菌，比如尿布、被子只来，这样下来就又多了 500～600 包。





首都儿科研究所消毒供应室示意图

在所有区域中，手术室的要求最为严格，有专业消毒人员和护士，还有单独的消毒锅，无论规模大小，一台手术从脏器械到真正消毒，需要耗时大约 3 个小时。


院感科会定期对手术室进行监测，程序严格。




工作人员将手术室辅料包打包好


消毒流程 9 步走

以手术器械的消毒为例，从回收器械说起，整个流程有 9 步，专职专人操作，严格的线路和职能分区，不容出错。




消毒供应室工作流程

首先，使用过的器械会由密闭式专车定时定路线回收。固定路线的原因有三点：一是不要遗漏科室，二是最节俭原则，三是回收物尽量走单独通道，防止交叉感染。

第二步，收回来的金属器械会由双人核对数目，并分类。

第三步，根据卫生程度不同，由专人将其分类清洗：脏的器械除了冲洗还要浸泡和加酶超声清洗；相对干净的可以简单冲洗。

第四步，以上只是手工初步清洗，之后还有机械清洗。此时，机器会给器械重新加酶、清洗、冲洗、漂洗、上润滑油，上保护膜。清洗结束后，烘干出锅，烘干的温度的 90℃ 以上，以上在污物区完成。

第五步，将清洗好的器械出锅，从清洁区的门出，清洗锅双开门，清洗物不能走回头路，一件都不逆流。

第六步，由人工再检查，目测不行的，我们还有带光源的放大镜检查（比如眼科剪等），检查过关的就只等包装，配置，再核对清点。

第七步，走到第七部，刚才是消毒，消毒只是初步处理，真正的灭菌要在灭菌锅里进行。高压灭菌大约 1 小时，一般压力都在 205 千帕，温度在 132℃ ～134℃ 之间。

第八步，同样遵循单侧出锅，从无菌区出锅。出锅前操作人员的手要消毒，穿隔离衣。

第九步，专人摆放到密闭运送车上，再发送到各个科室。还要预留出库里有储存的，储存要求无菌间的温度是 20℃ ～ 24℃，湿度为 50% ～ 70%。



负责这项工作都是有护士资格证的护理人员，年资较高、有责任心，而且实行岗前轮转制，每人在各环节轮转 3 个月，熟悉工作流程。采访中的陈丽红老师便是学供应室专业的专科护士。



日常工作中，大家还会钻研如何改进工作方式方法，发明趁手小工具，如利用装试纸的无菌纸壳制作小壳套，防止尖锐器械扎伤人。



工作人员自制的剪刀套



工作关键在于心态

因为常年接触含有溶胶、清洗超生酶消毒清洗剂，这些对身体有毒害作用，因此工作中工作人员需要全副武装，穿隔离服、戴帽子、口罩、护目镜、手套、胶皮靴或鞋套。

隔绝了有毒物质，也隔绝了流动空气，常年穿着隔离服，闷热难受。但时任首都儿研所负责消毒的护理部主任陈燕芬和陈丽宏护士却有不同的心态：

这些是医院里的脏苦累活儿，但很重要，只有我们把好关，才能谈医疗水平，我们是重中之重的岗位。



虽然工作久了难免会枯燥乏累，但每当看到有血渍、黏液、黏痰的器械清洗完变得洁白锃亮时，我们心里都美美的。


有时候还开玩笑说，你看咱洗得多漂亮，灯光一照都发亮。同事之间嘛，干着活有时打个趣，再枯燥的活儿都能找到自己的乐趣。

工作最重要的在于心态，我们的工作就是为全院的患者保驾护航。


这就是我们的价值。




本文部分内容来自「听健工作室」，感谢北京人民广播电台主持人安杨授权发布。

题图：Ignaz Semmelweis 术前用消毒水洗手 by Bettmann/Corbis 


本文转载自微信公众号[丁香园]，本次转载已获得授权。 查看全部

带你回到从前，重温甜蜜味道！
——题记



1


医生晚上来查房的时候，她正在病房卫生间的洗手台前洗手。医生只是在病房门前看了一眼然后就朝护士站走去。

“她今天怎么样？”

“还是老样子...”护士边说边从一辆金属的病历推车上抽出她的病历本，递到医生手里。


“看来要换种治疗方案了。”他看了看护士今天的记录，叹气说道，“之前的方案好像没什么效果。”



“我看是治不好了，这种病最难治了。她现在一天还是要洗几十次手，今天就洗了60多次，怎么劝都没用，你看她那双手，都被洗成啥样了...”


护士说着，眼里满是同情。




“随她去吧。她除了不停的洗手，今天还有什么别的情况吗？”

“白天她看了会儿电视，然后一直吵着要喝新出的那种矿泉水，就是最近电视上一直在打广告的那个牌子。”

“矿泉水？”他满脸疑惑地看着护士，脑海里努力回想着最近看过的矿泉水广告。

“就是那什么‘带你回到从前，重温甜蜜味道’的矿泉水，好像叫什么时空泉水吧？挺能搞噱头的一个牌子。”看医生实在想不起来，护士提醒了一下。

“哦，我知道了。要是还有什么特别情况，随时跟我说，今晚我值班。”

“好的...”护士没精打采地答应了一声。





2


徐静从24号手术室走出来的时候，天已经黑了。

她站在手术间外的走廊上活动了一下筋骨，正准备去更衣室换衣服，身后一个低沉的男人声音叫住了她。

“今天辛苦了。”

“你也辛苦了。”她从疲倦里硬挤出一点笑容才回过头去，看清了眼前的这个男人是外科的刘副主任。

“不过手术还算顺利。”男人边说，双手不断地揉搓着。

“嗯，是的，刘主任，您的水平大家都知道的。”她从空气里夹杂着淡淡的酒精清香味可以判断，刘主任正在用速干手消毒液。

“这个人是犯什么事儿了吗？我刚进来的时候，看到门口好像还有两个警察在等着。”顿了一会儿，刘主任继续问徐静。

“哦，好像是边检发现的一个外国游客，进来的时候情况就不大对，过完边检就倒在入境大厅了，送过来抢救的。”

“哦，这样啊。”

刘主任的表情略微凝重起来，“那我还是再洗个手吧，”他说着，“你一会儿也早点回去，今天突然来这么一个急诊病人，耽误你下班了吧。”说完，他的脸上泛出笑容。




“还好，”她犹豫了一下，“就是我家小宝还在家等我回去给他做饭呢...”

“是吗？你家小孩几岁了？”

“六岁了，”她说，脸上不自觉地流露出幸福的神情，“明年就上学了。”

“哦，那苦日子还没开始呢。”刘主任半笑着说，“小男孩要等成家了，父母才能彻底解放！”

说完这句话，刘主任才感觉到有些不妥，他想起这个手术室护士几年前丈夫就患重病过世了，一直以来都是她一个人拉扯着孩子。

“嗯...”

徐静的笑容有些尴尬，看到刘主任脸上的神情变化，心里也猜测到，他大概知道自己失言了，不过她并不会放在心上。

“早点回去吧。”刘主任说完又转身走回了手术室。

“嗯...”最后这一声，她回答的很轻很轻，或许刘主任根本就没听到她回答了吧，想了想，摇摇头，转身朝走廊尽头的更衣室走去。




3


她没有注意到更衣室门外拐角处还站着一个人，所以，当那个身影突然出现时，着实把她吓了一跳。

“你是谁？”


她一边拍着自己的胸口一边问着面前的人。

那人穿着手术室的衣服，带着帽子和口罩，徐静看不见她的脸，但从身形判断，应该是个有些年纪的女人。她应该不是医生和护士，晚上这个时间点还在这里的，除了医生和护士，那就只剩下手术室里帮忙的阿姨了，但又有点不像...

那人没有说话，只是站在原地，从口罩和帽子的缝隙里漏出的两个充满血丝的眼睛，死死地瞪着她，这让她感觉很不舒服。

“你有事吗？”

徐静问，说话间不自觉地往后退了一步，她左右看了看，走廊上一片寂静，除了她和面前的这个老女人，再没有其他人了。

那人依旧没有说话，只是凝视她的目光略微缓和了一些。又过了一会儿，她才开口用苍老的声音说道：


“你洗手了吗？”

她没想到这个女人会这样问她，一时间竟不知如何回答。犹豫了几秒，她才开口答道。

“洗过了。”




“撒谎的话，会死的！”


女人似乎有一声冷笑，低沉地声音像是从坟墓深处发出来的。

这句话让她猛然有一种强烈的恐惧，她低头看向女人，正好看到她裸露在手术衣外的一双手，手上布满了已经蜕皮的皮肤，好像轻轻撕开，就能看到肌肉下面的骨头一样。

“你...你什么意思？”

她提高了说话的音量，她感觉自己的情绪就快要失去控制。身体已经被一种逐渐蔓延的恐惧感所支配，她不想再和面前这个老女人多说哪怕一个字，只想马上逃离这里，回去照顾自己的孩子，给他做饭。

“你就相信我吧...”

女人恐怖的声音再一次传来，但竟然能听出一丝丝的哀求，徐静抬头看她，看到她眼里渗出了泪水。

突然！她伸出手抓住了徐静的衣襟，就像一个僵尸突然抓住了一个弱小的小孩一样，徐静无力挣脱。

“啊...！！！”

徐静尖叫起来，尖锐的叫声在安静的夜里很快充满了整个手术室……






4


护士早上走进病房时，和她打了一个照面，正看到她走进洗手间关上门，很快就传来了水龙头被打开的声音。

护士知道，她又在洗手了。

她想起医生曾经说过，“她想做什么，都随她去吧！”所以护士并没有多理会她的举动，径直走进了她的房间。

来到她的床头柜旁，护士从三个大小、颜色都不一样的药瓶里，拿出数量不等的药丸放在喂药器里，又在柜子上的暖水壶里给她倒出一杯热水，摸着杯子外缘处能感觉到水的温度，好像有些烫了，所以她又倒进了一些凉水，直到水温合适之后，才转身去整理她的被褥。

她发现她的枕头边上有三个矿泉水的塑料瓶子，其中一瓶已经喝空。这是昨天夜里，主管医生让交给她的三瓶时空牌矿泉水。

她其实有些不懂，不明白为什么这个年轻的主治医生会真的跑出去给她买所谓的“时空泉水”，不过...医生这么做，肯定有他的用意。




当她还在揣测医生意图一头雾水的时候，听见卫生间里传来了马桶冲水的声音，然后又是水龙头打开不断洗手的声音。护士知道她很快就会出来，于是匆忙整理好被褥，把三瓶矿泉水在她枕边的位置稍微摆放整齐一些之后，就走出了病房。

出去的时候，她又和她打了一个照面。

回到护士台之后，她内心里忽然升腾出一种奇怪的感觉，从她住院以来，她的眼神就一直充满着一种悲伤和绝望的情绪，刚来的那几个晚上，甚至一度能听到她歇斯底里的哭声。

但今天，她的神情完全是另外一幅模样。

她不知道是不是自己的错觉，但她分明能在她的脸上和眼神里，看到一种她从未有过的东西，好像是...希望...？！



未完待续...

故事还没有结束，这个住在精神病院的女人是谁呢？她为什么会每天要洗那么多次手？受过什么刺激吗？手术室护士徐静为什么会在手术间里被陌生女人袭击？袭击她的目的是什么呢？徐静安然无恙吗？……我们下期继续
作者：朱小花
改写：小小牧童

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本文图片来源于互联网，图文无关

手卫生
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检索：李雷雷  陈文森
翻译、整理：石尚世  史庆丰
审核：刘聚源  廖丹
感染性腹泻是常见的感染性疾病，2017年美国胃肠病学会（ American Gastroenterological Association，AGA）和美国感染病学会（Infectious Disease Society of America，IDSA）先后发布了《成人急性感染性腹泻临床诊疗指南》和《感染性腹泻诊治指南》，二者在参考大量的循证医学证据的基础上，对感染性腹泻的流行病学特征、诊断、治疗及预防等方面均提出了较多的推荐意见，对感染性腹泻的科学诊治、预防具有重要临床指导意义，现对这两部指南进行简单概述。
表1 指南基本情况
发布机构
美国感染病学会
美国胃肠病学会
指南名称
感染性腹泻诊治指南
成人急性感染性腹泻临床诊疗指南
发布时间
2017年
2016年
内容组成
包括流行病学特征、诊断、治疗、预防四个部分
包括流行病学与公共卫生、诊断、治疗、持续症状的评估、预防五个部分
推荐意见数量
60条
18条
内容特点、适用人群
每条推荐意见之后都含有推荐强度、证据等级，适用于疑似或确诊感染性腹泻成人或儿童患者。不可用于替代临床医生对具体患者的诊疗意见。
每条推荐意见之后都含有推荐强度、证据等级，以及近10年的文献回顾，适用于免疫功能健全的成人。未涉及难治性梭状芽胞杆菌相关的感染。
流行病学
从腹泻特定人群、临床表现、病情恶化和并发症的角度描述了人口学特点
仅描述了诊断性评估的应用条件
诊断
分别从腹泻、肠源性发热、难辨梭菌的角度，描述了应考虑的重点病原体、微生物/非微生物检测手段、后续检查的临床思维
仅描述了常见感染性腹泻的诊断方法
治疗
分别从经验性治疗、目标治疗、支持治疗、辅助治疗的角度，给予了推荐意见，层次分明，较为系统
描述了几种常见腹泻治疗的方法和注意事项，系统性欠缺
预防
分别从预防交叉传播、接种疫苗、监测报告的角度，给予了推荐意见
分别从饮食、手卫生、常见预防性治疗/用药的角度，给予了推荐意见


表2 指南主要内容概览
指南名称
美国感染病学会：2017年感染性腹泻诊治指南
美国胃肠病学会：2016年成人急性感染性腹泻临床诊疗指南
一、流行病学特征
1、对腹泻患者具有诊疗意义的临床、人口统计学或流行病学特征
2、儿童看护机构、长期病患护理机构、饮食服务机构或水上娱乐项目相关机构如游泳池工作的人员
3、发热或血性腹泻患者，应检测是否为肠道病原体感染
4、旅游史、可以食物食用、伤寒/副伤寒实验室暴露，无论腹泻与否，均需考虑肠源性发热
5、应评估急性腹泻患者脱水程度
6、当临床病史和流行病学史提示疑为产志贺毒素病原菌感染时，应行粪便样本检测
在已明确或疑似疫情期间，患者具备较高的疾病传播风险时，如果条件允许，应该用粪培养和免培养法进行诊断性评估
二、诊断

1、当患者出现腹泻时，首先应考虑哪些病原菌感染，哪些诊断试验有助于明确病原菌并用于疾病暴发调查？
2、当怀疑患者为肠源性发热和菌血症时，需行哪些诊断试验？
3、何时进行艰难梭菌诊断试验？
4、为提高细菌、病毒和原虫检出率，如何选择送检样本？
5、急性腹泻患者粪便中白细胞、乳铁蛋白和钙卫蛋白有何临床意义？
6、哪些情况下推荐使用影像学、生化学或血清学试验等非微生物检查方法？
7、实验室确诊特异性病原体感染性腹泻患者，治疗后有改善或无明显改善仍存在持续性腹泻，应行哪些后续检查？
（见表3-5）
1、当患者出现痢疾样、中重度腹泻或症状持续时间超过一周，考虑进行粪便诊断研究
2、当细菌培养、显微镜、免疫荧光染色及抗原检测等传统方法无法发现大部分急性感染性腹泻的病原体，可利用免培养法作为传统诊断方法的辅助以确定病因
3、不推荐将药敏试验（Antibiotic sensitivity testing）用于急性腹泻感染患者的治疗
三、治疗
经验性治疗
1、对儿童和成年血性腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？
免疫力正常无出国旅游史的血性腹泻者，明确病因前不推荐经验性抗菌治疗（特殊情况除外）。
成人可选喹诺酮类，儿童可选阿奇霉素，年龄＜3月或有中枢神经系统侵犯可选三代头孢
2、急性、长期、持续性水样腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？
大多数急性水样腹泻但无出国旅游史的患者，不推荐行经验性抗菌治疗。持续性水样腹泻超过 14 天的患者，避免行经验性抗菌治疗
目标治疗
当明确感染病原体后，应终止或修改当前抗菌治疗方案
支持治疗
1、如何管理补液方案？
低渗口服补液盐溶液 (oral rehydration solution ,ORS) 可作为轻中度婴幼儿和儿童脱水、任何原因引起的成人急性脱水、呕吐和严重腹泻引起的轻中度脱水一线治疗方案
不适用ORS者，可静脉输注乳酸林格氏液、生理盐水等等张溶液
2、补液开始后何时可以进食？
腹泻期间，婴幼儿可继续行母乳喂养
补液期间或补液完成后，可恢复符合其年龄段的正常饮食
辅助治疗
1、哪些辅助治疗措施可缓解症状，如何把握时机？
充分补液后，可使用肠蠕动抑制剂（洛派丁胺）和止吐制吐（昂丹司琼）药物，需注意禁忌症。但不能取代液体和电解质疗法。
2、益生菌和锌剂在治疗和预防成人及儿童感染性腹泻中发挥什么作用？
减轻症状，缩短病程。使用方法需参考相关文献和说明书。
3、哪些无症状但粪便培养或分子诊断试验发现病原菌的患者需要使用抗菌药物？
粪便发现肠道伤寒沙门菌患者需接受经验性治疗；如患者在高风险环境中工作生活应在当地公共卫生部门指导下接受治疗
1、对严重腹泻的老年患者或有类似霍乱的水样腹泻的旅行患者，应使用平衡电解质补液代替其它口服补液措施。
2、不推荐使用益生元或益生菌治疗成人急性腹泻，但抗生素后相关性腹泻除外。
3、在轻、中度腹泻时，次水杨酸铋可以有效控制旅行者的大便次数。
4、洛派丁胺作为接受抗生素治疗的旅行患者的辅助治疗可以缩短病程并增加治愈可能。
5、经验性抗菌药物被建议用于旅行患者腹泻，而不是常规的急性腹泻。
6、抗菌药物应该避免用于社区获得性腹泻。
四、预防
1、应采取哪些有效措施预防感染性腹泻病原体传染？
养成良好的手卫生习惯
护理腹泻患者时，应遵循戴手套和穿隔离衣、用肥皂洗手，或使用含酒精的消毒液进行手消毒等感染控制措施（手消液的选择应结合已知或怀疑感染病原体的种类和病原体传播的环境）
腹泻患者的宣教
2、疫苗（轮状病毒、伤寒和霍乱）在降低和预防感染性腹泻病原体传播方面有哪些作用，应何时使用？
轮状病毒疫苗应给所有无已知禁忌症的婴幼儿注射
伤寒疫苗作为手卫生的辅助方式，推荐用于前往有中高度风险暴露于伤寒沙门菌地区旅行者、与确诊伤寒沙门菌慢性携带者亲密接触者，以及实验室经常接触伤寒沙门菌人群，防止伤寒沙门菌经高风险食物和饮料传播。
单剂量口服霍乱减毒活疫苗已在美国开始使用，推荐用于 18-64 周岁到霍乱流行地区旅行者
3、依法向当局报告粪便样本确诊病原体对美国感染性腹泻预防控制有哪些作用？
确保当局实行相应的预防控制措施
1、可考虑针对高危并发症的患者及其密切接触者行基于患者水平的急性肠道感染预防咨询。
2、为防止旅行过程中腹泻的发生，可行如何避免高风险食品和饮料方面的咨询。
3、洗手及含酒精手消剂的使用可有效预防低量病原体引起的腹泻。
4、如无次水杨酸铋的使用禁忌且依从性较好，可考虑用其预防旅行腹泻。
5、不推荐使用益生菌、益生元、合生元预防旅行腹泻。
6、高危人群可考虑用抗菌药物预防腹泻，但仅限于短期使用。


表3 腹泻的相关因素与病原体
暴露因素及条件
病原体
食源性

酒店，游船，度假村，餐馆，招待活动发生的暴发
诺如病毒，非伤寒沙门菌，产期荚膜菌，芽孢杆菌，金葡菌，弯曲杆菌，产肠毒素大肠杆菌，产志贺毒素大肠杆菌，李斯特菌，志贺菌，圆孢子虫，隐孢子虫
食用未经高温消毒的牛奶或奶制品
沙门氏菌，空肠弯曲菌，小结肠耶尔森菌，产毒金葡菌，隐孢子虫以及产志贺毒素大肠杆菌。李斯特菌很少与腹泻有关
食用生的或未煮熟的肉类或家禽
产志贺毒素大肠杆菌（牛肉），产气荚膜杆菌（牛肉，家禽），沙门氏菌（家禽），空肠弯曲菌（家禽），鼠疫耶尔森菌（猪肉，猪肠），金葡菌（家禽），旋毛虫（猪肉，猎物的肉）
未经清洗的水果以及果汁、蔬菜、绿叶和豆芽
产志贺毒素大肠杆菌，非伤寒沙门菌，孢子虫，隐孢子虫，诺如病毒，肝炎以及单核李斯特菌
食用未煮熟的鸡蛋
沙门菌，志贺菌
食用生贝类
弧菌、诺如病毒，甲肝，假单胞菌
接触暴露

饮用未处理生水或在其游泳
空肠弯曲菌，隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，志贺菌，沙门菌，大肠杆菌，假单胞菌
在处理过的水中游泳
消毒剂浓度不足时，隐孢子虫和其它潜在水源性病原体
医疗保健，长期护理，监狱或就业
诺如病毒，艰难梭菌，沙门氏菌，隐孢子虫，轮状病毒
儿童保育中心
轮状病毒，隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，沙门氏菌，产毒大肠杆菌
近期抗生素治疗
艰难梭菌，多重耐药沙门氏菌
前去医疗医院欠佳的地区旅游
大肠杆菌，沙门氏菌，伤寒杆菌，非伤寒沙门氏菌，霍乱弧菌，痢疾内变形虫，贾弟鞭毛虫，圆孢子虫，隐孢子虫
家中宠物腹泻
空肠弯曲菌，鼠疫耶尔森菌
接触猪的粪便
结肠小袋纤毛虫
接触爬行动物或禽类
非伤寒沙门菌
参观农场或动物园
大肠杆菌，隐孢子虫，弯曲杆菌
暴露危险因素

年龄
诺如病毒（6-18个月），非伤寒沙门菌（0~3个月新生儿或伴有粥样动脉硬化的成人），志贺菌（1~7岁），弯曲杆菌（青年人）
免疫抑制
非伤寒沙门菌，隐孢子虫，弯曲菌，志贺菌，鼠疫耶尔森菌
血色素沉着症或血红蛋白病
沙门氏菌，结肠耶尔森菌
AIDS或免疫抑制治疗
隐孢子虫，孢子，囊等孢虫，鸟分枝杆菌，巨细胞病毒
肛交、口交或电子设备进行肛检
志贺菌，沙门氏菌，弯曲杆菌，阿米巴虫，贾弟鞭毛虫，隐孢子虫等可通过性行为感染的病原体


表4 临床表现和可能的感染源
症状
可能的病原体
持续性/慢性腹泻
隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，环孢子虫，贝氏孢子虫，阿米巴原虫
血便
产志贺毒素的大肠埃希杆菌，志贺菌，沙门氏菌，空肠弯曲菌，阿米巴原虫，非典型霍乱弧菌，鼠疫耶尔森菌，结肠小袋纤毛虫，假单胞菌
发热
细菌，病毒和寄生虫均可引起发热，且不可高度区分。一般情况下，高热提示有细菌性或阿米巴虫病。患者感染产志贺毒素的大肠埃希杆菌时通常不发热
腹痛
产志贺毒素的大肠埃希杆菌，沙门氏菌，弯曲杆菌，鼠疫耶尔森菌，非典型霍乱弧菌，艰难梭菌
严重腹痛且伴有血便（低热）
小结肠耶尔森菌，肠结核，以及伪阑尾炎
持续时间小于24小时的恶心和呕吐
摄入金黄色葡萄球菌肠毒素或蜡状芽孢杆菌（短时间呕吐综合征）
持续1~2天的腹泻或腹部痉挛
摄入艰难梭菌或蜡状芽孢杆菌（长时间呕吐综合征）
呕吐和持续小于3天的非出血性腹泻
诺如病毒（40%的感染可在24小时内发生低热）
慢性水样腹泻（持续1年或更久）
脑炎腹泻（病原体未能明确），感染后肠易激综合征


表5 感染性腹泻相关病原体实验室诊断方法
病原体
诊断方法
最适宜标本
艰难梭菌
NAAT或艰难梭菌毒素检测试验
粪便
沙门氏菌，弯曲杆菌，志贺菌
常规粪便病原菌培养或NAAT
粪便
伤寒和甲型副伤寒沙门菌
常规培养
粪便，血，骨髓
产志贺毒素的大肠杆菌
大肠杆菌O157培养以及志贺毒素免疫测定或志贺毒素基因NAAT
粪便
鼠疫耶尔森菌，假单胞菌，爱德华菌，金葡菌，大肠埃希菌（产毒素，肠侵袭性，肠致病性，肠聚集性）
特殊粪便培养或分子检测、NAAT
粪便
产气荚膜梭菌
专业毒素检测方式
粪便
蜡状芽孢杆菌，金葡菌
专业毒素检测方式
食物
肉毒梭菌
鼠致死性评价
血清，粪便，肠内容物，呕吐物
阿米巴原虫，人芽囊原虫；结肠小袋纤毛虫，贾弟鞭毛虫，线虫（一般不伴有腹泻），蛔虫，毛首鞭虫，类圆线虫，钩虫，绦虫，血吸虫
虫卵或寄生虫的染色涂片，或NAAT
粪便
十二指肠液（贾弟鞭毛虫和类圆线虫）
溶组织内阿米巴
特异性免疫检测或NAAT
粪便
蓝氏贾第鞭毛虫
酶联免疫测定或NAAT
粪便
隐孢子虫
直接免疫荧光，酶联免疫测定或NAAT
粪便
环孢子虫、贝氏孢子虫
浓缩标本进行改良抗酸染色，紫外荧光显微镜，或NAAT
粪便
微孢子虫（目前已归为真菌）
浓缩标本进行改良三色染色法
电镜下组织病理检测
粪便
小肠活检
杯状病毒（诺如病毒，札如病毒）；肠腺病毒，肠道病毒，小RNA病毒
NAAT
粪便
轮状病毒
酶联免疫测定
粪便
肠腺病毒，肠道病毒，小RNA病毒
病毒培养
粪便
巨细胞病毒
组织病理学检验
巨细胞病毒培养
活检
活检
注：NAAT，核算扩增试验

参考文献：
[1] Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 ;65(12):1963-1973.
[2] Riddle MS 1, DuPont HL 2, Connor BA 3. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol . 2016;111(5):602-22. 
图文编辑：小小牧童 查看全部