艰难梭菌
非达霉素万古霉素抗难辨梭菌等效
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 185 次浏览 • 2017-01-06 15:02
一项多国联合研究表明，非达霉素治疗难辨梭菌感染具有与万古霉素相似的疗效和安全性，或可成为治疗难辨梭菌感染的替代选择。研究2月8日在线发表于《柳叶刀·感染性疾病》（Lancet Infect Dis）杂志。
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-16 查看全部
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
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一项多国联合研究表明，非达霉素治疗难辨梭菌感染具有与万古霉素相似的疗效和安全性，或可成为治疗难辨梭菌感染的替代选择。研究2月8日在线发表于《柳叶刀·感染性疾病》（Lancet Infect Dis）杂志。
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-16
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-16
难辨梭状芽孢杆菌引起腹泻的诊疗（综述）
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难辨梭状芽孢杆菌最初在1978年被确认为腹泻的病因之一。此外，近年来艰难梭菌感染（CDI）的发病率和严重程度显著增加。目前在CDI领域的研究已取得了巨大进展。本文综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要集中于讨论现有的和不断发展的治疗方法。该综述发表在2014年4月的《胃肠道治疗进展》（Therapeutic Advances in Gastroenterology）上。
概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
信源地址：http://europepmc.org/articles/PMC3903088 查看全部
概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
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难辨梭状芽孢杆菌最初在1978年被确认为腹泻的病因之一。此外，近年来艰难梭菌感染（CDI）的发病率和严重程度显著增加。目前在CDI领域的研究已取得了巨大进展。本文综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要集中于讨论现有的和不断发展的治疗方法。该综述发表在2014年4月的《胃肠道治疗进展》（Therapeutic Advances in Gastroenterology）上。
概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
信源地址：http://europepmc.org/articles/PMC3903088
概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
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Alere C.DIFF 诊断艰难梭菌感染的完整解决方案
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Alere C.DIFF QUIK CHEK COMPLETE ® 艰难梭菌抗原及毒素检测试剂盒是唯一能在30分钟内完成二步法检测，即同时检测谷氨酸脱氢酶（GDH）以及毒素A和B的快速检测试剂盒。 艰难梭菌在亚洲 1、在亚洲，艰难梭菌的认知和检测水平在不断提高，来自新加坡、香港、台湾的最新出版物中已经提及。 2、根据上海近期的一项研究表明，每1万名入院者中，平均17.1人感染艰难梭菌疾病。 艰难梭菌检测方面的发展 1、现在普遍认为，艰难梭菌毒素A和B检测作为一项独立检测时敏感性不足。 2、美国临床实践指南推荐二步法检测：先用谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查，然后仅对GDH阳性的标本采用毒素A+B EIA 或者其他方法做确证试验，来解决毒素检测敏感性低的问题。 3、最新的指南建议将GDH筛查与毒素检测相结合，以提高敏感性。 查看全部
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口服冷冻粪微生物群移植胶囊治疗复发性艰难梭菌感染
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粪微生物群移植（Fecal microbiota transplantation，FMT）已显示可有效治疗复发性或难治性艰难梭菌感染，但其应用障碍和对其安全性的担忧，已阻碍其广泛应用。 给复发性艰难梭菌感染患者服用预筛无关供者的冷冻FMT胶囊，然后评估胶囊的安全性和腹泻缓解率。 于2013年8月至2014年6月期间，在美国波士顿市马萨诸塞总医院进行了一项开放标签、单组、初步可行性研究。该研究纳入了如下20例患者：中位年龄为64.5岁，范围为11～89岁，至少有3次轻至中度艰难梭菌感染，减量使用万古霉素6～8周治疗无效，或至少有2次重度艰难梭菌感染需要住院。 筛选健康志愿者作为可能的供者，生产FMT胶囊，储存温度为-80℃（-112?H）。患者连续2天服用15粒胶囊，接受对症状缓解和不良事件的随访，为期6个月。 主要终点为安全性，根据≥2级不良事件来评估，以及腹泻临床缓解且8周时无复发。次要终点包括采用标准化调查问卷了解的主观感受改善情况，以及每日排便次数。 结果未观察到归因于FMT的严重不良事件。在服用1粒FMT胶囊后，有14例[70%，95%可信区间（CI）为47%～85%]患者腹泻缓解。6例无效患者均接受再次治疗，4例腹泻缓解，结果腹泻总体临床缓解率为90%（95%CI为68%～98%）。每日排便次数下降，由服药前一天的5次[中位数，四分位距（IQR）为3～6次]，降至3天时的2次（IQR为1～3次）和8周时的1次（IQR为1～2次）（P＜0.001）。 自评健康评分（量表评分范围为1～10分）显著改善：在服FMT的前一天，总体健康评分为5分（中位数，IQR为5～7），胃肠特异性健康评分为4.5分（IQR为3～7）；在服FMT后，总体健康评分和胃肠健康评分均为8分（IQR为7～9）（P＝0.001）。对于需要二次治疗获得腹泻缓解的患者，治疗前健康评分较低[中位数为6.5（IQR为5～7.3）对5（IQR为2.8～5），P＝0.02]。 在复发性艰难梭菌感染患者中进行的这项初步研究，提供了服用FMT（来自无关供者的冷冻接种物胶囊）后不良事件和腹泻缓解率方面的数据。需要较大型研究以证实这些结果，并评估长期安全性和疗效。来源：中国医学论坛报 查看全部
粪微生物群移植（Fecal microbiota transplantation，FMT）已显示可有效治疗复发性或难治性艰难梭菌感染，但其应用障碍和对其安全性的担忧，已阻碍其广泛应用。 给复发性艰难梭菌感染患者服用预筛无关供者的冷冻FMT胶囊，然后评估胶囊的安全性和腹泻缓解率。 于2013年8月至2014年6月期间，在美国波士顿市马萨诸塞总医院进行了一项开放标签、单组、初步可行性研究。该研究纳入了如下20例患者：中位年龄为64.5岁，范围为11～89岁，至少有3次轻至中度艰难梭菌感染，减量使用万古霉素6～8周治疗无效，或至少有2次重度艰难梭菌感染需要住院。 筛选健康志愿者作为可能的供者，生产FMT胶囊，储存温度为-80℃（-112?H）。患者连续2天服用15粒胶囊，接受对症状缓解和不良事件的随访，为期6个月。 主要终点为安全性，根据≥2级不良事件来评估，以及腹泻临床缓解且8周时无复发。次要终点包括采用标准化调查问卷了解的主观感受改善情况，以及每日排便次数。 结果未观察到归因于FMT的严重不良事件。在服用1粒FMT胶囊后，有14例[70%，95%可信区间（CI）为47%～85%]患者腹泻缓解。6例无效患者均接受再次治疗，4例腹泻缓解，结果腹泻总体临床缓解率为90%（95%CI为68%～98%）。每日排便次数下降，由服药前一天的5次[中位数，四分位距（IQR）为3～6次]，降至3天时的2次（IQR为1～3次）和8周时的1次（IQR为1～2次）（P＜0.001）。 自评健康评分（量表评分范围为1～10分）显著改善：在服FMT的前一天，总体健康评分为5分（中位数，IQR为5～7），胃肠特异性健康评分为4.5分（IQR为3～7）；在服FMT后，总体健康评分和胃肠健康评分均为8分（IQR为7～9）（P＝0.001）。对于需要二次治疗获得腹泻缓解的患者，治疗前健康评分较低[中位数为6.5（IQR为5～7.3）对5（IQR为2.8～5），P＝0.02]。 在复发性艰难梭菌感染患者中进行的这项初步研究，提供了服用FMT（来自无关供者的冷冻接种物胶囊）后不良事件和腹泻缓解率方面的数据。需要较大型研究以证实这些结果，并评估长期安全性和疗效。来源：中国医学论坛报
加拿大儿科学会更新儿童艰难梭菌感染管理指南
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儿科学会（CPS）发布了儿童艰难梭菌感染(CDI)管理指南，更新了2000年发布的“儿童CDI政策声明”，旨在为临床医师诊断、预防和治疗儿童CDI提供指导。该指南的相关内容于2014年1月发表在《儿科与儿童健康》（Paediatr Child Health）上。 艰难梭菌是一种产芽孢厌氧菌，主要在人与人之间通过粪口途径定植于肠道。与****相比，婴儿和儿童胃肠道更易定植艰难梭菌。CDI定义为有类似腹泻症状及粪便中检测到艰难梭菌或结肠镜检查示假膜性结肠炎。在美国，15%~63%的新生儿、3%~33%年龄小于2岁的儿童和8.3%年龄＞2岁的儿童为艰难梭菌携带者，且儿童CDI发生率不断增加。先前较多的研究是关于****CDI的治疗，然而关于患儿CDI治疗的研究很少，具有不同临床症状患儿的治疗方法也不同。CPS更新了2000年发布的CDI政策声明，侧重于艰难梭菌对腹泻儿童的影响并提出诊断、预防和治疗建议，该建议的内容如下：
诊断1. 对于正在接受抗生素治疗或12周内接受过抗生素治疗的患者，以及存在血性腹泻伴或不伴全身毒性反应、发热和腹痛症状的患者，可以考虑诊断艰难梭菌相关性结肠炎。 2. 对于正在接受或12周内接受过抗生素治疗或化学治疗的患者，以及有腹泻疾病（水样性腹泻或血性腹泻）的患者，并且其免疫功能受损的情况下，可以考虑诊断艰难梭菌相关性腹泻。 3. 若患者的粪便中检测到有毒物质，则可诊断为艰难梭菌相关性腹泻。根据细菌培养结果不能充分确诊有症状腹泻。 4. 不推荐对无腹泻症状的患者或腹泻治愈的患者进行粪便采样检查；阳性检查结果对于上述患者不具有临床意义。 5. 对于1岁以下既往健康的婴儿，艰难梭菌感染不太可能引发腹泻性疾病，不推荐对这些患儿进行常规艰难梭菌检测。
预防1. 除了推荐的感染控制和预防措施，CPS会全力支持，所有医院开展抗菌管理，以预防CDI的传播。 治疗 一线治疗首次发病轻度疾病对于轻度艰难梭菌相关性腹泻患儿，不需要给予抗生素治疗。若该疾病是由抗生素诱发，如有可能，可停用抗生素。若患儿症状恶化或在48 h内患儿症状没有好转，建议患者寻求帮助。 中度疾病中度艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能，停用抗生素）首次发病的首选治疗为口服甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）（见表）。 重度疾病 ①重度无并发症艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能停用抗生素）的首选治疗是口服万古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）。 ②对于重度有并发症的CDI（伴有肠梗阻、巨结肠、休克、腹膜炎或低血压），可给予万古霉素（若伴肠梗阻，可口服或直肠给药，40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）和静脉注射甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次给药，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）。 首次复发 艰难梭菌相关性结肠炎首次复发的治疗与首次发病的治疗相同。 二次复发或多次复发 • 对于CDI二次复发或多次复发，可应用万古霉素，可采用逐渐减小剂量方案或脉冲给药方案。可接受的逐渐减小剂量方案如下：° 40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；° （每剂量10 mg/kg,最大剂量125 mg/kg）；° 每剂量10 mg/kg,2次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,1次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,每2天或3天一次，为期2~8周。 二线治疗与经验性治疗 • 对于CDI，除了应用甲硝唑和万古霉素，可在咨询专家后,根据患者的具体情况采取其他治疗方案。 查看全部
诊断1. 对于正在接受抗生素治疗或12周内接受过抗生素治疗的患者，以及存在血性腹泻伴或不伴全身毒性反应、发热和腹痛症状的患者，可以考虑诊断艰难梭菌相关性结肠炎。 2. 对于正在接受或12周内接受过抗生素治疗或化学治疗的患者，以及有腹泻疾病（水样性腹泻或血性腹泻）的患者，并且其免疫功能受损的情况下，可以考虑诊断艰难梭菌相关性腹泻。 3. 若患者的粪便中检测到有毒物质，则可诊断为艰难梭菌相关性腹泻。根据细菌培养结果不能充分确诊有症状腹泻。 4. 不推荐对无腹泻症状的患者或腹泻治愈的患者进行粪便采样检查；阳性检查结果对于上述患者不具有临床意义。 5. 对于1岁以下既往健康的婴儿，艰难梭菌感染不太可能引发腹泻性疾病，不推荐对这些患儿进行常规艰难梭菌检测。
预防1. 除了推荐的感染控制和预防措施，CPS会全力支持，所有医院开展抗菌管理，以预防CDI的传播。 治疗 一线治疗首次发病轻度疾病对于轻度艰难梭菌相关性腹泻患儿，不需要给予抗生素治疗。若该疾病是由抗生素诱发，如有可能，可停用抗生素。若患儿症状恶化或在48 h内患儿症状没有好转，建议患者寻求帮助。 中度疾病中度艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能，停用抗生素）首次发病的首选治疗为口服甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）（见表）。 重度疾病 ①重度无并发症艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能停用抗生素）的首选治疗是口服万古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）。 ②对于重度有并发症的CDI（伴有肠梗阻、巨结肠、休克、腹膜炎或低血压），可给予万古霉素（若伴肠梗阻，可口服或直肠给药，40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）和静脉注射甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次给药，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）。 首次复发 艰难梭菌相关性结肠炎首次复发的治疗与首次发病的治疗相同。 二次复发或多次复发 • 对于CDI二次复发或多次复发，可应用万古霉素，可采用逐渐减小剂量方案或脉冲给药方案。可接受的逐渐减小剂量方案如下：° 40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；° （每剂量10 mg/kg,最大剂量125 mg/kg）；° 每剂量10 mg/kg,2次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,1次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,每2天或3天一次，为期2~8周。 二线治疗与经验性治疗 • 对于CDI，除了应用甲硝唑和万古霉素，可在咨询专家后,根据患者的具体情况采取其他治疗方案。 查看全部
儿科学会（CPS）发布了儿童艰难梭菌感染(CDI)管理指南，更新了2000年发布的“儿童CDI政策声明”，旨在为临床医师诊断、预防和治疗儿童CDI提供指导。该指南的相关内容于2014年1月发表在《儿科与儿童健康》（Paediatr Child Health）上。 艰难梭菌是一种产芽孢厌氧菌，主要在人与人之间通过粪口途径定植于肠道。与****相比，婴儿和儿童胃肠道更易定植艰难梭菌。CDI定义为有类似腹泻症状及粪便中检测到艰难梭菌或结肠镜检查示假膜性结肠炎。在美国，15%~63%的新生儿、3%~33%年龄小于2岁的儿童和8.3%年龄＞2岁的儿童为艰难梭菌携带者，且儿童CDI发生率不断增加。先前较多的研究是关于****CDI的治疗，然而关于患儿CDI治疗的研究很少，具有不同临床症状患儿的治疗方法也不同。CPS更新了2000年发布的CDI政策声明，侧重于艰难梭菌对腹泻儿童的影响并提出诊断、预防和治疗建议，该建议的内容如下：
诊断1. 对于正在接受抗生素治疗或12周内接受过抗生素治疗的患者，以及存在血性腹泻伴或不伴全身毒性反应、发热和腹痛症状的患者，可以考虑诊断艰难梭菌相关性结肠炎。 2. 对于正在接受或12周内接受过抗生素治疗或化学治疗的患者，以及有腹泻疾病（水样性腹泻或血性腹泻）的患者，并且其免疫功能受损的情况下，可以考虑诊断艰难梭菌相关性腹泻。 3. 若患者的粪便中检测到有毒物质，则可诊断为艰难梭菌相关性腹泻。根据细菌培养结果不能充分确诊有症状腹泻。 4. 不推荐对无腹泻症状的患者或腹泻治愈的患者进行粪便采样检查；阳性检查结果对于上述患者不具有临床意义。 5. 对于1岁以下既往健康的婴儿，艰难梭菌感染不太可能引发腹泻性疾病，不推荐对这些患儿进行常规艰难梭菌检测。
预防1. 除了推荐的感染控制和预防措施，CPS会全力支持，所有医院开展抗菌管理，以预防CDI的传播。 治疗 一线治疗首次发病轻度疾病对于轻度艰难梭菌相关性腹泻患儿，不需要给予抗生素治疗。若该疾病是由抗生素诱发，如有可能，可停用抗生素。若患儿症状恶化或在48 h内患儿症状没有好转，建议患者寻求帮助。 中度疾病中度艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能，停用抗生素）首次发病的首选治疗为口服甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）（见表）。 重度疾病 ①重度无并发症艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能停用抗生素）的首选治疗是口服万古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）。 ②对于重度有并发症的CDI（伴有肠梗阻、巨结肠、休克、腹膜炎或低血压），可给予万古霉素（若伴肠梗阻，可口服或直肠给药，40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）和静脉注射甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次给药，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）。 首次复发 艰难梭菌相关性结肠炎首次复发的治疗与首次发病的治疗相同。 二次复发或多次复发 • 对于CDI二次复发或多次复发，可应用万古霉素，可采用逐渐减小剂量方案或脉冲给药方案。可接受的逐渐减小剂量方案如下：° 40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；° （每剂量10 mg/kg,最大剂量125 mg/kg）；° 每剂量10 mg/kg,2次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,1次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,每2天或3天一次，为期2~8周。 二线治疗与经验性治疗 • 对于CDI，除了应用甲硝唑和万古霉素，可在咨询专家后,根据患者的具体情况采取其他治疗方案。
诊断1. 对于正在接受抗生素治疗或12周内接受过抗生素治疗的患者，以及存在血性腹泻伴或不伴全身毒性反应、发热和腹痛症状的患者，可以考虑诊断艰难梭菌相关性结肠炎。 2. 对于正在接受或12周内接受过抗生素治疗或化学治疗的患者，以及有腹泻疾病（水样性腹泻或血性腹泻）的患者，并且其免疫功能受损的情况下，可以考虑诊断艰难梭菌相关性腹泻。 3. 若患者的粪便中检测到有毒物质，则可诊断为艰难梭菌相关性腹泻。根据细菌培养结果不能充分确诊有症状腹泻。 4. 不推荐对无腹泻症状的患者或腹泻治愈的患者进行粪便采样检查；阳性检查结果对于上述患者不具有临床意义。 5. 对于1岁以下既往健康的婴儿，艰难梭菌感染不太可能引发腹泻性疾病，不推荐对这些患儿进行常规艰难梭菌检测。
预防1. 除了推荐的感染控制和预防措施，CPS会全力支持，所有医院开展抗菌管理，以预防CDI的传播。 治疗 一线治疗首次发病轻度疾病对于轻度艰难梭菌相关性腹泻患儿，不需要给予抗生素治疗。若该疾病是由抗生素诱发，如有可能，可停用抗生素。若患儿症状恶化或在48 h内患儿症状没有好转，建议患者寻求帮助。 中度疾病中度艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能，停用抗生素）首次发病的首选治疗为口服甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）（见表）。 重度疾病 ①重度无并发症艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能停用抗生素）的首选治疗是口服万古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）。 ②对于重度有并发症的CDI（伴有肠梗阻、巨结肠、休克、腹膜炎或低血压），可给予万古霉素（若伴肠梗阻，可口服或直肠给药，40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）和静脉注射甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次给药，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）。 首次复发 艰难梭菌相关性结肠炎首次复发的治疗与首次发病的治疗相同。 二次复发或多次复发 • 对于CDI二次复发或多次复发，可应用万古霉素，可采用逐渐减小剂量方案或脉冲给药方案。可接受的逐渐减小剂量方案如下：° 40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；° （每剂量10 mg/kg,最大剂量125 mg/kg）；° 每剂量10 mg/kg,2次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,1次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,每2天或3天一次，为期2~8周。 二线治疗与经验性治疗 • 对于CDI，除了应用甲硝唑和万古霉素，可在咨询专家后,根据患者的具体情况采取其他治疗方案。
有别于欧洲和北美暴发流行的全新的艰难梭菌高毒株在中国发现
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 148 次浏览 • 2017-01-06 14:49
由中南大学湘雅医院感染控制中心吴安华教授团队承担的中美新发和再发传染病（EID）合作项目——《重症监护病房患者艰难梭菌相关性腹泻分子流行病学》，在今年8月经过为期3天的中期评估后获得好评。而由该项目发现的一个新的艰难梭菌 (Multilocus Sequencing Typing, MLST)型别ST274，已得到瑞典权威专家的确认并注册新的型别号。 在项目组近期的后续研究中，组员李春辉博士通过进一步深入分析，又发现了一株全新的艰难梭菌高毒株。据悉，这是一株有别于欧洲和北美暴发流行的高毒株，它的出现将对今后可能的艰难梭菌医院感染防控提出了严峻考验。据了解，本次研究发现的新的高毒株的MLST分型为ST201，除产生A和B毒素外，还产生少见的二元毒素。此次李春辉博士研究发现该株艰难梭菌tcdC基因同时存在的突变与缺失，文献报道这些改变可导致毒素的大量表达。经测序这株高毒株明显有别于艰难梭菌027和078，新的高毒株tcdC基因序列已被注册提交至GenBank，并获得了一个独立编号。这是在国内首次报道的非027/078高毒株，它是否是国内的流行菌株还需要进一步研究。 “这一发现给我们敲响了警钟，因此国内高毒株艰难梭菌感染情况不容乐观。”感染控制中心主任吴安华教授表示，通过本项目可以促进我院在艰难梭菌感染的流行病学、预防、诊断和治疗方面研究，同时提高在各个操作层面加强准备和及时发现、应对和处理新发感染性疾病威胁的能力。 2014年，新英格兰医学杂志刊文报道，美国十个州的医院感染患病率调查中发现，艰难梭菌是最常见的病原体。在西方国家，艰难梭菌感染已经成为主要的HAI相关感染之一，并以惊人的速度增长。在北美和欧洲流行的艰难梭菌毒力较强的主要是NAP1/ST1/027菌株，其从2003年至2006年造成英格兰、威尔士、荷兰、比利时、卢森堡、法国、奥地利、苏格兰、瑞士、波兰和丹麦艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）多次暴发流行。由于其毒力强导致许多死亡病例，近几年又出现了高毒流行株核糖体型078。因此，我国需要高度警惕艰难梭菌高毒流行株的出现给医院感染控制工作带来的难题。文章来源：中南大学湘雅感控中心 查看全部
由中南大学湘雅医院感染控制中心吴安华教授团队承担的中美新发和再发传染病（EID）合作项目——《重症监护病房患者艰难梭菌相关性腹泻分子流行病学》，在今年8月经过为期3天的中期评估后获得好评。而由该项目发现的一个新的艰难梭菌 (Multilocus Sequencing Typing, MLST)型别ST274，已得到瑞典权威专家的确认并注册新的型别号。 在项目组近期的后续研究中，组员李春辉博士通过进一步深入分析，又发现了一株全新的艰难梭菌高毒株。据悉，这是一株有别于欧洲和北美暴发流行的高毒株，它的出现将对今后可能的艰难梭菌医院感染防控提出了严峻考验。据了解，本次研究发现的新的高毒株的MLST分型为ST201，除产生A和B毒素外，还产生少见的二元毒素。此次李春辉博士研究发现该株艰难梭菌tcdC基因同时存在的突变与缺失，文献报道这些改变可导致毒素的大量表达。经测序这株高毒株明显有别于艰难梭菌027和078，新的高毒株tcdC基因序列已被注册提交至GenBank，并获得了一个独立编号。这是在国内首次报道的非027/078高毒株，它是否是国内的流行菌株还需要进一步研究。 “这一发现给我们敲响了警钟，因此国内高毒株艰难梭菌感染情况不容乐观。”感染控制中心主任吴安华教授表示，通过本项目可以促进我院在艰难梭菌感染的流行病学、预防、诊断和治疗方面研究，同时提高在各个操作层面加强准备和及时发现、应对和处理新发感染性疾病威胁的能力。 2014年，新英格兰医学杂志刊文报道，美国十个州的医院感染患病率调查中发现，艰难梭菌是最常见的病原体。在西方国家，艰难梭菌感染已经成为主要的HAI相关感染之一，并以惊人的速度增长。在北美和欧洲流行的艰难梭菌毒力较强的主要是NAP1/ST1/027菌株，其从2003年至2006年造成英格兰、威尔士、荷兰、比利时、卢森堡、法国、奥地利、苏格兰、瑞士、波兰和丹麦艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）多次暴发流行。由于其毒力强导致许多死亡病例，近几年又出现了高毒流行株核糖体型078。因此，我国需要高度警惕艰难梭菌高毒流行株的出现给医院感染控制工作带来的难题。文章来源：中南大学湘雅感控中心
北京大学生命学院魏文胜课题组在《Cell Res》发表论文发现艰难梭菌毒素的细胞受体
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厌氧型芽孢杆菌---艰难梭菌(Clostridium difficile)是抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎的主要成因，也是世界范围内导致感染性腹泻入院的主要原因。艰难梭菌感染往往在病人过度服用抗生素造成肠道菌群失调后发作，造成肠炎、严重腹泻甚至病人死亡。不仅如此，高毒性及抗生素高抗性菌株的出现以及愈后高复发率使得艰难梭菌感染成为极为难治的感染病。在美国疾病控制与预防中心2013年发布的报告中，艰难梭菌被列为抗生素抗性菌中具有最高威胁等级里的第一位。据该报告统计，仅美国每年发生25万例艰难梭菌感染，至少造成1.4万人死亡，由此产生的医疗花费超过每年10亿美元。在大量消耗抗生素的中国，艰难梭菌感染也是威胁人们健康的重大疾病。艰难梭菌通过分泌两种毒素蛋白(TcdA/B)致病，其中毒素B（TcdB）被发现是诱发严重感染的必须因子。虽然是国际上的研究热点，人们对艰难梭菌感染的了解依然十分有限，特别是对毒素蛋白入胞机制不清楚，严重阻碍了有效治疗手段的研发。北京大学魏文胜课题组通过高通量遗传文库筛选并辅以基因组编辑技术，成功发现并证明CSPG4为艰难梭菌毒素TcdB的宿主细胞受体。CSPG4通过直接相互作用介导了TcdB蛋白的入胞机制和入胞后毒性反应过程，包括细胞骨架损坏、细胞变形以及坏死。文章同时证明TcdB存在多个受体，正是这种冗余特性对受体发现制造了巨大困难。人们对艰难梭菌毒素受体的寻找已经超过三十年，对毒素受体的首次发现将为深入理解这一重大疾病的发病机理、开发新型药物及临床治疗手段提供重要的理论依据。这一项目得到美国马里兰大学及华南理工大学合作者的协助，12月30日在线发表于《CellResearch》杂志 (ChondroitinSulphate Proteoglycan 4 Functions as the Cellular Receptor forClostridiumdifficileToxin B)，其第一作者为北京大学生命科学学院及生物动态光学成像中心(BIOPIC) 魏文胜课题组的博士研究生袁鹏飞，研究课题得到了国家重点基础研究发展计划、国家自然科学基金和北大清华生命科学联合中心的支持。 查看全部
厌氧型芽孢杆菌---艰难梭菌(Clostridium difficile)是抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎的主要成因，也是世界范围内导致感染性腹泻入院的主要原因。艰难梭菌感染往往在病人过度服用抗生素造成肠道菌群失调后发作，造成肠炎、严重腹泻甚至病人死亡。不仅如此，高毒性及抗生素高抗性菌株的出现以及愈后高复发率使得艰难梭菌感染成为极为难治的感染病。在美国疾病控制与预防中心2013年发布的报告中，艰难梭菌被列为抗生素抗性菌中具有最高威胁等级里的第一位。据该报告统计，仅美国每年发生25万例艰难梭菌感染，至少造成1.4万人死亡，由此产生的医疗花费超过每年10亿美元。在大量消耗抗生素的中国，艰难梭菌感染也是威胁人们健康的重大疾病。艰难梭菌通过分泌两种毒素蛋白(TcdA/B)致病，其中毒素B（TcdB）被发现是诱发严重感染的必须因子。虽然是国际上的研究热点，人们对艰难梭菌感染的了解依然十分有限，特别是对毒素蛋白入胞机制不清楚，严重阻碍了有效治疗手段的研发。北京大学魏文胜课题组通过高通量遗传文库筛选并辅以基因组编辑技术，成功发现并证明CSPG4为艰难梭菌毒素TcdB的宿主细胞受体。CSPG4通过直接相互作用介导了TcdB蛋白的入胞机制和入胞后毒性反应过程，包括细胞骨架损坏、细胞变形以及坏死。文章同时证明TcdB存在多个受体，正是这种冗余特性对受体发现制造了巨大困难。人们对艰难梭菌毒素受体的寻找已经超过三十年，对毒素受体的首次发现将为深入理解这一重大疾病的发病机理、开发新型药物及临床治疗手段提供重要的理论依据。这一项目得到美国马里兰大学及华南理工大学合作者的协助，12月30日在线发表于《CellResearch》杂志 (ChondroitinSulphate Proteoglycan 4 Functions as the Cellular Receptor forClostridiumdifficileToxin B)，其第一作者为北京大学生命科学学院及生物动态光学成像中心(BIOPIC) 魏文胜课题组的博士研究生袁鹏飞，研究课题得到了国家重点基础研究发展计划、国家自然科学基金和北大清华生命科学联合中心的支持。
关注梭状芽胞杆菌：感染增加并趋向社区化
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关注梭状芽胞杆菌：感染增加并趋向社区化
随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
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随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
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关注梭状芽胞杆菌：感染增加并趋向社区化
随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
从一死亡病例看抗生素滥用增加艰难梭菌感染风险
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 175 次浏览 • 2017-01-06 14:48
从一死亡病例看抗生素滥用增加艰难梭菌感染风险
2014年6月16日，JAMA杂志通过一则死亡病例，阐述了滥用抗生素可能会增加艰难梭菌感染的风险。作者认为，长期使用广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
临床病例
患者，女，80岁。因手臂撕裂伤于1天前出现发热、意识模糊、手臂红斑蔓延迅速并伴有疼痛感而前往急诊科就诊。既往有糖尿病史。初步诊断为坏死性感染，开始使用亚胺培南，克林霉素磷酸酯与盐酸万古霉素治疗。经手术探查和清除确诊为坏死性筋膜炎。
患者在手术后一周又接受了2次清创。由于出现低血压而入住重症监护病房（ICU）。多次细菌培养提示A族链球菌阳性。持续亚胺培南，克林霉素与万古霉素共治疗21天，患者由于谵妄仍继续住院接受治疗。
停止使用抗生素后一天，患者出现发热和大量水样便。开始使用口服万古霉素和静滴甲硝唑进行治疗。大便检测显示艰难梭菌阳性。第二天，患者腹泻症状加重，出现低血压，实验室检查表现为白细胞增多，乳酸性酸中毒和肾功能衰竭。
患者再一次入住重症监护病房，行气管插管、机械通气，并使用血管加压素治疗。腹部影像学显示为中毒性巨结肠。建议进行结肠切除术，但患者家属拒绝进一步手术，患者随即死亡。
经验教训
该死亡病例说明了严重的艰难梭菌感染（CDI）具有暴发性和潜在的致命性。在20世纪70年代晚期，艰难梭菌是第一个公认的抗生素相关性结肠炎的病因。
此后，美国CDI的发病率和严重程度一直在上升。抗生素的使用，尤其是广谱抗生素的使用和治疗时间的延长，已被确定为CDI的危险因素。
为了控制不断上升的CDI发病率，美国感染病学会和美国医疗保健流行病学学会建议减少抗生素的使用和限制治疗的时间。多项研究表明，当医院限制抗生素的使用时，CDI的发病率下降。
在上述病例中，可能是由于患者的感染严重，其接受了长达3周的广谱抗生素治疗。但是，疗程短针对性强的抗生素治疗可能更合适。
坏死性筋膜炎是一种破坏性强的，进展迅速的软组织感染，除了抗生素治疗外还需要紧急手术。通常认为该疾病由单一的病原体引起的，主要的病原菌为A族链球菌。标准的治疗方案为使用广谱抗生素进行治疗；然而，一旦确认了病原菌，就应该重新调整抗生素治疗方案。
美国感染病学会指南建议：治疗A族链球菌引起的坏死性筋膜炎的方案为青霉素联合克林霉素静滴，直到不需要进一步的清创，患者病情得到改善且退热达2-3天。根据该指南，该患者只需接受青霉素和克林霉素治疗大约1周。
尚不能推断该患者如果接受窄谱抗生素短程治疗是否会出现CDI。推荐的抗生素治疗方案中仍包括克林霉素，这种抗生素与CDI密切相关。另外，那些只短暂使用抗生素治疗的患者以及没有接受抗生素治疗的患者都有可能出现CDI。
该患者的高龄和较长的住院时间都是其出现CDI的风险因素。然而可以肯定的是，如果对患者的抗生素使用量进行调整，其出现CDI的风险会减少。
该病例表明，使用长疗程广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。 查看全部
2014年6月16日，JAMA杂志通过一则死亡病例，阐述了滥用抗生素可能会增加艰难梭菌感染的风险。作者认为，长期使用广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
临床病例
患者，女，80岁。因手臂撕裂伤于1天前出现发热、意识模糊、手臂红斑蔓延迅速并伴有疼痛感而前往急诊科就诊。既往有糖尿病史。初步诊断为坏死性感染，开始使用亚胺培南，克林霉素磷酸酯与盐酸万古霉素治疗。经手术探查和清除确诊为坏死性筋膜炎。
患者在手术后一周又接受了2次清创。由于出现低血压而入住重症监护病房（ICU）。多次细菌培养提示A族链球菌阳性。持续亚胺培南，克林霉素与万古霉素共治疗21天，患者由于谵妄仍继续住院接受治疗。
停止使用抗生素后一天，患者出现发热和大量水样便。开始使用口服万古霉素和静滴甲硝唑进行治疗。大便检测显示艰难梭菌阳性。第二天，患者腹泻症状加重，出现低血压，实验室检查表现为白细胞增多，乳酸性酸中毒和肾功能衰竭。
患者再一次入住重症监护病房，行气管插管、机械通气，并使用血管加压素治疗。腹部影像学显示为中毒性巨结肠。建议进行结肠切除术，但患者家属拒绝进一步手术，患者随即死亡。
经验教训
该死亡病例说明了严重的艰难梭菌感染（CDI）具有暴发性和潜在的致命性。在20世纪70年代晚期，艰难梭菌是第一个公认的抗生素相关性结肠炎的病因。
此后，美国CDI的发病率和严重程度一直在上升。抗生素的使用，尤其是广谱抗生素的使用和治疗时间的延长，已被确定为CDI的危险因素。
为了控制不断上升的CDI发病率，美国感染病学会和美国医疗保健流行病学学会建议减少抗生素的使用和限制治疗的时间。多项研究表明，当医院限制抗生素的使用时，CDI的发病率下降。
在上述病例中，可能是由于患者的感染严重，其接受了长达3周的广谱抗生素治疗。但是，疗程短针对性强的抗生素治疗可能更合适。
坏死性筋膜炎是一种破坏性强的，进展迅速的软组织感染，除了抗生素治疗外还需要紧急手术。通常认为该疾病由单一的病原体引起的，主要的病原菌为A族链球菌。标准的治疗方案为使用广谱抗生素进行治疗；然而，一旦确认了病原菌，就应该重新调整抗生素治疗方案。
美国感染病学会指南建议：治疗A族链球菌引起的坏死性筋膜炎的方案为青霉素联合克林霉素静滴，直到不需要进一步的清创，患者病情得到改善且退热达2-3天。根据该指南，该患者只需接受青霉素和克林霉素治疗大约1周。
尚不能推断该患者如果接受窄谱抗生素短程治疗是否会出现CDI。推荐的抗生素治疗方案中仍包括克林霉素，这种抗生素与CDI密切相关。另外，那些只短暂使用抗生素治疗的患者以及没有接受抗生素治疗的患者都有可能出现CDI。
该患者的高龄和较长的住院时间都是其出现CDI的风险因素。然而可以肯定的是，如果对患者的抗生素使用量进行调整，其出现CDI的风险会减少。
该病例表明，使用长疗程广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。 查看全部
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2014年6月16日，JAMA杂志通过一则死亡病例，阐述了滥用抗生素可能会增加艰难梭菌感染的风险。作者认为，长期使用广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
临床病例
患者，女，80岁。因手臂撕裂伤于1天前出现发热、意识模糊、手臂红斑蔓延迅速并伴有疼痛感而前往急诊科就诊。既往有糖尿病史。初步诊断为坏死性感染，开始使用亚胺培南，克林霉素磷酸酯与盐酸万古霉素治疗。经手术探查和清除确诊为坏死性筋膜炎。
患者在手术后一周又接受了2次清创。由于出现低血压而入住重症监护病房（ICU）。多次细菌培养提示A族链球菌阳性。持续亚胺培南，克林霉素与万古霉素共治疗21天，患者由于谵妄仍继续住院接受治疗。
停止使用抗生素后一天，患者出现发热和大量水样便。开始使用口服万古霉素和静滴甲硝唑进行治疗。大便检测显示艰难梭菌阳性。第二天，患者腹泻症状加重，出现低血压，实验室检查表现为白细胞增多，乳酸性酸中毒和肾功能衰竭。
患者再一次入住重症监护病房，行气管插管、机械通气，并使用血管加压素治疗。腹部影像学显示为中毒性巨结肠。建议进行结肠切除术，但患者家属拒绝进一步手术，患者随即死亡。
经验教训
该死亡病例说明了严重的艰难梭菌感染（CDI）具有暴发性和潜在的致命性。在20世纪70年代晚期，艰难梭菌是第一个公认的抗生素相关性结肠炎的病因。
此后，美国CDI的发病率和严重程度一直在上升。抗生素的使用，尤其是广谱抗生素的使用和治疗时间的延长，已被确定为CDI的危险因素。
为了控制不断上升的CDI发病率，美国感染病学会和美国医疗保健流行病学学会建议减少抗生素的使用和限制治疗的时间。多项研究表明，当医院限制抗生素的使用时，CDI的发病率下降。
在上述病例中，可能是由于患者的感染严重，其接受了长达3周的广谱抗生素治疗。但是，疗程短针对性强的抗生素治疗可能更合适。
坏死性筋膜炎是一种破坏性强的，进展迅速的软组织感染，除了抗生素治疗外还需要紧急手术。通常认为该疾病由单一的病原体引起的，主要的病原菌为A族链球菌。标准的治疗方案为使用广谱抗生素进行治疗；然而，一旦确认了病原菌，就应该重新调整抗生素治疗方案。
美国感染病学会指南建议：治疗A族链球菌引起的坏死性筋膜炎的方案为青霉素联合克林霉素静滴，直到不需要进一步的清创，患者病情得到改善且退热达2-3天。根据该指南，该患者只需接受青霉素和克林霉素治疗大约1周。
尚不能推断该患者如果接受窄谱抗生素短程治疗是否会出现CDI。推荐的抗生素治疗方案中仍包括克林霉素，这种抗生素与CDI密切相关。另外，那些只短暂使用抗生素治疗的患者以及没有接受抗生素治疗的患者都有可能出现CDI。
该患者的高龄和较长的住院时间都是其出现CDI的风险因素。然而可以肯定的是，如果对患者的抗生素使用量进行调整，其出现CDI的风险会减少。
该病例表明，使用长疗程广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
谨慎使用抗生素以降低儿童难辨梭状芽孢杆菌感染风险
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JAMA：谨慎使用抗生素以降低儿童难辨梭状芽孢杆菌感染风险2014-05-22 22:09来源：丁香园作者：步步非烟
http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
信源地址：http://jama.jamanetwork.com/ar ... 69223
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http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
信源地址：http://jama.jamanetwork.com/ar ... 69223
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JAMA：谨慎使用抗生素以降低儿童难辨梭状芽孢杆菌感染风险2014-05-22 22:09来源：丁香园作者：步步非烟
http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
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http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
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ACG指南：2014艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防
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ACG指南：艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防
艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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ACG指南：艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防
艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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编辑： surg003
艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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编辑： surg003
预防艰难梭菌感染复发，无毒近源菌株显神通
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 177 次浏览 • 2017-01-06 14:39
预防艰难梭菌感染复发，无毒近源菌株显神通
来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
信源地址：http://health.hebei.com.cn/sys ... shtml
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来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
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预防艰难梭菌感染复发，无毒近源菌株显神通
来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
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来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
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[MEDSCAPE]: 难辨梭状芽孢杆菌每年感染近50万人
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 150 次浏览 • 2017-01-06 14:38
[MEDSCAPE]: 难辨梭状芽孢杆菌每年感染近50万人
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract 查看全部
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract 查看全部
[MEDSCAPE]: 难辨梭状芽孢杆菌每年感染近50万人
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract
NEJM：艰难梭菌感染现状和预防措施
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 182 次浏览 • 2017-01-06 14:35
此文章来源于www.cmt.com.cn
根据疾病控制和预防中心（CDC）公布的最新数据显示，难辨梭状芽胞杆菌在2011年已感染近50万人，并造成29000人的相关死亡。近期，《新英格兰医学杂志》上一项研究对美国难辨梭状芽胞杆菌感染负担进行了描述，医脉通对相关内容整理编译，详情如下：
“难辨梭状芽胞杆菌是一种可以引起严重腹泻并造成结肠损害的细菌，通常由于过度使用抗生素引起，难辨梭状芽胞杆菌在医疗机构和社区均较常见，并在过去几十年里越来越普遍。” Michael Bell教授（副主任医师，人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）在一次CDC会议上讲到。
“过去，患者由于使用抗生素而导致难辨梭状芽胞杆菌感染型腹泻通常被认为仅是一个比较麻烦的疾病，而不是什么大问题。然而不幸的是，目前美国流行的难辨梭状芽胞杆菌所产生的毒素类型是如此强大，甚至会导致致命性腹泻。”Bell教授解释说。
“接受抗生素治疗的患者可能出现的潜在危险不仅仅是轻度的腹泻，甚至是更加严重的疾病，比如，结肠严重的损害甚至需要结肠部分切除，这就是通常说的中毒性巨结肠。”
Fernanda C.Lessa教授（人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）和同事们2011年在美国10个不同地理区域进行了以人口和实验室为基础的监测，从而确定难辨梭状芽胞杆菌的感染情况。对于当地1岁以上的居民粪便标本中发现难辨梭状芽胞杆菌的毒素或分子等定义为标本阳性。他们将这些感染病例分类为社区相关性和医院相关性的。在病例的样本中，他们进行标本培养，并对其分子类型进行分离。
利用回归分析模型，研究人员推测出全国整体发病率及总感染人数，第一次复发人数和及确诊30天内死亡人数。在10个不同的国家地理区域中，研究人员总共确诊了15461例难辨梭状芽胞杆菌感染病例，其中有65.8%为医院相关性感染，然而仅有24.2%为住院期间开始出现感染。
研究人员对于难辨梭状芽胞杆菌感染的发病率的预测进行了调整。对于社区相关性的调整包括：年龄、性别、种族及52%的核酸扩增试验；对于医院相关性的调整包括：年龄、住院天数及52%的核酸扩增试验。
通过调整之后，研究人员估计美国感染总人口数为453000（95%可信区间[CI]，397100～508500）。研究人员发现发病率较高的人群包括女性（比率比，1.26；95%CI，1.25～1.27），白种人（比率比，1.72；95%CI，1.56～2.0）以及年龄大于65岁的老年人（比率比，8.65；95%CI，8.16～9.31）。
根据研究人员估计，第一次复发的总人数为8300（95%CI，5700～108900）。死亡人数为29300（95%CI，16500～42100）。
医院相关性感染更严重
根据研究人员评估的第一次复发率，社区相关性感染方面为13.5%，医院相关性感染方面为20.9%。确诊30天内死亡率方面，社区相关性感染为1.3%，而医院相关性感染为9.3%。相对于社区性感染，NAP1型菌株在医院性感染中更为常见（30.7% vs 18.8%；P＜0.001）。
“由于缺少相关疫苗，未来难辨梭状芽胞杆菌的防治工作不单纯是医疗方面工作，需将更多精力放在抗生素的合理使用方面。这项措施在英格兰被证实可以降低难辨梭状芽胞杆菌的感染率。在英格兰包括合理使用抗生素在内的多项措施已经实施。”作者解释到。
“难辨梭状芽胞杆菌的防治工作成为美国的首要任务，并确认为美国2020的减排指标。自从2013年起，所有医院参与医疗保险和医疗补助服务中心组织的医院住院质量报告程序。这个程序可以将难辨梭状芽胞杆菌感染数据直接报告给国家医疗安全网。”他们如是总结。
医务人员为预防难辨梭状芽胞杆菌感染，可采取以下措施：
◆应谨慎开具和使用抗生素。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染治疗期间，或者因生病需长达数月使用抗生素治疗的患者出现腹泻症状，均需接受难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染的患者需即刻隔离。
◆照顾难辨梭状芽胞杆菌感染患者需穿戴隔离衣及手套。洗手液不能杀死难辨梭状芽胞杆菌，因此洗手不足以成为一项安全措施。
◆难辨梭状芽胞杆菌感染患者治疗后的房间需要使用漂白剂清洗消毒表面，或者使用美国环境保护署批准的能够杀死芽孢的另外一种消毒剂消毒。
◆病人转诊时，需提前通知新机构转诊病人是否有难辨梭状芽胞杆菌感染。
编译自：C difficile Infected Almost Half a Million in Single Year，Medscape，February 25，2015 查看全部
根据疾病控制和预防中心（CDC）公布的最新数据显示，难辨梭状芽胞杆菌在2011年已感染近50万人，并造成29000人的相关死亡。近期，《新英格兰医学杂志》上一项研究对美国难辨梭状芽胞杆菌感染负担进行了描述，医脉通对相关内容整理编译，详情如下：
“难辨梭状芽胞杆菌是一种可以引起严重腹泻并造成结肠损害的细菌，通常由于过度使用抗生素引起，难辨梭状芽胞杆菌在医疗机构和社区均较常见，并在过去几十年里越来越普遍。” Michael Bell教授（副主任医师，人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）在一次CDC会议上讲到。
“过去，患者由于使用抗生素而导致难辨梭状芽胞杆菌感染型腹泻通常被认为仅是一个比较麻烦的疾病，而不是什么大问题。然而不幸的是，目前美国流行的难辨梭状芽胞杆菌所产生的毒素类型是如此强大，甚至会导致致命性腹泻。”Bell教授解释说。
“接受抗生素治疗的患者可能出现的潜在危险不仅仅是轻度的腹泻，甚至是更加严重的疾病，比如，结肠严重的损害甚至需要结肠部分切除，这就是通常说的中毒性巨结肠。”
Fernanda C.Lessa教授（人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）和同事们2011年在美国10个不同地理区域进行了以人口和实验室为基础的监测，从而确定难辨梭状芽胞杆菌的感染情况。对于当地1岁以上的居民粪便标本中发现难辨梭状芽胞杆菌的毒素或分子等定义为标本阳性。他们将这些感染病例分类为社区相关性和医院相关性的。在病例的样本中，他们进行标本培养，并对其分子类型进行分离。
利用回归分析模型，研究人员推测出全国整体发病率及总感染人数，第一次复发人数和及确诊30天内死亡人数。在10个不同的国家地理区域中，研究人员总共确诊了15461例难辨梭状芽胞杆菌感染病例，其中有65.8%为医院相关性感染，然而仅有24.2%为住院期间开始出现感染。
研究人员对于难辨梭状芽胞杆菌感染的发病率的预测进行了调整。对于社区相关性的调整包括：年龄、性别、种族及52%的核酸扩增试验；对于医院相关性的调整包括：年龄、住院天数及52%的核酸扩增试验。
通过调整之后，研究人员估计美国感染总人口数为453000（95%可信区间[CI]，397100～508500）。研究人员发现发病率较高的人群包括女性（比率比，1.26；95%CI，1.25～1.27），白种人（比率比，1.72；95%CI，1.56～2.0）以及年龄大于65岁的老年人（比率比，8.65；95%CI，8.16～9.31）。
根据研究人员估计，第一次复发的总人数为8300（95%CI，5700～108900）。死亡人数为29300（95%CI，16500～42100）。
医院相关性感染更严重
根据研究人员评估的第一次复发率，社区相关性感染方面为13.5%，医院相关性感染方面为20.9%。确诊30天内死亡率方面，社区相关性感染为1.3%，而医院相关性感染为9.3%。相对于社区性感染，NAP1型菌株在医院性感染中更为常见（30.7% vs 18.8%；P＜0.001）。
“由于缺少相关疫苗，未来难辨梭状芽胞杆菌的防治工作不单纯是医疗方面工作，需将更多精力放在抗生素的合理使用方面。这项措施在英格兰被证实可以降低难辨梭状芽胞杆菌的感染率。在英格兰包括合理使用抗生素在内的多项措施已经实施。”作者解释到。
“难辨梭状芽胞杆菌的防治工作成为美国的首要任务，并确认为美国2020的减排指标。自从2013年起，所有医院参与医疗保险和医疗补助服务中心组织的医院住院质量报告程序。这个程序可以将难辨梭状芽胞杆菌感染数据直接报告给国家医疗安全网。”他们如是总结。
医务人员为预防难辨梭状芽胞杆菌感染，可采取以下措施：
◆应谨慎开具和使用抗生素。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染治疗期间，或者因生病需长达数月使用抗生素治疗的患者出现腹泻症状，均需接受难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染的患者需即刻隔离。
◆照顾难辨梭状芽胞杆菌感染患者需穿戴隔离衣及手套。洗手液不能杀死难辨梭状芽胞杆菌，因此洗手不足以成为一项安全措施。
◆难辨梭状芽胞杆菌感染患者治疗后的房间需要使用漂白剂清洗消毒表面，或者使用美国环境保护署批准的能够杀死芽孢的另外一种消毒剂消毒。
◆病人转诊时，需提前通知新机构转诊病人是否有难辨梭状芽胞杆菌感染。
编译自：C difficile Infected Almost Half a Million in Single Year，Medscape，February 25，2015 查看全部
此文章来源于www.cmt.com.cn
根据疾病控制和预防中心（CDC）公布的最新数据显示，难辨梭状芽胞杆菌在2011年已感染近50万人，并造成29000人的相关死亡。近期，《新英格兰医学杂志》上一项研究对美国难辨梭状芽胞杆菌感染负担进行了描述，医脉通对相关内容整理编译，详情如下：
“难辨梭状芽胞杆菌是一种可以引起严重腹泻并造成结肠损害的细菌，通常由于过度使用抗生素引起，难辨梭状芽胞杆菌在医疗机构和社区均较常见，并在过去几十年里越来越普遍。” Michael Bell教授（副主任医师，人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）在一次CDC会议上讲到。
“过去，患者由于使用抗生素而导致难辨梭状芽胞杆菌感染型腹泻通常被认为仅是一个比较麻烦的疾病，而不是什么大问题。然而不幸的是，目前美国流行的难辨梭状芽胞杆菌所产生的毒素类型是如此强大，甚至会导致致命性腹泻。”Bell教授解释说。
“接受抗生素治疗的患者可能出现的潜在危险不仅仅是轻度的腹泻，甚至是更加严重的疾病，比如，结肠严重的损害甚至需要结肠部分切除，这就是通常说的中毒性巨结肠。”
Fernanda C.Lessa教授（人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）和同事们2011年在美国10个不同地理区域进行了以人口和实验室为基础的监测，从而确定难辨梭状芽胞杆菌的感染情况。对于当地1岁以上的居民粪便标本中发现难辨梭状芽胞杆菌的毒素或分子等定义为标本阳性。他们将这些感染病例分类为社区相关性和医院相关性的。在病例的样本中，他们进行标本培养，并对其分子类型进行分离。
利用回归分析模型，研究人员推测出全国整体发病率及总感染人数，第一次复发人数和及确诊30天内死亡人数。在10个不同的国家地理区域中，研究人员总共确诊了15461例难辨梭状芽胞杆菌感染病例，其中有65.8%为医院相关性感染，然而仅有24.2%为住院期间开始出现感染。
研究人员对于难辨梭状芽胞杆菌感染的发病率的预测进行了调整。对于社区相关性的调整包括：年龄、性别、种族及52%的核酸扩增试验；对于医院相关性的调整包括：年龄、住院天数及52%的核酸扩增试验。
通过调整之后，研究人员估计美国感染总人口数为453000（95%可信区间[CI]，397100～508500）。研究人员发现发病率较高的人群包括女性（比率比，1.26；95%CI，1.25～1.27），白种人（比率比，1.72；95%CI，1.56～2.0）以及年龄大于65岁的老年人（比率比，8.65；95%CI，8.16～9.31）。
根据研究人员估计，第一次复发的总人数为8300（95%CI，5700～108900）。死亡人数为29300（95%CI，16500～42100）。
医院相关性感染更严重
根据研究人员评估的第一次复发率，社区相关性感染方面为13.5%，医院相关性感染方面为20.9%。确诊30天内死亡率方面，社区相关性感染为1.3%，而医院相关性感染为9.3%。相对于社区性感染，NAP1型菌株在医院性感染中更为常见（30.7% vs 18.8%；P＜0.001）。
“由于缺少相关疫苗，未来难辨梭状芽胞杆菌的防治工作不单纯是医疗方面工作，需将更多精力放在抗生素的合理使用方面。这项措施在英格兰被证实可以降低难辨梭状芽胞杆菌的感染率。在英格兰包括合理使用抗生素在内的多项措施已经实施。”作者解释到。
“难辨梭状芽胞杆菌的防治工作成为美国的首要任务，并确认为美国2020的减排指标。自从2013年起，所有医院参与医疗保险和医疗补助服务中心组织的医院住院质量报告程序。这个程序可以将难辨梭状芽胞杆菌感染数据直接报告给国家医疗安全网。”他们如是总结。
医务人员为预防难辨梭状芽胞杆菌感染，可采取以下措施：
◆应谨慎开具和使用抗生素。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染治疗期间，或者因生病需长达数月使用抗生素治疗的患者出现腹泻症状，均需接受难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染的患者需即刻隔离。
◆照顾难辨梭状芽胞杆菌感染患者需穿戴隔离衣及手套。洗手液不能杀死难辨梭状芽胞杆菌，因此洗手不足以成为一项安全措施。
◆难辨梭状芽胞杆菌感染患者治疗后的房间需要使用漂白剂清洗消毒表面，或者使用美国环境保护署批准的能够杀死芽孢的另外一种消毒剂消毒。
◆病人转诊时，需提前通知新机构转诊病人是否有难辨梭状芽胞杆菌感染。
编译自：C difficile Infected Almost Half a Million in Single Year，Medscape，February 25，2015
[转帖]粪便药片能治疗细菌感染
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 162 次浏览 • 2017-01-06 14:35
粪便药片能治疗细菌感染
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
信源地址；http://infect.cmt.com.cn/detail/612851.html 查看全部
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
信源地址；http://infect.cmt.com.cn/detail/612851.html 查看全部
粪便药片能治疗细菌感染
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
信源地址；http://infect.cmt.com.cn/detail/612851.html
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
信源地址；http://infect.cmt.com.cn/detail/612851.html
SHEA：2014年CDI新指南
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 175 次浏览 • 2017-01-06 14:32
第一、CD1菌在2014年美国各大医院临床上发现比2000以及2009年更多，CD1菌的增长在儿童以及成年人上表现更加突出，但是在老年人当中他们的增长是不成比例的，CD1菌在欧洲以及加拿大有着显著的增长。
超过50% CD1菌在社区中出现，另外有超过75% CD1菌是在急性护理医院之外的医院发生的。管理CD1菌患者如果不恰当会增加这个医院其他病人患CD1菌几率。
第二、预防CD1菌的基本方法：
1、减少病人感染CD1菌的方法：限制并且严格管理杀菌剂的应用。
2、预防病人暴露在CD1菌的方法：
（1）避免使用电子温度计，电子温度计的把手会被CD1菌污染。
（2）严格的管理病人病且注意清洁并且消毒病人周围的环境。
（3）严格的隔离与CD1菌患者接触过的人，并且清洁消毒CD1菌患者接触过的物品及环境。
（4）如果条件允许的情况下，把患有CD1菌患者安置在独立的房间。并且用帘子隔断。
（5）应注意医院内各个区域内的门把手的清洁及消毒，并且在接触完患有CD1菌的病人后以及接触该患者后脱下手套时。应该严格的用皂液或者手消毒液以及酒精消毒。也就说接触CD1菌患者后应严格注意手卫生。
（6）清洁CD1菌患者居住过的房间应采用次氯酸钠与水按照1:10的比例去稀释过的液体去清洁。或者采用专用的消毒液。
（7）对医院全体员工以及管理人员进行培训，培训内容应是关于CD1菌的临床表现以及传播及传染性。
第三、在照顾并且治疗CD1菌患者的重要原则：
（1）在临床上CD1菌患者会出现腹泻
（2）不要将病人安置在预防及治疗CD1菌药物的地方，例如万古霉素及甲硝唑。
（3）不要去治疗无症状的CD1菌携带者，杀菌剂对CD1菌携带者无效。
（4）如果病人的粪便检测结果出现阳性，不要重复的去检测，除非症状通过治疗解决了。
（5）大部分的病人在通过治疗之后临床症状会被治愈，但是这些病人在其多周的粪便中还会有CD1菌的毒性，但是这并不代表着治疗的失败。因此如果CD1菌患者被转移到其他医疗地点，那么对该病人治疗已经成应的结论不应该被采取。也就是说医疗地点可以拒绝接受病人，直到该病人具有必须的被记录的粪便检验报告。
第四、应用于所有急性护理医院的预防及监视CD1菌患者的基本方法。
（1）提倡合理应用适当的抗菌药物。
（2）确保医疗设备以及医疗环境的清洁以及消毒。由于CD1菌的孢子会污染 CD1菌患者曽经接受治疗的房间。其具体要求在下：第一：在病房中的家具以及物品，例如床边上的桌子，床上用于输液的轨道，地板，卫生间，马桶，包括水池。第二病人直接接触的物品例如温度计，血压计，以及听诊器要进行清洁消毒。第三 表面被病人或者护工触摸过的物品，例如门把手以及静脉注射的泵也要进行清洁以及消毒。第四：CD1菌可能也会污染病房外面其他病人病房但是，污染外面病人的几率比CD1菌病房内相互污染的几率要小。
（3）实施实验室预警系统，以便于去立即诊断出CD1菌患者。
（4）监测CD1菌，并且分析报道CD1菌数据。
（5）对保健医生、环境清洁人员、医院管理人员进行关于CD1菌的培训。
（6）对病人及其家属适当的进行关于CD1菌的培训。
（7）对疾病预防控制中心或者世界卫生组织发布的的手卫生及接触预防进行实施。
第五，预防CD1菌的特殊方法。（如果CD1菌感染事件比相关机构的要求目标要高，以该采取一些特别的方法，当然在这基础上应该确保基本CD1菌预防方法的实施。）
（1）减少医疗保健人员，医疗医护人员传播CD1菌的可能。其主要方法有：1：接触预防，进入病房医疗人员要佩戴统一的服饰及手套，并且注意手消毒，至少要做到进出病房刷手各一次。手清洗以及消毒要一定的技术支持。 2：对腹泻的病人要采取接触预防措施当其粪便CD1菌结果正在等待的时候。
（2）减少CD1菌通过环境传播的可能。即充分地清洁病房内环境，如果室内清洁以及消毒的技术还不够完善，应致力于完善室内清洁以及消毒技术。
（3）减少CD1菌的感染风险，主要是评估采用的抗菌处方，并且限制特别的会有高风险抗菌药物的应用以及加强管理抗菌药物的应用。
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超过50% CD1菌在社区中出现，另外有超过75% CD1菌是在急性护理医院之外的医院发生的。管理CD1菌患者如果不恰当会增加这个医院其他病人患CD1菌几率。
第二、预防CD1菌的基本方法：
1、减少病人感染CD1菌的方法：限制并且严格管理杀菌剂的应用。
2、预防病人暴露在CD1菌的方法：
（1）避免使用电子温度计，电子温度计的把手会被CD1菌污染。
（2）严格的管理病人病且注意清洁并且消毒病人周围的环境。
（3）严格的隔离与CD1菌患者接触过的人，并且清洁消毒CD1菌患者接触过的物品及环境。
（4）如果条件允许的情况下，把患有CD1菌患者安置在独立的房间。并且用帘子隔断。
（5）应注意医院内各个区域内的门把手的清洁及消毒，并且在接触完患有CD1菌的病人后以及接触该患者后脱下手套时。应该严格的用皂液或者手消毒液以及酒精消毒。也就说接触CD1菌患者后应严格注意手卫生。
（6）清洁CD1菌患者居住过的房间应采用次氯酸钠与水按照1:10的比例去稀释过的液体去清洁。或者采用专用的消毒液。
（7）对医院全体员工以及管理人员进行培训，培训内容应是关于CD1菌的临床表现以及传播及传染性。
第三、在照顾并且治疗CD1菌患者的重要原则：
（1）在临床上CD1菌患者会出现腹泻
（2）不要将病人安置在预防及治疗CD1菌药物的地方，例如万古霉素及甲硝唑。
（3）不要去治疗无症状的CD1菌携带者，杀菌剂对CD1菌携带者无效。
（4）如果病人的粪便检测结果出现阳性，不要重复的去检测，除非症状通过治疗解决了。
（5）大部分的病人在通过治疗之后临床症状会被治愈，但是这些病人在其多周的粪便中还会有CD1菌的毒性，但是这并不代表着治疗的失败。因此如果CD1菌患者被转移到其他医疗地点，那么对该病人治疗已经成应的结论不应该被采取。也就是说医疗地点可以拒绝接受病人，直到该病人具有必须的被记录的粪便检验报告。
第四、应用于所有急性护理医院的预防及监视CD1菌患者的基本方法。
（1）提倡合理应用适当的抗菌药物。
（2）确保医疗设备以及医疗环境的清洁以及消毒。由于CD1菌的孢子会污染 CD1菌患者曽经接受治疗的房间。其具体要求在下：第一：在病房中的家具以及物品，例如床边上的桌子，床上用于输液的轨道，地板，卫生间，马桶，包括水池。第二病人直接接触的物品例如温度计，血压计，以及听诊器要进行清洁消毒。第三 表面被病人或者护工触摸过的物品，例如门把手以及静脉注射的泵也要进行清洁以及消毒。第四：CD1菌可能也会污染病房外面其他病人病房但是，污染外面病人的几率比CD1菌病房内相互污染的几率要小。
（3）实施实验室预警系统，以便于去立即诊断出CD1菌患者。
（4）监测CD1菌，并且分析报道CD1菌数据。
（5）对保健医生、环境清洁人员、医院管理人员进行关于CD1菌的培训。
（6）对病人及其家属适当的进行关于CD1菌的培训。
（7）对疾病预防控制中心或者世界卫生组织发布的的手卫生及接触预防进行实施。
第五，预防CD1菌的特殊方法。（如果CD1菌感染事件比相关机构的要求目标要高，以该采取一些特别的方法，当然在这基础上应该确保基本CD1菌预防方法的实施。）
（1）减少医疗保健人员，医疗医护人员传播CD1菌的可能。其主要方法有：1：接触预防，进入病房医疗人员要佩戴统一的服饰及手套，并且注意手消毒，至少要做到进出病房刷手各一次。手清洗以及消毒要一定的技术支持。 2：对腹泻的病人要采取接触预防措施当其粪便CD1菌结果正在等待的时候。
（2）减少CD1菌通过环境传播的可能。即充分地清洁病房内环境，如果室内清洁以及消毒的技术还不够完善，应致力于完善室内清洁以及消毒技术。
（3）减少CD1菌的感染风险，主要是评估采用的抗菌处方，并且限制特别的会有高风险抗菌药物的应用以及加强管理抗菌药物的应用。
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第一、CD1菌在2014年美国各大医院临床上发现比2000以及2009年更多，CD1菌的增长在儿童以及成年人上表现更加突出，但是在老年人当中他们的增长是不成比例的，CD1菌在欧洲以及加拿大有着显著的增长。
超过50% CD1菌在社区中出现，另外有超过75% CD1菌是在急性护理医院之外的医院发生的。管理CD1菌患者如果不恰当会增加这个医院其他病人患CD1菌几率。
第二、预防CD1菌的基本方法：
1、减少病人感染CD1菌的方法：限制并且严格管理杀菌剂的应用。
2、预防病人暴露在CD1菌的方法：
（1）避免使用电子温度计，电子温度计的把手会被CD1菌污染。
（2）严格的管理病人病且注意清洁并且消毒病人周围的环境。
（3）严格的隔离与CD1菌患者接触过的人，并且清洁消毒CD1菌患者接触过的物品及环境。
（4）如果条件允许的情况下，把患有CD1菌患者安置在独立的房间。并且用帘子隔断。
（5）应注意医院内各个区域内的门把手的清洁及消毒，并且在接触完患有CD1菌的病人后以及接触该患者后脱下手套时。应该严格的用皂液或者手消毒液以及酒精消毒。也就说接触CD1菌患者后应严格注意手卫生。
（6）清洁CD1菌患者居住过的房间应采用次氯酸钠与水按照1:10的比例去稀释过的液体去清洁。或者采用专用的消毒液。
（7）对医院全体员工以及管理人员进行培训，培训内容应是关于CD1菌的临床表现以及传播及传染性。
第三、在照顾并且治疗CD1菌患者的重要原则：
（1）在临床上CD1菌患者会出现腹泻
（2）不要将病人安置在预防及治疗CD1菌药物的地方，例如万古霉素及甲硝唑。
（3）不要去治疗无症状的CD1菌携带者，杀菌剂对CD1菌携带者无效。
（4）如果病人的粪便检测结果出现阳性，不要重复的去检测，除非症状通过治疗解决了。
（5）大部分的病人在通过治疗之后临床症状会被治愈，但是这些病人在其多周的粪便中还会有CD1菌的毒性，但是这并不代表着治疗的失败。因此如果CD1菌患者被转移到其他医疗地点，那么对该病人治疗已经成应的结论不应该被采取。也就是说医疗地点可以拒绝接受病人，直到该病人具有必须的被记录的粪便检验报告。
第四、应用于所有急性护理医院的预防及监视CD1菌患者的基本方法。
（1）提倡合理应用适当的抗菌药物。
（2）确保医疗设备以及医疗环境的清洁以及消毒。由于CD1菌的孢子会污染 CD1菌患者曽经接受治疗的房间。其具体要求在下：第一：在病房中的家具以及物品，例如床边上的桌子，床上用于输液的轨道，地板，卫生间，马桶，包括水池。第二病人直接接触的物品例如温度计，血压计，以及听诊器要进行清洁消毒。第三 表面被病人或者护工触摸过的物品，例如门把手以及静脉注射的泵也要进行清洁以及消毒。第四：CD1菌可能也会污染病房外面其他病人病房但是，污染外面病人的几率比CD1菌病房内相互污染的几率要小。
（3）实施实验室预警系统，以便于去立即诊断出CD1菌患者。
（4）监测CD1菌，并且分析报道CD1菌数据。
（5）对保健医生、环境清洁人员、医院管理人员进行关于CD1菌的培训。
（6）对病人及其家属适当的进行关于CD1菌的培训。
（7）对疾病预防控制中心或者世界卫生组织发布的的手卫生及接触预防进行实施。
第五，预防CD1菌的特殊方法。（如果CD1菌感染事件比相关机构的要求目标要高，以该采取一些特别的方法，当然在这基础上应该确保基本CD1菌预防方法的实施。）
（1）减少医疗保健人员，医疗医护人员传播CD1菌的可能。其主要方法有：1：接触预防，进入病房医疗人员要佩戴统一的服饰及手套，并且注意手消毒，至少要做到进出病房刷手各一次。手清洗以及消毒要一定的技术支持。 2：对腹泻的病人要采取接触预防措施当其粪便CD1菌结果正在等待的时候。
（2）减少CD1菌通过环境传播的可能。即充分地清洁病房内环境，如果室内清洁以及消毒的技术还不够完善，应致力于完善室内清洁以及消毒技术。
（3）减少CD1菌的感染风险，主要是评估采用的抗菌处方，并且限制特别的会有高风险抗菌药物的应用以及加强管理抗菌药物的应用。
非达霉素万古霉素抗难辨梭菌等效
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一项多国联合研究表明，非达霉素治疗难辨梭菌感染具有与万古霉素相似的疗效和安全性，或可成为治疗难辨梭菌感染的替代选择。研究2月8日在线发表于《柳叶刀·感染性疾病》（Lancet Infect Dis）杂志。
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-16 查看全部
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-16 查看全部
一项多国联合研究表明，非达霉素治疗难辨梭菌感染具有与万古霉素相似的疗效和安全性，或可成为治疗难辨梭菌感染的替代选择。研究2月8日在线发表于《柳叶刀·感染性疾病》（Lancet Infect Dis）杂志。
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-16
在该多中心随机双盲非劣效性研究中，509例急性难辨梭菌感染毒素阳性患者（≥16岁）被分为口服非达霉素（200 mg/d，n=252例）组和万古霉素（125 mg/6 h，n=257例）组，以临床治愈为研究终点。
结果为，与万古霉素组临床治愈率为90.6%（213/235例）相比，非达霉素组临床治愈率达91.7%（198/216例），符合非劣效性研究的标准。在采用改良式意向治疗分析法（mITT）分析时可见，非达霉素组与万古霉素组临床治愈率分别达87.7%（221/252例）和86.8%（223/257例）。两组间的治疗相关不良事件发生率无显著差异。
来源：中国医学论坛报 日期：2012-02-16
难辨梭状芽孢杆菌引起腹泻的诊疗（综述）
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难辨梭状芽孢杆菌最初在1978年被确认为腹泻的病因之一。此外，近年来艰难梭菌感染（CDI）的发病率和严重程度显著增加。目前在CDI领域的研究已取得了巨大进展。本文综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要集中于讨论现有的和不断发展的治疗方法。该综述发表在2014年4月的《胃肠道治疗进展》（Therapeutic Advances in Gastroenterology）上。
概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
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概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
信源地址：http://europepmc.org/articles/PMC3903088 查看全部
难辨梭状芽孢杆菌最初在1978年被确认为腹泻的病因之一。此外，近年来艰难梭菌感染（CDI）的发病率和严重程度显著增加。目前在CDI领域的研究已取得了巨大进展。本文综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要集中于讨论现有的和不断发展的治疗方法。该综述发表在2014年4月的《胃肠道治疗进展》（Therapeutic Advances in Gastroenterology）上。
概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
信源地址：http://europepmc.org/articles/PMC3903088
概述
难辨梭状芽孢杆菌是一种革兰氏阳性产芽孢细菌，于1935年首次分离。于1978年在一个伪膜性结肠炎患者中，被确认为腹泻的病因。在过去的三十年里，随着医疗保健机构和社区中的难辨梭状芽孢杆菌发病率和病情严重程度的增加，该细菌已经上升到了流行病的高度。
艰难梭菌感染（CDI）如今已跻身为医院获得性感染最常见的细菌之一。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌，并且是医院里感染性腹泻最常见的原因。
在过去的二十年中，研究人员确认了很多CDI新的危险因素，分离到了新的高毒性难辨梭菌菌株。这也许可以解释CDI发病率的增长。新的诊疗方案如新的药物和粪便菌群移植（FMT）不断出现。
尽管药物治疗和感染控制措施的进步，但CDI的发病率仍然出现增长，包括感染的严重程度，并发症，治疗失败率，复发率，这些都会增加死亡率和医疗费用。这篇文章综述了CDI 的流行病学，危险因素和临床结局，并主要侧重于讨论现有的和不断发展的治疗方法。
流行病学和危险因素
美国的国家数据库，以医院为基础的报告和基于人群研究的流行病学数据显示，在过去的二十年CDI的发病率增加了两到四倍，尤其是中老年人。2004年魁北克省疫情爆发的报告显示，CDI的死亡率高达6.9％。
关于社区获得性CDI的流行病学研究有相对较少。一项在明尼苏达州进行的基于人群的研究表明，从1991年至2005年社区获得性CDI的发病率增加了5.3倍，和有41％的病例为社区获得性CDI。
有儿科的研究表明，儿童的发病率在过去的二十年上升了12.5倍。成年社区获得性CDI患者医院获得性感染相比，较年轻，并发症较少，严重的疾病较少。因此，CDI在以前被认为是低风险的人群中已经普遍流行，例如没有传统危险因素的儿童和社区居民。
传统的CDI危险因素包括年龄> 65岁，近期住院，长期居住医疗机构，抗生素暴露和合并症，如恶性肿瘤，慢性肾脏疾病，炎症性肠病和免疫抑制。其他风险因素包括接触细菌携带者，受污染的食品，如加工肉类，低蛋白血症，使用质子泵抑制剂（PPIs），胃肠道内镜手术和肠内管道营养。
社区获得CDI的患者往往缺乏传统的危险因素，如抗生素暴露，年龄和最近住院。这表明社区CDI传播的新模式产生了新危险因素。有研究表明，社区获得性CDI的患者很可能与最近的医疗暴露有关，有高达94％的患者有过门诊或急诊室的就诊经历。这表明，短时间的医疗暴露也可能是CDI的危险因素。
潜在的风险因素解释了社区获得性CDI发病率的增加。这些因素包括消费被污染的食物，人对人，环境对人的和潜在的动物到人的传播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，鸡肉和猪肉中的难辨梭菌菌株已确定可引起人类疾病。不论在医院内外，人与人之间的传播都很重要的。
最近的指南建议，到有CDI患者的医院病房的访客应实行与医护人员相同的隔离预防措施。艰难梭菌可以在婴儿和儿童身上无症状定植。这可能与产后的母亲经常性CDI有关。社区获得性CDI的另一个潜在的机制是与定殖者或感染者接触，如医护人员。研究表明，CDI患者的家庭成员的发病率较高。
不良预后的危险因素
CDI的不良预后包括感染的严重程度和并发症，治疗失败和复发性感染。根据来自美国传染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会（SHEA）的指南，严重CDI的定义为外周血白细胞计数≥ 15,000个/μl或血清肌酐≥ 基线的1.5倍以上。
严重的感染并发症包括低血压，休克和败血症，这些可能需要重症监护病房级别的护理；有肠梗阻，巨结肠穿孔，这可能需要结肠切除术；继发于CDI的死亡。
有研究评估了出现严重，复杂的CDI的危险因素。其中包括年龄的增加，抗生素和抗蠕动药物的使用，低蛋白血症，更严重的腹泻，急性肾损伤，合并症如慢性肾脏病，发烧和假膜或巨结肠的存在。
识别重症患者或有严重并发感染的患者是很重要的。因为治疗措施是根据疾病的严重程度制订的。抑制胃酸药物，如质子泵抑制剂，已被确认为CDI的危险因素。但这些药物的使用并不是严重的CDI或CDI治疗失败的危险因素。这些药物对复发性CDI的风险存在争议。
一项研究表明，阑尾切除术可降低原发性CDI的风险。但阑尾切除术是否会增加复发性CDI 的风险存在争议。
一个基于大型人群研究的亚组分析显示，阑尾切除术不能降低患者出现严重CDI，或严重并发症和复发率的风险。因此，根据当前的数据，阑尾切除术不应做为CDI的诊断或治疗时的一个考虑因素。
临床诊断标准
CDI的临床诊断需要一个适当的临床表现，其中包括腹泻（定义为在24小时内≥ 3稀便），有或无腹痛，发烧或肠梗阻。有这些症状后，临床医生应该通过积极的化验来寻找艰难梭菌或高度提示CDI的假膜。
需要注意的是，不同的大便化验方法对CDI的诊断有不同的敏感性和特异性。粪便白细胞检测对CDI的诊断是不敏感的。因为只有小于30％的CDI患者会出现粪便白细胞阳性。
大便培养是最敏感的试验。因此被认为是检测艰难梭菌的金标准，但受到试验时间的限制。虽然酶免疫测定（EIA）检测由难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素A和B是一个快速测试。但它缺乏敏感性。酶免疫测定（EIA）检测谷氨酸脱氢酶是很敏感的但特异性不强。这种方法可以作为一种筛选试验。
聚合酶链反应（PCR）方法检测基因tcdB是另一种诊断的金标准。与大便培养相比，该检测方法展示了卓越的灵敏度，特异性和可靠性。PCR检测具有快速性。正是由于这一原因，该检测方法得到了不同的实验室的认可。
PCR检测艰难梭菌的重复率低。有一项研究对15,000多份粪便标本进行艰难梭菌PCR检测，2周左右进行首次试验的重复率低，不到13％。第一次试验阴性，随后的试验为阳性的患者百分比非常低（7天时为2.7％，14天时为3.2％）。
最重要的一点是，只能在出现CDI症状和体征的患者中进行粪便试验检测艰难梭菌。那些虽然有艰难梭菌定植但不表现症状的患者不宜进行测试。对无症状患者进行治疗可能会潜在地破坏肠道菌群。因此如无明显收益，不建议对无症状患者进行治疗。
胃酸抑制剂和CDI
胃酸在CDI的发病机制中的作用是有争议的。最近的数据表明，质子泵抑制剂或组胺2（H2）受体阻滞剂具有潜在的保护作用。然而，胃酸是否能杀死梭状芽孢存在争议。此外，研究发现，在控制了重要的混杂因素后，使用PPI和H2受体阻滞剂不能升高CDI或CDI不良后果的风险。
因此，虽然美国食品和药物管理局（FDA）最近发布抑制胃酸药物会增加CDI风险的警告。但目前尚不清楚，抑酸药物是否是CDI的独立危险因素。有三个回顾性研究表明使用PPI的患者会增加复发CDI的风险。一个大型随机对照试验的亚组分析并没有发现服用PPI和H2受体拮抗剂会增加CDI复发的发生率。
在一个基于人群的研究中，服用抑酸药物的患者出现严重病情的可能性较高（34.2％对23.6％），或严重CDI并发症的可能性（4.4％对2.6％）。然而，在多变量分析中控制了并发症和年龄后，抑酸药物的使用并不会增加严重CDI，或严重CDI并发症的发生率。此外，抑酸药物的使用与治疗失败或复发的CDI无关。
因此，那些拥有使用抑制胃酸药物绝对指征的CDI患者，这些药物可以在治疗CDI的过程中继续进行。然而，如果没有绝对指征，可考虑暂停这些药物的使用。
治疗方法
1.一般治疗
支持治疗是CDI治疗的一个重要组成部分。任何腹泻疾病的初始治疗都应该是控制水，电解质平衡。初步稳定后，医生应该对病情的严重程度进行评估，完成病人病史采集。抗胃肠蠕动剂，如毒品和洛哌丁胺应停止使用。因为这些药物都与不良预后相关。
研究表明，广谱抗生素的使用与治愈率的降低和复发率的增加有关。因此，广谱抗生素最好停用。如果持续的抗生素治疗是绝对必要的，应尽量选择在最短的时间内使用有针对性的窄谱抗生素。应该根据细菌培养和药敏试验的结果来决定抗生素的使用。
对于老年人和病情严重的病人，临床高度怀疑CDI，可能在大便化验结果未知的情况下使用经验性抗生素治疗。但大便化验结果出来后这些药物应该马上停止。
感染控制的措施包括将病人隔离，使用手套和隔离衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制剂进行消毒。在那些发病率很高的病区，医院应在病房配备含有杀菌漂白剂的湿巾降低感染率和延长医院获得CDI病例的发生时间。预防感染的CDI的详细指南详见SHEA和IDSA。
2.甲硝唑，万古霉素和非达霉素
按照IDSA /SHEA的指南，首次感染或复发的轻中度CDI患者在没有禁忌症的情况下应使用甲硝唑治疗。比较万古霉素和甲硝唑治疗CDI的随机对照试验证实了CDI的治愈率在90％以上。甲硝唑和万古霉素的疗效并无显着差异。
在这些试验中的治疗并非根据疾病的严重程度进行分层。甲硝唑是一种廉价，有效的治疗，但其在CDI中的使用还未被FDA批准。在轻中度CDI中，口服甲硝唑（如250-500毫克，每天3-4次持续10-14天）等同于万古霉素。
首次感染或复发的轻中度CDI的患者应该用甲硝唑治疗。对于严重的疾病，如出现白细胞增多或肾功能不全，或者第二次或更多次的复发，万古霉素应该是首选的治疗方法。
对于出现重症并发症的CDI患者，指南推荐甲硝唑静脉注射加大剂量万古霉素，应密切进行临床随访，以评估治疗方案。对于不能服用口服药物（如肠梗阻）的患者，万古霉素应通过鼻饲管和/或灌肠等方式进行治疗。在极少数情况下，如患者在一种以上的药物治疗方案下治疗原发性CDI失败，非达霉素可以是另一种治疗手段。
3.长期万古霉素治疗
如果最初的CDI就使用万古霉素，那么推荐锥形和脉冲疗法或仅是脉冲疗法。但是这些延长万古霉素治疗方案的建议还未在随机对照试验中进行了研究。在一个小型研究中，22例复发性的CDI接受万古霉素口服治疗，锥形疗法（剂量逐渐减量）21天，脉冲疗法21天。在6个月的中位随访时间中（范围2-12个月），均无一例复发。
有一临床试验研究了益生菌辅助抗生素治疗对一次或多次CDI复发的患者的疗效。研究发现时间越长，锥形，脉冲万古霉素疗法比传统疗法更有效。接收了标准的10-14天疗程患者的复发率为54％，而锥形方案（逐渐降低剂量）的复发率为31％，脉冲方案（每2-3天）的复发率为14％。
4.其他药物治疗方案
CDI的其他治疗方法包括利福昔明，硝唑尼特，静脉注射免疫球蛋白（IVIG），单克隆抗体，疫苗和微生态制剂。
利福昔明是一种胃肠道选择性广谱抗菌剂，对大多数革兰氏阴性和革兰氏阳性菌以及厌氧菌和需氧菌有活性。对难辨梭菌有良好体外抗菌活性。利福昔明不会明显地改变肠道菌群。在小型临床研究和病例报告中，利福昔明已被证明是治疗CDI的有效药物。
硝唑尼特是一种抗寄生虫的药物，也具有抗难辨梭菌的活性，并已被证明与甲硝唑和万古霉素一样有效。硝唑尼特尚未与其它药物相比，并缺乏一个长期的安全性和有效性的研究。它适用于那些多次复发，不适用粪菌移植疗法的患者。
免疫球蛋白治疗复发性CDI的成功率各有不同。没有随机对照试验显示免疫球蛋白治疗CDI的收益。IVIG的作用机制为存在对艰难梭菌毒素A和毒素B的抗体。在一个大型，随机，对照的试验中，研究人员研究了用针对艰难梭菌毒素A和B单克隆抗体治疗CDI的疗效。在单克隆抗体组，CDI复发率较低（7％对25％）。一项III期研究正在进行，以进一步评估单克隆抗体治疗CDI的安全性和有效性。
5.益生菌治疗CDI
益生菌治疗CDI或预防CDI复发的临床证据有限。在一些临床试验中，布拉酵母菌口服治疗CDI的组合疗法可降低CDI的复发。鼠李糖乳杆菌的随机对照试验并不能降低CDI的复发率。
各类研究表明，益生菌的治疗成本高，有潜在不良事件，再加上缺乏明确的疗效。这些药物不推荐用于CDI的初次治疗，但可考虑用于复发CDI的患者以防止复发。
6.粪菌移植（FMT）
抗生素的使用扰乱了正常的肠道菌群，并导致CDI发病率的增加。首次CDI在初始治疗后出现复发的风险大约是20-25％。如果继续使用广谱抗生素，那么复发率可进一步提高到60％。
CDI复发的病理生理涉及正常粪便菌群的持续破坏和宿主的免疫反应不足。标准CDI抗生素疗法，如甲硝唑和万古霉素会进一步破坏结肠微生物群落。而这微生物群落是平时抑制梭状菌生长的主要手段。由于梭状芽孢对CDI的抗生素治疗耐药，在治疗结束后，这些芽孢可以重新成长，导致CDI的反复发作。
FMT通过输注来自健康捐赠者的粪便肠道微生物的液体悬浮液来恢复结肠菌群。
现有的文献表明，粪便移植是安全和有效的。目前FMT治疗超过500例复发性CDI无严重不良事件。 FMT是多次CDI复发合适的治疗方案，并可能是难治性中重度难辨梭菌腹泻的有效治疗方案。
美国食品药物管理局最近宣布，用于治疗CDI的FMT已通过研究性新药申请，但这个后来改为使用知情同意过程，以确保潜在的风险的告知。FMT还有几个注意事项，其中包括供体的选择（标准供体与相关捐助者），需要对供体应进行传染病的筛选，大便制备技术的标准化，供体测试的保险报销，FMT的长期安全性和功效。
重度CDI以及严重的并发症
重度CDI以及其严重的并发症危险因素必须予以确定。这些因素包括年龄较大，合并症的存在和同时使用某些药物，如免疫抑制剂，抗生素，麻醉剂和抗蠕动药物。其他特征还包括发烧的存在，严重腹痛和提示严重感染实验室指标。这些实验室指标包括白细胞计数的升高（≥15,000 /微升），肌酐升高（≥1.5倍基准以上）和白蛋白下降。
轻中度的CDI应该用甲硝唑治疗。那些在治疗前后出现CDI严重性指标的患者应用万古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度CDI以及其严重的并发症危险因素的患者应口服万古霉素，以防止并发症的发生。
严重的CDI并发症的临床界定包括入住重症监护病房，全身炎症反应综合征（SIRS），需要或不需要升压药的低血压，肠梗阻或巨结肠症，精神状态改变，血清乳酸的升高或出现终末器官衰竭。这些患者应口服高剂量万古霉素（500毫克每日4次），静脉注射甲硝唑来联合治疗。
明智的做法是进行腹部成像检查，以评估这些患者是否存在巨结肠症。如果有肠梗阻或巨结肠，除口服万古霉素和甲硝唑静脉外，还要用万古霉素灌肠。
所有出现严重并发症的CDI患者都应进行早期手术会诊。手术治疗可能包括回肠造口术或分流回路回肠造口术进行结肠内聚乙二醇和万古霉素灌洗。CDI的手术死亡率高。研究表明，早期的手术效果是比推迟手术效果要好。研究已经表明，术中聚乙二醇结肠灌洗，术后结肠万古霉素冲洗，使患者的结肠保存率超过90％。与结肠切除的历史对照相比，这种手术方式能显著改善生存率。
复发性CDI的疗法
由于临床试验的贫乏，复发性CDI的治疗仍然是一大挑战。 CDI复发的定义为CDI症状在消失8周后复发，大便化验阳性。初次治疗后CDI的复发风险为20％，第三次治疗后CDI的复发风险为60％。
复发的风险与年龄，抗生素暴露，合并症的存在和血清抗毒素AIgG 的下降有关。首次复发和初治的疗法相同，按严重程度进行分层。第二次复发的疗法为是口服万古霉素6周。
如果再出现复发，有几种治疗方案可供选择。其中包括FMT，其次是万古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。虽然这几种疗法尚未在随机临床试验中比较过，但粪便移植似乎是目前治疗反复发作CDI的最成功疗法。
CDI复发的治疗方案
初次复发
轻中度
口服甲硝唑500mg，每天三次，共10-14天。
轻中度CDI（对口服甲硝唑无反应/有重度CDI史）
重度CDI
口服万古霉素125mg，每天四次，共10-14天。
第二次复发
口服万古霉素逐渐减量维持7周
125mg，每天四次，共14天。
125mg，每天两次，共7天。
125mg，每天一次，共7天。
125mg，两天一次，共8天。
125mg，三天一次，共15天。
两次以上的复发
TMT（粪菌移植）。
口服万古霉素125mg，每天四次，共14天。接着非达霉素400mg，每天两次，共14天。
静脉注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
口服万古霉素加非达霉素联合治疗。
结论
在过去的十年中，无论是医院还是社区获得性CDI的发病率和严重程度显著增加。一些新的CDI危险因素已被确定。基于PCR的检测灵敏度高，但不推荐进行重复测试。对于反复腹泻的病人，应反复检验以排除其他原因，如感染后肠易激综合征。
严重程度不同的CDI，治疗方法不同。严重感染必须口服万古霉素治疗。复发性感染仍然是一个重大的挑战。新的治疗选择，如FMT可能成为治疗复发性CDI的中流砥柱。
信源地址：http://europepmc.org/articles/PMC3903088
Alere C.DIFF 诊断艰难梭菌感染的完整解决方案
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Alere C.DIFF QUIK CHEK COMPLETE ® 艰难梭菌抗原及毒素检测试剂盒是唯一能在30分钟内完成二步法检测，即同时检测谷氨酸脱氢酶（GDH）以及毒素A和B的快速检测试剂盒。 艰难梭菌在亚洲 1、在亚洲，艰难梭菌的认知和检测水平在不断提高，来自新加坡、香港、台湾的最新出版物中已经提及。 2、根据上海近期的一项研究表明，每1万名入院者中，平均17.1人感染艰难梭菌疾病。 艰难梭菌检测方面的发展 1、现在普遍认为，艰难梭菌毒素A和B检测作为一项独立检测时敏感性不足。 2、美国临床实践指南推荐二步法检测：先用谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查，然后仅对GDH阳性的标本采用毒素A+B EIA 或者其他方法做确证试验，来解决毒素检测敏感性低的问题。 3、最新的指南建议将GDH筛查与毒素检测相结合，以提高敏感性。 查看全部
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口服冷冻粪微生物群移植胶囊治疗复发性艰难梭菌感染
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粪微生物群移植（Fecal microbiota transplantation，FMT）已显示可有效治疗复发性或难治性艰难梭菌感染，但其应用障碍和对其安全性的担忧，已阻碍其广泛应用。 给复发性艰难梭菌感染患者服用预筛无关供者的冷冻FMT胶囊，然后评估胶囊的安全性和腹泻缓解率。 于2013年8月至2014年6月期间，在美国波士顿市马萨诸塞总医院进行了一项开放标签、单组、初步可行性研究。该研究纳入了如下20例患者：中位年龄为64.5岁，范围为11～89岁，至少有3次轻至中度艰难梭菌感染，减量使用万古霉素6～8周治疗无效，或至少有2次重度艰难梭菌感染需要住院。 筛选健康志愿者作为可能的供者，生产FMT胶囊，储存温度为-80℃（-112?H）。患者连续2天服用15粒胶囊，接受对症状缓解和不良事件的随访，为期6个月。 主要终点为安全性，根据≥2级不良事件来评估，以及腹泻临床缓解且8周时无复发。次要终点包括采用标准化调查问卷了解的主观感受改善情况，以及每日排便次数。 结果未观察到归因于FMT的严重不良事件。在服用1粒FMT胶囊后，有14例[70%，95%可信区间（CI）为47%～85%]患者腹泻缓解。6例无效患者均接受再次治疗，4例腹泻缓解，结果腹泻总体临床缓解率为90%（95%CI为68%～98%）。每日排便次数下降，由服药前一天的5次[中位数，四分位距（IQR）为3～6次]，降至3天时的2次（IQR为1～3次）和8周时的1次（IQR为1～2次）（P＜0.001）。 自评健康评分（量表评分范围为1～10分）显著改善：在服FMT的前一天，总体健康评分为5分（中位数，IQR为5～7），胃肠特异性健康评分为4.5分（IQR为3～7）；在服FMT后，总体健康评分和胃肠健康评分均为8分（IQR为7～9）（P＝0.001）。对于需要二次治疗获得腹泻缓解的患者，治疗前健康评分较低[中位数为6.5（IQR为5～7.3）对5（IQR为2.8～5），P＝0.02]。 在复发性艰难梭菌感染患者中进行的这项初步研究，提供了服用FMT（来自无关供者的冷冻接种物胶囊）后不良事件和腹泻缓解率方面的数据。需要较大型研究以证实这些结果，并评估长期安全性和疗效。来源：中国医学论坛报 查看全部
粪微生物群移植（Fecal microbiota transplantation，FMT）已显示可有效治疗复发性或难治性艰难梭菌感染，但其应用障碍和对其安全性的担忧，已阻碍其广泛应用。 给复发性艰难梭菌感染患者服用预筛无关供者的冷冻FMT胶囊，然后评估胶囊的安全性和腹泻缓解率。 于2013年8月至2014年6月期间，在美国波士顿市马萨诸塞总医院进行了一项开放标签、单组、初步可行性研究。该研究纳入了如下20例患者：中位年龄为64.5岁，范围为11～89岁，至少有3次轻至中度艰难梭菌感染，减量使用万古霉素6～8周治疗无效，或至少有2次重度艰难梭菌感染需要住院。 筛选健康志愿者作为可能的供者，生产FMT胶囊，储存温度为-80℃（-112?H）。患者连续2天服用15粒胶囊，接受对症状缓解和不良事件的随访，为期6个月。 主要终点为安全性，根据≥2级不良事件来评估，以及腹泻临床缓解且8周时无复发。次要终点包括采用标准化调查问卷了解的主观感受改善情况，以及每日排便次数。 结果未观察到归因于FMT的严重不良事件。在服用1粒FMT胶囊后，有14例[70%，95%可信区间（CI）为47%～85%]患者腹泻缓解。6例无效患者均接受再次治疗，4例腹泻缓解，结果腹泻总体临床缓解率为90%（95%CI为68%～98%）。每日排便次数下降，由服药前一天的5次[中位数，四分位距（IQR）为3～6次]，降至3天时的2次（IQR为1～3次）和8周时的1次（IQR为1～2次）（P＜0.001）。 自评健康评分（量表评分范围为1～10分）显著改善：在服FMT的前一天，总体健康评分为5分（中位数，IQR为5～7），胃肠特异性健康评分为4.5分（IQR为3～7）；在服FMT后，总体健康评分和胃肠健康评分均为8分（IQR为7～9）（P＝0.001）。对于需要二次治疗获得腹泻缓解的患者，治疗前健康评分较低[中位数为6.5（IQR为5～7.3）对5（IQR为2.8～5），P＝0.02]。 在复发性艰难梭菌感染患者中进行的这项初步研究，提供了服用FMT（来自无关供者的冷冻接种物胶囊）后不良事件和腹泻缓解率方面的数据。需要较大型研究以证实这些结果，并评估长期安全性和疗效。来源：中国医学论坛报
加拿大儿科学会更新儿童艰难梭菌感染管理指南
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 165 次浏览 • 2017-01-06 14:49
儿科学会（CPS）发布了儿童艰难梭菌感染(CDI)管理指南，更新了2000年发布的“儿童CDI政策声明”，旨在为临床医师诊断、预防和治疗儿童CDI提供指导。该指南的相关内容于2014年1月发表在《儿科与儿童健康》（Paediatr Child Health）上。 艰难梭菌是一种产芽孢厌氧菌，主要在人与人之间通过粪口途径定植于肠道。与****相比，婴儿和儿童胃肠道更易定植艰难梭菌。CDI定义为有类似腹泻症状及粪便中检测到艰难梭菌或结肠镜检查示假膜性结肠炎。在美国，15%~63%的新生儿、3%~33%年龄小于2岁的儿童和8.3%年龄＞2岁的儿童为艰难梭菌携带者，且儿童CDI发生率不断增加。先前较多的研究是关于****CDI的治疗，然而关于患儿CDI治疗的研究很少，具有不同临床症状患儿的治疗方法也不同。CPS更新了2000年发布的CDI政策声明，侧重于艰难梭菌对腹泻儿童的影响并提出诊断、预防和治疗建议，该建议的内容如下：
诊断1. 对于正在接受抗生素治疗或12周内接受过抗生素治疗的患者，以及存在血性腹泻伴或不伴全身毒性反应、发热和腹痛症状的患者，可以考虑诊断艰难梭菌相关性结肠炎。 2. 对于正在接受或12周内接受过抗生素治疗或化学治疗的患者，以及有腹泻疾病（水样性腹泻或血性腹泻）的患者，并且其免疫功能受损的情况下，可以考虑诊断艰难梭菌相关性腹泻。 3. 若患者的粪便中检测到有毒物质，则可诊断为艰难梭菌相关性腹泻。根据细菌培养结果不能充分确诊有症状腹泻。 4. 不推荐对无腹泻症状的患者或腹泻治愈的患者进行粪便采样检查；阳性检查结果对于上述患者不具有临床意义。 5. 对于1岁以下既往健康的婴儿，艰难梭菌感染不太可能引发腹泻性疾病，不推荐对这些患儿进行常规艰难梭菌检测。
预防1. 除了推荐的感染控制和预防措施，CPS会全力支持，所有医院开展抗菌管理，以预防CDI的传播。 治疗 一线治疗首次发病轻度疾病对于轻度艰难梭菌相关性腹泻患儿，不需要给予抗生素治疗。若该疾病是由抗生素诱发，如有可能，可停用抗生素。若患儿症状恶化或在48 h内患儿症状没有好转，建议患者寻求帮助。 中度疾病中度艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能，停用抗生素）首次发病的首选治疗为口服甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）（见表）。 重度疾病 ①重度无并发症艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能停用抗生素）的首选治疗是口服万古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）。 ②对于重度有并发症的CDI（伴有肠梗阻、巨结肠、休克、腹膜炎或低血压），可给予万古霉素（若伴肠梗阻，可口服或直肠给药，40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）和静脉注射甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次给药，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）。 首次复发 艰难梭菌相关性结肠炎首次复发的治疗与首次发病的治疗相同。 二次复发或多次复发 • 对于CDI二次复发或多次复发，可应用万古霉素，可采用逐渐减小剂量方案或脉冲给药方案。可接受的逐渐减小剂量方案如下：° 40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；° （每剂量10 mg/kg,最大剂量125 mg/kg）；° 每剂量10 mg/kg,2次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,1次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,每2天或3天一次，为期2~8周。 二线治疗与经验性治疗 • 对于CDI，除了应用甲硝唑和万古霉素，可在咨询专家后,根据患者的具体情况采取其他治疗方案。 查看全部
诊断1. 对于正在接受抗生素治疗或12周内接受过抗生素治疗的患者，以及存在血性腹泻伴或不伴全身毒性反应、发热和腹痛症状的患者，可以考虑诊断艰难梭菌相关性结肠炎。 2. 对于正在接受或12周内接受过抗生素治疗或化学治疗的患者，以及有腹泻疾病（水样性腹泻或血性腹泻）的患者，并且其免疫功能受损的情况下，可以考虑诊断艰难梭菌相关性腹泻。 3. 若患者的粪便中检测到有毒物质，则可诊断为艰难梭菌相关性腹泻。根据细菌培养结果不能充分确诊有症状腹泻。 4. 不推荐对无腹泻症状的患者或腹泻治愈的患者进行粪便采样检查；阳性检查结果对于上述患者不具有临床意义。 5. 对于1岁以下既往健康的婴儿，艰难梭菌感染不太可能引发腹泻性疾病，不推荐对这些患儿进行常规艰难梭菌检测。
预防1. 除了推荐的感染控制和预防措施，CPS会全力支持，所有医院开展抗菌管理，以预防CDI的传播。 治疗 一线治疗首次发病轻度疾病对于轻度艰难梭菌相关性腹泻患儿，不需要给予抗生素治疗。若该疾病是由抗生素诱发，如有可能，可停用抗生素。若患儿症状恶化或在48 h内患儿症状没有好转，建议患者寻求帮助。 中度疾病中度艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能，停用抗生素）首次发病的首选治疗为口服甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）（见表）。 重度疾病 ①重度无并发症艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能停用抗生素）的首选治疗是口服万古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）。 ②对于重度有并发症的CDI（伴有肠梗阻、巨结肠、休克、腹膜炎或低血压），可给予万古霉素（若伴肠梗阻，可口服或直肠给药，40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）和静脉注射甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次给药，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）。 首次复发 艰难梭菌相关性结肠炎首次复发的治疗与首次发病的治疗相同。 二次复发或多次复发 • 对于CDI二次复发或多次复发，可应用万古霉素，可采用逐渐减小剂量方案或脉冲给药方案。可接受的逐渐减小剂量方案如下：° 40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；° （每剂量10 mg/kg,最大剂量125 mg/kg）；° 每剂量10 mg/kg,2次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,1次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,每2天或3天一次，为期2~8周。 二线治疗与经验性治疗 • 对于CDI，除了应用甲硝唑和万古霉素，可在咨询专家后,根据患者的具体情况采取其他治疗方案。 查看全部
儿科学会（CPS）发布了儿童艰难梭菌感染(CDI)管理指南，更新了2000年发布的“儿童CDI政策声明”，旨在为临床医师诊断、预防和治疗儿童CDI提供指导。该指南的相关内容于2014年1月发表在《儿科与儿童健康》（Paediatr Child Health）上。 艰难梭菌是一种产芽孢厌氧菌，主要在人与人之间通过粪口途径定植于肠道。与****相比，婴儿和儿童胃肠道更易定植艰难梭菌。CDI定义为有类似腹泻症状及粪便中检测到艰难梭菌或结肠镜检查示假膜性结肠炎。在美国，15%~63%的新生儿、3%~33%年龄小于2岁的儿童和8.3%年龄＞2岁的儿童为艰难梭菌携带者，且儿童CDI发生率不断增加。先前较多的研究是关于****CDI的治疗，然而关于患儿CDI治疗的研究很少，具有不同临床症状患儿的治疗方法也不同。CPS更新了2000年发布的CDI政策声明，侧重于艰难梭菌对腹泻儿童的影响并提出诊断、预防和治疗建议，该建议的内容如下：
诊断1. 对于正在接受抗生素治疗或12周内接受过抗生素治疗的患者，以及存在血性腹泻伴或不伴全身毒性反应、发热和腹痛症状的患者，可以考虑诊断艰难梭菌相关性结肠炎。 2. 对于正在接受或12周内接受过抗生素治疗或化学治疗的患者，以及有腹泻疾病（水样性腹泻或血性腹泻）的患者，并且其免疫功能受损的情况下，可以考虑诊断艰难梭菌相关性腹泻。 3. 若患者的粪便中检测到有毒物质，则可诊断为艰难梭菌相关性腹泻。根据细菌培养结果不能充分确诊有症状腹泻。 4. 不推荐对无腹泻症状的患者或腹泻治愈的患者进行粪便采样检查；阳性检查结果对于上述患者不具有临床意义。 5. 对于1岁以下既往健康的婴儿，艰难梭菌感染不太可能引发腹泻性疾病，不推荐对这些患儿进行常规艰难梭菌检测。
预防1. 除了推荐的感染控制和预防措施，CPS会全力支持，所有医院开展抗菌管理，以预防CDI的传播。 治疗 一线治疗首次发病轻度疾病对于轻度艰难梭菌相关性腹泻患儿，不需要给予抗生素治疗。若该疾病是由抗生素诱发，如有可能，可停用抗生素。若患儿症状恶化或在48 h内患儿症状没有好转，建议患者寻求帮助。 中度疾病中度艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能，停用抗生素）首次发病的首选治疗为口服甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）（见表）。 重度疾病 ①重度无并发症艰难梭菌相关性结肠炎（如果可能停用抗生素）的首选治疗是口服万古霉素（40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）。 ②对于重度有并发症的CDI（伴有肠梗阻、巨结肠、休克、腹膜炎或低血压），可给予万古霉素（若伴肠梗阻，可口服或直肠给药，40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；最大剂量500 mg/d）和静脉注射甲硝唑（30 mg·kg-1·d-1，分4次给药，为期10~14 d；最大剂量2 g/d）。 首次复发 艰难梭菌相关性结肠炎首次复发的治疗与首次发病的治疗相同。 二次复发或多次复发 • 对于CDI二次复发或多次复发，可应用万古霉素，可采用逐渐减小剂量方案或脉冲给药方案。可接受的逐渐减小剂量方案如下：° 40 mg·kg-1·d-1，分4次服用，为期10~14 d；° （每剂量10 mg/kg,最大剂量125 mg/kg）；° 每剂量10 mg/kg,2次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,1次/d，为期1周；° 每剂量10 mg/kg,每2天或3天一次，为期2~8周。 二线治疗与经验性治疗 • 对于CDI，除了应用甲硝唑和万古霉素，可在咨询专家后,根据患者的具体情况采取其他治疗方案。
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有别于欧洲和北美暴发流行的全新的艰难梭菌高毒株在中国发现
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由中南大学湘雅医院感染控制中心吴安华教授团队承担的中美新发和再发传染病（EID）合作项目——《重症监护病房患者艰难梭菌相关性腹泻分子流行病学》，在今年8月经过为期3天的中期评估后获得好评。而由该项目发现的一个新的艰难梭菌 (Multilocus Sequencing Typing, MLST)型别ST274，已得到瑞典权威专家的确认并注册新的型别号。 在项目组近期的后续研究中，组员李春辉博士通过进一步深入分析，又发现了一株全新的艰难梭菌高毒株。据悉，这是一株有别于欧洲和北美暴发流行的高毒株，它的出现将对今后可能的艰难梭菌医院感染防控提出了严峻考验。据了解，本次研究发现的新的高毒株的MLST分型为ST201，除产生A和B毒素外，还产生少见的二元毒素。此次李春辉博士研究发现该株艰难梭菌tcdC基因同时存在的突变与缺失，文献报道这些改变可导致毒素的大量表达。经测序这株高毒株明显有别于艰难梭菌027和078，新的高毒株tcdC基因序列已被注册提交至GenBank，并获得了一个独立编号。这是在国内首次报道的非027/078高毒株，它是否是国内的流行菌株还需要进一步研究。 “这一发现给我们敲响了警钟，因此国内高毒株艰难梭菌感染情况不容乐观。”感染控制中心主任吴安华教授表示，通过本项目可以促进我院在艰难梭菌感染的流行病学、预防、诊断和治疗方面研究，同时提高在各个操作层面加强准备和及时发现、应对和处理新发感染性疾病威胁的能力。 2014年，新英格兰医学杂志刊文报道，美国十个州的医院感染患病率调查中发现，艰难梭菌是最常见的病原体。在西方国家，艰难梭菌感染已经成为主要的HAI相关感染之一，并以惊人的速度增长。在北美和欧洲流行的艰难梭菌毒力较强的主要是NAP1/ST1/027菌株，其从2003年至2006年造成英格兰、威尔士、荷兰、比利时、卢森堡、法国、奥地利、苏格兰、瑞士、波兰和丹麦艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）多次暴发流行。由于其毒力强导致许多死亡病例，近几年又出现了高毒流行株核糖体型078。因此，我国需要高度警惕艰难梭菌高毒流行株的出现给医院感染控制工作带来的难题。文章来源：中南大学湘雅感控中心 查看全部
由中南大学湘雅医院感染控制中心吴安华教授团队承担的中美新发和再发传染病（EID）合作项目——《重症监护病房患者艰难梭菌相关性腹泻分子流行病学》，在今年8月经过为期3天的中期评估后获得好评。而由该项目发现的一个新的艰难梭菌 (Multilocus Sequencing Typing, MLST)型别ST274，已得到瑞典权威专家的确认并注册新的型别号。 在项目组近期的后续研究中，组员李春辉博士通过进一步深入分析，又发现了一株全新的艰难梭菌高毒株。据悉，这是一株有别于欧洲和北美暴发流行的高毒株，它的出现将对今后可能的艰难梭菌医院感染防控提出了严峻考验。据了解，本次研究发现的新的高毒株的MLST分型为ST201，除产生A和B毒素外，还产生少见的二元毒素。此次李春辉博士研究发现该株艰难梭菌tcdC基因同时存在的突变与缺失，文献报道这些改变可导致毒素的大量表达。经测序这株高毒株明显有别于艰难梭菌027和078，新的高毒株tcdC基因序列已被注册提交至GenBank，并获得了一个独立编号。这是在国内首次报道的非027/078高毒株，它是否是国内的流行菌株还需要进一步研究。 “这一发现给我们敲响了警钟，因此国内高毒株艰难梭菌感染情况不容乐观。”感染控制中心主任吴安华教授表示，通过本项目可以促进我院在艰难梭菌感染的流行病学、预防、诊断和治疗方面研究，同时提高在各个操作层面加强准备和及时发现、应对和处理新发感染性疾病威胁的能力。 2014年，新英格兰医学杂志刊文报道，美国十个州的医院感染患病率调查中发现，艰难梭菌是最常见的病原体。在西方国家，艰难梭菌感染已经成为主要的HAI相关感染之一，并以惊人的速度增长。在北美和欧洲流行的艰难梭菌毒力较强的主要是NAP1/ST1/027菌株，其从2003年至2006年造成英格兰、威尔士、荷兰、比利时、卢森堡、法国、奥地利、苏格兰、瑞士、波兰和丹麦艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）多次暴发流行。由于其毒力强导致许多死亡病例，近几年又出现了高毒流行株核糖体型078。因此，我国需要高度警惕艰难梭菌高毒流行株的出现给医院感染控制工作带来的难题。文章来源：中南大学湘雅感控中心
北京大学生命学院魏文胜课题组在《Cell Res》发表论文发现艰难梭菌毒素的细胞受体
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厌氧型芽孢杆菌---艰难梭菌(Clostridium difficile)是抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎的主要成因，也是世界范围内导致感染性腹泻入院的主要原因。艰难梭菌感染往往在病人过度服用抗生素造成肠道菌群失调后发作，造成肠炎、严重腹泻甚至病人死亡。不仅如此，高毒性及抗生素高抗性菌株的出现以及愈后高复发率使得艰难梭菌感染成为极为难治的感染病。在美国疾病控制与预防中心2013年发布的报告中，艰难梭菌被列为抗生素抗性菌中具有最高威胁等级里的第一位。据该报告统计，仅美国每年发生25万例艰难梭菌感染，至少造成1.4万人死亡，由此产生的医疗花费超过每年10亿美元。在大量消耗抗生素的中国，艰难梭菌感染也是威胁人们健康的重大疾病。艰难梭菌通过分泌两种毒素蛋白(TcdA/B)致病，其中毒素B（TcdB）被发现是诱发严重感染的必须因子。虽然是国际上的研究热点，人们对艰难梭菌感染的了解依然十分有限，特别是对毒素蛋白入胞机制不清楚，严重阻碍了有效治疗手段的研发。北京大学魏文胜课题组通过高通量遗传文库筛选并辅以基因组编辑技术，成功发现并证明CSPG4为艰难梭菌毒素TcdB的宿主细胞受体。CSPG4通过直接相互作用介导了TcdB蛋白的入胞机制和入胞后毒性反应过程，包括细胞骨架损坏、细胞变形以及坏死。文章同时证明TcdB存在多个受体，正是这种冗余特性对受体发现制造了巨大困难。人们对艰难梭菌毒素受体的寻找已经超过三十年，对毒素受体的首次发现将为深入理解这一重大疾病的发病机理、开发新型药物及临床治疗手段提供重要的理论依据。这一项目得到美国马里兰大学及华南理工大学合作者的协助，12月30日在线发表于《CellResearch》杂志 (ChondroitinSulphate Proteoglycan 4 Functions as the Cellular Receptor forClostridiumdifficileToxin B)，其第一作者为北京大学生命科学学院及生物动态光学成像中心(BIOPIC) 魏文胜课题组的博士研究生袁鹏飞，研究课题得到了国家重点基础研究发展计划、国家自然科学基金和北大清华生命科学联合中心的支持。 查看全部
厌氧型芽孢杆菌---艰难梭菌(Clostridium difficile)是抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎的主要成因，也是世界范围内导致感染性腹泻入院的主要原因。艰难梭菌感染往往在病人过度服用抗生素造成肠道菌群失调后发作，造成肠炎、严重腹泻甚至病人死亡。不仅如此，高毒性及抗生素高抗性菌株的出现以及愈后高复发率使得艰难梭菌感染成为极为难治的感染病。在美国疾病控制与预防中心2013年发布的报告中，艰难梭菌被列为抗生素抗性菌中具有最高威胁等级里的第一位。据该报告统计，仅美国每年发生25万例艰难梭菌感染，至少造成1.4万人死亡，由此产生的医疗花费超过每年10亿美元。在大量消耗抗生素的中国，艰难梭菌感染也是威胁人们健康的重大疾病。艰难梭菌通过分泌两种毒素蛋白(TcdA/B)致病，其中毒素B（TcdB）被发现是诱发严重感染的必须因子。虽然是国际上的研究热点，人们对艰难梭菌感染的了解依然十分有限，特别是对毒素蛋白入胞机制不清楚，严重阻碍了有效治疗手段的研发。北京大学魏文胜课题组通过高通量遗传文库筛选并辅以基因组编辑技术，成功发现并证明CSPG4为艰难梭菌毒素TcdB的宿主细胞受体。CSPG4通过直接相互作用介导了TcdB蛋白的入胞机制和入胞后毒性反应过程，包括细胞骨架损坏、细胞变形以及坏死。文章同时证明TcdB存在多个受体，正是这种冗余特性对受体发现制造了巨大困难。人们对艰难梭菌毒素受体的寻找已经超过三十年，对毒素受体的首次发现将为深入理解这一重大疾病的发病机理、开发新型药物及临床治疗手段提供重要的理论依据。这一项目得到美国马里兰大学及华南理工大学合作者的协助，12月30日在线发表于《CellResearch》杂志 (ChondroitinSulphate Proteoglycan 4 Functions as the Cellular Receptor forClostridiumdifficileToxin B)，其第一作者为北京大学生命科学学院及生物动态光学成像中心(BIOPIC) 魏文胜课题组的博士研究生袁鹏飞，研究课题得到了国家重点基础研究发展计划、国家自然科学基金和北大清华生命科学联合中心的支持。
关注梭状芽胞杆菌：感染增加并趋向社区化
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关注梭状芽胞杆菌：感染增加并趋向社区化
随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
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随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
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关注梭状芽胞杆菌：感染增加并趋向社区化
随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
随着实验室检测手段敏感性的增加，因梭状芽胞杆菌感染而住院的非妊娠****数量不断增加。
从美国死亡证明数据获悉，梭状芽胞杆菌感染是导致胃肠炎相关死亡的主要原因，在2007年引起1.4万人死亡。此外，急诊医疗机构外的梭状芽胞杆菌感染有所增加，包括无住院诊断和治疗的社区和疗养院。
为了了解梭状芽胞杆菌感染在美国医疗机构和社区中的流行情况，美国疾病控制和预防中心从2009年开始就对疾病总量、发病率、复发率以及死亡率进行监测，2011年的数据发表在近期NEJM杂志上。
研究发现，梭状芽胞杆菌感染流行增加并趋向社区化。
研究在2011年对美国10个地区中年龄≥1岁的居民进行了基于人群和实验室的监测，粪便样本为梭状芽胞杆菌毒素或分子试验阳性者为梭状芽胞杆菌感染患者。患者分为社区型或医疗型。对感染者的样本进行培养后，研究者还确定了分子分型。运用回归模型，对全国的发病率、感染者数量、首次复发和诊断后30天内的死亡数进行估计。
10个地区共有15461名梭状芽胞杆菌感染者，其中65.8%为医疗型，但只有24.2%的人在住院过程中发生感染。经校正后，美国的梭状芽胞杆菌感染病例数为45.3万，且在女性、白人和65岁或更老的人中发病率更高。首次复发例数为8.3万，死亡例数达29300。
研究表明，梭状芽胞杆菌感染在美国的流行不容小觑。此外，梭状芽胞杆菌不再局限于急诊医疗机构。因此，在缺乏疫苗的情况下，未来的工作除了对梭状芽胞杆菌感染的流行情况进行积极的监测外，还应该在医疗中更加注重抗生素的合理使用来降低发病率。
从一死亡病例看抗生素滥用增加艰难梭菌感染风险
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从一死亡病例看抗生素滥用增加艰难梭菌感染风险
2014年6月16日，JAMA杂志通过一则死亡病例，阐述了滥用抗生素可能会增加艰难梭菌感染的风险。作者认为，长期使用广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
临床病例
患者，女，80岁。因手臂撕裂伤于1天前出现发热、意识模糊、手臂红斑蔓延迅速并伴有疼痛感而前往急诊科就诊。既往有糖尿病史。初步诊断为坏死性感染，开始使用亚胺培南，克林霉素磷酸酯与盐酸万古霉素治疗。经手术探查和清除确诊为坏死性筋膜炎。
患者在手术后一周又接受了2次清创。由于出现低血压而入住重症监护病房（ICU）。多次细菌培养提示A族链球菌阳性。持续亚胺培南，克林霉素与万古霉素共治疗21天，患者由于谵妄仍继续住院接受治疗。
停止使用抗生素后一天，患者出现发热和大量水样便。开始使用口服万古霉素和静滴甲硝唑进行治疗。大便检测显示艰难梭菌阳性。第二天，患者腹泻症状加重，出现低血压，实验室检查表现为白细胞增多，乳酸性酸中毒和肾功能衰竭。
患者再一次入住重症监护病房，行气管插管、机械通气，并使用血管加压素治疗。腹部影像学显示为中毒性巨结肠。建议进行结肠切除术，但患者家属拒绝进一步手术，患者随即死亡。
经验教训
该死亡病例说明了严重的艰难梭菌感染（CDI）具有暴发性和潜在的致命性。在20世纪70年代晚期，艰难梭菌是第一个公认的抗生素相关性结肠炎的病因。
此后，美国CDI的发病率和严重程度一直在上升。抗生素的使用，尤其是广谱抗生素的使用和治疗时间的延长，已被确定为CDI的危险因素。
为了控制不断上升的CDI发病率，美国感染病学会和美国医疗保健流行病学学会建议减少抗生素的使用和限制治疗的时间。多项研究表明，当医院限制抗生素的使用时，CDI的发病率下降。
在上述病例中，可能是由于患者的感染严重，其接受了长达3周的广谱抗生素治疗。但是，疗程短针对性强的抗生素治疗可能更合适。
坏死性筋膜炎是一种破坏性强的，进展迅速的软组织感染，除了抗生素治疗外还需要紧急手术。通常认为该疾病由单一的病原体引起的，主要的病原菌为A族链球菌。标准的治疗方案为使用广谱抗生素进行治疗；然而，一旦确认了病原菌，就应该重新调整抗生素治疗方案。
美国感染病学会指南建议：治疗A族链球菌引起的坏死性筋膜炎的方案为青霉素联合克林霉素静滴，直到不需要进一步的清创，患者病情得到改善且退热达2-3天。根据该指南，该患者只需接受青霉素和克林霉素治疗大约1周。
尚不能推断该患者如果接受窄谱抗生素短程治疗是否会出现CDI。推荐的抗生素治疗方案中仍包括克林霉素，这种抗生素与CDI密切相关。另外，那些只短暂使用抗生素治疗的患者以及没有接受抗生素治疗的患者都有可能出现CDI。
该患者的高龄和较长的住院时间都是其出现CDI的风险因素。然而可以肯定的是，如果对患者的抗生素使用量进行调整，其出现CDI的风险会减少。
该病例表明，使用长疗程广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。 查看全部
2014年6月16日，JAMA杂志通过一则死亡病例，阐述了滥用抗生素可能会增加艰难梭菌感染的风险。作者认为，长期使用广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
临床病例
患者，女，80岁。因手臂撕裂伤于1天前出现发热、意识模糊、手臂红斑蔓延迅速并伴有疼痛感而前往急诊科就诊。既往有糖尿病史。初步诊断为坏死性感染，开始使用亚胺培南，克林霉素磷酸酯与盐酸万古霉素治疗。经手术探查和清除确诊为坏死性筋膜炎。
患者在手术后一周又接受了2次清创。由于出现低血压而入住重症监护病房（ICU）。多次细菌培养提示A族链球菌阳性。持续亚胺培南，克林霉素与万古霉素共治疗21天，患者由于谵妄仍继续住院接受治疗。
停止使用抗生素后一天，患者出现发热和大量水样便。开始使用口服万古霉素和静滴甲硝唑进行治疗。大便检测显示艰难梭菌阳性。第二天，患者腹泻症状加重，出现低血压，实验室检查表现为白细胞增多，乳酸性酸中毒和肾功能衰竭。
患者再一次入住重症监护病房，行气管插管、机械通气，并使用血管加压素治疗。腹部影像学显示为中毒性巨结肠。建议进行结肠切除术，但患者家属拒绝进一步手术，患者随即死亡。
经验教训
该死亡病例说明了严重的艰难梭菌感染（CDI）具有暴发性和潜在的致命性。在20世纪70年代晚期，艰难梭菌是第一个公认的抗生素相关性结肠炎的病因。
此后，美国CDI的发病率和严重程度一直在上升。抗生素的使用，尤其是广谱抗生素的使用和治疗时间的延长，已被确定为CDI的危险因素。
为了控制不断上升的CDI发病率，美国感染病学会和美国医疗保健流行病学学会建议减少抗生素的使用和限制治疗的时间。多项研究表明，当医院限制抗生素的使用时，CDI的发病率下降。
在上述病例中，可能是由于患者的感染严重，其接受了长达3周的广谱抗生素治疗。但是，疗程短针对性强的抗生素治疗可能更合适。
坏死性筋膜炎是一种破坏性强的，进展迅速的软组织感染，除了抗生素治疗外还需要紧急手术。通常认为该疾病由单一的病原体引起的，主要的病原菌为A族链球菌。标准的治疗方案为使用广谱抗生素进行治疗；然而，一旦确认了病原菌，就应该重新调整抗生素治疗方案。
美国感染病学会指南建议：治疗A族链球菌引起的坏死性筋膜炎的方案为青霉素联合克林霉素静滴，直到不需要进一步的清创，患者病情得到改善且退热达2-3天。根据该指南，该患者只需接受青霉素和克林霉素治疗大约1周。
尚不能推断该患者如果接受窄谱抗生素短程治疗是否会出现CDI。推荐的抗生素治疗方案中仍包括克林霉素，这种抗生素与CDI密切相关。另外，那些只短暂使用抗生素治疗的患者以及没有接受抗生素治疗的患者都有可能出现CDI。
该患者的高龄和较长的住院时间都是其出现CDI的风险因素。然而可以肯定的是，如果对患者的抗生素使用量进行调整，其出现CDI的风险会减少。
该病例表明，使用长疗程广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。 查看全部
从一死亡病例看抗生素滥用增加艰难梭菌感染风险
2014年6月16日，JAMA杂志通过一则死亡病例，阐述了滥用抗生素可能会增加艰难梭菌感染的风险。作者认为，长期使用广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
临床病例
患者，女，80岁。因手臂撕裂伤于1天前出现发热、意识模糊、手臂红斑蔓延迅速并伴有疼痛感而前往急诊科就诊。既往有糖尿病史。初步诊断为坏死性感染，开始使用亚胺培南，克林霉素磷酸酯与盐酸万古霉素治疗。经手术探查和清除确诊为坏死性筋膜炎。
患者在手术后一周又接受了2次清创。由于出现低血压而入住重症监护病房（ICU）。多次细菌培养提示A族链球菌阳性。持续亚胺培南，克林霉素与万古霉素共治疗21天，患者由于谵妄仍继续住院接受治疗。
停止使用抗生素后一天，患者出现发热和大量水样便。开始使用口服万古霉素和静滴甲硝唑进行治疗。大便检测显示艰难梭菌阳性。第二天，患者腹泻症状加重，出现低血压，实验室检查表现为白细胞增多，乳酸性酸中毒和肾功能衰竭。
患者再一次入住重症监护病房，行气管插管、机械通气，并使用血管加压素治疗。腹部影像学显示为中毒性巨结肠。建议进行结肠切除术，但患者家属拒绝进一步手术，患者随即死亡。
经验教训
该死亡病例说明了严重的艰难梭菌感染（CDI）具有暴发性和潜在的致命性。在20世纪70年代晚期，艰难梭菌是第一个公认的抗生素相关性结肠炎的病因。
此后，美国CDI的发病率和严重程度一直在上升。抗生素的使用，尤其是广谱抗生素的使用和治疗时间的延长，已被确定为CDI的危险因素。
为了控制不断上升的CDI发病率，美国感染病学会和美国医疗保健流行病学学会建议减少抗生素的使用和限制治疗的时间。多项研究表明，当医院限制抗生素的使用时，CDI的发病率下降。
在上述病例中，可能是由于患者的感染严重，其接受了长达3周的广谱抗生素治疗。但是，疗程短针对性强的抗生素治疗可能更合适。
坏死性筋膜炎是一种破坏性强的，进展迅速的软组织感染，除了抗生素治疗外还需要紧急手术。通常认为该疾病由单一的病原体引起的，主要的病原菌为A族链球菌。标准的治疗方案为使用广谱抗生素进行治疗；然而，一旦确认了病原菌，就应该重新调整抗生素治疗方案。
美国感染病学会指南建议：治疗A族链球菌引起的坏死性筋膜炎的方案为青霉素联合克林霉素静滴，直到不需要进一步的清创，患者病情得到改善且退热达2-3天。根据该指南，该患者只需接受青霉素和克林霉素治疗大约1周。
尚不能推断该患者如果接受窄谱抗生素短程治疗是否会出现CDI。推荐的抗生素治疗方案中仍包括克林霉素，这种抗生素与CDI密切相关。另外，那些只短暂使用抗生素治疗的患者以及没有接受抗生素治疗的患者都有可能出现CDI。
该患者的高龄和较长的住院时间都是其出现CDI的风险因素。然而可以肯定的是，如果对患者的抗生素使用量进行调整，其出现CDI的风险会减少。
该病例表明，使用长疗程广谱抗生素可能是有害的，有时候最好的治疗方案为限制或停止使用抗生素治疗。
谨慎使用抗生素以降低儿童难辨梭状芽孢杆菌感染风险
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JAMA：谨慎使用抗生素以降低儿童难辨梭状芽孢杆菌感染风险2014-05-22 22:09来源：丁香园作者：步步非烟
http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
信源地址：http://jama.jamanetwork.com/ar ... 69223
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http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
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JAMA：谨慎使用抗生素以降低儿童难辨梭状芽孢杆菌感染风险2014-05-22 22:09来源：丁香园作者：步步非烟
http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
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http://infect.dxy.cn/article/76250一项大样本、基于人群的研究对儿童和青少年难辨梭状芽孢杆菌感染情况进行了监测，结果显示，治疗儿童常见疾病如中耳炎等，若抗生素处方不当，有可能增加患儿感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。该研究再次提示了临床医生应注意抗生素的使用，2014年5月14日JAMA新闻对此进行了报道，现将主要内容编译如下。
研究人员注意到，自1997年以来，难辨梭状芽孢杆菌感染率在住院治疗患儿中有所增高，但该人群社区获得性感染及抗生素在其中起到的影响尚不完全清楚，对此，研究人员开展了对儿童患者人群感染的调研。
多数婴幼儿在出生后早期几个月内即成为难辨梭状芽孢杆菌的携带者。其中，73%婴儿在3个月大时开始无症状定植；3%或更少的儿童在3岁左右成为该菌的携带者。
为了更深入了解儿童和青少年感染的传播模式，研究人员从“新发感染计划”项目中抽调数据进行分析，该项计划是由美国疾病预防控制中心和10个州公共卫生官方机构协作开展。
该研究所纳入研究对象为2010年至2011年、1岁至17岁的儿童和青少年，共计944例难辨梭状芽孢杆菌感染病例。研究人员发现，感染高峰年龄段为1岁左右，平均为66.3例/100000人；该感染率在6岁年龄段时有所下降，平均约为13.8例/100000人；而感染率在13岁至17岁年龄段又从8.8例/100000人增长到25.6例/100000人。
大多数患儿症状程度较轻，而重症病例在4个年龄组间（1岁、2-3岁、4-9岁、10-17岁）没有差异性（详见Wendt JM et al. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2013-3049[pudlished online March 3,2014]）。
944例研究对象中，考虑71%患儿为社区获得性感染。即使这部分患儿最近没有在健康护理机构停留过夜，仍有87%患儿在过去的12周内有过门诊治疗史经历。研究人员推测，这部分患儿可能在医疗机构治疗过程中感染难辨梭状芽孢杆菌，或者可能接受过抗生素处方治疗从而增加了感染风险。
总体而言，有文件资料证实的应用过抗生素处方的患儿占33%；接受回访的95例患儿调查显示，73%比例最近应用过抗生素。多数患儿接受抗生素处方用于治疗耳、鼻窦或上呼吸道感染，而诸多研究结果显示，这些疾病通常并不是必须通过抗生素治疗的。
研究人员认为，1岁大患儿难辨梭状芽孢杆菌感染率最高，这一现象可能是由于1~2岁大患儿抗生素处方率最高的缘故，该年龄段抗生素的使用率甚至可以与65岁或以上****使用率相当。而研究人员也同样指出，过度暴露于抗生素是难辨梭状芽孢杆菌感染最重要的一个可修正风险因素。
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ACG指南：2014艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防
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ACG指南：艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防
艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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编辑： surg003
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艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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ACG指南：艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防
艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。
本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。
甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对CDI患者的治疗方案以及控制、预防CDI流行爆发的建议。
引文
艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32亿美元。本指南提出了诊断意见和CDI患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险-效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。
如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。
流行病学和危险因素
艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生A，B两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将CDI定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。
从2000年开始，CDI的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有5– 15%携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。
长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。
图1.艰难梭状芽胞杆菌
微生物和诊断
标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去30年来，有两个主要的参考实验，CCNA和TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。
1.患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）
在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。
2.艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免试验（EIAs）。NAATs可作为CDI的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）
3.艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）
艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素A和B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上EIA测试的敏感性已经减低了。
而且，免疫分析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒素B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验CCNA相比，毒素A和B EIAs敏感性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验诊断的两大进步， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手段，二是NAATs的发展，例如使用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B相比，GDH是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管GDH是敏感的，但不能作为CDI的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。
虽然它的阳性预测值低于50%，但是相关文章和meta分析详细描述了它的灵敏度在75-90%甚至大于90%时相应的阴性预测值在95-100%。 GDH抗原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为CDI诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。
在该方法中，GDH作为初始测试，GDH阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT测试或EIS测试，如果EIS结果不一致，还需再进行NAAT测试。
证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs是良好的独立试验。FDA认可的NAATs包括PCR测试和等温扩大试验。PCR是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。
过去3年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。 （1）GDH筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同CCNA和TC相比，EIA检测毒素A和B的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。
4.无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）
5.无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）
若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。
在初期，高度怀疑为CDI的患者，CDI的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。
轻中重度CDI的处理
我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他复杂疾病。
复杂型的CDI为至少发展成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有使用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；明显的腹胀；精神状态改变；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的迹象。
肠梗阻的症状包括急性恶心呕吐、腹泻突然消失、腹部膨隆及影像学表现符合肠管紊乱的征象。这些标准仍未经证实，但它们是根据CDI严重程度评分的临床对照为基准的，同时，在预测死亡可能性和是否有必要行结肠切除术时，这些标准提供了较好的阴性预测值，但阳性预测值相关较差。
最近出现了一个对几个临床评分系统的分析，分析评估了严重CDI的危险因素，而通常认为严重CDI患者是需要重症监护护理或者需要结肠切除术治疗的患者，或者是已经死亡并且他们的死亡是在诊断为CDI后30天内由CDI引起的。大量数据分析得出了严重CDI的三个独立危险因素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些通常用来预测疾病的严重程度。
我们建议用这三个标准来重新定义病情的严重性并指导治疗，同时推荐仅使用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），因为这两个指标在临床上普遍使用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会增加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严重程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢失。我们定义复杂CDI是基于对多变量分析、多案例研究、IDSA/SHEA 指南和ESCMID指南进行的整合。根据严重程度对病人进行准确的分级可及时有效处理病情，避免大多数病人的过度治疗。
6.高度怀疑为CDI的患者，可经验治疗，无需实验室检查结果。当CDI检查阴性时，不应该排除CDI。（强推荐，中等质量证据）
7.尽可能停用不必要的抗菌药物。（强推荐，高质量证据）
12个观察性研究及随机对照试验的meta分析表明，对抗一般感染而不是CDI时，持续使用抗生素明显增加CDI复发的风险。2004-2006年，一项针对246名患者的回顾性分析也证实了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的关联，只有在CDI治疗结束后才考虑使用此种抗生素。鉴于观察证据的一致性，除非有绝对指征，CDI患者应该避免使用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，使用甲硝唑，500mg口服、每天3日、连续10天。（强推荐，高质量证据）
9.重度CDI患者，使用万古霉素，125mg口服、每天4次、连续10天。（强推荐，中等质量证据）
在北美，CDI治疗最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合使用。2011年非达霉素成为治疗CDI的第三个药物。高度怀疑CDI的病人，在化验结果出来前可以预先使用药物。
但是，在以前的两项RCT研究中，未发现甲硝唑在CDI治疗上优于万古霉素。而最近的两项RCT认为，治疗严重CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研究中，根据ad-hoc定义CDI的严重程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
治疗6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治愈。根据该标准，轻度CDI的病人，甲硝唑治疗后治愈率为90%，万古霉素为98%，但是在严重组中甲硝唑的治愈率低下，只有76%，而万古霉素达97%。万古霉素治疗严重CDI优于甲硝唑，虽然这已广泛作为证据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非标准剂量，二是在CDI治疗期间，当已知甲硝唑在微生物滴定终点的效果要弱于万古霉素，无毒素残留这条治愈标准的定义则无法体现有效性。更为重要的是，试验中定义为轻度CDI的患者，根据治疗指南中的队列研究，考虑他们应为严重CDI患者。
对于轻中度CDI患者，医师们往往偏向于使用甲硝唑是由于可以达到同等疗效，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需要2美元。万古霉素的静脉制剂在住院病人和门诊病人中花费大约一半，但是差距依然很大。
另一个原因是，在住院病人中，使用万古霉素理论上可能导致对肠球菌耐药。然而，在治疗CDI中，对肠球菌耐药不能成为是避免使用万古霉素的理由。在前瞻性观察研究发现，万古霉素和甲硝唑联合使用可改善万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI治疗一般为10-14天，所有之前甲硝唑和万古霉素RCT的治疗时间都是10天，没有证据支持更长的治疗时间会更有效，在轻中度CDI初始治疗中，不推荐14天的治疗。如果病人同时有使用非作用于CDI的抗生素，也没有证据支持延长抗CDI治疗时间将更有效。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于治疗轻中度CDI。基于两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA赞成非达霉素的使用。所有出版的3期临床试验中，治疗末期和治疗后25天，非达霉素针对的干预及治疗要优于万古霉素。然而，这种优势仅仅是处于早期感染中。
这些研究发现存在一些重要的局限性。首先，实验均没有到达90天，完整的实验范围需要证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解释非达霉素对特殊菌株的优越性。再次，对于病人使用非达霉素研究的监督测试已经揭示了难辨梭菌的演变，由于核糖核酸聚合酶B的突变，提高非达霉素的最小抑制浓度。最后，非达霉素的费用明显高于万古霉素。
10.甲硝唑治疗5-7d无反应，应立即考虑使用标准剂量万古霉素。（强推荐，中等质量证据）
以往的指南没有提到，当使用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评估，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。使用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规模的前瞻调查性研究中发现， 207人中的103人在9天治疗期间完全有效。
剩余的患者中，58人初期有效，但90天内复发。使用甲硝唑治疗9天后，46名患者无效，最后医生改用为万古霉素或延长甲硝唑的治疗时间。其中，16个病人中，5人改用万古霉素有效，30人中，15人继续使用甲硝唑治疗也有效果。另外，最终使用甲硝唑有效的患者中，几乎有一半的人是使用的7日疗法。另外，我们没有记录患者出现症状缓解的准确时间。
该研究中，考虑到甲硝唑的初期有效率，针对轻中度的CDI患者，连续7日使用甲硝唑是合理的。但是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床表现、在治疗中过程中甲硝唑不耐受、因短期疗程无效或出现重度CDI迹象，则需使用万古霉素。
当CDI加重时，可出现肠梗阻表现，病人误认为是甲硝唑的副作用，这是我们建议停用甲硝唑。对于轻中度的CDI，当没有足够的证据支持且开始决定使用万古霉素时，我们也建议停用甲硝唑。
治疗严重并发症的CDI中，临床医生根据IDSA/SHEA指南使用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在使用标准推荐剂量而无效时，使用更大剂量的万古霉素是临床医生的惯用手段。
在一项实验中，46名CDI患者，随机使用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的持续时间、复发率、微生物治疗方面没有明显不同。另外，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度达到药物（有效）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在治疗成本上昂贵，对于轻中度的CDI患者，特别是门诊病人，不建议每日使用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妇或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或敏感时，应使用标准剂量万古霉素。（强推荐，高质量证据）
在怀孕和哺乳期间，应当避免使用甲硝唑。FDA不建议早期妊娠时使用甲硝唑，因为药物将迅速通过胎盘传播，另外，也有病例报告指出，使用甲硝唑后出现脸部异常表现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能达到结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病情改善。（一定条件下推荐，低质量证据）
面对不完整的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的病人，口服万古霉素无法达到结肠。甲硝唑也同样未能作用至结肠逆行的弯区，因为小肠会迅速吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。有数据表明，静脉使用甲硝唑可使药物到达结肠，作用于炎症部位。
另外，治疗有效的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将迅速下降。当CDI患者的病变部位不在结肠弯曲时，建议通过灌肠使用万古霉素，以确保药物能达到感染灶。使用100-500mg的生理盐水，加入500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当持续进行灌肠治疗，直到患者病情出现显著改变。
13.确诊或怀疑为CDI时，应限制或避免使用抗肠蠕动药物。因为这样可能会掩盖症状，并增加并发症风险。使用抗肠蠕动药物联合其他治疗方案（强推荐，低质量证据）
在IDSA/SHEA指南中，C-III推荐提到避免使用抗肠蠕动药，因为它们可能掩盖症状，导致中毒性局结肠的发生。一篇文献报道称，55名CDI患者使用止泻药，17人出现结肠扩张，5人死亡。然而，所有这些不利的结果发生在一开始就单独使用止泻药的CDI患者中。
报道中有23人存活，他们是使用止泻药的同时联合使用了抗生素。对于轻中度的CDI患者而言，在使用抗生素治疗效果良好的情况下，通过使用止泻药来控制虚弱症状，应当在以后更广泛的实验中做进一步的研究。
严重和复杂CDI的处理
14.所有患者均应支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、预防药物性血栓性静脉炎。另外，无肠梗阻或显著性腹胀表现时，可口服或肠道进食。（有条件使用，低质量证据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种表现必须纠正。对于肠道功能正常的患者，我们也推荐正常进食或肠内营养（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物生长是非常重要的，可能使微生物菌群正常生长。
15.复杂性CDI患者推荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件使用，低质量证据）
腹部或盆腔CT扫描有助于明确疾病的严重性和范围，也能够了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。如果患者无需立即手术治疗，我们建议病情复杂的患者使用CT扫描。
16.严重 、复杂性CDI患者，无显著性腹胀，推荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉使用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
目前，严重CDI患者在抗生素治疗上的选择和使用，还没有可用的RCT数据。上述建议来源于临床经验、RCDI的数据以及患者中发生肠蠕动功能受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA指南建议，如果患者存在肠梗阻或腹胀严重，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉注射甲硝唑（每天三次）。
对于严重CDI患者，抗生素治疗的更换方法数据资料有限。目前提到的非达霉素在CDI初期治疗中并不比万古霉素差，但是，关于严重复杂的CDI患者，目前没有这种药物疗效的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它能够广泛地抑制革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇案例报道表明，在严重CDI患者中使用万古霉素和甲硝唑治疗失败后，替加环素作为补救治疗措施，有比较明确的好处。然而，在我们明确推荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.复杂性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显著性腹胀表现，推荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉应用（500mg每天3次）（强推荐，低质量证据）
肠梗阻或者严重腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素到达结肠壁可作为一种附加方式使用，静脉注射万古霉素或甲硝唑将直接到达结肠壁。静脉使用甲硝唑，药物必须以有效浓度到达结肠表面，这取决于胆汁分泌到小肠中的量和其在肠道中存在的时间。
虽然口服或肠内使用万古霉素无法完全吸收，但在麻痹性肠梗阻中，到达结肠和CDI病变部位的运送功能将受损。在较小的系列报道中，通过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等方式直接滴注给药是有效的给药方法。在上述方法中，推荐使用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在使用高剂量给药方案的同时，配伍的液体也比之前推荐的更多，这是基于这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑使用万古霉素的剂量比较之前推荐的液体量还要高；我们认为使用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到增加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在风险，所以口服或肠内使用万古霉素的剂量已减少。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内使用万古霉素以及静脉使用甲硝唑联合使用。如果将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该严密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后表现为电解质丢失，特别是高氯血症。如果发生高氯血症，可使用低浓度的氯化物（如林格氏液）。确保感染部位到达有效抗菌浓度是这种联合方式和给药方法的基本原理。
复杂CDI的外科治疗方案
18.所有复杂CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性表现时考虑外科治疗：低血压需要血管升压素、脓毒症和器官衰竭表现、意识改变、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科治疗5天后未好转（强推荐，中等质量证据）
在治疗严重复杂CDI患者上，主要挑战是无法预判患者的临床治疗是否失败，同时，除了极少数慢性穿孔等并发症外，在外科手术治疗指征或时间上，也缺乏一致性意见。临床治疗失败的危重患者中，会频繁使用“临床恶化”这个模糊的术语。
这些策略把外科当做是挽救治疗，可能归因于复杂CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其死亡率在35%-80%之间。显然，对于病情极重的CDI患者来说，外科治疗是有益的，并且早期外科咨询与患者生存质量的改善相关。
一些研究数据表明，尽早进行结肠切除术会降低死亡率。1989年1月到2009年5月的文献分析发现，早期诊断、结肠次全切除术及回结肠造口术可降低爆发性CDI患者的死亡率。一项研究表明，行结肠切除术的爆发性CDI患者较未行手术的患者而言，死亡率较低。
这些调查进一步表明，复杂CDI患者外科入院治疗也与低死亡率相关，并且，与入院后非外科治疗相比，入院到外科治疗平均时间间隔较短也与低死亡率也相关。
多项研究中相继找到了结肠切除术患者在死亡率上的独立的危险因子，包括发生休克，因缺乏血管生压素、乳酸增加（大于或等于5mmol/L）、精神状态改变、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需要等多种因素决定的。
上述研究表明，在发展到休克或器官衰竭之前，早期外科干预有助于提高生存率。当前，仍未有评分系统作为外科干预的标准。然而，患者会有许多不良的预兆性表现，故应考虑早期外科咨询和手术干预。
严重复杂CDI已明确的外科手术方式为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生存质量差，可能因为CDI通常累及整个结肠。通过结肠浆膜表面情况来进行术中疾病评估是困难的。
虽然一系列文献报道指出，在外科手术中普遍发现结肠穿孔或梗死，但是慢性坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的过程，它们可能是因为休克二期发展中非闭塞性血管缺血和血管加压药的使用，或是产生了腹腔间隔综合征以及结肠灌肠的连带反应。
在结肠尚未穿孔阶段，考虑到结肠大部分功能存在，人们对早期外科处理而非结肠切除术的兴趣逐渐增强。最近的病例对照研究表明，患者行回肠袢造口术，术中用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显示万古霉素可通过结肠袢口，可使90%以上的患者保留结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显著提高患者生存率。
超过80%的病例使用的是微创方法，长期随访发现，大部分患者已恢复肠道的连续性。由于对结肠有潜在保护作用，较少有长期不良反应，因而人们愿意尽早使用这种治疗方法。不过，仍需进一步证实。
RCDI的处理
1 复发一到两次的治疗方案
目前还没有统一有效的方法治疗RCDI（复发性艰难梭状芽胞杆菌感染），因而成为人们面临的挑战。CDI患者在早期阶段经过治疗后，8周内发生RCDI的概率是10-20%，但如果患者曾经复发过一次，再次复发的概率会增加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，可能是由于免疫反应损害或微生物菌群的慢性改变。
小范围研究证实患者免疫功能受到损害。在研究CDI住院患者中，发展成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研究中，注射了清除艰难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反应良好。
越来越多的证据证实，结肠微生物菌群的改变为RCDI患者病理生理的主要因素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研究发现，RCDI患者组与另外两组比较发现，结肠菌群的多样性明显减少。
另外，相对于其他的治疗方法，粪便微生物群移植（FTM）即将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该方法有效率最高，超过90%。
19.CDI首次复发时，治疗选择和初次治疗相同。如果严重CDI，应使用万古霉素。第二次复发，应间歇性使用万古霉素（有条件推荐，低等质量证据）
抗生素治疗RCDI患者时，使用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。对于首次复发的患者，指南推荐应使用与早期阶段使用过的相同抗生素，对于再次复发的则推荐使用万古霉素，因为重复使用甲硝唑存在神经病变风险。
而面对病情严重的首次复发患者，即使初始阶段使用过甲硝唑治疗，再次也应使用万古霉素125mg，每天4次，持续10天，这对于任何复发均是首选的方法。如果初始阶段使用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐渐给药和间歇给药或者仅仅间歇给药方案。另外，随机对照试验中，不建议长期使用万古霉素。
在复发或多次复发患者中，开展了配伍益生菌的抗菌治疗组和安慰剂对照组的患者评估，证实了长效、逐渐、间歇给药方案比常规方案更加有效。研究发现，10-14天标准疗程的患者复发率升高到54%，相比之下，逐渐减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
目前没有对照数据支持特定的逐渐或间歇给药方案。据此，我们假定一个简单的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天标准剂量，然后每间隔3天给药125mg，共10次。目前，没有明确证据表明其他抗生素有效，例如利福平或利福昔明。
在一个研究中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平治疗有效。在三个小范围研究中，万古霉素治疗两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；然而，最近出版的随机对照实验的治疗方案中，并没有发现利福平降低CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应限制使用。
2 复发大于三次的治疗方案
20.如果间歇性使用万古霉素后第三次复发，应采用肠道粪便菌群移植。（强推荐，中等质量证据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个体的粪便放入患病个体的体内来治疗某些疾病。研究表明，RCDI患者的结肠菌群比例不平衡，通过外来粪便引入正常菌群能过改变这种异常，恢复菌群活性和抗移植性。
FMT的首次记录是一例4名伪膜性肠炎患者的案例报道，其中3人病情严重，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师提供），辅助抗生素治疗。FMT治疗期间，四个患者所有症状均消失。首次确诊为RCDI患者使用FMT治疗有效的记录是在1983年，一名65岁女性患者，治疗后肠道完整功能正常。
直到1989年，保留灌肠成为FTM最普遍的方法。随后，开始逐渐使用其他替代方法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报道了325例患者行FMT方法，其中约75%的患者使用结肠镜或保留灌肠，25%使用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的平均治愈率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研究中发现，即便是感染艰难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT依然有效。一项面对FMT治疗RCDI患者的回顾性随访研究证实，FMT初次治愈率91%和复发治愈率98%。
过去的现存文献中指出FMT治疗安全、未见不良反应或并发症。然而，潜在的感染性病原体传播仍应该关注。最近出版文献表明，为了防止普通细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严格的筛选标准。在一个系列病例中，对初次筛选的普通捐赠者粪便再进行一个标准的滤过、凝固、然后解冻，这种方式的治愈率等于或高于单纯鉴定患者粪便。
FMT的长期随访研究有所受限。至今的随访研究中，77名使用FMT治疗的患者，随访超过三个月（3个月到多余10年）。77名随访对象中，虽然新患疾病与FMT关系不明显，但其中有4人在FMT治疗后某个时间段，出现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren综合征，特发性血小板减少性紫癜，周围神经病变）。
为了证实FMT的有效性并确定最佳给药途径，随机对照试验是必需的。免疫抑制患者则需要明确FMT的安全性。一个关于捐献者粪便通过十二直肠灌洗途径的随机对照试验表明，相比于单纯使用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便通过十二直肠灌洗途径非常有效。
其中，FMT的治愈率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们认为该研究不道德，已过早结束。美国国立卫生研究院（NIH）发起了一项盲选随机对照试验，通过结肠镜移植捐献者或接受者粪便进行FMT治疗。
3 其他的调查治疗
21.益生菌辅助治疗对减少RCDI患者复发的证据有限。（强推荐，中等质量证据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有益。在RCDI患者中测试过几种益生菌，一直以来，它们作为抗生素治疗的补充治疗。在一项研究中发现，鲍氏酵母菌能够减少其中一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；然而这项研究随机化不足，因配合使用了抗菌药。
在最近的研究中，当一组患者使用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有效性减弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，使用甲硝唑或低剂量万古霉素，有效性正常。在一个小型试验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组相比，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学意义。
两项小型随机对照试验表明，乳酸菌GG在RCDI治疗中未见有效性。一项非对照研究发现，使用酸奶作为抗生素的补充治疗，可降低难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌预防抗生素相关性腹泻和治疗CDI的meta分析表明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有效；然而，Cochrane一篇分析指出，通常来说，目前还没有充分的证据建议使用益生菌作为难辨梭菌抗生素的补充治疗。
关于酵母菌最近的系统回顾和meta分析表明，虽然已有大量随机对照试验得出强有力的证据证实酵母菌在预防抗生素相关腹泻方面有效，但在治疗艰难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为配合抗生素的补充治疗，有效证据仍不够，还需更多的随机对照试验加以证明。
因此，目前并无明显证据支持在RCDI治疗中使用益生菌，酵母菌治疗的有效证据也还不够。在疾病早期或严重阶段，也没有证据证明可使用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应谨慎使用。而对于严重免疫抑制的患者，可能因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫抑制患者中不推荐使用。也有大量的病例报道指出，非免疫抑制患者（大部分老年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。最终，FDA没有规范有效菌种的使用，人们未能有效管控益生菌。
另外，有研究证实，一些益生菌包含死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺乏有效性数据，且存在大量数据指出它们存在潜在危害、高成本、缺乏生物相似度，故不建议使用这类益生菌。
无毒性的艰难梭状芽胞杆菌菌株已开始治疗CDI。两名RCDI患者使用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照试验。
22.目前仍无有效的免疫治疗。单独使用免疫球蛋白（IVIG）治疗RCDI没有作用。但是，低丙种球蛋白血症的患者可能受益。（强推荐，低质量证据）
证据表明，CDI治疗后发生腹泻的处理方法与宿主免疫反应的发展关系密切。这一证据包括在成功治疗CDI后，患者机体抗毒素抗体增加，并且相对于发展成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在治疗严重CDI和RCDI患者上，免疫治疗方法引起了人们的兴趣。
到目前为止，静脉内注射免疫球蛋白治疗RCDI患者的报道仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年龄、治疗剂量、治疗时间等参数都不一样。一些患者也接受其他标准治疗，难以解释治疗的有效性。已有一些病例报道指出，使用静脉内注射免疫球蛋白对患者被动免疫治疗有效，包括儿童和****。
近期有综述认为，考虑到缺乏随机对照试验，证据有效性不高。丙种免疫球蛋白缺乏症患者可能是一个例外，***患者中是较为普遍，这类人群易发展为CDI。在一项研究中，接受心脏移植的人群患CDI风险会增加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白治疗会降低CDI或RCDI复发风险。
对于这类患者，使用免疫球蛋白可能是有益的，但是在明确之前，仍需更多的研究去证实。另外，静脉内注射免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷状态密切相关。在一项二期临床试验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的补充治疗，显示其可以降低CDI患者的复发率。然而，其仅能用于于临床三期试验中。
在荷兰，人们研究了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对艰难梭状芽胞杆菌毒素免疫而产生该类乳清蛋白。早期研究显示其对RCDI患者有良好的治疗前景，且无进一步的复发，但在研究后期，复发率上没有明显的下降（44%vs45%）。由于缺乏资金，该实验的后续研究已经停止。
健康志愿者测试到了包含毒素A、B的疫苗。健康****毒素A的IgG水平高于其他研究中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合使用抗生素，已有效治疗3名RCDI患者。试验中的疫苗有几种。目前没有十足的证据证实胆盐载体和肠道灌洗的有效性。
CDI与多种不利状况的治疗方案
近来发现以下患者会增高感染风险或引起CDI不良后果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后携带有结肠袋的患者、慢性肝病患者、***接受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长期使用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妇女或围产期女性。
1 IBD的病人
23.IBD的住院患者有活动性表现，均应检查CDI。（强推荐，高质量证据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而出现腹泻，或有风险因素存在，例如近期住院、或使用抗生素，应检查CDI。（强推荐，中等质量证据）
目前，IBD患者中CDI的发生率显著的增加，在儿童和****中，复发率高达1/3。危险因素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严重的潜伏性IBD及正接受免疫抑制治疗。在各类治疗中，使用类固醇激素风险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者使用类固醇激素两周，死亡率将增加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者相比，IBD患者有较高的结肠切除术风险和较大的死亡率。爆发性IBD和CDI的临床表现常难以区别，为了快速诊断并建立合理的治疗方案，通常需要较高水平的鉴别能力。爆发性IBD患者需要住院的治疗，另外，有CDI风险的流动患者或患者出现难以解释的病情恶化，均需要检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严重结肠炎时，等待艰难梭菌检查结果同时，应开始CDI经验治疗，并针对IBD活动性表现的治疗（有条件推荐，低质量证据）
26.IBD患者有CDI时，可继续维持使用免疫抑制。对未治疗的CDI，应避免强化免疫抑制治疗。（有条件推荐，低质量证据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，可能会发展为CDI，如有症状应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
治疗伴有免疫抑制的患者具有挑战性，另外，当CDI患者表现出IBD恶化时，也十分棘手。治疗中，应依据临床症状的严重程度决定是等待证实CDI的阳性检测结果还是直接进行经验治疗。
面对轻中度患者，如果没有发现新的艰难梭状芽胞杆菌风险因素或大便常规阳性，那么，单独治疗爆发性IBD是合理的。然而，严重的结肠炎患者，特别是当前存在新的风险因素，联合治疗可能是合理的。因为区分隐匿性IBD和CDI的单独表现是困难的。
同时，由于患者使用免疫抑制联合抗生素治疗的后果使得数据资料受限，我们推荐IBD-CDI患者免疫治疗应持续使用目前剂量。研究显示，减少全身使用糖皮质激素的剂量可能会降低结肠切除术的必要性，但目前尚没有前瞻性研究支持或反驳这一说法。
CDI患者治疗中，加大糖皮质激素剂量和开始使用抗肿瘤坏死因子应避免持续72小时。由于爆发性结肠炎患者可能需急诊结肠切除术，故需要外科医生协助治疗。治疗效果则基于患者本身的临床症状和体征。
然而，如果在CDI治疗结束后，仍出现腹泻，需复查艰难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫抑制治疗将有助于缓解长期腹泻。虽然推荐这种检测与之前建议相冲突，但根据某些作者的临床经验，IBD患者中需不断复查大便常规。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，出现大便次数增加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高等症状，应怀疑CDI。因为几项研究发现有这些症状的患者预后不佳的比例很高，所以高水平的鉴别是必需的。
另外，所有慢性或者无法解释症状的患者都需查艰难梭状芽胞杆菌。艰难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的治疗与其他IBD患者的治疗类似。
2 免疫抑制的患者
28.免疫抑制（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素治疗、***和肝硬化）会增加CDI风险，当有腹泻表现时，应进应检测CDI。（强推荐，中等质量证据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者可能伴有慢性肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一比例大概在2-5%之间。患者移植后风险较高，其中有3-11%的患者发展为CDI。
使用抗生素或者PPI治疗是肝硬化患者患CDI的风险因子，但同没有肝疾病的对照组相比，这种风险是否较高目前还不清楚。目前，不认为肝疾病的严重性是独立的风险因子。推荐的治疗方式与其他患者相同。
3 孕妇和围产期妇女
29.围产期女性出现腹泻，应立即检测CDI。（有条件推荐，低质量证据）
在住院孕妇中，虽然CDI患病率一直较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例报告表明。有4人住院治疗，其中1例死亡。这类新的潜在高风险的群体，引起了人们的关注。上述大多数女性在近期均使用过抗生素。
另外一则报道发现，剖宫产术的妇女患CDI的风险高于顺产患者。另外，严重CDI患者中，孕产妇和胎儿死亡率较高，当中有一半人发展为中毒性巨结肠。所以，对于孕妇和围产期妇女，高水平的鉴别、早期检测、合理使用抗生素是必需的。
感染的控制和预防
30.医院整体的感染控制计划有助于减少CDI。（有条件推荐，中等质量证据）
早期进行CDI检测就可以早期治疗，尽早采取控制感染的措施。APICE推荐几种监管措施：
1、仔细鉴别高风险患者（最近或经常使用抗菌药、使用抗肿瘤治疗、高龄、最近住院、曾经在护理中心居住、既往患过CDI）；
2、提倡使用快速、高敏感性、高特异性等最佳检测手段诊断难辨梭菌；3、确保有工作人员及时了解艰难梭状芽胞杆菌阳性结果以采取合适的治疗和隔离预防措施。
先前的报告指出，一个机构通过全面努力来控制由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI流行，使用控制CDI的综合处理，包括教育、基金支持、扩大感染控制措施、发展难辨梭菌管理团队、管理抗生素。这些措施的使用使CDI患者的住院率从7.2/1000降低至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不推荐常规筛检艰难梭菌。无症状携带者无需治疗。（强推荐，低质量证据）
患者和医院工作者是艰难梭状芽胞杆菌无症状携带者，可在医院引起水平传播。一般不推荐对携带者使用抗生素治疗。研究表明，甲硝唑未能有效清除携带者身上的病原体，而万古霉素能清除粪便中的病原体，但由于会产生新的菌株，两月后其复发率较高；有人在使用万古霉素治疗后从无症状携带者发展成了CDI患者。另外，治疗携带者可能增加细菌孢子的脱落。
32.合理控制管理抗生素使用，有助于减少CDI。（强推荐，高质量证据）
抗生素是CDI最大的风险因子。任何抗生素都能引起CDI，其中克林霉素、先锋类、喹诺酮类或多重使用、长期使用抗生素威胁最大。大量研究表明，限制抗生素治疗是CDI预防的有效措施。一项研究表明，在疾病流行期间，抗生素管理工作将能降低60%的CDI发生率。
在疾病流行时期，积极管控CDI，虽然对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但能够区分不利趋势，加大早期干预的机会。遵循抗生素使用规则，对CDI流行的控制可能是明智的。另外，抗生素管理纲要已经出版。
33.CDI患者可采取最小限度接触隔离措施，直到腹泻缓解。（强推荐，高质量证据）
在感染患者房间的表面培养出艰难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即使比有症状CDI患者房间表面细菌培养水平低，但无症状CDI患者房间表面也能培养出艰难梭状芽胞杆菌。
另外，CDI患者曾伴腹泻时，即使已经过去2周没有出现腹泻，患者皮肤表面仍沾有艰难梭状芽胞杆菌，可能通过检查者的手进行传播。推荐在腹泻停止48小时后保持接触预防措施。其中，一些机构已经把住院期间的接触预防措施当做CDI感染控制措施的一部分。
34.已知或怀疑为CDI患者时，应住单间或与已证实为CDI患者同住。（强推荐，高质量证据）
一项院内获得性CDI的队列研究表明，双人间比单人间感染率高，同时，如果房间同伴是艰难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染风险。如果没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或怀疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采取手卫生措施、隔离屏障（包括手套、隔离衣）（强推荐，中等质量证据）
手卫生是预防院内感染的基础，包括CDI。 虽然含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但艰难梭状芽胞杆菌芽孢是个例外。因而，推荐使用肥皂水洗手。但有研究表明，16个手中有难辨梭菌的人，经普通肥皂洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只有1个细菌阳性。
与CDI患者接触的人群，很容易接触到沾有细菌芽孢的手。一个有关使用含乙烯基手套前瞻性对照试验表明极大的降低了CDI的感染率。使用该手套之前的出院人群比例是7.7/1000，使用之后比例是1.5/1000。
在了解使用手套可以预防CDI的传播后，怎样使用手套更为重要，也推荐使用隔离衣。记得在离开患者房间之前，必须脱掉隔离衣和手套。
36.应使用一次性可销毁的物品来预防CDI传播。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者使用过的物品应彻底消毒。（强推荐，中等质量证据）
若干研究显示，使用一次性体温计而不是电子体温计能减少CDI。在随机对照试验中，当一次性体温计代替电子体温计使用时，CDI比例将会显著下降，从0.37/1000降到0.16/1000，并且一次性体温计有成本效益。另外，建议非一次性设备应只在患者房间内使用。
37.推荐使用EPA（美国环保署）登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境表面消毒，在可能污染艰难梭菌的区域使用。（强推荐，高质量证据）
环境在院内感染中十分重要。减少艰难梭状芽胞杆菌的接触环境也可降低感染率，包括在骨髓移植科使用次氯酸盐溶液，在另一处使用铵盐混合物净化剂。疾控中心推荐使用EPA登记的能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有证据支持其使用，5000p.p.m/min，持续10分钟。
38.虽然两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）减少抗生素相关腹泻的中等证据，但益生菌预防CDI的证据尚不充分。（强推荐，低质量证据）
一些meta分析研究显示，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻减少，但此类研究非常有限。一个随机对照研究显示，抗生素治疗的住院患者在使用包含干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可降低患者CDI的风险。但是在该研究中，患者人数较少，且排除了使用高危抗生素治疗的患者，同时，安慰剂对照组中，少量患者有较高CDI风险。
在另一项研究报道中，255名住院患者使用了包含有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现能够有效预防AAD和CDI。目前没有充分的证据支持常规使用益生菌来预防CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也已经讨论过。
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编辑： surg003
预防艰难梭菌感染复发，无毒近源菌株显神通
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 177 次浏览 • 2017-01-06 14:39
预防艰难梭菌感染复发，无毒近源菌株显神通
来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
信源地址：http://health.hebei.com.cn/sys ... shtml
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来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
信源地址：http://health.hebei.com.cn/sys ... shtml
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预防艰难梭菌感染复发，无毒近源菌株显神通
来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
信源地址：http://health.hebei.com.cn/sys ... shtml
来源： 中国台湾网 作者： 2015-05-15 08:33:00
艰难梭菌感染（CDI）是最常见的院内感染之一，主要见于长期应用抗生素患者，临床表现为腹泻和发热。治疗上以口服万古霉素或甲硝唑为主，但复发率高达25%-30%。近年来，粪便移植等旨在重建肠道微环境的非抗生素疗法用于治疗和预防CDI，受到越来越多的青睐。
艰难梭菌产生的毒素是其致病的元凶，但并非所有的艰难梭菌都可以产生毒素。既往研究显示，非产毒艰难梭菌在患者或仓鼠胃肠道定植，可预防产毒菌株引起的CDI，有望成为新的非抗生素疗法。
因此，来自芝加哥Jr VA医院的Dale N. Gerding博士及其团队牵头进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的‖期临床试验，证实口服一种非产毒艰难梭菌NTCD-M3预防CDI的复发安全有效，该结果发表在近期的JAMA上。
该研究中，研究对象为来自美国、加拿大和欧洲44个中心的173例18岁以上患者，这些患者均诊断为首次或首次复发CDI，经甲硝唑和（或）万古霉素治疗10-21天，达到临床治愈。所有患者在结束甲硝唑、万古霉素治疗后1-2天内开始研究药物干预。
研究分组方案如下：1）NTCD-M3，104孢子/天，7天；2）NTCD-M3，107孢子/天，7天；3）NTCD-M3，107孢子/天，14天；4）安慰剂对照。研究药物及安慰剂以口服液体形式给药。
研究的主要终点为NTCD-M3治疗7天的安全性和耐受性。探索性次要终点包括6周内粪便NTCD-M3的定植及CDI的复发。
研究发现
1.治疗后的不良事件主要为腹泻、腹痛、胃肠胀气、头痛、研究者报告的梭菌感染、恶心和消化不良，除头痛的发生率在NTCD-M3治疗组稍高（10% vs 2%）外，其他不良事件的发生率均低于安慰剂组或与之相当。无与治疗药物相关的严重不良事件发生。
2.治疗组NTCD-M3的粪便定植率为69%，其中高剂量组为71%，而低剂量组为63%。
3.安慰剂组CDI复发率为30%，而在NTCD-M3治疗患者中为11%，其中接受7天高剂量治疗组复发率最低，为5%。在所有NTCD-M3治疗患者中，粪便定植者复发率远低于未定植者（2% vs 31%）。此外CDI复发还与第1天检测到毒性艰难梭菌有关。
该研究结果证实，对于CDI患者，在甲硝唑和（或）万古霉素成功治疗后，可给予口服NTCD-M3治疗，该非产毒艰难梭菌在消化道的定植可显著减少CDI的复发，且安全性、耐受性良好。
信源地址：http://health.hebei.com.cn/sys ... shtml
[MEDSCAPE]: 难辨梭状芽孢杆菌每年感染近50万人
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 150 次浏览 • 2017-01-06 14:38
[MEDSCAPE]: 难辨梭状芽孢杆菌每年感染近50万人
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract 查看全部
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract 查看全部
[MEDSCAPE]: 难辨梭状芽孢杆菌每年感染近50万人
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract
NAP1_027_Clostridium_difficile_27143602_1
CDC今天新发布的数据显示，2011年难辨梭状芽孢杆菌引起近50万人感染，约29000患者死亡。
"难辨梭状芽孢杆菌是一种能够引起严重腹泻及结肠损伤的细菌，常因使用抗生素诱发起病。在过去数十年间，难辨梭状芽孢杆菌感染日益常见，在医院及社区中都有发病，" Michael Bell是位于乔治亚州亚特兰大市CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心副主任。他在CDC的远程新闻发布会上如是说。
"在过去，难辨梭状芽孢杆菌感染患者发生抗生素相关腹泻，人们只是认为这是比较麻烦的事情，但是并未太大的问题。遗憾的是，现在美国流行的难辨梭状芽孢杆菌能够产生很强的毒素，导致致死性腹泻," Bell医生解释到。
"接受抗生素治疗的患者不仅有发生轻度腹泻的风险，而且病情可以严重到损伤肠道，因而部分结肠需要手术切除，这称为中毒性巨结肠。"
Fernanda C. Lessa来自CDC的国家新发及动物源性感染性疾病中心医疗质量促进中心，她与同事在新英格兰医学杂志2月26日发表了 上述发现。
他们于2011年在美国10个地区进行了基于人口和实验室的调查，以鉴别难辨梭状芽孢杆菌感染病例。病例定义为年龄大于1岁的居民粪便标本难辨梭状芽孢杆菌毒素或分子检测结果阳性。他们把病例分为社区相关性或医院相关性。在部分病例，他们对标本进行培养，并对分离细菌进行分子分型。
采用回归模型，研究者计算了全国难辨梭状芽孢杆菌感染的发病率和发病人数，首次复发率和诊断30天内病死率。研究人员在10个地区共发现了15,461例病例；其中65.8%为医院相关性，但仅有24.2%在住院期间发病。
作者对疾病发病率的预测指标进行校正，对于社区相关病例包括年龄、性别、种族以及核酸扩增试验(NAAT)检测比例52%，对医院相关病例包括年龄、住院日以及NAAT检测比例52%。
校正后，美国感染发病人数约为453,000（95%可信限[CI], 397,100 - 508,500)。研究人员发现，女性（发病率比值1.26; 95% CI, 1.25 - 1.27）、白种人（发病率比值1.72; 95% CI, 1.56 - 2.0）以及65岁以上老人（发病率比值8.65; 95% CI, 8.16 - 9.31）发病率较高。
根据研究者的估计，首次复发病例数为83,000 (95% CI, 57,000 - 108,900)，死亡人数约为29,300 (95% CI, 16,500 - 42,100)。
医院相关性感染病情更重
社区相关性感染及医院相关性感染中，首次复发率分别为13.5%和20.9%，30天内病死率分别为1.3%和9.3%。
与社区相关性感染相比，医院相关性感染中北美脉冲场凝胶电泳1型(NAP1)更为常见(30.7% vs 18.8%; P < .001)。
"在缺乏疫苗的情况下，今后预防难辨梭状芽孢杆菌感染的行动将涉及各种医疗机构，重点在于适当的抗生素使用。英国的研究发现，实施包括抗生素监管在内的多方面措施能够成功降低难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 作者解释到。
"在美国，预防难辨梭状芽孢杆菌非常重要，我们已经设立了2020年减少这一感染的全国目标。自从2013年以来，参加Medicare和Medicaid系统住院患者治疗报告计划(Hospital Inpatient Quality Reporting Program of the Centers for Medicare and Medicaid Services)的所有医院均向全国医疗安全网络(National Healthcare Safety Network)报告难辨梭状芽孢杆菌感染率，" 他们总结到。
医务人员可以通过以下步骤预防难辨梭状芽孢杆菌：
谨慎处方并使用抗生素
如果患者应用抗生素时发生腹泻，或数月内曾使用抗生素，应当进行难辨梭状芽孢杆菌检测
立即隔离难辨梭状芽孢杆菌感染患者
照顾难辨梭状芽孢杆菌感染患者时应佩戴手套和隔离衣。洗手液不能杀死难辨梭状芽孢杆菌，洗手可能并不足够
难辨梭状芽孢杆菌感染患者治疗结束后，用漂白剂或美国环境保护部门批准的能够杀死孢子的其他消毒剂清洁房屋表面
转运患者时，应当通知接受单位患者是否感染难辨梭状芽孢杆菌
N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract
NEJM：艰难梭菌感染现状和预防措施
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 182 次浏览 • 2017-01-06 14:35
此文章来源于www.cmt.com.cn
根据疾病控制和预防中心（CDC）公布的最新数据显示，难辨梭状芽胞杆菌在2011年已感染近50万人，并造成29000人的相关死亡。近期，《新英格兰医学杂志》上一项研究对美国难辨梭状芽胞杆菌感染负担进行了描述，医脉通对相关内容整理编译，详情如下：
“难辨梭状芽胞杆菌是一种可以引起严重腹泻并造成结肠损害的细菌，通常由于过度使用抗生素引起，难辨梭状芽胞杆菌在医疗机构和社区均较常见，并在过去几十年里越来越普遍。” Michael Bell教授（副主任医师，人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）在一次CDC会议上讲到。
“过去，患者由于使用抗生素而导致难辨梭状芽胞杆菌感染型腹泻通常被认为仅是一个比较麻烦的疾病，而不是什么大问题。然而不幸的是，目前美国流行的难辨梭状芽胞杆菌所产生的毒素类型是如此强大，甚至会导致致命性腹泻。”Bell教授解释说。
“接受抗生素治疗的患者可能出现的潜在危险不仅仅是轻度的腹泻，甚至是更加严重的疾病，比如，结肠严重的损害甚至需要结肠部分切除，这就是通常说的中毒性巨结肠。”
Fernanda C.Lessa教授（人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）和同事们2011年在美国10个不同地理区域进行了以人口和实验室为基础的监测，从而确定难辨梭状芽胞杆菌的感染情况。对于当地1岁以上的居民粪便标本中发现难辨梭状芽胞杆菌的毒素或分子等定义为标本阳性。他们将这些感染病例分类为社区相关性和医院相关性的。在病例的样本中，他们进行标本培养，并对其分子类型进行分离。
利用回归分析模型，研究人员推测出全国整体发病率及总感染人数，第一次复发人数和及确诊30天内死亡人数。在10个不同的国家地理区域中，研究人员总共确诊了15461例难辨梭状芽胞杆菌感染病例，其中有65.8%为医院相关性感染，然而仅有24.2%为住院期间开始出现感染。
研究人员对于难辨梭状芽胞杆菌感染的发病率的预测进行了调整。对于社区相关性的调整包括：年龄、性别、种族及52%的核酸扩增试验；对于医院相关性的调整包括：年龄、住院天数及52%的核酸扩增试验。
通过调整之后，研究人员估计美国感染总人口数为453000（95%可信区间[CI]，397100～508500）。研究人员发现发病率较高的人群包括女性（比率比，1.26；95%CI，1.25～1.27），白种人（比率比，1.72；95%CI，1.56～2.0）以及年龄大于65岁的老年人（比率比，8.65；95%CI，8.16～9.31）。
根据研究人员估计，第一次复发的总人数为8300（95%CI，5700～108900）。死亡人数为29300（95%CI，16500～42100）。
医院相关性感染更严重
根据研究人员评估的第一次复发率，社区相关性感染方面为13.5%，医院相关性感染方面为20.9%。确诊30天内死亡率方面，社区相关性感染为1.3%，而医院相关性感染为9.3%。相对于社区性感染，NAP1型菌株在医院性感染中更为常见（30.7% vs 18.8%；P＜0.001）。
“由于缺少相关疫苗，未来难辨梭状芽胞杆菌的防治工作不单纯是医疗方面工作，需将更多精力放在抗生素的合理使用方面。这项措施在英格兰被证实可以降低难辨梭状芽胞杆菌的感染率。在英格兰包括合理使用抗生素在内的多项措施已经实施。”作者解释到。
“难辨梭状芽胞杆菌的防治工作成为美国的首要任务，并确认为美国2020的减排指标。自从2013年起，所有医院参与医疗保险和医疗补助服务中心组织的医院住院质量报告程序。这个程序可以将难辨梭状芽胞杆菌感染数据直接报告给国家医疗安全网。”他们如是总结。
医务人员为预防难辨梭状芽胞杆菌感染，可采取以下措施：
◆应谨慎开具和使用抗生素。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染治疗期间，或者因生病需长达数月使用抗生素治疗的患者出现腹泻症状，均需接受难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染的患者需即刻隔离。
◆照顾难辨梭状芽胞杆菌感染患者需穿戴隔离衣及手套。洗手液不能杀死难辨梭状芽胞杆菌，因此洗手不足以成为一项安全措施。
◆难辨梭状芽胞杆菌感染患者治疗后的房间需要使用漂白剂清洗消毒表面，或者使用美国环境保护署批准的能够杀死芽孢的另外一种消毒剂消毒。
◆病人转诊时，需提前通知新机构转诊病人是否有难辨梭状芽胞杆菌感染。
编译自：C difficile Infected Almost Half a Million in Single Year，Medscape，February 25，2015 查看全部
根据疾病控制和预防中心（CDC）公布的最新数据显示，难辨梭状芽胞杆菌在2011年已感染近50万人，并造成29000人的相关死亡。近期，《新英格兰医学杂志》上一项研究对美国难辨梭状芽胞杆菌感染负担进行了描述，医脉通对相关内容整理编译，详情如下：
“难辨梭状芽胞杆菌是一种可以引起严重腹泻并造成结肠损害的细菌，通常由于过度使用抗生素引起，难辨梭状芽胞杆菌在医疗机构和社区均较常见，并在过去几十年里越来越普遍。” Michael Bell教授（副主任医师，人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）在一次CDC会议上讲到。
“过去，患者由于使用抗生素而导致难辨梭状芽胞杆菌感染型腹泻通常被认为仅是一个比较麻烦的疾病，而不是什么大问题。然而不幸的是，目前美国流行的难辨梭状芽胞杆菌所产生的毒素类型是如此强大，甚至会导致致命性腹泻。”Bell教授解释说。
“接受抗生素治疗的患者可能出现的潜在危险不仅仅是轻度的腹泻，甚至是更加严重的疾病，比如，结肠严重的损害甚至需要结肠部分切除，这就是通常说的中毒性巨结肠。”
Fernanda C.Lessa教授（人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）和同事们2011年在美国10个不同地理区域进行了以人口和实验室为基础的监测，从而确定难辨梭状芽胞杆菌的感染情况。对于当地1岁以上的居民粪便标本中发现难辨梭状芽胞杆菌的毒素或分子等定义为标本阳性。他们将这些感染病例分类为社区相关性和医院相关性的。在病例的样本中，他们进行标本培养，并对其分子类型进行分离。
利用回归分析模型，研究人员推测出全国整体发病率及总感染人数，第一次复发人数和及确诊30天内死亡人数。在10个不同的国家地理区域中，研究人员总共确诊了15461例难辨梭状芽胞杆菌感染病例，其中有65.8%为医院相关性感染，然而仅有24.2%为住院期间开始出现感染。
研究人员对于难辨梭状芽胞杆菌感染的发病率的预测进行了调整。对于社区相关性的调整包括：年龄、性别、种族及52%的核酸扩增试验；对于医院相关性的调整包括：年龄、住院天数及52%的核酸扩增试验。
通过调整之后，研究人员估计美国感染总人口数为453000（95%可信区间[CI]，397100～508500）。研究人员发现发病率较高的人群包括女性（比率比，1.26；95%CI，1.25～1.27），白种人（比率比，1.72；95%CI，1.56～2.0）以及年龄大于65岁的老年人（比率比，8.65；95%CI，8.16～9.31）。
根据研究人员估计，第一次复发的总人数为8300（95%CI，5700～108900）。死亡人数为29300（95%CI，16500～42100）。
医院相关性感染更严重
根据研究人员评估的第一次复发率，社区相关性感染方面为13.5%，医院相关性感染方面为20.9%。确诊30天内死亡率方面，社区相关性感染为1.3%，而医院相关性感染为9.3%。相对于社区性感染，NAP1型菌株在医院性感染中更为常见（30.7% vs 18.8%；P＜0.001）。
“由于缺少相关疫苗，未来难辨梭状芽胞杆菌的防治工作不单纯是医疗方面工作，需将更多精力放在抗生素的合理使用方面。这项措施在英格兰被证实可以降低难辨梭状芽胞杆菌的感染率。在英格兰包括合理使用抗生素在内的多项措施已经实施。”作者解释到。
“难辨梭状芽胞杆菌的防治工作成为美国的首要任务，并确认为美国2020的减排指标。自从2013年起，所有医院参与医疗保险和医疗补助服务中心组织的医院住院质量报告程序。这个程序可以将难辨梭状芽胞杆菌感染数据直接报告给国家医疗安全网。”他们如是总结。
医务人员为预防难辨梭状芽胞杆菌感染，可采取以下措施：
◆应谨慎开具和使用抗生素。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染治疗期间，或者因生病需长达数月使用抗生素治疗的患者出现腹泻症状，均需接受难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染的患者需即刻隔离。
◆照顾难辨梭状芽胞杆菌感染患者需穿戴隔离衣及手套。洗手液不能杀死难辨梭状芽胞杆菌，因此洗手不足以成为一项安全措施。
◆难辨梭状芽胞杆菌感染患者治疗后的房间需要使用漂白剂清洗消毒表面，或者使用美国环境保护署批准的能够杀死芽孢的另外一种消毒剂消毒。
◆病人转诊时，需提前通知新机构转诊病人是否有难辨梭状芽胞杆菌感染。
编译自：C difficile Infected Almost Half a Million in Single Year，Medscape，February 25，2015 查看全部
此文章来源于www.cmt.com.cn
根据疾病控制和预防中心（CDC）公布的最新数据显示，难辨梭状芽胞杆菌在2011年已感染近50万人，并造成29000人的相关死亡。近期，《新英格兰医学杂志》上一项研究对美国难辨梭状芽胞杆菌感染负担进行了描述，医脉通对相关内容整理编译，详情如下：
“难辨梭状芽胞杆菌是一种可以引起严重腹泻并造成结肠损害的细菌，通常由于过度使用抗生素引起，难辨梭状芽胞杆菌在医疗机构和社区均较常见，并在过去几十年里越来越普遍。” Michael Bell教授（副主任医师，人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）在一次CDC会议上讲到。
“过去，患者由于使用抗生素而导致难辨梭状芽胞杆菌感染型腹泻通常被认为仅是一个比较麻烦的疾病，而不是什么大问题。然而不幸的是，目前美国流行的难辨梭状芽胞杆菌所产生的毒素类型是如此强大，甚至会导致致命性腹泻。”Bell教授解释说。
“接受抗生素治疗的患者可能出现的潜在危险不仅仅是轻度的腹泻，甚至是更加严重的疾病，比如，结肠严重的损害甚至需要结肠部分切除，这就是通常说的中毒性巨结肠。”
Fernanda C.Lessa教授（人畜共患疾病国家控制中心，美国疾病控制和预防中心）和同事们2011年在美国10个不同地理区域进行了以人口和实验室为基础的监测，从而确定难辨梭状芽胞杆菌的感染情况。对于当地1岁以上的居民粪便标本中发现难辨梭状芽胞杆菌的毒素或分子等定义为标本阳性。他们将这些感染病例分类为社区相关性和医院相关性的。在病例的样本中，他们进行标本培养，并对其分子类型进行分离。
利用回归分析模型，研究人员推测出全国整体发病率及总感染人数，第一次复发人数和及确诊30天内死亡人数。在10个不同的国家地理区域中，研究人员总共确诊了15461例难辨梭状芽胞杆菌感染病例，其中有65.8%为医院相关性感染，然而仅有24.2%为住院期间开始出现感染。
研究人员对于难辨梭状芽胞杆菌感染的发病率的预测进行了调整。对于社区相关性的调整包括：年龄、性别、种族及52%的核酸扩增试验；对于医院相关性的调整包括：年龄、住院天数及52%的核酸扩增试验。
通过调整之后，研究人员估计美国感染总人口数为453000（95%可信区间[CI]，397100～508500）。研究人员发现发病率较高的人群包括女性（比率比，1.26；95%CI，1.25～1.27），白种人（比率比，1.72；95%CI，1.56～2.0）以及年龄大于65岁的老年人（比率比，8.65；95%CI，8.16～9.31）。
根据研究人员估计，第一次复发的总人数为8300（95%CI，5700～108900）。死亡人数为29300（95%CI，16500～42100）。
医院相关性感染更严重
根据研究人员评估的第一次复发率，社区相关性感染方面为13.5%，医院相关性感染方面为20.9%。确诊30天内死亡率方面，社区相关性感染为1.3%，而医院相关性感染为9.3%。相对于社区性感染，NAP1型菌株在医院性感染中更为常见（30.7% vs 18.8%；P＜0.001）。
“由于缺少相关疫苗，未来难辨梭状芽胞杆菌的防治工作不单纯是医疗方面工作，需将更多精力放在抗生素的合理使用方面。这项措施在英格兰被证实可以降低难辨梭状芽胞杆菌的感染率。在英格兰包括合理使用抗生素在内的多项措施已经实施。”作者解释到。
“难辨梭状芽胞杆菌的防治工作成为美国的首要任务，并确认为美国2020的减排指标。自从2013年起，所有医院参与医疗保险和医疗补助服务中心组织的医院住院质量报告程序。这个程序可以将难辨梭状芽胞杆菌感染数据直接报告给国家医疗安全网。”他们如是总结。
医务人员为预防难辨梭状芽胞杆菌感染，可采取以下措施：
◆应谨慎开具和使用抗生素。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染治疗期间，或者因生病需长达数月使用抗生素治疗的患者出现腹泻症状，均需接受难辨梭状芽胞杆菌感染的检测。
◆对于难辨梭状芽胞杆菌感染的患者需即刻隔离。
◆照顾难辨梭状芽胞杆菌感染患者需穿戴隔离衣及手套。洗手液不能杀死难辨梭状芽胞杆菌，因此洗手不足以成为一项安全措施。
◆难辨梭状芽胞杆菌感染患者治疗后的房间需要使用漂白剂清洗消毒表面，或者使用美国环境保护署批准的能够杀死芽孢的另外一种消毒剂消毒。
◆病人转诊时，需提前通知新机构转诊病人是否有难辨梭状芽胞杆菌感染。
编译自：C difficile Infected Almost Half a Million in Single Year，Medscape，February 25，2015
[转帖]粪便药片能治疗细菌感染
默认分类 • 发表了文章 • 0 个评论 • 162 次浏览 • 2017-01-06 14:35
粪便药片能治疗细菌感染
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
信源地址；http://infect.cmt.com.cn/detail/612851.html 查看全部
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
信源地址；http://infect.cmt.com.cn/detail/612851.html 查看全部
粪便药片能治疗细菌感染
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
信源地址；http://infect.cmt.com.cn/detail/612851.html
作者：张章 来源：中国科学报 日期：2014-10-20
艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力。现在，科学家发现一种不同寻常的方式打败这种细菌：将人类排泄物制成药片。
自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。该疗法被认为通过恢复肠道细菌的自然平衡状态而发挥效用（自然平衡状态能够战胜入侵微生物）。通常，内科医生会利用结肠镜检查，或者从鼻部或口部插入胃部的塑料管，将捐赠者的排泄物施用到患者体内（直肠给药）。虽然这些过程相对安全，但也非完全没有风险。
在近日刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究中，研究人员表示，在治疗艰难梭状芽胞杆菌感染方面，将冷冻排泄物封装于胶囊中，1.6克的合成药丸将与传统的排泄物移植技术一样安全和有效。在8周或更少时间内，服用了30~60粒粪便胶囊后，20位参与者中有18位腹泻症状完全消失。
“这可能不是你生活中最好的体验。”该研究小组负责人、美国哈佛大学儿科传染病医生Ilan Youngster说，“但是，这也比在你喉咙中插一根管子，或进行结肠镜检查，或遭受艰难梭状芽胞杆菌感染要好得多。”
关键字： 艰难梭状芽胞杆菌,粪便,排泄物
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SHEA：2014年CDI新指南
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第一、CD1菌在2014年美国各大医院临床上发现比2000以及2009年更多，CD1菌的增长在儿童以及成年人上表现更加突出，但是在老年人当中他们的增长是不成比例的，CD1菌在欧洲以及加拿大有着显著的增长。
超过50% CD1菌在社区中出现，另外有超过75% CD1菌是在急性护理医院之外的医院发生的。管理CD1菌患者如果不恰当会增加这个医院其他病人患CD1菌几率。
第二、预防CD1菌的基本方法：
1、减少病人感染CD1菌的方法：限制并且严格管理杀菌剂的应用。
2、预防病人暴露在CD1菌的方法：
（1）避免使用电子温度计，电子温度计的把手会被CD1菌污染。
（2）严格的管理病人病且注意清洁并且消毒病人周围的环境。
（3）严格的隔离与CD1菌患者接触过的人，并且清洁消毒CD1菌患者接触过的物品及环境。
（4）如果条件允许的情况下，把患有CD1菌患者安置在独立的房间。并且用帘子隔断。
（5）应注意医院内各个区域内的门把手的清洁及消毒，并且在接触完患有CD1菌的病人后以及接触该患者后脱下手套时。应该严格的用皂液或者手消毒液以及酒精消毒。也就说接触CD1菌患者后应严格注意手卫生。
（6）清洁CD1菌患者居住过的房间应采用次氯酸钠与水按照1:10的比例去稀释过的液体去清洁。或者采用专用的消毒液。
（7）对医院全体员工以及管理人员进行培训，培训内容应是关于CD1菌的临床表现以及传播及传染性。
第三、在照顾并且治疗CD1菌患者的重要原则：
（1）在临床上CD1菌患者会出现腹泻
（2）不要将病人安置在预防及治疗CD1菌药物的地方，例如万古霉素及甲硝唑。
（3）不要去治疗无症状的CD1菌携带者，杀菌剂对CD1菌携带者无效。
（4）如果病人的粪便检测结果出现阳性，不要重复的去检测，除非症状通过治疗解决了。
（5）大部分的病人在通过治疗之后临床症状会被治愈，但是这些病人在其多周的粪便中还会有CD1菌的毒性，但是这并不代表着治疗的失败。因此如果CD1菌患者被转移到其他医疗地点，那么对该病人治疗已经成应的结论不应该被采取。也就是说医疗地点可以拒绝接受病人，直到该病人具有必须的被记录的粪便检验报告。
第四、应用于所有急性护理医院的预防及监视CD1菌患者的基本方法。
（1）提倡合理应用适当的抗菌药物。
（2）确保医疗设备以及医疗环境的清洁以及消毒。由于CD1菌的孢子会污染 CD1菌患者曽经接受治疗的房间。其具体要求在下：第一：在病房中的家具以及物品，例如床边上的桌子，床上用于输液的轨道，地板，卫生间，马桶，包括水池。第二病人直接接触的物品例如温度计，血压计，以及听诊器要进行清洁消毒。第三 表面被病人或者护工触摸过的物品，例如门把手以及静脉注射的泵也要进行清洁以及消毒。第四：CD1菌可能也会污染病房外面其他病人病房但是，污染外面病人的几率比CD1菌病房内相互污染的几率要小。
（3）实施实验室预警系统，以便于去立即诊断出CD1菌患者。
（4）监测CD1菌，并且分析报道CD1菌数据。
（5）对保健医生、环境清洁人员、医院管理人员进行关于CD1菌的培训。
（6）对病人及其家属适当的进行关于CD1菌的培训。
（7）对疾病预防控制中心或者世界卫生组织发布的的手卫生及接触预防进行实施。
第五，预防CD1菌的特殊方法。（如果CD1菌感染事件比相关机构的要求目标要高，以该采取一些特别的方法，当然在这基础上应该确保基本CD1菌预防方法的实施。）
（1）减少医疗保健人员，医疗医护人员传播CD1菌的可能。其主要方法有：1：接触预防，进入病房医疗人员要佩戴统一的服饰及手套，并且注意手消毒，至少要做到进出病房刷手各一次。手清洗以及消毒要一定的技术支持。 2：对腹泻的病人要采取接触预防措施当其粪便CD1菌结果正在等待的时候。
（2）减少CD1菌通过环境传播的可能。即充分地清洁病房内环境，如果室内清洁以及消毒的技术还不够完善，应致力于完善室内清洁以及消毒技术。
（3）减少CD1菌的感染风险，主要是评估采用的抗菌处方，并且限制特别的会有高风险抗菌药物的应用以及加强管理抗菌药物的应用。
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超过50% CD1菌在社区中出现，另外有超过75% CD1菌是在急性护理医院之外的医院发生的。管理CD1菌患者如果不恰当会增加这个医院其他病人患CD1菌几率。
第二、预防CD1菌的基本方法：
1、减少病人感染CD1菌的方法：限制并且严格管理杀菌剂的应用。
2、预防病人暴露在CD1菌的方法：
（1）避免使用电子温度计，电子温度计的把手会被CD1菌污染。
（2）严格的管理病人病且注意清洁并且消毒病人周围的环境。
（3）严格的隔离与CD1菌患者接触过的人，并且清洁消毒CD1菌患者接触过的物品及环境。
（4）如果条件允许的情况下，把患有CD1菌患者安置在独立的房间。并且用帘子隔断。
（5）应注意医院内各个区域内的门把手的清洁及消毒，并且在接触完患有CD1菌的病人后以及接触该患者后脱下手套时。应该严格的用皂液或者手消毒液以及酒精消毒。也就说接触CD1菌患者后应严格注意手卫生。
（6）清洁CD1菌患者居住过的房间应采用次氯酸钠与水按照1:10的比例去稀释过的液体去清洁。或者采用专用的消毒液。
（7）对医院全体员工以及管理人员进行培训，培训内容应是关于CD1菌的临床表现以及传播及传染性。
第三、在照顾并且治疗CD1菌患者的重要原则：
（1）在临床上CD1菌患者会出现腹泻
（2）不要将病人安置在预防及治疗CD1菌药物的地方，例如万古霉素及甲硝唑。
（3）不要去治疗无症状的CD1菌携带者，杀菌剂对CD1菌携带者无效。
（4）如果病人的粪便检测结果出现阳性，不要重复的去检测，除非症状通过治疗解决了。
（5）大部分的病人在通过治疗之后临床症状会被治愈，但是这些病人在其多周的粪便中还会有CD1菌的毒性，但是这并不代表着治疗的失败。因此如果CD1菌患者被转移到其他医疗地点，那么对该病人治疗已经成应的结论不应该被采取。也就是说医疗地点可以拒绝接受病人，直到该病人具有必须的被记录的粪便检验报告。
第四、应用于所有急性护理医院的预防及监视CD1菌患者的基本方法。
（1）提倡合理应用适当的抗菌药物。
（2）确保医疗设备以及医疗环境的清洁以及消毒。由于CD1菌的孢子会污染 CD1菌患者曽经接受治疗的房间。其具体要求在下：第一：在病房中的家具以及物品，例如床边上的桌子，床上用于输液的轨道，地板，卫生间，马桶，包括水池。第二病人直接接触的物品例如温度计，血压计，以及听诊器要进行清洁消毒。第三 表面被病人或者护工触摸过的物品，例如门把手以及静脉注射的泵也要进行清洁以及消毒。第四：CD1菌可能也会污染病房外面其他病人病房但是，污染外面病人的几率比CD1菌病房内相互污染的几率要小。
（3）实施实验室预警系统，以便于去立即诊断出CD1菌患者。
（4）监测CD1菌，并且分析报道CD1菌数据。
（5）对保健医生、环境清洁人员、医院管理人员进行关于CD1菌的培训。
（6）对病人及其家属适当的进行关于CD1菌的培训。
（7）对疾病预防控制中心或者世界卫生组织发布的的手卫生及接触预防进行实施。
第五，预防CD1菌的特殊方法。（如果CD1菌感染事件比相关机构的要求目标要高，以该采取一些特别的方法，当然在这基础上应该确保基本CD1菌预防方法的实施。）
（1）减少医疗保健人员，医疗医护人员传播CD1菌的可能。其主要方法有：1：接触预防，进入病房医疗人员要佩戴统一的服饰及手套，并且注意手消毒，至少要做到进出病房刷手各一次。手清洗以及消毒要一定的技术支持。 2：对腹泻的病人要采取接触预防措施当其粪便CD1菌结果正在等待的时候。
（2）减少CD1菌通过环境传播的可能。即充分地清洁病房内环境，如果室内清洁以及消毒的技术还不够完善，应致力于完善室内清洁以及消毒技术。
（3）减少CD1菌的感染风险，主要是评估采用的抗菌处方，并且限制特别的会有高风险抗菌药物的应用以及加强管理抗菌药物的应用。
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第一、CD1菌在2014年美国各大医院临床上发现比2000以及2009年更多，CD1菌的增长在儿童以及成年人上表现更加突出，但是在老年人当中他们的增长是不成比例的，CD1菌在欧洲以及加拿大有着显著的增长。
超过50% CD1菌在社区中出现，另外有超过75% CD1菌是在急性护理医院之外的医院发生的。管理CD1菌患者如果不恰当会增加这个医院其他病人患CD1菌几率。
第二、预防CD1菌的基本方法：
1、减少病人感染CD1菌的方法：限制并且严格管理杀菌剂的应用。
2、预防病人暴露在CD1菌的方法：
（1）避免使用电子温度计，电子温度计的把手会被CD1菌污染。
（2）严格的管理病人病且注意清洁并且消毒病人周围的环境。
（3）严格的隔离与CD1菌患者接触过的人，并且清洁消毒CD1菌患者接触过的物品及环境。
（4）如果条件允许的情况下，把患有CD1菌患者安置在独立的房间。并且用帘子隔断。
（5）应注意医院内各个区域内的门把手的清洁及消毒，并且在接触完患有CD1菌的病人后以及接触该患者后脱下手套时。应该严格的用皂液或者手消毒液以及酒精消毒。也就说接触CD1菌患者后应严格注意手卫生。
（6）清洁CD1菌患者居住过的房间应采用次氯酸钠与水按照1:10的比例去稀释过的液体去清洁。或者采用专用的消毒液。
（7）对医院全体员工以及管理人员进行培训，培训内容应是关于CD1菌的临床表现以及传播及传染性。
第三、在照顾并且治疗CD1菌患者的重要原则：
（1）在临床上CD1菌患者会出现腹泻
（2）不要将病人安置在预防及治疗CD1菌药物的地方，例如万古霉素及甲硝唑。
（3）不要去治疗无症状的CD1菌携带者，杀菌剂对CD1菌携带者无效。
（4）如果病人的粪便检测结果出现阳性，不要重复的去检测，除非症状通过治疗解决了。
（5）大部分的病人在通过治疗之后临床症状会被治愈，但是这些病人在其多周的粪便中还会有CD1菌的毒性，但是这并不代表着治疗的失败。因此如果CD1菌患者被转移到其他医疗地点，那么对该病人治疗已经成应的结论不应该被采取。也就是说医疗地点可以拒绝接受病人，直到该病人具有必须的被记录的粪便检验报告。
第四、应用于所有急性护理医院的预防及监视CD1菌患者的基本方法。
（1）提倡合理应用适当的抗菌药物。
（2）确保医疗设备以及医疗环境的清洁以及消毒。由于CD1菌的孢子会污染 CD1菌患者曽经接受治疗的房间。其具体要求在下：第一：在病房中的家具以及物品，例如床边上的桌子，床上用于输液的轨道，地板，卫生间，马桶，包括水池。第二病人直接接触的物品例如温度计，血压计，以及听诊器要进行清洁消毒。第三 表面被病人或者护工触摸过的物品，例如门把手以及静脉注射的泵也要进行清洁以及消毒。第四：CD1菌可能也会污染病房外面其他病人病房但是，污染外面病人的几率比CD1菌病房内相互污染的几率要小。
（3）实施实验室预警系统，以便于去立即诊断出CD1菌患者。
（4）监测CD1菌，并且分析报道CD1菌数据。
（5）对保健医生、环境清洁人员、医院管理人员进行关于CD1菌的培训。
（6）对病人及其家属适当的进行关于CD1菌的培训。
（7）对疾病预防控制中心或者世界卫生组织发布的的手卫生及接触预防进行实施。
第五，预防CD1菌的特殊方法。（如果CD1菌感染事件比相关机构的要求目标要高，以该采取一些特别的方法，当然在这基础上应该确保基本CD1菌预防方法的实施。）
（1）减少医疗保健人员，医疗医护人员传播CD1菌的可能。其主要方法有：1：接触预防，进入病房医疗人员要佩戴统一的服饰及手套，并且注意手消毒，至少要做到进出病房刷手各一次。手清洗以及消毒要一定的技术支持。 2：对腹泻的病人要采取接触预防措施当其粪便CD1菌结果正在等待的时候。
（2）减少CD1菌通过环境传播的可能。即充分地清洁病房内环境，如果室内清洁以及消毒的技术还不够完善，应致力于完善室内清洁以及消毒技术。
（3）减少CD1菌的感染风险，主要是评估采用的抗菌处方，并且限制特别的会有高风险抗菌药物的应用以及加强管理抗菌药物的应用。
艰难梭菌（Clostridium difficile, CD）又称难辨梭状芽孢杆菌，广泛分布于自然环境、人类和动物的粪便中，是医院内肠道感染的重要致病菌之一。