透析回路血培养能够较好诊断导管相关性血流感染
2016-06-09 08:20 来源：丁香园作者：赵传燕导管相关性血流感染（CRBSIs）是血液透析（HD）的常见并发症，其患者发病率和死亡率逐年增高，已成为卫生保健机构的财政支出负担。及时准确地诊断 CRBSIs 对于针对性使用抗生素，确定导管的拔除以及减少导管感染的并发症是有必要的。

目前指南的推荐是根据行临时中心静脉置管用于输液、化疗以及肠外营养等其他非血液透析治疗得到的数据，这些指南对 HD 人群的适用存在争议。与其他中心静脉导管不同，HD 导管在 HD 过程中涉及血流动力学改变，包括血液的输出、传输、回收过程。因此，在肾脏领域急需 HD 导管相关感染的指南指导临床实践。
2016 年 5 月，加拿大的 Charmaine E. Lok 教授等在 CJASN 杂志上发表了文章。为了确定美国感染病学会（IDSA）标准是否适用于诊断 HD 患者 CRBSI，比较透析回路与外周血培养的优劣用于诊断 CRBSI。
主要从外周血、透析回路以及导管中心获得的血培养的敏感性、特异性以及准确性入手，评估外周血培养诊断 CRBSI 的可靠性和困难。论证 IDSA 指南推荐能否应用 DTTP（阳性报警时间差）诊断 HD 患者 CRBDSI。DTTP 是指经血管内插管留取血液和经皮穿刺留取血液，同时做血培养时，两者的报警时间差。当 CRBDSI 时经导管采集的血液培养阳性报警时间必然比经皮标本短。
本研究于 2011 年~2014 年在多伦多一家大型血液透析中心进行，前瞻性随访 210 例使用导管的成人患者，CRBSI 的症状包括在透析前体温 >38.0℃ 或透析过程中体温 >37.7℃ 伴随寒颤、无力。出现上诉症状经患者同意立即从导管和外周血中留取血样本。
87 例患者怀疑患 CRBSIs 共 178 次，其中 62 例患者进行了血培养阳性共 100 次，以外周血培养阳性为金标准作为参考，HD 回路样本进行血培养其敏感性、特异性、准确性分别为 93.5%、100%、95%。而联合外周血和导管动脉端血培养其敏感性、特异性、准确性相对偏低，分别为 91.7%、93.1%、92.7%。但使用 DTTP 的诊断标准，仅少于 1/3 的结果符合诊断。
由此可见，HD 患者从 HD 回路以及导管静脉端血培养能够较好诊断 CRBSIs，但是联合外周血诊断其敏感性、特异性、准确性较低。而 DTTP 并未增加诊断的准确性，并且存在潜在的静脉损伤。进一步的研究需要考虑这些标准对特殊人群的适用性以及制定适当的血液透析 CRBSIs 诊断标准。 查看全部

贯穿性菌血症的概念：是指用抗生素治疗后仍持续存在的菌血症。
注释1：早发贯穿性菌血症通常是由于不适当或不充足的抗生素治疗导致的。
注释2：晚发贯穿性菌血症通常是由于病灶如脓肿没有彻底地引流 。

中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）的判断方法
根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周静脉血1份，中心静脉血1份；拔除导管:2个不同部位的外周静脉血、导管尖端5cm或整根。
（1）保留导管者结果解释：见下表
中心静脉导管血        外周静脉血        条件        结果判断
＋        ＋        细菌种属相同        CR-BSI
－        ＋        金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌        CR-BSI
＋        ＋        导管静脉血较外周静脉血报阳快120分钟        提示为CR-BSI
                导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高5倍       
＋        －                不能确定
－        －                不是CR-BSI
①如果两套血培养阳性且为同一种细菌：（1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CR-BSI(如果报阳差异时间小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CR-BSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CR-BSI（此方法适用于手工定量血培养系统）。
②如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。
③如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CR-BSI；但如为金黄色葡萄球菌，或假丝酵母菌属，在缺乏其它感染证据则提示可能为CR-BSI。
④如果两套血培养为阴性：不是CR-BSI。
（2）已拔除导管结果解释：见下表
导管尖端或整根        外周静脉血1        外周静脉血2        结果判断
＋        ＋        ＋        CR-BSI
＋        ＋        －       
－        ＋        －        培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI
－        ＋        ＋       
                       
＋        －        －        导管定植菌
－        －        －        不是CR-BSI
①如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养或导管定量培养为阳性，根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CR-BSI。
②如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养或导管定量培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为CR-BSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌。
③如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CR-BSI。
④如果两套血培养为阴性和导管尖端培养/导管定量培养均为阴性，则不是CR-BSI。
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预防中央导管相关血流感染，你须了解……
作者：复旦大学附属中山医院 胡必杰 三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 刘荣辉 南方医科大学珠江医院 陈玉平
来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-23





　中央导管相关血流感染（CLABSI）是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与其他部位感染无关的血流感染。在美国，每年CLABSI发病数近25万例，每年造成的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数超过3万例。发展中国家CLABSI的发病率是美国的3～4倍。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI最常见的发病原因。
目前，国际上很多学术组织或国家均发布了CLABSI预防与控制指南。其中，最新、最具权威性的是美国疾病与预防控制中心（CDC）于2011年更新发布的《血管内导管相关感染预防指南》。下面，本文将对预防与控制CLABSI的最佳实践措施进行详细介绍。
循证医学证据支持的预防与控制措施
员工培训
无论是在发展中国家还是发达国家，均有充分的证据证实，加强员工培训可以有效降低CLABSI的发病率。
手卫生
在日常诊疗过程中，医务人员的手很容易受到细菌污染。大量临床干预研究显示，采取包括手卫生在内的综合措施，可以有效降低CLABSI发病率。
最大无菌屏障
最大无菌屏障是指进行中央导管插管或通过导丝更换导管时，操作人员须戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾，戴非无菌的口罩和帽子。采用最大无菌屏障可使CLABSI的发病风险降低约80%。最大限度地预防导丝污染是降低CLABSI发病风险的重要原因。
使用氯己定酒精溶液消毒皮肤效果最佳
选用2%氯己定和0.5%氯己定70%酒精溶液，作为成  人中央导管插管部位的皮肤消毒剂，优于1%碘伏和70%酒精，而酒精制剂（如碘伏酒精）又优于碘伏水溶液。这是由于氯己定具有较强的持续抗菌活性，至少可持续6小时，而碘伏的持续抗菌活性则极弱。
敷料更换
覆盖穿刺部位的纱布敷料应每2天更换1次，透明敷料应每7天更换1次，在出现潮湿、松动或脏污时应随时更换。然而，更频繁的更换不但不能有效减少CLABSI的发生，相反还会导致局部皮肤的损害，增加患者的不适和医疗花费。
使用前须有效消毒导管接头
导管接头是长期使用的中央导管发生细菌入侵的主要门户。使用70%酒精或酒精氯已定棉片，环形擦拭接头至少15秒，可达到良好的消毒效果。
输液管路和接头的更换
丙泊酚为由活性成分2，6-二异丙基苯酚与大豆油、蛋黄卵磷脂、甘油配制成的乳液。在室温下，细菌可在开启的丙泊酚中快速生长。使用时，应严格遵守无菌操作规程，减少操作导致的药物污染，同时，根据生产商的建议，每6或12小时更换输注装置，或在更换药瓶时更换输注装置。
当输注不容易促进细菌生长的液体（如非血液制品及营养液）时，每72～96小时更换一次输液装置（包括二级装置和连接器等），是安全和经济的。
目前，还缺乏关于肠外营养液，特别是含脂肪的肠外营养液输注装置更换频次对输液装置感染影响的研究，故现无证据建议输液装置更换时间可超过美国CDC指南推荐的每24小时一次。
循证医学证据支持的特殊预防与控制措施
在临床上，当采用包括导管插管和维护人员的教育、最大无菌屏障预防、使用浓度大于0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤三项综合措施，仍不能有效控制CLABSI时，可考虑采用如下特殊预防措施。
抗感染导管
对于导管预期留置时间超过5天的患者，可使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的中央导管。
抗感染敷料
氯己定抗感染敷料可通过减少皮肤微生物负荷，降低CLABSI和局部感染的发生风险。但由于存在高发接触性皮炎的风险，此敷料对于出生2周内的低体重患儿不适用。
氯己定洗浴
氯己定洗浴可减少皮肤表面的暂居菌，并能抑制其生长，从而降低CLABSI风险。
抗微生物药液封管
目前，美国食品与药物管理局（FDA）并未批准任何可用于中央导管封管的抗微生物药液。虽然大量随机对照试验采用抗微生物药液封管获得了有益的结论，但目前还很难做出统一的标准化建议。
对于长期置管患者，当已最大程度地遵循无菌技术，但仍有多次CLABSI的发病史者，可使用抗微生物药液封管。
抗菌药膏
在置管部位使用抗菌药膏与白色念珠菌导管定植率的增加有关，长期局部使用莫匹罗星，会造成新生儿中央导管穿刺部位皮肤耐药菌增加；但在透析导管穿刺部位使用抗菌药膏，可有效预防CLABSI发生，且未见不良反应。
循证医学证据不支持或有争议的预防与控制措施
常规预防性使用抗菌药物
患者并不能从常规预防性使用抗菌药物中获益。
常规更换导管
通过导丝更换导管，一方面可以避免重新穿刺，对于肥胖、严重烧伤和存在凝血功能障碍的患者尤其有利；另一方面，与在新的部位重新进行插管相比，通过导丝更换导管可使患者出现机械并发症的风险减少，但并不能降低感染风险。
常规使用抗凝剂冲管和封管
对于大部分患者，使用生理盐水冲管和封管是安全有效的。对于特殊患者，在使用抗凝剂冲管和封管时，应对肝素相关性血小板减少症保持高度警惕，严密观察并发症的发生。
鉴于肝素相关性血小板减少症的严重后果，不考虑常规使用肝素冲管。但在脐动脉导管输液中加用低剂量肝素，可预防导管堵塞，保持导管通畅。
推荐我国实施的循证预防与控制措施
2010年，我国卫生部发布了《导管相关血流感染预防与控制技术指南》，同时，不少医疗机构在建立健全中央导管相关血流感染（CLABSI）的管理规章、操作规程、人员培训、建立专业队伍及循证实践方面做了大量卓有成效的工作。但目前各地发展很不平衡，广泛实施循证医学不支持的做法仍有发生。
因此，根据国际最新CLABSI预防与控制指南，以及最新循证医学证据，结合我国实际情况，推荐我国实施如下CLABSI预防与控制措施：
1.对医务人员进行中央导管置管适应证、置管操作流程、导管维护、中央导管相关感染预防与控制教育。只有经过专门培训且具备中央导管置管和维护资格的人员，才能进行该项操作。
2.定期评估中央导管置管和维护人员对指南建议的依从性。
3.触摸置管部位前，以及在置管、重置、使用导管、修复导管或更换敷料前后，均应执行手卫生，可洗手或卫生手消毒。除非遵循无菌技术，否则消毒后不应触摸置管部位。
4.中央导管置管或经导丝更换导管，应使用最大无菌屏障，包括非无菌帽子和口罩，无菌手术衣、手套和大无菌巾。
5.置管和维护遵循无菌技术。
6.在置管和更换敷料前，首选浓度超过0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤。
7.置管前确保消毒剂已干燥。
8.对高危患者和部门进行目标性监测。
9.用无菌纱布或无菌透明、半透性敷料覆盖置管部位。
10.当出现潮湿、松散或明显污染时，应更换敷料。
11.短期中央导管应至少每7天更换一次透明敷料，除非儿科患者发生导管移位的危险高于更换敷料的益处。
12.短期中央导管至少每2天更换一次纱布敷料。
13.在患者情况允许时，更换敷料时应目测置管部位，如出现肿胀、不明原因发热及其他局部或血流感染征象，应去除敷料进行检查。
14.若有条件，宜使用超声引导技术置管，以减少试穿的次数和机械并发症。进行超声引导的操作人员应接受全面培训。
15.使用能满足患者需求的最少腔数的中央导管。
16.对于综合措施不能有效降低中央导管相关血流感染，且预期留置导管超过5天的患者，可选含氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平的抗菌导管。
17.成年患者宜选锁骨下静脉留置非隧道式导管。在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的风险（如气胸、锁骨下动脉穿刺、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、空气栓塞、血栓形成和导管错位），****应避免选择股静脉为置管部位。
18.未严格遵循无菌技术的紧急插管应在48小时内更换导管。
19.每日评估导管的必要性，及时拔除不必要的导管。
20.不要通过常规更换中央导管来预防导管相关感染。
21.导管及置管部位不要浸水。
22.选用无针系统时，首选分隔膜接头而非机械阀接头，因后者会增加感染风险。
23.使用灭菌预填充注射器代替人工抽取盐水进行血管内给药。
24.使用合适的消毒剂（氯己定、碘伏或70%酒精）擦拭消毒无针导管系统的端口。
25.输注非血液、血制品或脂肪乳剂的给药持续装置（包括附加装置）更换频率应不短于96小时，但至少应7天更换一次。输注血液、血制品或脂肪乳剂（包括含氨基酸和葡萄糖的3合1溶液或单独输入）的管路应在24小时内更换。输注丙泊酚的管路应每6小时或12小时更换，丙泊酚药瓶的更换应遵循生产厂家的建议。
26.输注营养液应使用无排气管的密闭软包装。
27.每日使用浸有2%氯己定的毛巾清洗或清洁重症监护病房（ICU）患者。
28.推荐基于医院特定的或协作的多策略干预组合，改善循环实践的依从性。
29.在置管前或置管期间，不要常规使用全身性抗菌药物来预防导管定植或CLABSI。
30.除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或乳膏，以免增加真菌感染和抗菌药物的耐药性。
链接:http://www.cmt.com.cn/subjectD ... .html
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导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
一、置管时
1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。
2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，****应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。
3、宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。
4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。
5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后
1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。
2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专业贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。
3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。
4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。
5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
6、输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。
7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。
8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。
9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、培训与管理
1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。
2、定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。
2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。
3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。
4、全身用抗菌药物预防CR-BSI。
5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
6、为了预防感染而常规通过导丝更换非缝道式导管。
7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。
参考文献
IDSA.  Clinical  practice  guidelines  for  the  diagnosis  and  management    of  intravascular  catheter-related  infection [s].  2009.


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