作者丨静雨轩

HIV职业暴露后的预防用药方案，你们改了吗？


首先为懒人设置“一句话阅读”：HIV预防用药方案变了，没有了基本与强化用药之分！只有用与不用之分，如果你有时间的话，可以慢慢来阅读。

我们先来看看原来的要求：按照2004年下发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》要求，医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，然后根据暴露级别和暴露源病毒载量水平暴露者实施预防性用药方案，预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序……

我们大家都是按照这样的流程来执行的。


虽然2015年也下发了《国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的通知（国卫办疾控发〔2015〕38号）》，但是处理方式没有太大的改变， 继续按照2004年的流程进行处理即可。


今天收到我们疾控艾防所的文件通知，要求我们去领HIV预防用药，他们说：根据第四版艾滋病抗病毒药物治疗手册，职业暴露PEP用药方案为三联组合方案。推荐职业暴露PEP方案为：替诺福韦（1次300mg，每天1次）+拉米夫定（1次300mg，每天1次）+克力芝（1次2片，每天2次），连服28天。

当看到这个通知的时候，发现通知原文里并没有提及这是基本用药还是强化用药。所以我特意找到 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》查询，主要修订内容有一条：更新HIV职业暴露预防用药方案，要求使用三联用药，疗程为4周。

而这个治疗手册的第三版，还是按照上述提及的2004年规定执行的，第四版就更改了。


不信？我们一起来看看原文吧：


第十一章   HIV职业暴露的处理

一、HIV职业暴露的定义及风险评估


HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织、体液或HIV污染的医疗器械及设备等接触而具有感染HIV的危险。确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸腔积液、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。


发生职业暴露的途径有：针刺伤、不完整皮肤或黏膜接触暴露源。如暴露源为血液，经针刺暴露感染HIV的风险约0.3%，经黏膜暴露为0.09%，经不完整皮肤暴露的危险估计<0.09%。暴露源为除血液以外的体液或组织，感染风险低于血液。

二、HIV职业暴露危险评估及预防用药


（一）暴露后危险评估
1.风险增高的因素
（1）污染物（例如针头）有可见的血液；
（2）针头直接刺入静脉或动脉；
（3）空心针；
（4）损伤较深；
（5）暴露源为晚期HIV感染者；
（6）高病毒载量（暴露源检测不到病毒载量，发生职业暴露的风险很低但并不是完全不可能，需要提供PEP）。


2.不需要暴露后预防（PEP）
（1）被暴露者本身为HIV感染者。
（2）暴露源为HIV阴性者。
（3）暴露的体液没有感染HIV风险：眼泪、没有血迹的唾液、尿液、汗液。


3.HIV职业暴露后局部处理
发生HIV暴露后，要及时处理局部污染的皮肤或黏膜：从近心端向远心端轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液、流动的清水或生理盐水冲洗伤口；用75%乙醇或0.5%聚维酮碘对伤口局部进行消毒和包扎处理。


（二）预防用药方案
1.预防用药时机经过专业医务人员对感染风险进行评估后，对于具有潜在HIV感染风险的人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。如果在此时间内无法获得药物，即使超过72小时后也要将药物提供给暴露者，但是动物研究显示预防效果会下降。推荐服药疗程为4周。


2.预防用药方案职业暴露PEP用药方案为三联组合方案。推荐为选择用药之前应该考虑到暴露源的抗病毒治疗药物使用情况、治疗效果及耐药问题。如果暴露源为HIV耐药株或者可疑耐药株，需要咨询专家确定PEP治疗方案。
推荐职业暴露PEP方案为：TDF + 3TC（or FTC）+LPV/r


……（后续完整版请见手册原文）


三、HIV职业暴露后随访监测
（1）随访检测
1.暴露后基线、6周、12周、6月均进行HIV检测（如果使用4代P24抗原和（或）抗体检测方法，暴露后基线、6周、12周、4月进行HIV检测）。一旦出现急性期症状，不管在暴露后多长时间均应进行HIV检测。


2.根据暴露源感染情况，决定是否进行HBV、HCV、妊娠检测、梅毒等检测。


（2）药物毒性的监测和处理：
开始暴露时基线和暴露后2周进行评估和实验室检查，如血常规、肝肾功能等。被暴露者开始PEP后，如果出现皮疹、发热等反应，要及时就医，咨询专家。



此外，在第三版和第四版以及2004版的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的评估用药方面，还有个时机方面的变化，具体看下面：
三、四版及04版指导原则对于评估与用药时机之间的区别

项目指导原则（2004）第三版（2012）第四版（2016）用药方案有基本、强化之分有基本、强化之分仅一种用药方案用药时机最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时。即便超过...应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过24小时。即便超过...应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。即便超过...

简而言之：如何评估是否使用，应参照风险增高的因素进行评估。



国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）网址如下，或点击“阅读原文”直达。   
http://www.sific.com.cn/InsidePage/1000/1156/7092.html?preview=true
图文丨那颜 查看全部

检索丨张冰
翻译丨杜霈  河北医科大学第三医院
审校丨覃婷


编者按：职业暴露的报告，与工作方式及报告机制有关。职业暴露教育多的医院，职工的报告意识高会引起报告率增高。有报告奖励机制的医院，报告率也会比较高。下面这个研究，为回顾性队列研究，采用cox比例风险模型进行分析，认为改善医务人员工作环境，可降低针刺伤的风险。

新加坡第三教学医院的针刺伤情况


摘要：本研究对新加坡国立大学医务工作者的持续性针刺伤(NSIs)发生率和风险进行了调查。采用回顾性队列研究分析针刺伤的损伤率、损伤原因以及流行病学特点。采用Cox比例风险模型分析了持续性针刺伤的好发职业和发生地点。2014年，国立大学医院的5957名雇员中，发生了244例针刺伤，表明了医护人员(HCWs)每年的针刺伤发生率为4.1/100。发生率在医生中最高，为21.3％，在护士中为2.7％；40.6%的伤害发生在病房，32.8%发生在手术室。其中有27例为反复性针刺伤。2014年，国立大学中，由于针刺伤所引起的花费约在109,800美元至563,152美元的范围之间。我们得出这样的结论：建立一个优先考虑预防医护人员针刺伤的工作环境，是解决针刺伤高发的必不可少的措施。已收集到的数据将在指导设计预防方案以进一步降低医护人员针刺伤风险方面产生很大的价值。



表1. 针刺伤发生地点

图1. 成本估算





讨论
2014年，国立大学医院的针刺伤发生率为4.1/100，这几乎是1997年报到时的两倍。这一现象有可能是因为针刺伤的发生率增高，也有可能是过度报道以引起大家的关注。与早先报道不同的是，我们包括了急诊中未经预约的和转诊来的病人。每一百人中，泰国报道的针刺伤率为4.9％，英国的报道为0.78-5.15％，美国为9.6％。WHO估算的数据为每100名医护人员，有20-40人发生针刺伤。


我们发现医生的针刺伤率(56·6%, 21·3/100每年)高于护士(34·8%, 2·7/100每年)。这与一些国家报道的护士针刺伤率高于医生相反，在中国护士与医生分别为(72·7% vs. 18·0%)，爱尔兰(49% vs. 36%)，日本(51·9% vs. 34·4%)。这一差异可能源于不同的上报系统和工作方式。例如，医生和护士均可以放血和插入静脉插管，然而有一些操作只有医生可以实施，比如动脉血气取样或外科手术中的缝合和用针的操作。在本研究中医生的针刺伤率或复发率高于护士，是由于医生实施了一些高风险的尖锐的操作。这也可以看出，医生并没有采用正确的方式进行自我保护，至少没有从以往的错误中总结经验。


这一发现为干预提供了机会。我们已经确定了我们医院需要改进的地方，包括增加现有的和备用的安全工程设备(SEDs)。可以通过教育和认证的方式来实现，也可以通过广播现有数据和教育信息来增加对针刺伤的预防。其他长期的建议可能包括针刺伤事件和事故的强制报告和持续监测，对特定事件根本原因的分析以及强制使用安全设备。


我们发现的针刺伤多发生在病房、手术室和急诊室，这与沙特阿拉伯、塞尔维亚和日本的报道相似。这与在这些领域采取的大量一般和高风险程序的相一致。


医院中的职业伤害可以造成20种以上的病院体的职业传播。相关的成本增加包括相关管理部门首次查看和随访针刺伤人员产生的费用。在美国，由于每例针刺伤所增加的费用从US$71至US$4838不等。如果包括针刺伤的血清学检验，费用多产生于验证性实验，医疗处理，工作时间损失，工作限制以及相关诉讼。针刺伤的年成本在US$ 109 800至US$ 563 152之间，这些均可以转化为医院可节约的成本。

文献来源：
Seng M, Sng GK, Zhao X, Venkatachalam I, Salmon S, Fisher D. Needlestick injuries at a tertiary teaching hospital in Singapore. Epidemiol Infect. 2016;144:2546-51.
图文丨那颜 查看全部

从刷爆朋友圈的JAMA上的一篇Meta分析谈起
作者：曹煜隆
（北京大学人民医院 医院感染管理办公室）


近几日，朋友圈被国内学者发表于《美国医学会杂志》(The Journal of the American Medical Association, JAMA)的一篇Meta分析刷屏，题目为Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis。面对这篇文章，评论区有赞许，也有质疑。看着各方热火朝天的讨论，热衷于Meta分析和系统评价研究的小编也忍不住想发表点个人愚见，与大家共同思考、讨论。

1、辨证看待结果
一些学者认为文章类型仅为一篇二次研究的Meta分析，其结果的可靠性和意义具有一定局限性，甚至哗众取宠，无法与随机对照试验、队列研究等临床研究或基础研究相提并论，因为其既不需要收患者入组，也不需要养细胞、养动物做基础，只需要一台能上网的电脑足以。个人认为，首先临床研究也好，Meta分析也罢，无论是哪一种研究类型，都凝聚了作者的心血与付出，不应贬低任何一种研究方式；其次，这种质疑只能说是对Meta分析没有足够清晰的了解，被目前一些低质量Meta分析泛滥的现状蒙蔽了双眼。其实想做一篇Meta分析不难，但是想做一篇高质量能发表于JAMA的Meta分析其难度只有真正做过的人才能懂。

2、消费过后认真反思？
评论该文章的主要是两种声音，一种是各种膜拜和赞许，一种则是淡淡的一句 “只是一篇meta分析而已。”不知各位在评论前是否认真读过摘要甚至全文呢？笔者认为抛开其研究结果不谈，单从文章的方法与报告来看，本文可以说得上是学习meta分析的一篇模板之作，详尽的文献筛选、资料提取、质量评价、结局合并，无论是哪一步都可以称得上是教科书一般的范例。


图1 文献筛选流程图




图2 数据提取表




图3 质量评价图

许多Meta由于各种各样的问题未列出详细文献筛选的详细流程、基础数据提取表或是质量评价图，过分重视森林图，认为只要有森林图就是一篇Meta分析。其实并不然，一个Meta分析好比一个食品加工厂，只有精心挑选出的上好食材才能做出好的食品，过分重视食品加工的过程，而忽略了食材的选取，这是否是一种本末倒置的做法呢？此篇Meta分析中详细的列出了每一篇文献如何筛选而来（图1），进行了什么样的数据提取（图2），质量评价的结果如何（图3），可谓十分清晰，使读者每一步均可进行追溯。

循证理念的普及深深地影响着各个学科，笔者于去年系统评价了发表于《中华医院感染学杂志》自创刊至2016年6月发表过的46篇系统评价和Meta分析的方法学质量与报告质量（曹煜隆, 匡季秋, 陈美恋,等. 《中华医院感染学杂志》发表的系统评价/Meta分析的方法学与报告质量评价[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(11):2636-2640），结果并不乐观，我们的Meta分析还存在着较大的进步空间。方法学评价的AMSTAR量表与报告规范PRISMA量表详细规定了如何撰写一篇完整的系统评价/Meta分析，有兴趣的老师可以去sific论坛“Meta分析与系统评价”版块查找和进一步讨论（链接地址：http://bbs.sific.com.cn/forum-303-1.html  （请长按复制到浏览器打开）。

三、如何冷处理Meta分析的热潮？
近几年Meta分析如雨后春笋般“野蛮生长”，发表数量倍增，随之而来的是急功近利的低质量Meta分析数量激增，就连Meta分析的培训班也多了起来，导致一些学者对Meta分析类的二次研究不耻。对于这样的热潮，我们应该保持理智，用批判的精神去对待、去了解、去学习。循证医学在中国发展的道路终将迈向正轨。


本文观点系作者个人观点，旨在抛砖引玉。欢迎对Meta分析有兴趣的老师在留言区留言，也欢迎大家在SIFIC论坛“Meta分析与系统评价”版块发起/参与讨论，共同学习！ 查看全部

讲者丨胡付品
整理丨米宏霏
审稿丨张静 宁永忠


有效的临床抗菌治疗，有赖于精准化的微生物学检验的支持。对于当前各医院的微生物学检验团队而言，不乏林林总总的问题，造成微生物学检验水平的提升不够理想。为此，来自复旦大学附属医院华山医院抗生素研究所的胡付品教授在2017年SIFIC感控年会上为大家介绍了一些实际工作中的新思路。




当前临床微生物学的困局


一、药敏试验存在的问题


1. 临床质疑：需要用的药没做，做了药敏试验的药临床却不用；
2. 监测数据错误百出：由于没有认真审核报告，一旦发生错误，造成临床对药敏报告真实性的不信任。
3. 过度依赖自动化系统：药敏试验报告完全按照机器报告，缺乏人工分析与处理。
4. 耐药机制：①无法识别错误耐药表型菌株；②面对临床需求，缺乏相应解决方案。

二、药敏试验开展现状


1.未参照CLSI：瞎做，不参照实际情况，如：不论是何种抗菌药物，在纸片法检测中，抑菌圈直径大于9mm均认为敏感，小于9mm均为耐药，贻笑大方。
2.参照CLSI：完全按照CLSI要求，没有根据实际情况进行修正，生搬硬套！


循规蹈矩OR突破超越之策略


药敏试验应当转型为临床微生物学对临床的模式。由于我国用药特征可能与美国不同，因此要在遵循CLSI和CARSS技术方案的基础上进行相应调整，出具符合临床需求的医院特色药敏报告。


（一）改进方法之替代试验：如对葡萄球菌，头孢西丁耐药，则可用于预测一些种类抗菌药物无效。



（二）改进方法之等价试验：如头孢噻肟肠杆菌科的药敏结果等价于头孢曲松的药敏结果。



（三）突破常规药敏：走向个性化：
针对重要药物进行个性化精准的MIC值测定，抗生素最小抑菌浓度测定
亚胺培南、美罗培南、替加环素、多粘菌素、磷霉素


例：对于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），碳青霉烯类MIC在4~8μg/mL时虽然报耐药，依然可能通过联合用药进行治疗。


（四）遵循并超越CLSI：使药敏试验报告更符合临床需求
CLSI规定：肠道内沙门菌和志贺菌，仅测试氨苄西林，一种喹诺酮类和复方新诺明，并常规报告；

而对于肠道外的沙门菌，应测试并报告一种三代头孢，如果需要可以加做氯霉素。


疑问：当前三种抗菌药物因耐药、过敏、或其他原因不能用于肠道内沙门菌感染时，能否加做头孢三代？
解决方案：无招胜有招。不要死板遵循CLSI规则，应考虑临床需求，根据实际情况进行调整，加做头孢三代抗菌药物药敏试验。

根据临床需求，进行联合药敏试验，为临床联合治疗提供理论支持。

（五）突破超越之耐药机制：决胜未来
关于耐药机制的研究：应结合自己医院的常规研究耐药机制，而非一味追求发表SCI文章。
对于天然耐药的，需要突破思维极限。


 肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药是天然产SHV型酶，β-内酰胺酶。但国外有学者针对160株肺克中对氨苄西林敏感的20株菌株进行了研究，发现其中19株由于点突变，无法翻译出由SHV基因正确编码的β-内酰胺酶。


2006年CLSI认为铜绿假单胞菌对磷霉素天然耐药，目前已修正。主要依据（最强证据）：33株MDR铜绿假单胞菌患者（主要是肺囊性纤维化加重病人）接受磷霉素与其他抗生素联合治疗后，91%（30/33）的患者有临床改善。


因此，如果药敏试验报告结果与天然耐药不符，也不要一味地否定做出的药敏试验结果，要针对差异之处深入分析。

（六）超越现有技术，报告合理的结果
• 临床常见到CRE报ESBL阴性，什么原因呢？
现仍使用纸片法：含酶抑制剂复合制剂与相应单药抑菌圈直径相差≥5mm，即判断该菌为产ESBLs菌株。但CRE菌株（90%以上菌株同时产ESBLs），对单药与酶抑制剂均不敏感，纸片法结果均为6mm，直径相差为0，从而造成CRE菌株ESBLs阴性的结果。这是方法学上的落后造成的。


• 关于亚胺培南中介问题
疑问：亚胺培南对某产气肠杆菌菌株的MIC为2μg/mL，对头孢曲松MIC≤1μg/mL为敏感，亚胺培南中敏的耐药机制是什么？
初始回答：药敏结果错了
实验室确认：经重做药敏试验后，发现亚胺培南抑菌圈内散在菌落，经鉴定为嗜麦芽窄食单胞菌。从而造成亚胺培南中敏，而头孢曲松敏感的情况，应从不合常理的现象当中找到背后的原因。

（七）超越指南推荐！勇于开拓！
CLSI 2017推荐mCIM实验（改良碳青霉烯酶灭活试验）检测肠杆菌科细菌碳青霉烯酶。
胡付品教授则介绍了一种不同于CLSI的方法：基于纸片法，加入硼酸，若抑菌圈增大，则为产KPC酶的菌株；加入EDTA，抑菌圈变大，则产金属酶。由此可以区分出A类或B类碳青霉烯酶，对后续治疗有决定性作用（CLSI目前推荐的方法，无法体现产酶类型）。






英国有一家公司设计的方法：通过5张纸片进行药敏试验后，通过其抑菌圈组合，得出耐药机制类型。
此外，还有更快速的金标法和快速检测方法。对于碳青霉烯酶的检测而言，相对于传统的培养，快速检测是优势。




循规蹈矩OR突破超越----更新理念是关键

（一）观念要及时更新（不应片面地套用定义）
例如：奇异变形杆菌对亚胺培南耐药，算不算CRE？
答：不算。对于天然对亚胺培南非敏感的细菌（如摩根摩根菌，变形杆菌属、普罗威登菌属等），需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC。

（二）超越专家系统：给出更合理的结果（结合实际情况，而非由机器主导）
有药敏试验结果示：对大肠埃希菌，亚胺培南MIC≤1ug/ml或厄他培南MIC≤0.5ug/ml，经专家系统修正为耐药（解释：可能检测出了碳青霉烯酶的表型）。但如此修改并无道理。对酶抑制剂耐药，而对碳青霉烯类敏感的细菌表型是存在的，不应完全按照专家系统的结论，要根据实际情况予以订正。

（三）特殊情况特殊对待：超越药敏共识（结合临床治疗方案，加强沟通）
当前的药敏共识：虽然在体外试验敏感，但是如果药物无法达到相应部位，也不能报敏感。如：脑脊液分离到的细菌，当体外药敏试验结果只有替加环素敏感，但替加环素又无法透过血脑屏障到达中枢神经系统的纠结情况下，报，还是不报？报了，不符合规范；不报，临床无药可用。
微生物学实验室的老师要多和临床沟通找寻解决方案：临床行脑室内注射替加环素，跳过了血脑屏障这个难题。

感   悟


   微生物学实验室的工作总是在幕后支持着临床抗感染治疗，不仅仅是为个体化治疗提供抗菌谱参考，对于遏制细菌耐药、减少高级抗菌药物滥用是意义深远的。在此背景下，结合临床需求与临床接轨，遵循CLSI等基本要求，并勇于跳出教条限制，出具合理、正确、对临床有帮助的微生物报告单是一项需要大量脑力、精力投入的大工程。胡付品教授传授的宝贵经验，非常值得借鉴与思考。

图文丨那颜 查看全部

现在，全国各地又到了流感流行的时候了。


很多微信大咖对医护人员甚至大众人群进行了流感知识普及的轮番轰炸，随便一搜就能搜出一大把。其实对于医务人员而言，流感的防控并不陌生，流感的“大小年”现象大家也熟知，不论是开窗通风、手卫生、咳嗽礼仪还是注射疫苗等防范措施，每年都在变着花样的继续学习着。
关注丨今年冬天流感的防控措施一周中国流感流行概要提醒！我国进入今冬流感流行高峰季节对抗呼吸道传染病，做好这些针对性防控作为医务人员的一份子，作为医疗机构的后勤保障，防保科、感控科、医务科、护理部等等职能部门，都有责任、有义务地投入到这场人与病毒的战斗中，即使我们不是战斗在第一线的医务人员，但我们的后勤保障工作是否到位，是否准备充分，绝不比医生护士们的重要性低多少。


那么，你们医院在流感的防控方面都做了哪些工作呢？


笔者根据自身经验，简略的将医疗机构对流感防控的措施进行了分级，虽然这个级别并没有非常充分的科学依据，仅仅是一种经验的分享，但是我们相信，这并不妨碍我们“对号入座”，看看全国的应对现状，看看自己单位的准备情况。


以下这个调查表并不会记录您的微信、姓名等个人信息，属于不记名投票，希望您能按真实情况填写哦。
（后面已附录每一级代表的含义）



在这场战斗中，我们能做什么工作：

一级
装聋作哑，假装不晓得流感疫情。
二级
用一篇类似《关于加强流感防控工作的通知》的全院通知，发完就算搞定了。
三级
除了发上面通知外，还针对重点科室、重点人群开展了培训和宣教。
四级
除以上外，防保科、感控科和医务科等职能部门，一起开设专科门诊，或设置特定输液区或病区用于应对流感病人。
五级
除以上外，联合相关部门，对全院流感防护用品的储备情况进行检查，保证用品齐全、充足、无过期，并进行了防护用品穿戴的培训。
六级
除以上外，还特别制定了患者/患儿家属宣教手册，对大众人群进行流感科普知识宣传。
七级
除以上外，制定了流感疫情暴发应急的相关预案，并进行了演练，且演练效果佳。
八级
关注住院病人疫情（院感），发现流感样病例暴发疫情时，按照卫生部《流感样病例暴发疫情处置规范（2012版）》的要求及时报告、规范调查、明确病原、科学研判、迅速处置，防止疫情扩散蔓延。
九级
不要忘记了辛苦的一线工作者，关注他们的健康，对医护技工等医疗机构内员工进行健康监测，早发现、早干预、早治疗，并给与关怀。
十级
除以上外，给全体医护人员，特别是流感相关重点科室的医护人员申请流感疫苗等相关福利措施。


如果您觉得您还有其它话想说，不妨给我们在文末留言区留言吧。


懒人仍在沉睡
而勤快的人却早已经投入防控战斗中！


以上分级仅代表作者个人观点，不作为实际应用，请酌情参考。 查看全部

作者丨阎颖（郑州人民医院）

审稿丨王世浩（山东中医药大学第二附属医院）


亲爱的小伙伴们，您是否在关注患者是否发生了感染，感染的部位在哪里？是否在监测诊治过程以及防控措施落实情况？那么患者感染后有可能引起的并发症您了解么？那就请看这里，通过病例学指南第六弹：《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版》。


病情讨论
一、病史介绍：
患者：XXX，男，78岁
主诉：高热1天。
现病史：5年前我院确诊“免疫性血小板减少症”，激素维持5-10mg/天应用，血小板维持在90~100*10^9/L。3年前因“右侧股骨头坏死”停用激素，外院给予口服中药及食疗（具体不详）控制血小板，血小板维持在60~70*10^9/L。半月前无明显诱因出现双下肢散在出血点，就诊于当地医院，血常规回示WBC  3.7*10^9/L，HGB  101g/L，PLT  47*10^9/L，未进一步检查及治疗。6天前出血加重，血常规示PLT 35*10^9/L（余不详），给予“中药口服、小牛脾提取物注射液及核糖核酸静滴”治疗。1天前患者出现畏寒、寒战，体温最高39.7℃，伴恶心、呕吐，呕吐1次，为胃内容物，偶有咳嗽、咳痰，为白粘痰，不易咳出，急查血常规示WBC  2.7*10^9/L，N%  92.3%，HGB  109g/L，PLT  19*10^9/L，为求进一步诊治急来我院就诊，本次发病来，意识模糊、食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，大便未解，近期体重无明显变化。

既往史：8年前行“右侧腹股沟斜疝”手术，术后恢复良好。否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤史。有输血史（具体不详），无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾未见明显异常。



二、入院检查：
体格检查：T：38.6℃， P：88次/分，R：19次/分，BP：117/84mmHg。双下肢及躯干可见散在点状出血点，抽血穿刺部位出血不止且可见片状皮下瘀斑，无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；咽腔充血，双侧扁桃体无肿大；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音；腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；余无明显异常。
实验室检查：
1.血常规：WBC  10.12*10^9/L，N% 95.2%，HGB  100g/L，PLT  9*10^9/L
2.感染标记物：PCT＞100ng/mL，CRP 94.2mg/L，ESR：11mm/h
3.留取外周血一套送检细菌培养+药敏
4.尿常规：


5.凝血功能：


6.D-二聚体：210.3mg/L；FDP纤维蛋白降解产物：321400μg/L
7.其他阴性结果： EB病毒抗体、CMV病毒抗体阴性；免疫球蛋白无明显异常；肿瘤标记物无异常；肝、肾功能、心肌酶谱无明显异常；电解质正常范围；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋标志物阴性；血脂、血糖、维生素B12正常范围。
影像检查：

胸、腹部CT无明显异常。


问题来了？
1.患者是否存在感染？
2.血管内弥散性凝血诊断是否成立？如何治疗？


学习资料：
《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版》


答案揭晓
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建议先自己诊断再看答案


1. 患者是否存在感染？    
患者高热，发热前有明显畏寒、寒战，结合实验室检查WBC  10.12*10^9/L，N% 95.2，PCT＞100 ng/mL，考虑细菌感染可能性大。患者无明显咳嗽、咳痰， 肺部体格检查未见明显呼吸道感染相关体征；无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染相关症状；无腹泻、腹痛等肠道感染相关症状、体征；无病毒感染相关实验室证据；考虑血流感染可能性大。


2. 血管内弥散性凝血诊断是否成立？如何治疗？    
患者右上肢PICC穿刺部位出血不止且可见片状皮下瘀斑，双下肢及躯干可见散在点状出血点；血凝四项提示APTT、PT明显延长、纤维蛋白原明显降低，D-二聚体、纤维蛋白原降解产物极度升高，考虑弥漫性血管内凝血（DIC）可能性大。


DIC常见诱因有严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术创伤、严重中毒或免疫反应等。此患者为老年男性除外病理产科因素，近期无手术史，除外手术创伤因素，目前检查无恶性肿瘤、免疫相关疾病证据，肝功能无明显异常，考虑细菌性血流感染诱发DIC可能性大。CDSS评分11分确诊DIC。




注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分时可诊断为DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与
评分，每日计分1次，≥6分时可诊断为DIC。


DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，积极治疗原发病可去除引起DIC的病因，这是防治DIC的根本措施。在治疗原发病的同时，对症支持，建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡。


考虑患者外院发生医院感染，PCT＞100 ng/mL，考虑革兰阴性菌可能性大，给予亚胺培南西司他汀（泰能）0.5g Q6h 抗感染，目前体温控制可，注意监测体温变化，必要时再次抽取血标本寻找病原学证据。对症支持治疗，申请新鲜冰冻血浆、机采血小板输注支持，止血、营养药物支持。

体会


关于病原学检测，此患者怀疑血流感染，入院时留取外周血一套，五天后结果回示未检出病原菌。由于仅留取外周血培养一套，送检不规范，因此阴性结果并不能排除血流感染，临床在怀疑患者发生感染时还是应该规范送检，积极寻找病原菌。


作为感控工作者，不能“感控人只看感染”，由感染引起的并发症也应进入我们的视线中。此患者后因其他治疗留置中心静脉导管，穿刺部位出血不止，此时应选取什么敷料覆盖穿刺位点呢？透明敷贴固定性好，但是透气性差；纱布固定性差，易脱管，导管左右晃动会对穿刺位点造成刺激；这个患者我们使用明胶海绵覆盖穿刺位点，外层使用纱布，然后局部加压固定，各位老师如果有更好的方法，欢迎在留言区留言讨论~


本专栏系列文章：

病例学指南第一弹：创伤后抗菌药物预防性使用专家共识病例学指南第二弹：社区获得性肺炎诊断和治疗指南病例学指南第三弹：中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识病例学指南第四弹：呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）病例学指南第五弹：中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）

图文丨那颜 查看全部

前情概要

上周，《微小说：时空之水（一）》为您介绍了这样一个故事：某精神病医院收治了一名患者，这名患者得了一种强迫症，会强迫自己无限制的洗手，她一直希望能喝到一种名为“时空泉水”的矿泉水！另一方面，手术护士徐静为一个急症患者进行手术之后，在手术室的走廊里却被一个诡异的老太太恐吓...


这样诡异的事情，究竟是怎么回事呢？接下来还会有更诡异的事情发生吗？今天精彩继续！.
如愿回到从前，为何仍有伤悲？

——题记




5


徐静从惊魂的手术室走出，拖着疲惫的身体回到家里。
 
路上，她在家附近的小超市买了一些蔬菜。但那些蔬菜的叶子几乎都已经发焉。她早已经习惯这种情况，新鲜的菜早在她还在手术室里协助外科医生做手术的时候，就已经被那些全职妈妈们“洗劫一空”了。
 
她轻手轻脚的打开家门，门口的鞋柜上有一双小巧的跑步鞋整齐地摆在那里。门口的地毯上还有一个陌生而又模糊的脚印，她猜，一定是他的同学来过了吧。
 
一走进家门，她立刻被一种温暖的感觉包围，这种感觉，让她彻底忘记了刚才在手术室里发生的惊魂一幕——突然消失的老女人。




她走到客厅，看见餐桌前的椅子上摆着孩子的书包，孩子的房门紧闭着。她喊了一声“妈妈回来了”。但没有得到任何回应。或许孩子和同学玩得太疯，同学走后，做着做着作业又打起了瞌睡，这种事以前也经常发生，所以她并没有太在意，径直走进厨房开始准备晚饭。

 
她把菜和双手在水龙头下简单冲了一下就放到案板上。切菜的时候，她感觉肩膀有些疼痛，脚脖子的地方也略微有些酸胀。随着时间的推移，整个家里只有她切案板“笃...笃...”的响着，温暖的感觉逐渐消散，无依无靠的孤独感再一次出现。
 
孩子的爸爸是三年前患肺癌过世的。
 
走得时候，只留下一个三岁大的男孩和一笔数额不小的房贷，那时候的她几度奔溃，甚至让她的精神一直处在正常与疯狂的边缘，是孩子清澈的眼眸和活泼的性格一直支撑着她，让她能够扛下这不公平的命运留给她的不公平的生活。所以，她每天争分夺秒地努力工作和生活，仿佛是为了麻醉自己，忘记过去，其实谁都看得出来，更多的还是为了孩子！
 
她想，如果没有了这个孩子，自己一定会发疯的。
 
所幸的是，医院工会了解到她的情况，及时向她伸出了援手，亲戚朋友们也不吝给予她帮助，才使她逐步走出了生活的困境。她的坚强感动了身边所有人，仿佛也感动了上帝。日复一日，生活有了改观，她感觉自己从绝望里走了出来，又重新看到了希望。
 
想到这，想着孩子，她嘴角泛起了微笑。




6
 
把最后一道热气腾腾的汤端上餐桌。她朝着房间的方向喊了几声，又回身去厨房取筷子和小碗。平日里这个时候，等她拿着碗筷回到客厅时，孩子早就坐在餐桌前用期盼的小眼神等着她一起来吃饭。
 
可是今天，餐桌那里依旧空空如也。
 
她放下碗筷，一边提高音量喊着孩子的名字，一边朝他房间的方向走过去。与此同时，她开始感到一丝不安。他的孩子不是这样的，今天格外反常。
 
她走到房间门口，用力敲了几下房门，但房间的那一头依旧没有丝毫的回应。她用力推开房门，才发现孩子根本不在房间里。她又立刻冲向卫生间，然后把不大的家整整翻找了一遍，但依旧找不到这个顽皮的小家伙。





难道是和同学出去玩了？她想着摇了摇头。不会，他的鞋子还在家里，现在已经是秋天，他不会光着脚丫子出门的。

那他能去哪里？她又想起门口那些陌生的脚印，脑海里猛地出现一个可怕的设想，难道有人来过，难道他被人拐走了？
 
她感觉有什么东西在她心里一下子破裂，泪水瞬间涌了出来，她不能没有他，他是她的所有希望，是她在这样的生活里依旧有勇气活下去的唯一理由。
 
她冲出家门，甚至忘记了报警，她冲到街道上，她知道不论如何自己都一定要把他找回来。不论是谁，不论他的目的是什么，她都愿意用任何东西甚至是生命去换回自己的孩子。
 
在大街上转了一圈，仍然没有任何发现，她开始恨自己太粗心，恨自己麻痹大意，回家的时候就应该先确认孩子到底是不是还在。




她脑子开始乱了，她安慰自己，告诉自己，一个人带孩子不容易，出现疏忽是可以原谅、可以理解的。但这些所谓的劝慰对自己却起不到一点作用，她满脑子想的都是罪孽，都是后悔，都是对自己的悔恨交加，任何理由都无法弥补哪怕是一点点，她害怕，害怕自己永远也见不到那张可爱的小脸了。
 
她冲到街道上，她呼喊着，哭泣着，身边无数的人走过，他们看着她，就好像看着一个可怕的怪物。只有她自己知道，此刻，她有多么无助。天空似乎也为她哭泣，开始飘起了小雨。
 
疯狂地寻找无果之后，她带着湿漉漉的头发回到家里。
 
她不知道自己现在应该怎么做。她走进卫生间，站在镜子前看着自己那张无助而又苍白的脸，她感觉到时间流逝的飞快，就像她头上的水珠，顺着发丝、脸颊滚落在地，消失的无影无踪。




7


突然，卫生间一下子暗了下来.
 
面前的镜子里她竟然看不到自己的脸，但却能真切的感觉到有一双眼睛正死死地盯着自己，就在这昏暗的卫生间里，在这漆黑的镜子的另一边，那双眼睛，泛着血红，就这样盯着自己……似曾相识。



8


她，坐在街边，喘着粗气，喝掉了瓶子里最后一口矿泉水。
 
她知道，自己已经不再年轻，在手术室里没能阻止徐静，只好用这样的办法。她低头看了着怀里熟睡的孩子，眼眶里又溢出了泪水。她不想让失去孩子的悲剧再一次重演，不能再一次眼睁睁地看着自己全部的希望就这样在自己面前熄灭。
 
她知道，此刻的自己不能停下脚步，因为死神就在他的身后紧紧地跟着，只要稍有一点疏忽，孩子就会被夺走。她已经尝过痛苦，她已经为自己的粗心大意付出了沉重的代价。无论如何，她都无法接受再来一次。
 
所以，她不能停下脚步。
 
她站起来，又一次抱起孩子向前狂奔，她不知道自己前进的方向，只知道自己不能停，不能停，不能再次放弃。
 
泪水顺着她的脸颊滚落到地上...





9


周五的早晨，年轻的主治大夫带着实习的精神科医生走进病房的时候，她还挂着点滴。前一天的晚上，护士发现她抱着一个枕头睡在了医院的花园里，身边放着一个时空牌矿泉水的空瓶子，鞋子上满是泥泞。
 
“你叫什么名字？”
 
护士摇了摇头，她知道这个得了“洗手症”的病人极为不配合，是不会回答医生的任何提问的。果然，她继续沉默着，不发一声，却把手伸向了枕头的下面。
 
随行的护士看出了她的意图，想要阻止却被医生打断。这个年轻的医生轻柔地从枕头下把一瓶还没开封的矿泉水拿到手上，伸向她，却在她伸手接的时候收了回来，用同样温柔的声音又再问了一次：
 
“你叫什么名字。”
 
“我叫…徐静…”





作者：朱小花
改写：小小牧童

SIFIC微小说专刊文章：
微小说丨世界末日，寻求真相！微小说丨两日前，南宫山庄的大公子中毒死了......微小说丨因为爱情，相信爱情！微小说丨那年、那山村、那故事！微小说丨归乡……微小说丨心愿……微小说丨如果我得了艾滋，你还愿意娶我吗？微小说：时空之水（一）图文编辑：小小牧童

本文图片来源于互联网，图文无关

手卫生
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作者丨吴怀英 张波 
责编丨彭志亮



     
咦！这不是米饭吗？
——小编上幼儿园的儿子看后如此说道
NO！这是细菌生物膜
——且跟小编一起来揭开这层防卫的外衣

简说生物膜1.开启抱团模式：细菌生物膜（biofilm，BF）是为了适应生存环境而粘附在生物体或者非生物体表面，自身分泌的细胞外基质将细菌群包裹在内而形成。是区别于游离细菌的另一种常见生存模式。


2.自建三维立体铠甲：细菌生物膜形成过程是细菌与材料表面接触附着，在材料表面形成菌落，菌落生长包埋于胞外脂多糖基质中，由菌体和自身分泌的胞外基质如胞外多糖、脂蛋白、纤维蛋白等而组成的具有三维立体结构的膜样物。







当然有关系了。


看看你家的长期抽水管，水管内布满一块块绿栩栩的东西，那就是细菌生物膜，所以，你还认为与你无关吗？你喝的是水还是“菌汤”啊？


同时，生物膜广泛分布于自然界中，如土壤，河流中的石头或植物根部，工业材料（尤其是输水系统），航运领域等。近年来，细菌生物膜越来越受到人们的关注，它带来的困扰涉及诸多方面，如临床治疗、食品卫生、石油化工等，其结构复杂，难以根除是造成这些问题的主要原因。目前还没有能抑制细菌生物膜的有效手段。
生物膜对临床工作的影响
言归正传，而对于医疗机构来说，生物膜更是给临床带来了很大的困难。主要表现在以下方面：


诊疗方面


细菌生物膜( BBF) 的形成，导致细菌膜的通透性下降，膜通透性下降是细菌多药耐药菌的机制之一。


与浮游细菌相比，生物膜细菌对抗生素的抗性可提高10-1000倍。同时，生物膜细菌通过屏障作用、群体感应系统、抗免疫清除机制、特殊的生长特性及独特的微环境、生物膜耐药基因开启等机制形成耐药，造成临床耐药菌株增多，给临床治疗带来严重困难。所以，要求临床在选择抗菌药治疗时需要个性化选用原则。


另外，生物膜细菌可利用多种方式对抗机体免疫防御机制，如减少细胞因子的产生或酶解细胞因子；抵抗单核巨噬细胞的趋化作用；还可刺激机体产生抗体，但这些抗体不仅难以灭杀BF内部的细菌，而且可在BF表面形成免疫复合物，损伤周围的机体组织；诱导的补体转化和中性粒细胞呼吸明显下降。


腔镜方面


内镜的生物膜的去除，是腔镜室洗消人员比较头痛的事，为了提高清洗效果，除了选购有效去除生物膜的酶类清洗剂外，对使用后的镜子的预处理的及时性，也是降低生物膜出现的一项有效措施。


复用器械方面


近年来,随着精密、复杂医疗器械逐步增多，各种导管、起搏器、人工瓣膜、植入物、透析技术及内镜等医用生物材料也得到广泛应用,因细菌黏附于生物材料表面形成生物膜而导致以生物材料为中心的感染) 日益严重.生物膜的存在使得细菌可抵抗清洗与消毒的作用,造成生物材料清洗和消毒的失败,成为医院感染的潜在因素。故医疗机构越来越关注清洗质量的效果监督，因为只有合格的清洗，才会有合格的灭菌。
生物膜是如何形成的？生物膜的形成是一个连续的过程，分为 ４个阶段，即：
１.细菌的黏附期；
２.细菌微菌落的形成；
３.生物被膜成熟期；
４.生物被膜散播期。





生物膜一旦形成，则难以去除，并在“使用——再处理——使用”循环过程中逐渐累积，当生物膜积累到一定厚度，消毒及灭菌程序均难以杀灭包裹于其中的细菌。生物膜对外环境的变化（如温度、营养物质、渗透压、pH值、杀菌剂作用）具有特殊的抵抗力，在大量常态细菌死亡后仍能存活，并且保证菌群能够继续传代繁衍。
日常生活中哪些情况下易产生生物膜？
洗衣机及洗衣机管道物体表面：厨房、浴室表面、洗手间供水系统：桶装水及自动吸水烧水管路、饮水机慢性病伤口：糖尿病性溃疡、耳道感染、囊肿性纤维化
日常生活中预防生物膜产生的方法有哪些？加热保持干燥：厨房、洗手间等台面及时清洁保持干燥；不用的管道及时控干保存洗衣机、饮水机定时清洗、消毒

文献报道生物膜可以耐受80 ℃甚至更高温度的水洗，所以说你喝的“菌汤”一定要煮熟，不然你可能会被铜绿假单胞菌、军团菌、非结核分枝杆菌等水源性病原体感染哟。
细菌生物膜，你了解了吗？参考文献：
1.刘娟娟，宋毅斐，刘健． 生物被膜在临床感染性疾病中的研究进展［J］． 中华医院感染学杂志． 2010，20(4) : 598-600．
2.倪语星，尚红． 临床微生物学与检验［M］． 人民卫生出版社，2009，12:533．
3.Hanke ML，Kielian T． Deciphering mechanisms ofstaphylococcal
biofilm evasion of host immunity［J］． Front Cell Infect
Microbiol，2012，2: 62．
4.《细菌生物膜增加细菌致病性的机制》—细菌之家
图文编辑：小小 查看全部

作者：西安市儿童医院   张海金
编辑：左   岸


重症监护病房的患者病情较重，侵入性操作多，主要集中在呼吸机、血导管及导尿管的使用上，随着重症医学医疗技术的开展和普及，三管的使用已经不局限于三甲医院，基层医院的三管使用率也逐年增高，伴随而来的导管相关感染的出现。为了降低三管感染率，卫计委先后发布了《呼吸机相关肺炎防控措施》、《血导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》，在这些重点部位防控措施中通用的一条就是“及时评估，尽早拔管”。笔者通过查阅文献，总结了如下呼吸机、血导管、导尿管的拔管指征，供大家参考！








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整理者：黄茜
书籍版权
书籍内图片及视频拍摄内容均在南昌大学第一附属医院消化内镜中心进行，共配图290余张。书籍版权号为isbn：978-7-5478-3669-9/R.1417
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摘要

根据《WS 507-2016软式内镜清洗消毒技术操作规范》，内镜再处理步骤分为手工操作和内镜清洗消毒机操作两大类。欧美、日本等国内镜再处理以自动清洗消毒机为主，人为因素对清洗消毒效果影响较小。不同于此，我国内镜清洗消毒以手工为主，辅以半自动灌流设备，清洗消毒效果参差不齐。为给患者提供安全的诊疗内镜，贯彻落实规范指引、注重内镜洗消细节是做好内镜再处理的重要基石。以下就“规范”的手工操作步骤逐一进行说明。





1、床旁预处理为清除内镜表面及管道内污物，在内镜诊疗完毕后立即用床旁预处理纱布擦拭整个插入部。更换送气/送水管道清洗接头对送气/送水管道进行床旁预处理，先端部放入床旁装有清洗液的容器中，启动吸引功能抽吸清洗液，同时按压送气/送水按钮和吸引按钮至少10秒。操作完毕，关闭主机电源，退出注气注水瓶接头、拔除吸引管、分离内镜电缆、将内镜与主机撤离，安装防水盖，放入污染转运车内。


图1 含清洗液纱布擦拭内镜插入部 



图2 安装内镜专用送气/送水管道清洗接头



图3 按压并吸引清洗液


 
图4 旋转分离内镜电缆接头




2、测漏为避免内镜破损造成分泌物、污染物、水等通过泄漏处进入内镜内部，腐蚀电子原件及角度钢丝，并为微生物的繁殖提供环境，需在每次清洗前对内镜进行测漏。条件不允许时，应至少每天测漏一次。
测漏前需检查测漏器接头是否磨损，测漏器接头帽和内镜通气接头是否彻底干燥。测漏时先观察内镜先端弯曲部膨胀情况，再将内镜完全浸没于水中。旋转内镜角度控制旋钮并检查遥控按钮，再次静置观察30秒以上，观察内镜各部有无连续气泡冒出。测漏结束后，内镜连同测漏器一起取出再关闭保养装置电源,拔出连接测漏器插头。等待30秒或直到弯曲部橡皮恢复原状方可取下测漏器。测漏时可使用信息化内镜追溯系统，对内镜测漏情况进行记录，条件有限时也可手工记录。如有漏水，需根据漏水部位及气泡逸出情况进行不同处理，并立即与厂家联系送修。



图5 检查测漏器排气功能


图6 弯曲先端部




3、清洗有效的清洗是保障内镜消毒质量的前提，清洗步骤应去除所有的黏液、血液、可见污物，降低生物负荷。
清洗剂按比例配制后，将内镜置于清洗液中。擦洗内镜外表面及镜面，连接冲洗管对副送水管道进行冲洗。内镜各开口及管道需使用不同型号毛刷进行刷洗，再循环灌洗内镜全管道。注意观察喷嘴喷出的水是否为一条直线，若注气/注水管道或喷嘴堵塞，可见喷嘴喷水不畅、歪斜或无水喷出，此时应进行疏通。灌洗结束后排尽清洗槽内清洗液。



图7 内镜放入清洗液中        


图8 短毛刷刷洗吸引活塞口




4、漂洗为在消毒前充分漂洗干净内镜残留清洗液等的残留，需进行漂洗。流动水下反复擦洗内镜外表面及镜面，循环漂洗内镜全管道30秒。漂洗结束后，尽可能吹干内镜外表面及管道内水分，防止稀释消毒液。



图9 流动水下擦洗    



图10 高压气枪吹干内镜角度钮部位




5、高水平消毒进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌；与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒；与完整皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。
消毒前应进行消毒液浓度测试，结果合格方可用于内镜消毒。浓度测试不合格，不论消毒液是否已到使用期限，均应立即更换。
内镜完全浸没于消毒液中，消毒液灌注内镜所有外表面及内管道，浸泡消毒。消毒结束后排尽内镜各管道内消毒液。


图11  测试条测试部垂直浸入消毒液中  



图12  所有灌流管均浸没于消毒液中




6、终末漂洗终末漂洗槽内可先放满水，再将内镜移入槽内，连接灌流器。彻底冲洗干净内镜各管道及外表面，避免消毒液的残留。安装有喷淋式清洗槽的内镜机构，可直接将内镜移入终末漂洗槽内进行喷淋式终末漂洗。



图13  流动水下擦洗内镜外表面



图14  喷淋式终末漂洗


7、干燥内镜置于铺设无菌超细纤维毛巾的干燥台上，用压力气枪吹干内镜各管道和操作部角度控制旋钮，并用无菌巾擦干表面水分。再次使用75%酒精灌注并吹干所有管道。安装内镜按钮及阀门，置于消毒内镜转运车上备用。



图15 高压气枪吹干内镜



图16  75%酒精纱布擦拭内镜




8、内镜阀门及按钮的清洗消毒每次使用后的钳子管道开口阀、吸引按钮、送气/送水按钮等内镜附件均应选择合适的清洗刷在清洗液内进行刷洗，并反复按下和松开送气/送水按钮、吸引按钮的活塞，挤压钳子管道开口阀主体。使用注射器冲洗所有部件的内部和小孔后计时浸泡，浸泡结束后流动水下彻底清洗干净。放入有清洗液的超声震荡仪内震荡清洗10分钟，流动水下冲洗干净，擦干后置于消毒液内浸泡消毒。消毒结束后取出所有部件，流动水漂洗干净备用。


图17 冲洗吸引按钮内部



图18 超声震荡清洗
（未完待续，更多精彩内容，敬请关注“CSSD国际论坛”微信公众号）


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3、年度走心好书推荐 | 《软式内镜清洗消毒实践操作指南》内容推荐二：内镜清洗消毒物品准备
4、年度走心好书推荐 | 《软式内镜清洗消毒实践操作指南》内容推荐三：内镜清洗消毒人员防护要求 查看全部

欢迎再次相约我们“带着问题学规范”系列文章第十七期，本期的给大家带来的对象是《多重耐药防控》，我们闲话少叙，直接进入正题吧！


“带着问题学规范”第十七期：多重耐药菌的防控



问题一、多重耐药菌隔离预防措施实施的要点有哪些？（P450）

相关规范：《医院隔离技术规范》WS/T311-2009
参考答案：实施接触隔离预防措施能有效阻断多重耐药菌（MDRO）的传播。临床微生物实验室检出MDRO后应及时通知病区，病区对MDRO感染或定植者实施接触隔离。
（1）MDRO感染/定植患者安置：①应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。②无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。③不应将MDRO感染/定植患者与留置各种导管、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。④没有条件实施单间隔离时，应进行床旁隔离。
（2）隔离预防措施：①隔离房间诊疗用品专人专用。②医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应进行手卫生。③医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染/定植患者安排在最后进行。④当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。完成诊疗护理操作后，按照正确的顺序及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。  ⑤主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。   ⑥隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。 ⑦MDRO感染或定植的患者转科、转院或离开病房做辅助检查时应当通知接诊科室，采取相应隔离措施。  ⑧MDRO感染/定植患者原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需2次培养阴性。






问题二、多重耐药菌的监测方法和注意事项有哪些？（P452）
相关文献：多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]
参考答案：多重耐药菌（MDRO）监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分。通过病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者；通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态；通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。
  （1）监测方法：①日常监测：包括临床标本和环境的MDRO监测。但是除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。② 主动筛查：通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或粪便）进行培养检测，发现MDRO定植者。 ③暴发监测：重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。
  （2）可能影响监测结果的因素：①感染患者标本送检率低会影响监测结果。②应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MDRO的检出率。③血培养的采集套数和采集量会影响培养阳性率。  ④培养基的种类、质量和培养方法影响目标MDRO的检出率。 ⑤  不同药敏试验方法及判断标准也会影响细菌药敏检测结果。
  （3）MDRO主动筛查的部位选择：①选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本。②MDRO主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口采样结果。③耐万古霉素肠球菌（VRE）主动筛查常选择粪便、肛拭子样本。④多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。
  （4）监测指标：①MDRO感染/定植现患率：特定时间段内MDRO感染及定植例数/目标监测人群总例数。②MDRO感染/定植发病率：新发的MDRO感染及定植例数/千住院日（或例/月）。③MDRO在总分离细菌中构成比（去除重复菌株后）。
  （5）MDRO监测中需要注意的问题：①区分感染与定植、污染：需综合患者有无感染临床症状和体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，抗菌药物的治疗反应等多方面信息进行全面分析。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌和阳性结果，同时仍需排除因标本采集不规范造成的污染。②分析时间段内，1名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第一次阳性培养结果，以避免高估MDRO感染或定植情况。


问题三、什么是CR-AB和CR-PA，与CRE有什么区别？（P458）
参考答案：CR-AB是碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的英文缩写，鲍曼不动杆菌在WHONET软件中缩写为ABA，因此，也有人缩写为CR-ABA；CR-PA是碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的英文缩写，同理也可缩写为CE-PAE。理论上CR-AB指的是一种细菌，但实际上实验室限于实验条件无法将鲍曼不动杆菌复合群内的细菌区分开来，因此目前一般而言，CR-AB是一个复合群，而非一种细菌。CR-PA指的是一种细菌。两者均属于非发酵菌，而CRE属于发酵菌，他们在抗生素的选择使用方面存在一定差异。临床上CR-AB、CR-PA的构成比远高于CRE。
    注意：这里所讲述的对碳青霉烯类耐药是指获得性耐药，而非天然耐药。比如鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对于厄他培南就属于天然耐药。因此正常情况下，不会用厄他培南来判断两者。如果测试了该药，也不能因为某株PAE厄他培南耐药，而判读为CR-PA。


 【复习考核题】

判断题
  1.多重耐药菌定植患者无需执行接触隔离措施。（ ）
  2.多重耐药菌监测是多重耐药菌医院感染防控措施的重要组成部分。（ ）
  3.MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子。（）
  4.细菌耐药通常是指获得性耐药排除天然耐药（ ）
  5.一名患者住院期间多次送检多种标本分离出的MDRO视为重复菌株。（ ）
单选题
1.张大爷肺部耐碳青霉烯类感染，医院条件有限不能单间隔离，可与下列哪些患者同住一室进行床旁隔离（ ）
  A.留置尿管患者
  B.白血病患者
  C.下肢静脉血栓手术患者
  D.急性脑缺血患者
2.刘护士为MRSA肺炎患者吸痰时下列错误的是（ ）
  A.戴PPE手套
  B.穿隔离衣
  C.戴防护眼镜
  D.严格手卫生
3.不属于多重耐药菌监测的方法是（ ）
  A.日常监测
  B.主动筛查
  C.暴发监测
  D.病例监测
4.2015医院感染管理质控指标多重耐药菌感染监测下列哪项是要求监测的质控指标（ ）
  A.多重耐药菌感染检出率及发现率
  B.漏报率
  C.暴发率
  D.现患率
5.CRE的防控措施除了加强监测、最大限度地减少侵入性器械的使用、微生物实验室建立预警机制、加强抗菌药物临床合理使用管理外，下列（）不是属于其核心预防措施？
  A.CRE普查
  B.氯己定沐浴
  C.手卫生
  D.接触隔离

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「手机上看不见我」 
判断题：1.x    2.√    3.√   4.√    5.x
单选题：1.D   2.A   3.D    4.A    5.A

[center][/center]本系列专题
带着问题学规范一：口腔器械消毒灭菌技术操作规范
带着问题学规范二：重症监护病房与导管相关感染带着问题学规范三：中央导管相关血流感染的预防与控制带着问题学规范四：导尿管相关尿路感染的预防与控制带着问题学规范五：环境的清洁与消毒带着问题学规范六：常用消毒剂的使用带着问题学规范七：软式内镜的消毒与监测带着问题学规范八：消毒供应中心的感染防控带着问题学规范九：基于不同传播途径的医院感染预防策略带着问题学规范十：医用织物的清洗与消毒带着问题学规范十一：医院感染暴发监测带着问题学规范十二：《医务人员手卫生规范》带着问题学规范十三：《医疗废物管理规范》带着问题学规范十四：外科手术部位感染预防与控制带着问题学规范十五：隔离技术与职业防护安全带着问题学规范十六：抗菌药物管理
图文编辑：朱迪 查看全部

检索：徐子琴
编写、审核：徐子琴
翻译：张培金

编者按
临床诊疗中，合理使用抗菌药物是永恒的主题，医院感染专职人员如何把握管理的尺度，究竟在危重患者中，未确诊真菌感染前，使用抗真菌治疗，是利大于弊，还是弊大于利，看看本文的总结。


不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中抗真菌治疗与预防真菌感染的关系
临床问题在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，确诊侵袭性真菌感染之前，抗真菌药物治疗降低死亡率和侵袭性真菌感染率吗？


概要在侵袭性真菌感染诊断之前，给予抗真菌治疗与全因死亡率的增高或降低无关。在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，与安慰剂或不进行干预相比较，抗真菌治疗可降低侵袭性真菌感染发病率，但证据质量低。


前言侵袭性真菌感染（IFIs）是重症患者发病和死亡的重要原因。侵袭性真菌感染与延长住院时间、增加医疗成本和使用更多医院资源有关。


JAMA临床证据概要总结了一个更新的Cochrane综述，在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，IFI确诊之前，比较给予抗真菌药物与安慰剂或不进行干预之间全因死亡率和IFI发病率。

证据谱随机对照试验数：22

研究年份：实施于1987-2012年，出版于1987-2015年。6项研究未报告研究区间。
最新检索日期：2015年2月9日
参加人数：2761人
性别：男性：1534 (55%)，女性：1058 (38%)。2项研究未报告性别（7%）。
种族：无资料
年龄范围：16-90岁。所有研究均未报告年龄范围。
场所：综合、内科或外科重症监护病房，1例外科病房除外。1项研究没有指定场所。
国家：中国、欧洲、沙特阿拉伯、美国
比较：在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，IFI确诊之前，给予抗真菌药物vs.安慰剂或不进行干预。最常用于抗真菌治疗的药物是唑类（氟康唑或酮康唑），但也研究了棘白菌素（阿尼芬净、米卡芬净、卡泊芬净），制霉菌素和两性霉素B。
主要结果：全因死亡率、IFI发病率。
次要结局指标：经证实或疑似IFI、疑似真菌感染、表浅部真菌感染、真菌定植、证实由唑类耐药念珠菌引起的IFI、由唑类耐药念珠菌引起的真菌定植、需要停止药物研究的不良事件。

结果总结中等程度证据表明，IFI确诊之前，给予抗真菌药物与全因死亡率的显着降低无关（274/1186例抗真菌治疗患者[23.1％] vs 290/1188例给予安慰剂或未进行抗真菌治疗患者[24.4％]；相对危险度[RR], 0.93 [95% CI,0.79-1.09], P = 0.36）（图）。低级证据表明，IFI确诊之前，给予抗真菌药物可显著降低IFI发病风险（57/1009例抗真菌治疗患者[5.6%] vs 105/1015例给予安慰剂或未进行抗真菌治疗患者[10.3%]，RR, 0.57 [95%CI, 0.39-0.83], P=0.003）。


讨论在伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，IFI确诊之前，给予抗真菌制剂并不会降低全因死亡率，但可降低IFI发病率。按范围广泛的危重疾病严重程度和临床情况，我们综述中纳入的参与者被认为是一般人群危重患者不伴有中性粒细胞减少症的代表。


局限性并不是所有抗真菌药物均纳入研究。相比于替代抗真菌剂，更多的研究调查了唑类药物使用（特别是氟康唑）。其他药物（如棘白菌素、制霉菌素、两性霉素B）很少有研究评估。


结果与现行实践指南的比较美国传染病学会与欧洲临床微生物学和传染病学会的临床实践指南支持在某些情况下（如患者处于IFI危险中），IFI确诊之前给予危重患者进行抗真菌治疗。这项来自Cochrane综述的证据仅与这些指南部分一致，因为尽管与死亡率降低无关，但与IFI发病率降低有关。


未来需要研究的领域需要更多高质量随机对照试验来加强研究较少的抗真菌药物的证据。未来的研究还应探讨耐药现象的出现，作为一个结果更好地了解在IFI确诊之前给予抗真菌治疗相关的风险。





数据标记的大小表示研究的权重。
图.侵袭性真菌感染确诊前，与安慰剂或无干预相比较，抗真菌治疗与死亡率的关系。

来源：CortegianiA, Russotto V, Giarratano A. Associations of Antifungal Treatments WithPrevention of Fungal Infection in Critically Ill Patients Without Neutropenia[J]. JAMA, 2017, 317(3):311-312.
图文：朱迪 查看全部

检索：张冰

翻译：李晔（浙江省疾控中心）
审校：覃婷 周艳芝


摘要
abstract

目的：本系统综述的目的是证实在护士人群中实施提高手卫生依从性（HHC）的干预措施效果。


方法：综述按照PRISMA指南评估用于提高医院护士手卫生依从性干预措施的短期效果和长期效果。除了最新的系统综述文章，还对Nursingand Allied Health Literature，MedlineGlobal Health和Embase3个数据库进行检索。6篇文章符合纳入标准：3篇随机对照研究（RCTs），1篇前后对照研究（CBAs）和2篇间断时间序列研究（ITS）。


结果：一个RCT报道了多模式措施以及包含团队领导者的多模式措施的有效性，效果可以维持6个月。另外两个RCTs发现教育和反馈对依从性（提高）有明显效果，但是1个月后依从率下降。教育措施可以提高HHC并持续到干预后的3个月。ITS证明电子提醒和反馈系统能够提高HHC，全天都可以检测HHC的变化。


结论：本综述显示，单一或联合的干预措施确实提高护士人员的手卫生实践活动。然而，还需要方法学更强的研究来确定最有效并且持续时间最长的干预措施。


临床意义：尽管手卫生是预防医疗保健相关感染的最有效措施，但是手卫生依从性仍然较低。护士是医疗服务提供者的一份子，她们大部分时间都在直接接触患者。因此，需要研究证实在护士人群中实施提高HHC干预措施的有效性。



前言2001年至今，已有3篇发表的系统综述评价用于提高医护人员（HCWs）手卫生依从性（HHC）干预措施的有效性。HHC定义为在手卫生指征或有机会的时刻执行手卫生活动(Shekelle et al., 2013)。2010年一篇Cochrane的综述对2007年综述进行更新，结果显示，没有充分的证据证实在医疗机构中实施提高手卫生的干预措施有效(Gould, Moralejo, Drey, & Chudleigh, 2010)。最近Luangasanatip等进行的系统综述和meta分析评估了2005年WHO发起的运动（WHO-5）以及其他用于提高医护人员HHC的干预措施，并汇总了有关资源利用的信息。作者汇总了41篇研究，日期截止到2014年2月，只关注选择随机试验或高质量非随机研究。结论是WHO-5有效增加医护人员手卫生依从性，如果考虑目标设定，工资激励以及问责制，那么提升的潜能会更大。
 
相关的第3篇系统综述没有针对不同类型医护人员的分析或结论。一些研究报道了不同类别医护人员的依从率不同，在进行提高依从性干预措施的实验设计阶段了解这个信息非常重要(Mayon-White,Ducel, Kereselidze, & Tikomirov, 1988;Sharma, Sharma,& Koushal, 2012; Shekelle et al., 2013)。此外，一些研究显示文化规范在医护人员依从率中起重要作用(Barrett & Randle, 2008)。
 
护士作为医疗保健的提供者，他们大部分时间都在直接接触患者，因此有更多的机会执行手卫生(Sharma et al., 2012)。因此需要关于提高护士HHC的干预措施相关报道。
 
方法
纳入排除标准
 
研究类型研究类型限于用于评估急救机构中提高HHC干预措施有效性的RCTs，前后对照研究（CBAs）和间断时间序列研究（ITS）。排除对手术室护士的干预措施，因为环境的特殊性。排除对实习生的研究。仅纳入英文的报道。
 
干预种类干预措施中包含任何用于提高洗手的措施都被考虑。干预措施可以是专门用于提高HHC的措施或者是将其包含其中的措施。措施可以是单一或多模式的，包括但不局限于教育、体制改变、反馈、职场提醒，也包括机构安全文化、感染控制和综合预防。但是，如果干预措施只是直接观察，就会排除。排除在模拟情景或医院外进行的研究。
 
结局测量方法多种多样的用于评估干预措施对HHC的有效性的标准都会被考虑。用直接观察或隐蔽观察，电子监视，电视录像法计算的HHC率都可纳入。隐蔽观察是评估HHC最好的方法，因为直接观察会导致霍桑效应。用洗手率的替代指标，如干预前后洗手液的使用量也是可以的。排除HHC的计算是依据被测者自己上报结果的研究，因为人对自己的HHC率会有感知不准确趋势。
 
检索结果共有6篇文章纳入综述（详见表1）。
 
结果总体描述两个研究评估了单一干预措施，教育或培训与手卫生的关系(Gould & Chamberlain, 1997; Huang et al., 2002);培训通常包括综合预防和流行病学知识。两个研究中的干预措施是教育联合反馈和审查等其他措施(Dubbert,Dolce, Richter, Miller, & Chapman, 1990;Salamati, Poursharifi,akbar Rahbarimanesh, Koochak, & Najafi, 2013)。Dubbert等（1990）联合了教育和反馈，以审查和张贴结果的形式；而Salamati等（2013）比较了单独教育措施与教育联合动机性访谈。Radhakrishna及其同事（2015）评估了反馈和电子提醒对HHC的作用。Huis等（2013）进行的研究涉及了多模式策略包括教育培训，反馈，提示，产品的可获得性，奖励，问责制，目标设定以及领导参与的联合措施。

 
结论结果与Gould等（2010）和Luangasanatip等（2015）关于提高医护人员HHC干预措施研究报道的结论一致。单一干预措施能够提高HHC，但证据显示除目标设定，奖励和问责制之外的多模式干预措施效果持久并更有效。但是，仍需要进一步的研究来解决护士和其他HCWs人群的HHC较低问题。



图文：朱迪 查看全部

粒缺伴发热，感染还是啥？？
病例来源：阎颖
整理：阎颖

经过了两期病例讨论，大家的热情调动起来了么？是否觉得意味犹存，还没过瘾？


那么咱们讨论继续，Everybody，Let’s go！感控工作者也应有临床思维，病例讨论第三弹开始了~~~~

>>>>病情介绍
患者XXX，女，53岁，2017.2.4入院。2月前因急性髓细胞白血病在我院接受化疗，化疗期间持续出现粒细胞缺乏伴发热，合并血流感染（血标本培养结果为产ESBLs肺炎克雷伯菌）和肺部感染（细菌、真菌混合感染），经抗感染治疗后（主要用药为哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、去甲万古霉素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁），血三系回升，体温正常，但肺部感染灶未见明显好转，出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗。

患者为求下一周期化疗入院，本次入院时无发热、乏力、恶心呕吐、胸闷气短，无腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。

否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤史。曾输注“B型RH阳性悬浮红细胞及血小板”具体量不详，无输血反应发生，无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾无明显异常。

>>>>入院检查
体格检查：

T：36.8℃， P：80次/分，R：20次/分，BP：115/70mmHg。双肺呼吸音清、未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。可见重度贫血貌。

实验室检查：
1、血常规：WBC  1.11*10^9/L，HGB  88g/L，PLT  68*10^9/L，NEUT  0.34*10^9/L
2、感染标记物：PCT：0.037ng/mL，CRP：19.6mg/L
3、其他阴性结果：肝、肾功能无明显异常；BNP：28.6pg/mL，心肌酶谱无明显异常；电解质正常范围；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性；凝血功能、血脂、血糖正常范围；尿常规、大便常规及隐血试验阴性；脑脊液常规、生化正常范围。

影像学检查：
考虑左肺上、下页和右肺中、下页炎症。



>>>>入院诊断
急性髓系白血病

>>>>诊疗措施
1.患者血常规检查提示血三系低下，考虑仍存在轻度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子升白治疗，并给予小牛脾提取物提高免疫力。
2.患者上次出院时，肺部感染未完全治愈，出院后继续服用抗真菌药物，本次入院肺部CT示存在肺部感染，但患者无发热，无咳嗽咳痰等呼吸道感染症状，给予甲磺酸左氧氟沙星0.2g q12h po+伏立康唑0.2g Q12h po。

>>>>病情变化
2.14：全身化疗后第8天：
昨日夜间出现发热，最高体温40.1℃，伴有畏寒寒战，查体：重度贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑。患者骨髓抑制较重，粒细胞缺乏伴发热，寒战时留取血标本行病原学检查，结果回示产ESBLs大肠埃希菌，停用甲磺酸左氧氟沙星，给予亚胺培南西司他汀1.0g Q6h ivgtt抗感染治疗，转入层流病房。



血培养：产ESBLs大肠埃希菌，药敏结果：


2.23：全身化疗后第14天：
昨日至今晨两次发热，体温最高39.2摄氏度，伴畏寒，牙龈疼痛，无寒战。查体：贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜陈旧性出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，左侧磨牙齿龈内可见局部淤红肿伴压痛。患者骨髓抑制仍较重，粒细胞缺乏伴大肠埃希菌血流感染，体温正常后再次发热，考虑阳性菌感染可能性大，经验性给予去加万古霉素（0.8g q12h ivgtt）联合应用。


2.26：全身化疗后第18天：体温最高37.4℃，患者目前抗感染治疗后体温明显好转，复查血培养，结果阴性，胸部CT平扫未见明显异常，停用伏立康唑，等待骨髓造血恢复。

3.3：全身化疗后第25天：体温正常7天，造血功能恢复，生命体征平稳，出院。

>>>>血象变化



>>>>感染标记物变化


>>>>抗感染治疗方案


>>>>SIFIC论坛会员讨论节选
1、病人三系减少，要预见化疗后白细胞可能进一步降低，骨髓抑制加重。减少探视，预防感染。

2、入院检查比较完善，感染标记物无明显异常，但胸片有肺炎征象，真菌感染也常侵犯免疫力低下的患者，再检测G实验、GM实验，看是否真菌感染，病情允许也可气管镜取样涂片、培养。
3、因痰培养不是诊断肺部感染的最佳样本，应该送检血培养和支气管镜样本培养，还可以做G试验、GM试验、病毒检测或其他病原体检查。
4、虽然患者无肺部感染的相关症状、体征，但胸片存在明显异常。患者预行化疗，患者粒缺过程中很可能出现感染加重情况，故需给予预防使用抗生素，建议行细菌学培养，根据药敏结果使用抗生素。
5、该粒缺患者特点1.免疫功能低下;2.发生感染不典型;3.是否发生医院感染?4.没有明确病原体?5.感染指标不确定;6.抗感染存在滥用嫌疑?7.抗真菌没有目标(如曲霉?)...

>>>>体会与感悟
1、中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群，由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显或难以发现，常常也无病原学阳性的培养结果，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，因此对于此类患者是否存在医院感染，以及感染部位的判定往往存在困难。但是由于此类患者一旦发生感染，往往进展迅速，并且感染相关死亡率高，因此，在抗感染治疗上往往比较积极，有时存在过度治疗的嫌疑。


2、纵观此患者的治疗过程，病原学检查可以更积极些，此患者的整个治疗过程中，抗真菌治疗没有目标，抗真菌药物的应用及停用，没有依据。2月23日，经抗革兰阴性菌治疗后，体温正常后再次发热，考虑革兰阳性菌感染可能性大，此时并未留取有效的标本送检，经验性加用的去甲万古霉素依据显得不够充分。

3、患者感染症状好转后，仍处在粒缺期（WBC 0.5*10^9/L，NEUT 0.11*10^9/L），治疗上仍维持原抗细菌感染方案（亚胺培南西司他丁+去甲万古霉素），停用了抗真菌药物，此时患者体温已恢复正常，血培养阴性，胸部CT未见明显异常，此时应降阶梯治疗。

4、注重感控防护工作，此患者中性粒细胞缺乏期发生院内的血流感染，考虑病原体的来源及患者情况，应重点关注以下几个方面：
急性白血病患者，由于各方面原因，往往留置有中心静脉导管，在粒细胞缺乏期间，应警惕由导管途径导致的血流感染，应严格落实导管相关血流感染的各项防控措施。患者及陪护人员的宣教工作：粒缺期患者由于免疫功能极差，极易发生口腔的真菌感染、肛周感染，因此应针对患者的饮食及个人卫生情况加强宣教，并鼓励患者适度活动，合理膳食、多食易消化食品，减少便秘的发生。病房每日定时通风。口腔及肛周护理：督促患者每次进食后温水漱口，预防口腔感染。保持大小便通畅，便后避免使用材质较硬的纸张清洁肛周，并用温水清洗等。保护性隔离：严格落实各项保护性隔离措施，有条件者转入层流病房。
病例：膝关节软组织感染，简单病例疑点重重！！！病例：气性坏疽，YES or NO？


图文：朱迪 查看全部

年年岁岁花相似

岁岁年年人不同
又到了一年又一年的总结阶段了
为了感谢广大读者、创作者及专家对SIFIC感染官微的厚爱
我们特别为大家准备了2017年度
“最具人气”作品和“创作达人”
两个奖项
今天，就让我们先公布2017年度SIFIC感染官微“最具人气”作品奖吧
究竟花落谁家呢？
一起来看看！




第一名温馨提示丨关于协和一例HIV抗体阴性艾滋病患者事件相关的忠告
作者：静雨轩


最近，协和医院的一个案例在医疗界传的沸沸扬扬，那就是国内首例、世界第26例蛋白印记实验阴性，但是HIV核酸检测阳性诊断的艾滋病患者。通俗地说，这件事情告诉我们，免疫八项阴性，不一定就是真实的阴性状态，也许我们被暴露在HIV或其他病毒环境中而不自知...


点击查看：温馨提示丨关于协和一例HIV抗体阴性艾滋病患者事件相关的忠告





第二名这时候，不可不知预防院内血源性疾病传播的五大要点
作者：步步非烟/昊爱无限
HIV（人类免疫缺陷病毒）、HBV（乙肝病毒）、HCV（丙肝病毒）等血源性病原体造成的医源性传播，已逐渐引发国内外医学界的关注。

精密仪器及侵入性诊疗操作的普遍应用，使得在进行这些仪器的操作时，医疗设备或手术器械会直接接触患者的黏膜、血液或无菌组织，从而让 HIV、HBV 等病原体经过被血液、体液和排泄物污染的医疗器械的机会增多、环节增多，比如内镜诊疗、拔牙、血液透析、外科手术等操作中的活检钳、牙科手机、血液透析器、手术器械处理或使用不当，均容易造成血源性疾病的传播。

树立标准预防理念、杜绝一次性医疗用品重复使用，把好医疗器械消毒灭菌关，把好无菌技术规范操作关，及时、规范处置医疗废物，保证器械、环境、手的清洁与安全，是预防血源性疾病传播的重要措施。

点击查看：这时候，不可不知预防院内血源性疾病传播的五大要点





第三名此剧必火：只因张嘉译做了这件事。。。。。。作者：彭志亮
近日，《急诊科医生》又掀起了收视狂潮。作为从事医疗行业的小编，对每部医疗剧都很有期待，从《无限生机》《急诊室故事》《心术》到现在的《急诊科医生》，无一不演绎着医者仁心、人生百态。


但同时作为一名感控工作者，在观剧时总会不自觉地“找茬”，如：口罩佩戴不正确啊，手卫生执行不到位啊等。但是本剧，在看到下面这个镜头时，不禁让我感慨剧组的细心和专业，进而有些想法实在是不吐不快！



点击查看：此剧必火：只因张嘉译做了这件事。。。。。。




第四名微视频丨浙大邵逸夫医院手卫生接力活动
作者：邵逸夫医院
手卫生接力活动是世界卫生组织（WHO）为推动全球医疗机构增强医务人员手卫生而展开的一项全球性的活动。据相关统计，目前全球有177个国家和地区超过19692个医疗机构参与了此项活动。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院也于2017年10月15日的全球洗手日来临之前，参与到此项接力活动中，邵逸夫医院手卫生接力视频在庆春、下沙两院区完成拍摄，共有30多名员工参与，涵盖了院长、行政部门主任、临床医生、临床护士、麻醉医生、医技员工、临床辅助科室员工、后勤员工、学生、志愿者等各类角色。通过多角色的参演，让每个部门、每类职业的员工在观看视频时多能对手卫生有一定的认同感、责任感。

点击查看：微视频丨浙大邵逸夫医院手卫生接力活动




第五名我们是谁？搞院感的！
作者：阎颖/小小牧童


最近，一组表情包以迅雷不及掩耳之势风靡了朋友圈，很多行业也P图再P图展示着自己行业的委屈和无奈！咱院感人自然也想来赶一波时髦，让我们一起来吐槽一下吧！


点击查看：我们是谁？搞院感的！




第六名洗手：6步变3步？
译者：孔懿
虽然《医务人员手卫生规范》里面推荐了手卫生时的揉搓步骤是六步，但是或许你经常都在纠结日常工作中，手卫生到底是做6步呢？还是7步呢？

好吧，颠覆者又来了，有大神说：洗手，3步就可以！


点击查看：洗手：6步变3步？




第七名一起手术器械污染引起的SSI暴发
译者：杨亚红
某院在10个月内，出现15例清洁切口的感染，即使检测出的病原菌不尽相同，但仍然引起了相关人员的重视，并进行调查。调查表明，这与手术包的污染有关，加强了各环节的监管后，感染病例消失。


点击查看：一起手术器械污染引起的SSI暴发




第八名2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南
译者：刘荣辉
美国CDC发布的2011年版本导管相关血流感染指南，非常经典，一经发布就广受好评。2017年2月，CDC在这个原版基础上做了细微更新。刘荣辉教授特将该版本指南翻译出来，以飨读者。

点击查看：2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南




第九名你还带鲜花去医院看望病人吗？
作者：吴怀英
冬春时节，空气干燥而寒冷，窗外树木，枯叶凋零没有了绿的生机，天空因雾霾而显得灰暗沉重，就连最好的朋友也因肺炎住院了。

几位老友商量着去医院探望，带点什么好呢？总觉金钱俗气，果品、糕点又太普通，不过鲜花倒是个不错的选择，鉴于老友很爱花，不若也洒脱浪漫一回，借鲜花让老友心情愉快，早日康复？可此时，一位在医院做感控的朋友赶紧友情提醒，去医院探望患者送鲜花不是好的选择。


点击查看：你还带鲜花去医院看望病人吗？






第十名2017全国消毒感控年会丨刘运喜：35个问题全面解答软式内镜洗消规范
整理：张波/张萌
软式内镜的清洗与消毒工作是医疗机构的常态工作，随着16版《软式内镜清洗消毒技术规范》在2017年6月1日开始实施后，在我们的实际工作中，是否遇到很多难解的问题？是否对规范的内容有很多疑问？

在2017年全国消毒与感染控制学术年会上，刘运喜教授用了35个问题，35个解答，为我们做了非常接地气，非常精彩的解读，让我们马上一睹为快吧！


点击查看：2017全国消毒感控年会丨刘运喜：35个问题全面解答软式内镜洗消规范 查看全部

检索：胡潇云
翻译：张培金
编写、审核：徐子琴

医院病房设计与医疗保健相关感染率之间的关系：系统评价和荟萃分析



>>>>
编者按
布局、流程设计是医院感染专职人员非常关注的一个方面，究竟哪些能真正地降低医院感染率呢，让我们来看看吧。

目前为止，医院基础设施对医疗保健相关定植和感染率的影响还没有得到检验。在这篇综述中，我们验证医疗机构设计对多层面感染控制策略而言是否一个促进因素。


检索PubMed /MEDLINE、EMBASE和Cochrane对照试验中心登记册（CENTRAL）1990年至2015年12月31日期间发表的文献，语言限制为英语、西班牙语、德语和法语。



我们确定了3个调查手消毒剂分配器位置可及性的研究。上述研究显示，通过在病床附近实施可接近的分配器，手卫生依从性或消毒剂消耗量均显著改善。9个符合条件的研究评估了单间病房，相比于多床位病房或开放病房设计，对获得性医疗保健相关定植和感染的影响。其中的6个研究显示，单间病房在降低医疗保健相关定植和感染率方面具有显著优势，而其余的3个研究发现单间病房既非保护因素也非危险因素。荟萃分析中，获得性医疗保健相关定植和感染的总体风险比为0.55（95％CI：0.41-0.74），医疗保健相关定植为0.52（95％CI：0.32-0.85）和菌血症为0.64（95％CI：0.53-0.76），均支持单间病房护理。



实施单间病房和床旁易于接近的手消毒剂分配器有利于感染控制，并且是减少与医疗保健相关定植和感染的多层面策略的有用部分。





图1 研究选择过程的流程图，用于检验手消毒剂分配器位置可及性对手卫生依从性的影响



图2 研究选择过程的流程图，用于检验单间病房对医疗保健相关定植或感染率的影响




图3 研究选择过程的流程图，用于检验病房大小和患者之间身体接近度对医疗保健相关定植或感染率的影响




图4 对比的森林图：比较单间病房vs.多床位病房定植（多重）耐药病原体或感染任何病原体结果的研究




图5 对比的森林图：比较单间病房vs.多床位病房定植（多重）耐药病原体结果的研究




图6对比的森林图：比较单间病房vs.多床位病房菌血症结果的研究

表1 纳入研究的特征





注: AHRD，手消毒剂分配器；ICU，重症监护病房；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CD，艰难梭菌；VRE，耐万古霉素肠球菌；CLOS，明确的迟发性败血症。


来源：Stiller A, Salm F, Bischoff P, et al. Relationship between hospital ward design and healthcare-associated infection rates: a systematic review and meta-analysis [J]. Antimicrobial Resistance & Infection Control, 2016, 5(1):51-60.
图文：朱迪 查看全部