欢迎再次相约我们“带着问题学规范”系列文章第十六期，本期的给大家带来的对象是《抗菌药物管理》，我们闲话少叙，直接进入正题吧！


“带着问题学规范”第十六期：抗菌药物管理




问题一、围术期预防使用抗菌药物时机“0.5~1小时”与“0.5~2小时”有冲突吗？如何理解和落实这一要求？（P467）

规范：《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发[2012]32号  《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
答：围术期预防性使用抗菌药物一般为静脉输注，应在皮肤粘膜切开前0.5~1小时或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已经达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或者氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。故之前的《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发[2012]32号第六条规定：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。



《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》更改为术前0.5~1小时是基于如下考虑：根据指导原则围术期预防推荐的药物主要为头孢一代、头孢二代，在MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。而目前耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构少。此外，泌尿科手术除了选择第一、二代头孢菌素外，还可以选择氟喹诺酮类，但我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。


故万古霉素、氟喹诺酮类仅为少数人群选择，除万古霉素、氟喹诺酮类药物，一般抗菌药物可在0.5~1小时内滴完，半衰期在1~2小时。故，改为0.5~1小时，对于多数人群更为合理。


综上所述，“0.5~1小时”与“0.5~2小时”并无矛盾，具体的给药时间要根据药物类别来决定。


问题二、剖宫产手术“0.5~1小时”和“脐带结扎后”给抗菌药物，有什么不同与利弊吗？（P468）
答：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）明确指出剖宫产抗菌药物使用时机为结扎脐带后给药。这样的优点在于能避免新生儿接受抗菌药物，但有可能增加产妇术后手术部位感染的风险。


根据最新随机对照试验（RCT）研究，比较了剖宫产术前0.5~1小时给药与脐带结扎后给药两种预防用药方法对产妇及新生儿术后感染的发生率，结果发现与脐带结扎后给药相比，术前预防给药显著降低产妇术后感染的发生率，新生儿的相关不良反应无明显差异。因此建议剖宫产术应在术前预防给药，但对新生儿近期或远期的副作用还需进一步研究。


故在《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》并未对剖宫产抗菌药物使用时机做强制性要求。实际工作中，我们要进行风险评估，在产妇感染和对新生儿产生副作用中进行权衡，合理选择时机。


 问题三、如何理解和执行“抗菌药物耐药率超过75%时，停止该药物的临床应用”这一要求？（470）
规范：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）
答：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）这样要求：对于目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用。这句话不能简单理解为抗菌药物的耐药率超过75%时，医疗机构要停止使用该药物。


该句话的关键在于“临床应用”这几个字，我们以头孢曲松为例，头孢曲松的临床应用有很多种：用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防治疗。从这段话我们可以看出敏感菌、感染部位、治疗性等这些关键词组合构成了头孢曲松的各种临床应用。


例如：在新生儿重症监护治疗病房中下呼吸道感染分离到的肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率超过75%，我们可以停止新生儿重症监护治疗病房使用头孢曲松治疗肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染，但是如果头孢曲松在其他科室仍然保持着较高的敏感性，我们依然可以继续该药物临床应用。此外，药物对于细菌的耐药率应是具体到某一种细菌，如头孢曲松对肺炎克雷伯菌耐药，但是对于颅内感染的链球菌仍有很好的敏感性，仍然可以继续使用。


 【复习考核题】

判断题
1.张先生手术前评估需使用万古霉素预防手术部位感染，使用时必须术前半小时使用。（ ）
2.剖腹产手术预防使用抗菌药物必须在断脐时使用。（ ）
3.术前用药时抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。（）
4.手术患者过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（ ）
5.张医师说食管癌手术是清洁污染手术，为预防感染必须术后连续三天使用抗菌药物。（ ）
单选题
1.刘大爷行颅脑手术术前常规易选用哪种抗菌药物预防使用（ ）
A.头孢一代或二代
B.头孢三代
C.氨基糖甙类
D. 氟喹诺酮类
2.小张，女，42岁，因乳腺结节就诊，医师取活检术，医师的处置错误的是（ ）
A.严格无菌操作
B.外科手消毒
C.戴无菌手套
D.预防使用头孢唑林
3.新生儿病房下呼吸道感染细菌耐药监测结果示肺炎克雷伯对头孢曲松的耐药率达到75%，下列做法正确的是（ ）
A.暂停头孢曲松在新生儿病房治疗肺部感染
B.使用头孢他啶治疗肺部感染
C.使用氟喹诺酮类治疗肺部感染
D.使用氨基糖甙类治疗肺部感染
4.下列哪种情况不属于术中需追加抗菌药物（ ）
A.术中失血1500ml
B.手术持续3小时以上
C.手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上
D.污染手术
5.刘大妈行心脏瓣膜置换术，术前检测发现鼻前庭有MRSA定植，易选用哪种抗菌药物预防使用（ ）
A.万古霉素
B.头孢霉素
C.氨基糖甙类
D. 氟喹诺酮类

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「手机上看不见我」 
判断题：1.x    2.x    3.√   4.√    5.x
单选题：1.A   2.D   3.A    4.D    5.A

[center][/center]本系列专题

带着问题学规范一：口腔器械消毒灭菌技术操作规范带着问题学规范二：重症监护病房与导管相关感染带着问题学规范三：中央导管相关血流感染的预防与控制带着问题学规范四：导尿管相关尿路感染的预防与控制带着问题学规范五：环境的清洁与消毒带着问题学规范六：常用消毒剂的使用带着问题学规范七：软式内镜的消毒与监测带着问题学规范八：消毒供应中心的感染防控带着问题学规范九：基于不同传播途径的医院感染预防策略带着问题学规范十：医用织物的清洗与消毒带着问题学规范十一：医院感染暴发监测带着问题学规范十二：《医务人员手卫生规范》带着问题学规范十三：《医疗废物管理规范》带着问题学规范十四：外科手术部位感染预防与控制带着问题学规范十五：隔离技术与职业防护安全图文编辑：朱迪 查看全部

三氯生，洗必泰，含碘消毒液，哪里该用，哪里不该用？
——由FDA和WHO指南带来的最新思考
2017年12月19日美国食品药品管理局（FDA）发布了关于抗菌剂（三氯生）在擦拭用（rub）的和水洗（wash）使用的条款。条款中指出了24种活性抗菌成分，所涉及的范围仅包括医疗机构中使用的洗手液，医疗机构中使用的手消毒剂，手术用手消毒剂，患者皮肤消毒剂。


该条款中列出的活性成分，包含了几种大家耳熟能详的名字，比如三氯生，比如洗必泰，比如碘伏等等。那么，含这些成分的材料，在美国是不是都不能用作医疗用途了呢？


基于大家的疑惑，小编为大家做进一步解释。


首先我们来看下FDA发布的条款的具体内容。条款中明确指出，该条款适用范围仅包括医疗机构中使用的洗手液，医疗机构中使用的手消毒剂，手术用手消毒剂，患者皮肤消毒剂。主要是因为目前没有明确的证据能够证明这些活性物质在擦拭（rub）和水洗（wash）领域的有效性和安全性（We’ve determined that 24 ingredients, including triclosan, most of which were infrequently used, cannot be used in OTC health care antiseptics without pre-market review because there was a lack of sufficient safety and efficacy data.）。同时，条款中也明确指出了在擦拭（rub）和水洗（wash）领域禁用这些活性物质的原因。


１、含三氯生的手消液、洗手液不能上市，但不包括其他含三氯生的产品。


目前医疗机构中常用的医疗用品，除了手消液洗手液之外，还有含三氯生的手术缝线。


近一年，世界卫生组织（WHO），美国外科医师协会&外科感染学会（ACS&SIS）和美国疾病预防与控制中心（CDC）发布的3项关于手术部位感染的指南，指南中均推荐了使用含三氯生的缝线来预防手术部位感染。WHO为条件性推荐，中等质量证据。


众所周知，缝线是一种闭合手术伤口并提供外部支撑以维持伤口边缘在关键愈合期间对合的必需品，但是其同时也作为一种异物存在于伤口内，细菌在异物上的定植是造成SSI的重要的风险因素。为了降低手术部位感染，我们除了要注意术前术中术后各种操作的合格外，根据国际上指南的推荐，可以使用辅助的材料来预防感染。


目前已经有部分临床研究证实了含三氯生的缝线能有效降低手术部位感染的发生率，同时没有发现有不良事件的发生。基于其临床效果和安全性数据，世界卫生组织WHO，美国外科医师协会&外科感染学会ACS&SIS，美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐可以在手术中使用含三氯生的缝线以预防手术部位感染的发生。


FDA的条款与这些指南推荐并不矛盾和冲突。
 
２、含葡萄糖酸氯己定（洗必泰）和含碘的皮肤消毒液，不能用于注射疫苗、肌注药物、皮下注射胰岛、皮试药物等风险较低的操作中，但可继续用于静脉置管、静脉输注药物、手术备皮等需要消毒液停留时间较持久的操作。


为什么同样是穿刺，有些能用有些不能用？
FDA认为，无论任何操作，消毒液均起到消毒皮肤的作用，但相对于注射，静脉穿刺和手术备皮需要消毒液在皮肤停留的时间更长一些，特别是手术切口，消毒剂持续的有效时间，对于手术患者来说，更重要。注射可能只需要几秒钟的消毒液停留时间，这一操作的感染率更低一些，注射部位很快就能愈合，并不需要杀菌剂。如果这两种操作都使用相同效力的杀菌剂，那么将会带来原料成本增加的问题。

权衡以上观点，FDA建议，皮肤消毒剂应根据操作类型的不同进行分类，实现成本效益最大化，更有利于患者安全。


目前我们在用的皮肤消毒剂，并没有进行操作类型的分类。所以，该条款并不影响目前所使用的皮肤消毒剂，文中列出了不同操作的具体类型，有兴趣的可以去FDA官方网站查询。

参考文献：
[1] Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016 Dec;16(12):e288-e303.
[2] Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll Surg. 2017 Jan;224(1):59-74.
[3] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791.
[4] Edmiston CE Jr, Daoud FC, Leaper D. Is there an evidence-based argument for embracing an antimicrobial (triclosan)-coated suture technology to reduce the risk for surgical-site infections? A meta-analysis. Surgery. 2013 Jul;154(1):89-100.
[5] Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, et al. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2013 Mar;100(4):465-73.
[6] Wu X, Kubilay NZ, Ren J, et al. Antimicrobial-coated sutures to decrease surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Jan;36(1):19-32.
[7]Food and Drug Administration,HHS ．Final rule ． Safety and Effectiveness of HealthCare Antiseptics; Topical AntimicrobialDrug Products for Over-the-CounterHuman Use．
图文编辑：小小牧童 查看全部

9 步、3 个小时、205 千帕高压。



这是在首都儿研所，一把医用镊子要走完的院内器械消毒灭菌流程，而且定期要接受「院感检查」（医院感染控制科的检查）。

但在 150 多年前，「消毒灭菌」是天方夜谭，医生上一秒解剖完尸体，下一秒就接着做其他手术，中间不换衣服也不洗手消毒。


阻止这一幕继续上演的，是匈牙利妇产科医生 Ignaz Semmelweis。




Ignaz Semmelweis
图源：wikipedia



宁生在路上也不去那家诊所

19 世纪中叶，因为社会上杀死非婚生子的现象很猖獗，于是很多产科医疗机构用来帮孕妇接生，并抚养被遗弃的孩子。作为免费医疗帮助的回报，孕妇答应协助医院的临床培训，大量社会底层妇女成了这种机构的常客。

1984 年，Ignaz Semmelweis 被分配去的维也纳总医院附属第一妇产科诊所便是此类机构，该医院还有另一家——第二产科诊所。作为第一产科诊所的住院总，他惊讶地发现第一产科诊所因产褥热导致死的产妇死亡率在 10%，但第二家却还不到 4%。


这让 Ignaz Semmelweis 困惑不解：两家诊所配备同样的设施，为何死亡率差别如此大？

这些数据被外界知道后，大众一下子「谈第一诊所色变」，有的临盆在即孕妇会哭求不去第一家，实在拧不过的，宁愿生在路上，这样不用去诊所也同样能享受其他福利。


更颠覆他想法的是，在街上生产的产妇因产褥热死亡的比例更低，「按道理，外面的环境应该更脏，是不是医院有某种致命病毒？」


经过缜密排查和机缘巧合事件下，他把症结聚焦在医务人员身上。


原来，第一家诊所是教学医院，承担教学任务，工作人员需要解剖尸体讲课，有时刚解剖完的手又要帮产妇接生，而第二家诊所多是产科专业医学生，不接触尸体，所以产褥热发生率更低。


为此，Ignaz Semmelweis 提出，让所有医务人员在诊疗操作前，均使用含氯的消毒水洗手。在大家照他的要求做了之后，产妇死亡率直降到 2% 以下。


讽刺的是，维也纳总医院并不认可 Ignaz Semmelweis 的发现，还将其扫地出门。这位「医院感染控制之父」临死前穷困潦倒，在避难所中被人殴打，诱发脓毒血症而死，享年 47 岁。



但「双手消毒」的观念自此进入医学，「医院感染」日渐受到重视，拯救了无数生命。




医院感染的主要传播途径

via  wikipedia






医疗质量的把关人

而今，医院感染控制已被视为医疗质量的重中之重，「手卫生」只是其预防措施之一，院感的主要职责还是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。

从清洁、消毒、隔离、灭菌、无菌、污物处理，从止血钳到病房里的床单被罩，从手术室到产房、人流室，联动消毒供应室、手术室、护理部、医务科、临床科室等多部门，专人专职，工作事无巨细，但故事却鲜为人知。


手术室的消毒要求最为严格


院感科有多个部门负责医用物品的清洁消毒，用于治疗的物品，从各种小方巾到手术隔离衣，所有物品的消毒归消毒供应室负责。 而病房里的床单、被罩则有专门的洗涤中心负责生活布类的消毒。



每天，北京首都儿研所门诊需处理的医用物件有 300～400 多包，病房 300 多包，每包有各样需要消毒的物品。而儿童血液病房的件数更多，因为所有孩子接触的物品都要求无菌，比如尿布、被子只来，这样下来就又多了 500～600 包。





首都儿科研究所消毒供应室示意图

在所有区域中，手术室的要求最为严格，有专业消毒人员和护士，还有单独的消毒锅，无论规模大小，一台手术从脏器械到真正消毒，需要耗时大约 3 个小时。


院感科会定期对手术室进行监测，程序严格。




工作人员将手术室辅料包打包好


消毒流程 9 步走

以手术器械的消毒为例，从回收器械说起，整个流程有 9 步，专职专人操作，严格的线路和职能分区，不容出错。




消毒供应室工作流程

首先，使用过的器械会由密闭式专车定时定路线回收。固定路线的原因有三点：一是不要遗漏科室，二是最节俭原则，三是回收物尽量走单独通道，防止交叉感染。

第二步，收回来的金属器械会由双人核对数目，并分类。

第三步，根据卫生程度不同，由专人将其分类清洗：脏的器械除了冲洗还要浸泡和加酶超声清洗；相对干净的可以简单冲洗。

第四步，以上只是手工初步清洗，之后还有机械清洗。此时，机器会给器械重新加酶、清洗、冲洗、漂洗、上润滑油，上保护膜。清洗结束后，烘干出锅，烘干的温度的 90℃ 以上，以上在污物区完成。

第五步，将清洗好的器械出锅，从清洁区的门出，清洗锅双开门，清洗物不能走回头路，一件都不逆流。

第六步，由人工再检查，目测不行的，我们还有带光源的放大镜检查（比如眼科剪等），检查过关的就只等包装，配置，再核对清点。

第七步，走到第七部，刚才是消毒，消毒只是初步处理，真正的灭菌要在灭菌锅里进行。高压灭菌大约 1 小时，一般压力都在 205 千帕，温度在 132℃ ～134℃ 之间。

第八步，同样遵循单侧出锅，从无菌区出锅。出锅前操作人员的手要消毒，穿隔离衣。

第九步，专人摆放到密闭运送车上，再发送到各个科室。还要预留出库里有储存的，储存要求无菌间的温度是 20℃ ～ 24℃，湿度为 50% ～ 70%。



负责这项工作都是有护士资格证的护理人员，年资较高、有责任心，而且实行岗前轮转制，每人在各环节轮转 3 个月，熟悉工作流程。采访中的陈丽红老师便是学供应室专业的专科护士。



日常工作中，大家还会钻研如何改进工作方式方法，发明趁手小工具，如利用装试纸的无菌纸壳制作小壳套，防止尖锐器械扎伤人。



工作人员自制的剪刀套



工作关键在于心态

因为常年接触含有溶胶、清洗超生酶消毒清洗剂，这些对身体有毒害作用，因此工作中工作人员需要全副武装，穿隔离服、戴帽子、口罩、护目镜、手套、胶皮靴或鞋套。

隔绝了有毒物质，也隔绝了流动空气，常年穿着隔离服，闷热难受。但时任首都儿研所负责消毒的护理部主任陈燕芬和陈丽宏护士却有不同的心态：

这些是医院里的脏苦累活儿，但很重要，只有我们把好关，才能谈医疗水平，我们是重中之重的岗位。



虽然工作久了难免会枯燥乏累，但每当看到有血渍、黏液、黏痰的器械清洗完变得洁白锃亮时，我们心里都美美的。


有时候还开玩笑说，你看咱洗得多漂亮，灯光一照都发亮。同事之间嘛，干着活有时打个趣，再枯燥的活儿都能找到自己的乐趣。

工作最重要的在于心态，我们的工作就是为全院的患者保驾护航。


这就是我们的价值。




本文部分内容来自「听健工作室」，感谢北京人民广播电台主持人安杨授权发布。

题图：Ignaz Semmelweis 术前用消毒水洗手 by Bettmann/Corbis 


本文转载自微信公众号[丁香园]，本次转载已获得授权。 查看全部

带你回到从前，重温甜蜜味道！
——题记



1


医生晚上来查房的时候，她正在病房卫生间的洗手台前洗手。医生只是在病房门前看了一眼然后就朝护士站走去。

“她今天怎么样？”

“还是老样子...”护士边说边从一辆金属的病历推车上抽出她的病历本，递到医生手里。


“看来要换种治疗方案了。”他看了看护士今天的记录，叹气说道，“之前的方案好像没什么效果。”



“我看是治不好了，这种病最难治了。她现在一天还是要洗几十次手，今天就洗了60多次，怎么劝都没用，你看她那双手，都被洗成啥样了...”


护士说着，眼里满是同情。




“随她去吧。她除了不停的洗手，今天还有什么别的情况吗？”

“白天她看了会儿电视，然后一直吵着要喝新出的那种矿泉水，就是最近电视上一直在打广告的那个牌子。”

“矿泉水？”他满脸疑惑地看着护士，脑海里努力回想着最近看过的矿泉水广告。

“就是那什么‘带你回到从前，重温甜蜜味道’的矿泉水，好像叫什么时空泉水吧？挺能搞噱头的一个牌子。”看医生实在想不起来，护士提醒了一下。

“哦，我知道了。要是还有什么特别情况，随时跟我说，今晚我值班。”

“好的...”护士没精打采地答应了一声。





2


徐静从24号手术室走出来的时候，天已经黑了。

她站在手术间外的走廊上活动了一下筋骨，正准备去更衣室换衣服，身后一个低沉的男人声音叫住了她。

“今天辛苦了。”

“你也辛苦了。”她从疲倦里硬挤出一点笑容才回过头去，看清了眼前的这个男人是外科的刘副主任。

“不过手术还算顺利。”男人边说，双手不断地揉搓着。

“嗯，是的，刘主任，您的水平大家都知道的。”她从空气里夹杂着淡淡的酒精清香味可以判断，刘主任正在用速干手消毒液。

“这个人是犯什么事儿了吗？我刚进来的时候，看到门口好像还有两个警察在等着。”顿了一会儿，刘主任继续问徐静。

“哦，好像是边检发现的一个外国游客，进来的时候情况就不大对，过完边检就倒在入境大厅了，送过来抢救的。”

“哦，这样啊。”

刘主任的表情略微凝重起来，“那我还是再洗个手吧，”他说着，“你一会儿也早点回去，今天突然来这么一个急诊病人，耽误你下班了吧。”说完，他的脸上泛出笑容。




“还好，”她犹豫了一下，“就是我家小宝还在家等我回去给他做饭呢...”

“是吗？你家小孩几岁了？”

“六岁了，”她说，脸上不自觉地流露出幸福的神情，“明年就上学了。”

“哦，那苦日子还没开始呢。”刘主任半笑着说，“小男孩要等成家了，父母才能彻底解放！”

说完这句话，刘主任才感觉到有些不妥，他想起这个手术室护士几年前丈夫就患重病过世了，一直以来都是她一个人拉扯着孩子。

“嗯...”

徐静的笑容有些尴尬，看到刘主任脸上的神情变化，心里也猜测到，他大概知道自己失言了，不过她并不会放在心上。

“早点回去吧。”刘主任说完又转身走回了手术室。

“嗯...”最后这一声，她回答的很轻很轻，或许刘主任根本就没听到她回答了吧，想了想，摇摇头，转身朝走廊尽头的更衣室走去。




3


她没有注意到更衣室门外拐角处还站着一个人，所以，当那个身影突然出现时，着实把她吓了一跳。

“你是谁？”


她一边拍着自己的胸口一边问着面前的人。

那人穿着手术室的衣服，带着帽子和口罩，徐静看不见她的脸，但从身形判断，应该是个有些年纪的女人。她应该不是医生和护士，晚上这个时间点还在这里的，除了医生和护士，那就只剩下手术室里帮忙的阿姨了，但又有点不像...

那人没有说话，只是站在原地，从口罩和帽子的缝隙里漏出的两个充满血丝的眼睛，死死地瞪着她，这让她感觉很不舒服。

“你有事吗？”

徐静问，说话间不自觉地往后退了一步，她左右看了看，走廊上一片寂静，除了她和面前的这个老女人，再没有其他人了。

那人依旧没有说话，只是凝视她的目光略微缓和了一些。又过了一会儿，她才开口用苍老的声音说道：


“你洗手了吗？”

她没想到这个女人会这样问她，一时间竟不知如何回答。犹豫了几秒，她才开口答道。

“洗过了。”




“撒谎的话，会死的！”


女人似乎有一声冷笑，低沉地声音像是从坟墓深处发出来的。

这句话让她猛然有一种强烈的恐惧，她低头看向女人，正好看到她裸露在手术衣外的一双手，手上布满了已经蜕皮的皮肤，好像轻轻撕开，就能看到肌肉下面的骨头一样。

“你...你什么意思？”

她提高了说话的音量，她感觉自己的情绪就快要失去控制。身体已经被一种逐渐蔓延的恐惧感所支配，她不想再和面前这个老女人多说哪怕一个字，只想马上逃离这里，回去照顾自己的孩子，给他做饭。

“你就相信我吧...”

女人恐怖的声音再一次传来，但竟然能听出一丝丝的哀求，徐静抬头看她，看到她眼里渗出了泪水。

突然！她伸出手抓住了徐静的衣襟，就像一个僵尸突然抓住了一个弱小的小孩一样，徐静无力挣脱。

“啊...！！！”

徐静尖叫起来，尖锐的叫声在安静的夜里很快充满了整个手术室……






4


护士早上走进病房时，和她打了一个照面，正看到她走进洗手间关上门，很快就传来了水龙头被打开的声音。

护士知道，她又在洗手了。

她想起医生曾经说过，“她想做什么，都随她去吧！”所以护士并没有多理会她的举动，径直走进了她的房间。

来到她的床头柜旁，护士从三个大小、颜色都不一样的药瓶里，拿出数量不等的药丸放在喂药器里，又在柜子上的暖水壶里给她倒出一杯热水，摸着杯子外缘处能感觉到水的温度，好像有些烫了，所以她又倒进了一些凉水，直到水温合适之后，才转身去整理她的被褥。

她发现她的枕头边上有三个矿泉水的塑料瓶子，其中一瓶已经喝空。这是昨天夜里，主管医生让交给她的三瓶时空牌矿泉水。

她其实有些不懂，不明白为什么这个年轻的主治医生会真的跑出去给她买所谓的“时空泉水”，不过...医生这么做，肯定有他的用意。




当她还在揣测医生意图一头雾水的时候，听见卫生间里传来了马桶冲水的声音，然后又是水龙头打开不断洗手的声音。护士知道她很快就会出来，于是匆忙整理好被褥，把三瓶矿泉水在她枕边的位置稍微摆放整齐一些之后，就走出了病房。

出去的时候，她又和她打了一个照面。

回到护士台之后，她内心里忽然升腾出一种奇怪的感觉，从她住院以来，她的眼神就一直充满着一种悲伤和绝望的情绪，刚来的那几个晚上，甚至一度能听到她歇斯底里的哭声。

但今天，她的神情完全是另外一幅模样。

她不知道是不是自己的错觉，但她分明能在她的脸上和眼神里，看到一种她从未有过的东西，好像是...希望...？！



未完待续...

故事还没有结束，这个住在精神病院的女人是谁呢？她为什么会每天要洗那么多次手？受过什么刺激吗？手术室护士徐静为什么会在手术间里被陌生女人袭击？袭击她的目的是什么呢？徐静安然无恙吗？……我们下期继续
作者：朱小花
改写：小小牧童

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手卫生
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检索：李雷雷  陈文森
翻译、整理：石尚世  史庆丰
审核：刘聚源  廖丹
感染性腹泻是常见的感染性疾病，2017年美国胃肠病学会（ American Gastroenterological Association，AGA）和美国感染病学会（Infectious Disease Society of America，IDSA）先后发布了《成人急性感染性腹泻临床诊疗指南》和《感染性腹泻诊治指南》，二者在参考大量的循证医学证据的基础上，对感染性腹泻的流行病学特征、诊断、治疗及预防等方面均提出了较多的推荐意见，对感染性腹泻的科学诊治、预防具有重要临床指导意义，现对这两部指南进行简单概述。
表1 指南基本情况
发布机构
美国感染病学会
美国胃肠病学会
指南名称
感染性腹泻诊治指南
成人急性感染性腹泻临床诊疗指南
发布时间
2017年
2016年
内容组成
包括流行病学特征、诊断、治疗、预防四个部分
包括流行病学与公共卫生、诊断、治疗、持续症状的评估、预防五个部分
推荐意见数量
60条
18条
内容特点、适用人群
每条推荐意见之后都含有推荐强度、证据等级，适用于疑似或确诊感染性腹泻成人或儿童患者。不可用于替代临床医生对具体患者的诊疗意见。
每条推荐意见之后都含有推荐强度、证据等级，以及近10年的文献回顾，适用于免疫功能健全的成人。未涉及难治性梭状芽胞杆菌相关的感染。
流行病学
从腹泻特定人群、临床表现、病情恶化和并发症的角度描述了人口学特点
仅描述了诊断性评估的应用条件
诊断
分别从腹泻、肠源性发热、难辨梭菌的角度，描述了应考虑的重点病原体、微生物/非微生物检测手段、后续检查的临床思维
仅描述了常见感染性腹泻的诊断方法
治疗
分别从经验性治疗、目标治疗、支持治疗、辅助治疗的角度，给予了推荐意见，层次分明，较为系统
描述了几种常见腹泻治疗的方法和注意事项，系统性欠缺
预防
分别从预防交叉传播、接种疫苗、监测报告的角度，给予了推荐意见
分别从饮食、手卫生、常见预防性治疗/用药的角度，给予了推荐意见


表2 指南主要内容概览
指南名称
美国感染病学会：2017年感染性腹泻诊治指南
美国胃肠病学会：2016年成人急性感染性腹泻临床诊疗指南
一、流行病学特征
1、对腹泻患者具有诊疗意义的临床、人口统计学或流行病学特征
2、儿童看护机构、长期病患护理机构、饮食服务机构或水上娱乐项目相关机构如游泳池工作的人员
3、发热或血性腹泻患者，应检测是否为肠道病原体感染
4、旅游史、可以食物食用、伤寒/副伤寒实验室暴露，无论腹泻与否，均需考虑肠源性发热
5、应评估急性腹泻患者脱水程度
6、当临床病史和流行病学史提示疑为产志贺毒素病原菌感染时，应行粪便样本检测
在已明确或疑似疫情期间，患者具备较高的疾病传播风险时，如果条件允许，应该用粪培养和免培养法进行诊断性评估
二、诊断

1、当患者出现腹泻时，首先应考虑哪些病原菌感染，哪些诊断试验有助于明确病原菌并用于疾病暴发调查？
2、当怀疑患者为肠源性发热和菌血症时，需行哪些诊断试验？
3、何时进行艰难梭菌诊断试验？
4、为提高细菌、病毒和原虫检出率，如何选择送检样本？
5、急性腹泻患者粪便中白细胞、乳铁蛋白和钙卫蛋白有何临床意义？
6、哪些情况下推荐使用影像学、生化学或血清学试验等非微生物检查方法？
7、实验室确诊特异性病原体感染性腹泻患者，治疗后有改善或无明显改善仍存在持续性腹泻，应行哪些后续检查？
（见表3-5）
1、当患者出现痢疾样、中重度腹泻或症状持续时间超过一周，考虑进行粪便诊断研究
2、当细菌培养、显微镜、免疫荧光染色及抗原检测等传统方法无法发现大部分急性感染性腹泻的病原体，可利用免培养法作为传统诊断方法的辅助以确定病因
3、不推荐将药敏试验（Antibiotic sensitivity testing）用于急性腹泻感染患者的治疗
三、治疗
经验性治疗
1、对儿童和成年血性腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？
免疫力正常无出国旅游史的血性腹泻者，明确病因前不推荐经验性抗菌治疗（特殊情况除外）。
成人可选喹诺酮类，儿童可选阿奇霉素，年龄＜3月或有中枢神经系统侵犯可选三代头孢
2、急性、长期、持续性水样腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？
大多数急性水样腹泻但无出国旅游史的患者，不推荐行经验性抗菌治疗。持续性水样腹泻超过 14 天的患者，避免行经验性抗菌治疗
目标治疗
当明确感染病原体后，应终止或修改当前抗菌治疗方案
支持治疗
1、如何管理补液方案？
低渗口服补液盐溶液 (oral rehydration solution ,ORS) 可作为轻中度婴幼儿和儿童脱水、任何原因引起的成人急性脱水、呕吐和严重腹泻引起的轻中度脱水一线治疗方案
不适用ORS者，可静脉输注乳酸林格氏液、生理盐水等等张溶液
2、补液开始后何时可以进食？
腹泻期间，婴幼儿可继续行母乳喂养
补液期间或补液完成后，可恢复符合其年龄段的正常饮食
辅助治疗
1、哪些辅助治疗措施可缓解症状，如何把握时机？
充分补液后，可使用肠蠕动抑制剂（洛派丁胺）和止吐制吐（昂丹司琼）药物，需注意禁忌症。但不能取代液体和电解质疗法。
2、益生菌和锌剂在治疗和预防成人及儿童感染性腹泻中发挥什么作用？
减轻症状，缩短病程。使用方法需参考相关文献和说明书。
3、哪些无症状但粪便培养或分子诊断试验发现病原菌的患者需要使用抗菌药物？
粪便发现肠道伤寒沙门菌患者需接受经验性治疗；如患者在高风险环境中工作生活应在当地公共卫生部门指导下接受治疗
1、对严重腹泻的老年患者或有类似霍乱的水样腹泻的旅行患者，应使用平衡电解质补液代替其它口服补液措施。
2、不推荐使用益生元或益生菌治疗成人急性腹泻，但抗生素后相关性腹泻除外。
3、在轻、中度腹泻时，次水杨酸铋可以有效控制旅行者的大便次数。
4、洛派丁胺作为接受抗生素治疗的旅行患者的辅助治疗可以缩短病程并增加治愈可能。
5、经验性抗菌药物被建议用于旅行患者腹泻，而不是常规的急性腹泻。
6、抗菌药物应该避免用于社区获得性腹泻。
四、预防
1、应采取哪些有效措施预防感染性腹泻病原体传染？
养成良好的手卫生习惯
护理腹泻患者时，应遵循戴手套和穿隔离衣、用肥皂洗手，或使用含酒精的消毒液进行手消毒等感染控制措施（手消液的选择应结合已知或怀疑感染病原体的种类和病原体传播的环境）
腹泻患者的宣教
2、疫苗（轮状病毒、伤寒和霍乱）在降低和预防感染性腹泻病原体传播方面有哪些作用，应何时使用？
轮状病毒疫苗应给所有无已知禁忌症的婴幼儿注射
伤寒疫苗作为手卫生的辅助方式，推荐用于前往有中高度风险暴露于伤寒沙门菌地区旅行者、与确诊伤寒沙门菌慢性携带者亲密接触者，以及实验室经常接触伤寒沙门菌人群，防止伤寒沙门菌经高风险食物和饮料传播。
单剂量口服霍乱减毒活疫苗已在美国开始使用，推荐用于 18-64 周岁到霍乱流行地区旅行者
3、依法向当局报告粪便样本确诊病原体对美国感染性腹泻预防控制有哪些作用？
确保当局实行相应的预防控制措施
1、可考虑针对高危并发症的患者及其密切接触者行基于患者水平的急性肠道感染预防咨询。
2、为防止旅行过程中腹泻的发生，可行如何避免高风险食品和饮料方面的咨询。
3、洗手及含酒精手消剂的使用可有效预防低量病原体引起的腹泻。
4、如无次水杨酸铋的使用禁忌且依从性较好，可考虑用其预防旅行腹泻。
5、不推荐使用益生菌、益生元、合生元预防旅行腹泻。
6、高危人群可考虑用抗菌药物预防腹泻，但仅限于短期使用。


表3 腹泻的相关因素与病原体
暴露因素及条件
病原体
食源性

酒店，游船，度假村，餐馆，招待活动发生的暴发
诺如病毒，非伤寒沙门菌，产期荚膜菌，芽孢杆菌，金葡菌，弯曲杆菌，产肠毒素大肠杆菌，产志贺毒素大肠杆菌，李斯特菌，志贺菌，圆孢子虫，隐孢子虫
食用未经高温消毒的牛奶或奶制品
沙门氏菌，空肠弯曲菌，小结肠耶尔森菌，产毒金葡菌，隐孢子虫以及产志贺毒素大肠杆菌。李斯特菌很少与腹泻有关
食用生的或未煮熟的肉类或家禽
产志贺毒素大肠杆菌（牛肉），产气荚膜杆菌（牛肉，家禽），沙门氏菌（家禽），空肠弯曲菌（家禽），鼠疫耶尔森菌（猪肉，猪肠），金葡菌（家禽），旋毛虫（猪肉，猎物的肉）
未经清洗的水果以及果汁、蔬菜、绿叶和豆芽
产志贺毒素大肠杆菌，非伤寒沙门菌，孢子虫，隐孢子虫，诺如病毒，肝炎以及单核李斯特菌
食用未煮熟的鸡蛋
沙门菌，志贺菌
食用生贝类
弧菌、诺如病毒，甲肝，假单胞菌
接触暴露

饮用未处理生水或在其游泳
空肠弯曲菌，隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，志贺菌，沙门菌，大肠杆菌，假单胞菌
在处理过的水中游泳
消毒剂浓度不足时，隐孢子虫和其它潜在水源性病原体
医疗保健，长期护理，监狱或就业
诺如病毒，艰难梭菌，沙门氏菌，隐孢子虫，轮状病毒
儿童保育中心
轮状病毒，隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，沙门氏菌，产毒大肠杆菌
近期抗生素治疗
艰难梭菌，多重耐药沙门氏菌
前去医疗医院欠佳的地区旅游
大肠杆菌，沙门氏菌，伤寒杆菌，非伤寒沙门氏菌，霍乱弧菌，痢疾内变形虫，贾弟鞭毛虫，圆孢子虫，隐孢子虫
家中宠物腹泻
空肠弯曲菌，鼠疫耶尔森菌
接触猪的粪便
结肠小袋纤毛虫
接触爬行动物或禽类
非伤寒沙门菌
参观农场或动物园
大肠杆菌，隐孢子虫，弯曲杆菌
暴露危险因素

年龄
诺如病毒（6-18个月），非伤寒沙门菌（0~3个月新生儿或伴有粥样动脉硬化的成人），志贺菌（1~7岁），弯曲杆菌（青年人）
免疫抑制
非伤寒沙门菌，隐孢子虫，弯曲菌，志贺菌，鼠疫耶尔森菌
血色素沉着症或血红蛋白病
沙门氏菌，结肠耶尔森菌
AIDS或免疫抑制治疗
隐孢子虫，孢子，囊等孢虫，鸟分枝杆菌，巨细胞病毒
肛交、口交或电子设备进行肛检
志贺菌，沙门氏菌，弯曲杆菌，阿米巴虫，贾弟鞭毛虫，隐孢子虫等可通过性行为感染的病原体


表4 临床表现和可能的感染源
症状
可能的病原体
持续性/慢性腹泻
隐孢子虫，贾弟鞭毛虫，环孢子虫，贝氏孢子虫，阿米巴原虫
血便
产志贺毒素的大肠埃希杆菌，志贺菌，沙门氏菌，空肠弯曲菌，阿米巴原虫，非典型霍乱弧菌，鼠疫耶尔森菌，结肠小袋纤毛虫，假单胞菌
发热
细菌，病毒和寄生虫均可引起发热，且不可高度区分。一般情况下，高热提示有细菌性或阿米巴虫病。患者感染产志贺毒素的大肠埃希杆菌时通常不发热
腹痛
产志贺毒素的大肠埃希杆菌，沙门氏菌，弯曲杆菌，鼠疫耶尔森菌，非典型霍乱弧菌，艰难梭菌
严重腹痛且伴有血便（低热）
小结肠耶尔森菌，肠结核，以及伪阑尾炎
持续时间小于24小时的恶心和呕吐
摄入金黄色葡萄球菌肠毒素或蜡状芽孢杆菌（短时间呕吐综合征）
持续1~2天的腹泻或腹部痉挛
摄入艰难梭菌或蜡状芽孢杆菌（长时间呕吐综合征）
呕吐和持续小于3天的非出血性腹泻
诺如病毒（40%的感染可在24小时内发生低热）
慢性水样腹泻（持续1年或更久）
脑炎腹泻（病原体未能明确），感染后肠易激综合征


表5 感染性腹泻相关病原体实验室诊断方法
病原体
诊断方法
最适宜标本
艰难梭菌
NAAT或艰难梭菌毒素检测试验
粪便
沙门氏菌，弯曲杆菌，志贺菌
常规粪便病原菌培养或NAAT
粪便
伤寒和甲型副伤寒沙门菌
常规培养
粪便，血，骨髓
产志贺毒素的大肠杆菌
大肠杆菌O157培养以及志贺毒素免疫测定或志贺毒素基因NAAT
粪便
鼠疫耶尔森菌，假单胞菌，爱德华菌，金葡菌，大肠埃希菌（产毒素，肠侵袭性，肠致病性，肠聚集性）
特殊粪便培养或分子检测、NAAT
粪便
产气荚膜梭菌
专业毒素检测方式
粪便
蜡状芽孢杆菌，金葡菌
专业毒素检测方式
食物
肉毒梭菌
鼠致死性评价
血清，粪便，肠内容物，呕吐物
阿米巴原虫，人芽囊原虫；结肠小袋纤毛虫，贾弟鞭毛虫，线虫（一般不伴有腹泻），蛔虫，毛首鞭虫，类圆线虫，钩虫，绦虫，血吸虫
虫卵或寄生虫的染色涂片，或NAAT
粪便
十二指肠液（贾弟鞭毛虫和类圆线虫）
溶组织内阿米巴
特异性免疫检测或NAAT
粪便
蓝氏贾第鞭毛虫
酶联免疫测定或NAAT
粪便
隐孢子虫
直接免疫荧光，酶联免疫测定或NAAT
粪便
环孢子虫、贝氏孢子虫
浓缩标本进行改良抗酸染色，紫外荧光显微镜，或NAAT
粪便
微孢子虫（目前已归为真菌）
浓缩标本进行改良三色染色法
电镜下组织病理检测
粪便
小肠活检
杯状病毒（诺如病毒，札如病毒）；肠腺病毒，肠道病毒，小RNA病毒
NAAT
粪便
轮状病毒
酶联免疫测定
粪便
肠腺病毒，肠道病毒，小RNA病毒
病毒培养
粪便
巨细胞病毒
组织病理学检验
巨细胞病毒培养
活检
活检
注：NAAT，核算扩增试验

参考文献：
[1] Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 ;65(12):1963-1973.
[2] Riddle MS 1, DuPont HL 2, Connor BA 3. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol . 2016;111(5):602-22. 
图文编辑：小小牧童 查看全部

讲者：黄怡  
整理：叶青
审稿：王超 吴洪巧
讲座：SIFIC2017全国感控年会


随着抗生素的出现和广泛使用，细菌耐药已成为后抗生素时代的主要问题，抗菌药物似乎已经对很多细菌没有良好的疗效了。第二军医大长海医院的黄怡教授通过一则“古老的细菌噬菌体成功治疗广泛耐药的鲍曼不动杆菌”的故事，引人入胜地为我们讲解了当前应该如何应对耐药G- 菌、尤其是耐药非发酵菌的治疗困境。

非发酵菌的流行病学变化趋势
一、现状：
1. 人们对革兰阴性杆菌感染越来越习以为常；
2. 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌的分离率趋于平稳，未见明显上升。
二、问题：
1. 呼吸道感染性疾病分离病原体中非发酵菌的分离率仍然很高；
2. 鲍曼不动杆菌已成为HAP和VAP中最常见的一种病原菌。

临床处理的难点
难点一：如何鉴别定植或感染？
1. 抗感染治疗原则：针对感染而非定植的情况；
2. G- 菌的特点：肠杆科细菌的致病力强，而非发酵细菌的定植能力很强；
3. 错误诊断的危害：如果将感染误认为定植，会延误临床治疗，导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重危及生命；如果将定植误认为感染，会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。
4. ICU病房中细菌定植情况
    细菌种类
感染部位
铜绿假单胞菌（PA）a
鲍曼不动杆菌（AB）b
呼吸道
22%
43%
消化道
12%
31%


即使经过有效的抗感染治疗，PA仍可在VAP发生后8天在呼吸道标本中被分离到；AB在人体的定植率比感染率更高，即使在易感人群中也是如此；高耐低毒的细菌更容易定植。5. 痰培养分离到非发酵菌是定植还是感染？
（1）影响因素：
患者因素
分离菌因素
基础背景：免疫状态？机械屏障破坏？前期抗菌药物使用情况？菌群替代
即时临床表现
感染指标、影像学改变
是否伴随炎症反应？
细菌负荷
定植力
环境和周围患者
（2）气道分泌涂片的价值：


定植很少引起体内的炎症反应，很少能够看到“噬菌现象”；如果涂片看到大量的炎症细胞，且在细胞胞浆内看到大量的“噬菌现象”，患者发生感染的可能性比较大。
6. 细菌致病力/毒力及宿主相对关系
（1）细菌种类和毒力是影响定植、感染的重要因素；
（2）细菌与患者免疫系统的相互作用：免疫功能低下患者即便培养结果未能达到诊断标准，仍要考虑是否为感染；
（3）致病力比较：非发酵菌（嗜麦芽＜不动＜铜绿）＜肠杆菌（肺克＜大肠）；近来发现，体外培养时菌落出现“拉丝”现象的肺炎克雷伯菌毒力亦非常强。
（4）耐药力≠致病力。

难点二：如何治疗多耐非发酵细菌？
1. 不动杆菌属：
（1）敏感药物屈指可数，唯一敏感率＞50%的多粘菌素，在我国尚未上市；
（2）鲍曼不动杆菌感染治疗的推荐建议：
    细菌种类
指导文献
非多耐鲍曼不动杆菌
多耐鲍曼不动杆菌
IDSA指南（2016）
碳青霉烯类或氨苄西林舒巴坦
_
44版热病（2014）
碳青霉烯类
多粘菌素E
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012）
β内酰胺酶类
MDRAB：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类，联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类
XDRAB：两药联合甚至三药联合， 碳青霉烯联合舒巴坦
耐药鲍曼不动杆菌感染推荐联合治疗！
（3）碳青霉烯类与舒巴坦制剂联合对鲍曼不动杆菌具有很好地协同作用：可以显著降低MDR-AB感染的死亡率；
（4）不同碳青霉烯联合多粘菌素对耐药鲍曼不动杆菌的杀菌强度存在差异：厄他培南属于窄谱碳青霉烯类抗菌药物，不能覆盖非发酵细菌，联合使用疗效较差；亚胺培南、多尼培南和美罗培南三种碳青霉烯类抗菌药物与多粘菌素联合使用的疗效相似；
（5）XDRAB：碳青霉烯类+替加环素＞碳青霉烯类+舒巴坦。


2. 铜绿假单胞菌：
（1）除多粘菌素B、阿米卡星和庆大霉素外，铜绿假单胞菌对大多数药物的敏感率＜80%；
（2）铜绿假单胞菌感染治疗的推荐建议：
    细菌种类
指导文献
敏感菌菌
多重耐药铜绿假单胞菌或重症患者
44版热病（2014）
碳青霉烯类
多粘菌素E
铜绿假单胞菌下呼吸道感染专家共识（2014）
β内酰胺酶类、含酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）、头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯
β内酰胺酶类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类： 碳青霉烯+氨基糖苷类
耐药铜绿假单胞菌感染推荐联合治疗！
（3）碳青霉烯类与氨基糖苷类制剂联合对铜绿假单胞菌具有很好地协同作用；
（4）亚胺培南联合利福平可能作为MDR铜绿假单胞菌感染的替代方案（尤其是针对肾功能不全的患者，不能使用氨基糖苷类药物时）；


3. 耐药非发酵菌感染的治疗原则：足量药物，疗程充分，联合治疗；
抗菌药物的目标治疗要达到精准治疗的目的，必须参考MIC值；在无药可选的情况下，MIC即便是R，但如果接近敏感折点，可通过调整方案达到PK/PD目标。遵循PK/PD原则制定适宜的给药方案碳青霉烯延长输注时间可降低死亡率

难点三：非抗生素治疗如何有效实施？
感染往往合并很多基础疾病，谨记：多重耐药菌感染的治疗不能完全靠抗菌药物的使用，非抗感染药物的治疗以及抗感染药物的选择、使用时机等都必须予以重视。
（1）抗菌药物使用要快、准、狠：脓毒血症：休克后，延迟使用抗菌药物会导致生存率明显下降。
（2）感染途径的阻断：应通过培训，让医务人员、保洁员知晓重点菌的传播途径，有助于提高其对病区环境的清洁效率，达到有效阻断感染途径的目的。


鲍曼不动杆菌感染不仅在成人中发生率比较高，在新生儿中也容易发生交叉传播；整个医院的预防用药也会加重多重耐药鲍曼不动杆菌的发生。

小结
应对耐药非发酵菌的治疗困境，绝对不是单一使用抗生素能破解的。
要做好防控，防控要先行；治疗一定是针对感染而非定植；在使用抗菌药物的同时，必须关注非抗生素因素；一旦使用抗菌药物，必须要优化抗菌药物方案：（1）及时；（2）联合（碳青霉烯可作为联合治疗的基础）；（3）按照PK/PD原则优化用药方案。


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本文转自：北京晚报《韩国4名新生儿死亡 嫌疑直指受到污染的注射器或输液袋》
新闻链接：http://m.takefoto.cn/viewnews- ... d%3D0


2017年12月22日讯，韩国疾病预防与控制中心20日说，4名新生儿短时间内相继死亡很可能是由于在医院交叉感染，嫌疑直指受到污染的注射器或输液袋。





韩国梨花女子大学医学中心院长及相关人士就该医院婴儿集中死亡事件致歉。



本月16日21时31分至22时53分，4名新生儿在位于首都首尔的梨花女子大学木洞医院重症病房的保育箱内相继死亡，家属随后报警。血液检测显示，其中3个孩子感染弗氏柠檬酸杆菌。梨花女子大学木洞医院20日对细菌样本分析后认定，3个孩子感染的弗氏柠檬酸杆菌属于同一类型，这意味着他们很可能是从同一个渠道感染。院方初步怀疑，注射器或输液袋可能受污染。


疾控中心20日证实这一说法，“多人携带的细菌含有相同脱氧核糖核酸（DNA）结构，表明他们通过同一种方式感染细菌的可能性非常高”。疾控中心也怀疑，某一名医护人员未遵守消毒规范，可能致使接触过的多名新生儿患病。弗氏柠檬酸杆菌是成人肠道正常寄居菌，但在婴幼儿中可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。


首尔警方19日突击检查梨花女子大学木洞医院，带走保育箱、抽吸设备、注射器、输液袋等医疗装置，送往法医部门检测。警方还打算问询这家医院的6名医生和5名护士，以调查重症病房运行是否有违规之处。除了质疑医院方面消毒措施是否到位，此前也有人怀疑院方是否滥用抗生素。疾控中心说，3名新生儿所携细菌可能具有抗药性，但确切结论要等完整尸检结果出炉后才能得出。


事发病房内共有16名婴儿，其中4人16日死亡；另外12人中，4人17日出院，但其中1人当天因高烧再度入院，8人出于保险起见转往其他医院。值得注意的是，在12名婴儿中，4人检测发现携带轮状病毒。这种病毒容易经由“脏手以及受污染的日常用品、食物和水”在婴幼儿中传播，引发严重腹泻。


《韩国先驱报》报道，这间重症病房里分隔为多个区域，死亡的4名新生儿均在同一个区域内，其中3个孩子的保育箱在同一排，第4个孩子在隔壁一排。一名父亲接受《中央日报》采访时说，他的女儿是4名死亡新生儿之一，“护士们常让橡皮奶嘴裸露在空气中，我现在怀疑这样做是否卫生。有时候，我还看见护士不戴手套做各种操作”。按照他的说法，孩子们住在重症病房只是因为早产，并非患有重病。另一名家长抱怨：“我看见护士们给新生儿换尿布时不戴手套。”

[h3]来源：北京晚报[/h3]


为何韩国发生这类医院感染事件
患者家属最先想到的是报警？
警察局也真的愿意介入并且逮捕了相关人员。
如果这件事情发生在国内呢？
您觉得，我们国内民众最先想到的是告诉谁呢？ 查看全部

3年前，董董是刚进入临床的小大夫，辛苦是不必说的，好在每天都能学到新知识，有幸见识到各专业的领军人物，所以每天都以忐忑中带点小雀跃的心情活跃在临床一线，然而这点小雀跃在得知要去传染科轮转的时候消失的无影无踪，继而陷进巨大的恐慌中，该怎样跟传染病患者接触？



去传染科报道的第一天，她把自己裹的密不透风，除了长衣长袖、双层口罩，还带了双层橡胶手套，教学秘书见到她时满眼惊讶。不过董董都还没来得及细想，就听到了“董董，你去三楼...”的声音，之后教学秘书又说了啥，她全没听到，心里只有一个声音在咆哮：“居然是传染科的重灾区，全是艾滋病患者，怎么办、怎么办？”





进入病房，教授一看她的装扮就乐了：“董董呀，你怎么把自己裹成这样？”，看他们云淡风轻的样子，董董尴尬地不知所措、无地自容。


惶惶不可终日地过了2天，迎来了传染科第一次独立值班，接班后半小时，12床朱明阳的父亲突然闯进办公室。


“大夫，快去看看我儿子，他又喘不上气了”。


“你儿子是艾滋病晚期病人，合并有严重的肺孢子虫肺炎，特别容易情绪激动。”想起早交班时管床大夫交代的这些，董董赶紧拿起听诊器走进病房，边走边劝慰着、解释着。


来到病房，只见朱明阳在病床上不停地剧烈咳嗽，大口的喘气，还断断续续的说“大夫，我是不是不行了？”


眼见心电监护仪上末梢氧饱和度已经降到了67%，肺部听诊呼吸音粗，暂时提高吸入氧流量的同时，我拉起他的手安抚道“哪有的事，来，跟我一起慢慢呼吸...”5分钟后，朱明阳的呼吸逐渐平稳，末梢氧饱和度也上升到了95%，继续观察10分钟无异常，心里暗暗松了一口气。


一起值班的美小护跟她偷偷地说：“董董啊，你晚上要留意呀，这朱明阳可不是个省油的灯，自己待着的时候挺好的，大夫、护士一去床旁查房或巡视，他就故意不停地咳嗽。”







“啥？为啥总有刁民想害朕...”


暗自吐糟的同时，董董非常无奈，但也坚定了自己对艾滋病进行系统学习的决心。


首当其冲要了解的是传染源：HIV感染者和艾滋病患者是本病的唯一传染源。HIV主要存在于血液、精液和阴道分泌物等体液中，乳汁中一般也含有。其次是传播途径：性接触传播：是非常重要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）。血液接触传播：共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可造成感染。母婴传播：感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿（但目前母婴阻断技术完善，阻断率非常高）。以上传播途径中，针刺伤引起的血液传播是医务人员发生职业暴露的高危因素。







董董关注到医务人员的职业暴露方面之后，学习目标瞬间就转移到了医务人员最关注的问题：我们在关爱、呵护艾滋病患者的同时怎样避免自己发生职业暴露？


董董再次利用网络方便快捷的学习方式并成功获取了以下注意事项：
① 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。应特别注意避免患者血液污染破损的皮肤或黏膜。避免使用被血液污染的手触及眼部和口腔等。
② 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
③ 医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
④ 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
⑤ 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
⑥ 被血液、体液污染的可重复使用的医疗器械或医疗卫生用品，应先擦净（清洁），再经消毒或灭菌方可使用。清洁时要戴手套、穿防水围裙，擦拭产生的医疗废物放入双层黄色垃圾袋包扎并填写标签。
⑦ 血液、体液等污染地面时，先用吸水材料（纸巾，毛巾等）擦拭地面，再用含氯消毒剂进行消毒。擦拭产生的医疗废物同⑥。






为减少由针刺伤等引起的HIV职业暴露、保护其它患者不受艾滋感染等，部分医院对确诊或疑似HIV患者要求下隔离医嘱，并在床旁放置隔离标识以警示医务人员在进行医疗操作时注意消毒隔离；但是HIV的确证报告属于患者的个人隐私，医务人员不得向外泄露、宣传；因此部分医院不建议在患者床旁悬挂隔离标识，要求做好标准预防即可。各家医院会根据自己考虑的角度不同，决定是否进行HIV的隔离。


明白了怎样正确防护、避免职业暴露后，董董这杞人忧天的小脑袋又蹦出了新问题，万一不小心真发生了职业暴露怎么办？
① 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
② 冲洗后用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；
③ 上报医院感染管理科，按要求在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时进行艾滋病病毒抗体检测；请专家评估暴露级别决定是否预防性用药；如需预防性用药，最好在发生职业暴露4小时内（最新HIV相关指南也有提到应在2小时内），最迟不得超过24小时，即使超过24小时也需要服药；







这下可算彻底明白了应该如何保护自己，之前的恐慌不安也随之消散，然而值班还在继续，朱明阳的父亲因为相同的情况又找过董董很多次，好在每次都能及时缓解，临出办公室时老爷子转头说：“姑娘，总麻烦你实在是不好意思，其实明阳挺优秀的，一直都是我们全村人的骄傲，从国家重点211大学研究生毕业后直接进了市里最好的中学当老师，谁知道他……”


“没关系，只要他现在没事就好。”


董董再次安慰了几句，但是心里在想，如果他能早点正确认识艾滋病，或许就可以避免今天的悲剧，如果他能正确面对自己目前的状态，或许病情也会好很多。


系统的学习使董董意识到之前的“全副武装”，在传染科的同事眼里到底有多可笑，不过董董是个知错就改的好同志，不仅改掉了自己过度防护的行为，并把自己学到的相关知识一同分享给在传染科轮转的小伙伴们。


在跟艾滋病生死搏斗的这场战争中，我们需要不断的努力前进，寄希望于让更多的人正确认识艾滋病，跟更多的人分享艾滋病相关知识，未来路上，我们一起加油！

注：本文中姓名均为化名

参考文献：
[1]. 《传染病学》 第八版   人民卫生出版社
[2]. 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》 国家卫生部[ 2004] 108号
[3]. 《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367—2012

作者：蒋雪松（河南中医药大学第一附属医院）
图文编辑：小小牧童 查看全部

作者：王青青、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏

一、病史简介
男性，64岁，江苏人，2016-06-23入中山医院感染病科
主诉：反复发热4月余
现病史：
2016年2月无诱因出现发热，Tmax 39.8℃，以下午为著。时有腹泻，水样便5-6次/天，不伴腹痛、血便、黑便。无畏寒寒战、恶心呕吐、咳嗽咳痰、尿频尿急尿痛、心慌胸痛、皮疹、关节痛等。外院多次粪常规及粪培养(-)，胸腹盆CT、胃肠镜检查未见明显异常。予左氧沙星、头孢类（具体不详）抗感染后体温可降至正常，停药后再次发热。2016年6月15日出现左足跟疼痛，伴局部皮疹。为进一步诊治，收住感染病科。既往史及个人史：无殊。


二、入院检查及诊疗（2016-6-23)
体格检查：
T 38.1℃，P 64bpm，R 18次/分，BP100/50mmHg两肺未及明显啰音。心率64次/分，律齐，胸骨左缘第三肋间可及III级收缩期杂音。腹软无压痛，肝脾不大，肠鸣音3次/分。左侧足跟内侧红肿，伴触痛。实验室检查：
血常规：WBC 6.84X10^9/L，N 82.8%，L 9.8%炎症标志物：CRP 53.3mg/L；ESR 67mm/H；PCT 0.94ng/mL生化：ALT/AST 24/38U/L，Alb 28g/L，Cr 82μmol/lT-SPOT A/B：0/0ASO、肺炎支原体抗体、呼九联、G试验、血隐球菌荚膜抗原：（-）粪常规：WBC-/HP，吞噬细胞-/HP；粪培养：（-）痰涂片+培养：（-）免疫球蛋白：IgG 20.99g/L，IgA 4.86g/L，IgE、IgM（-）甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体：均正常。辅助检查：
胸部CT：两下肺少许慢性炎症及陈旧灶，两上肺胸膜下肺气肿及肺大泡。左踝关节X线正、侧位：踝关节轻度退变。双下肢深静脉彩超：双下肢深静脉血流通畅。心超（6-24）：左房增大伴轻度二尖瓣返流；主动脉窦部及升主动脉增宽，右冠瓣脱垂伴中度主动脉瓣返流。




三、临床分析
病史特点：患者老年男性，主要表现为反复发热，病程长达4个月，时有腹泻，新近出现左足跟疼痛伴局部皮肤红斑；查体可闻及心脏瓣膜III级收缩期杂音；炎症指标CRP、ESR和PCT均呈中等度升高；胸部CT未见活动性病变；外院腹盆CT也未见异常；心超显示二尖瓣和主动脉瓣有返流，但未见瓣膜赘生物；多次粪培养阴性。氟喹诺酮类、头孢类抗生素治疗有效，但停药后体温反复。疾病诊断和鉴别诊断，考虑如下：
感染性心内膜炎：病灶隐匿而抗生素治疗有效的慢性发热，常需考虑感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE) 。尤其是本例患者显示PCT中等度升高（PCT 0.94ng/mL）、体检发现心脏杂音、心超示二尖瓣和主动脉瓣返流，要高度怀疑IE。左足跟疼痛伴局部皮肤红斑，可能是瓣膜赘生物部分脱落导致小动脉栓塞所致。心超显示瓣膜赘生物是诊断IE的重要依据，本例没有显示，可能与经胸超声的敏感性不佳有关，建议行经食道心超（TEE），可提高IE诊断的敏感性。社区获得性IE，最常见病原体为草绿色链球菌群，病史中患者以往采用氟喹诺酮类、头孢类抗生素治疗，体温可以下降，也提示敏感菌引起的感染可能大。慢性腹泻，功能性肠易激综合症：病史提示，患者发热与腹泻非“同步”，故考虑发热和腹泻可能是两种不同疾病的表现。慢性腹泻是指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。常见胃肠道疾病引起的慢性腹泻原因，包括胃肠道肿瘤、炎症性肠病、功能性肠易激综合征和功能性腹泻、感染性腹泻（肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染）、药源性腹泻等。本例CEA正常和隐血阴性，外院胃肠镜无异常发现，故肿瘤及炎症性肠病可基本排除。患者多次粪常规和培养阴性，感染因素的可能性也较小。如果发热原因能确定是IE引起，那么慢性腹泻，可考虑为功能性肠易激综合征等原因。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
6-23 考虑社区获得性IE，予“青霉素480万U q6h+阿米卡星0.4g qd”抗感染治疗。6-25 血培养（6-23送检）：同时二瓶报阳，仪器报警时间为12小时。涂片：革兰阳性球菌。

6-27 腹盆增强CT：脾脏局部梗死，胆囊炎，腹盆腔少量积液，肝及左肾小囊肿。

6-28 体温高峰无明显下降，考虑存在耐药菌感染可能，调整抗感染方案为万古霉素1g q8h+哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h；6-30 血培养（6-23送检）鉴定及药敏报告：缓症链球菌，药敏报告如下：

6-30 复查心超（心超特需专家）：二尖瓣前叶A1处赘生物形成（大小7*3mm、5*4mm）伴轻度二尖瓣反流；主动脉窦部和升主动脉增宽，右冠瓣脱垂伴中重度主动脉瓣反流。6-30 考虑感染性心内膜炎诊断明确，根据血培养和药敏结果，换回青霉素抗感染治疗，并缩短给药间隔。具体方案为“青霉素320万U q4h+左氧氟沙星0.6g qd”。6-30 心外科会诊：建议感染控制后可考虑行二尖瓣、主动脉瓣手术，患者有所顾虑且目前心功能尚可，暂缓手术治疗。7-1 普外科会诊：目前无腹膜炎症状，脾梗塞无需急诊手术处理。7-3 血管外科会诊：考虑患者长期卧床，脾梗死，建议低分子肝素抗凝治疗。7-5 头增强颅MRI：脑内多发血管畸形伴陈旧为主出血及梗死灶机会大，左小脑急性腔梗灶可能。

7-6 患者左足红肿部位形成血肿，并进行性增大。7-8行血肿穿刺并给予加压包扎。送血肿液体微生物检查，后报告为阴性。


7-6 神经内科会诊：考虑脑栓塞后出血可能，建议继续抗感染，病情平稳后行腰椎穿刺、脑脊液检查评估有无颅内感染累及。7-12 体温开始转平。复查心超：二尖瓣前叶A1处赘生物形成（已机化），余同前。7-18 腰穿：压力85mmH2O，脑脊液常规生化无明显异常，细菌、真菌涂片均阴性，涂片找隐球菌阴性，涂片找抗酸杆菌阴性，细菌真菌培养阴性。7-20 调整抗感染方案为“青霉素480万U q6h+左氧氟沙星0.6g qd”（延长青霉素给药间隔）。7-21 出院至当地医院继续治疗。8-16 门诊复查心超：二尖瓣前叶A1赘生物附着（已机化），较前相仿。2017-12-20 电话随访：当地抗感染治疗2月后停用。目前情况良好，自觉无不适。


治疗后反应——体温变化






五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
感染性心内膜炎（伴脑、脾、下肢多部位动脉栓塞）慢性腹泻（功能性肠易激综合征可能）诊断依据：
反复发热4个月，炎症指标尤其是PCT升高，不同部位血培养均为缓症链球菌，心超显示二尖瓣赘生物形成，同时伴有多部位（脑、脾、下肢）动脉栓塞表现，青霉素+左氧沙星抗感染治疗有效，故考虑该诊断明确。另患者长期腹泻，粪常规及粪培养阴性，外院胃肠镜无异常，考虑功能性肠易激综合征可能。


六、经验与体会
感染性心内膜炎（IE）是一种严重和比较常见的感染性疾病，发病率1.5至9.6例/10万，病死率25%。危险因素包括人工瓣膜植入、既往发生IE及先天性心脏病，口腔操作、内镜检查等引起菌血症的操作可增加IE发生风险。我国临床医生对本病警惕性不高和认识不足，导致本病的漏诊误诊比较常见。中山医院感染病科在过去两年中收治了不少发热待查患者，发现IE的比例并不低。典型的IE表现如发热、动脉栓塞、心脏杂音、血培养阳性和心超显示瓣膜累及等表现，临床确诊比较容易。但文献报告，IE患者中仅90%出现发热，85%闻及心脏杂音，25%伴有梗死并发症。另一方面，我国不少临床案例显示，即使出现典型征像，仍有不少临床医生因为缺少警惕性而延误对本病的诊断。广为接受的2000年修正后的Duke标准，2-3套的血培养和心脏超声，成为最重要的IE诊断方法。对于原因不明发热，如果不做血培养、不做心超检查，或虽做心超但检查人员技术不过关，IE的早期诊断只能是空谈。早期使用敏感的抗菌药物，对改善IE的预后至关重要。同时要求使用杀菌剂和足够的治疗时间。2015年ESC指南建议抗感染疗程，对于天然瓣膜感染者为2-6周，而人工瓣膜则需6周。病原体未明确时，根据既往抗生素治疗史、瓣膜类型及发生IE的场所（社区或医院）、当地耐药情况，经验性选择可能敏感的药物。建议使用青霉素/头孢唑林治疗IE，对于怀疑MRSA感染者予以万古霉素治疗。当血培养提示青霉素敏感（MIC≤0.125mg/l）的链球菌感染时，建议进行4周抗感染治疗，大剂量和短间隔的青霉素治疗是首选方案，同时联合氨基糖苷类抗生素，本例则根据药敏联合左氧沙星。确诊IE后，需尽早进行手术指征评估。外科手术主要用于避免心衰加重、瓣膜结构不可逆破坏和血栓形成患者。当主动脉瓣或二尖瓣返流引起心功能不全时、无法控制的感染、当瓣膜赘生物>1cm、严重瓣膜狭窄、抗感染治疗后新增赘生物时，需行外科手术治疗。本例内科治疗效果好，赘生物小于1cm，患者惧怕手术，未做手术治疗，也获得了良好效果。
参考文献
[1]. Ambrosioni J. et al. The Changing Epidemiology of Infective Endocarditis in the Twenty-First Century. Curr Infect Dis Rep, 2017. 19(5): p. 21.
[2]Habib G. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective (ESC). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-128.
上海中山医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊（东院区：斜土路1609号）
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午专家门诊（西院区：医学院136号）
潘珏主任医师：周一下午、周三上午、周四上午感染病科普通门诊（西院区：医学院111号）
周一至周五全天肺外结核专病门诊（西院区：医学院111号）
周一、周三、周五下午中山感染探案系列：
探案1：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？探案2：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...探案3：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？探案4：我的肺炎为什么总好不了？探案5：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？探案6：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？探案7：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？探案8：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门探案9：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！探案10：中年男子咳咳咳，病原体竟是……探案11：野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑探案12：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶探案13：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？探案14：发热气急来势汹汹，罪魁祸首“大名鼎鼎”探案15：颈部淋巴结肿大？原因好意外，治法好简单探案16：咳嗽痰血胸壁肿，癌症脓肿迷魂宫探案17：颈部肿块半年多，病根源自口腔中？探案18：金葡菌败血症的真相-嫌疑感染灶X的现身探案19：各项检查全做遍，反复发热为哪般？探案20：身怀六甲满心欢，颈部肿块陷两难探案21：良药医得鸬鹚壮，针刺渔夫引脓疮探案22：肺磨玻璃结节，肿瘤 VS 感染？就是分不清！探案23：顶级抗生素治肺炎， 持续1月仍高热，咋办？探案24：“肿瘤广泛转移”少妇的重生记每周一晚
上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！

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图文无关

检索：乔甫
翻译：万艳春
审核：李若洁

2017年第27届欧洲临床微生物和感染性疾病会议（European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ECCMID）10月4日至8日在圣地亚哥举行。San Diego对这次会议的亮点做了报道并发表在Lancet Infectious Diseases杂志。

艰难梭菌
艰难梭菌是一种利用易受感染者的病原体。它经常在人们由于其他原因而给予广谱抗生素治疗时，破坏肠道微生物群，造成损害。合成生物制品公司的John Kokai-Kun介绍了ribaxamase 2期研究的结果，旨在防止这一系列事件。Ribaxamase是一种口服β-内酰胺酶，可降解青霉素和头孢菌素类。如果在静脉注射抗生素期间和之后给予，它可预防肠道菌群失调。

Kokai-Kun介绍了一个试验结果，这个试验是用来测试这种策略是否可以预防艰难梭菌感染的。下呼吸道感染患者被随机分配到头孢曲松治疗中有或无ribaxamase两组（每组206例）。 6周后，ribaxamase组有2名患者发生艰难梭菌感染，对照组有7名（比值比为0.28,95％CI0.06-1.36）。不良事件发生的比例相似，初次呼吸道感染的治愈率大致相同。

流感
流感是今年会议的一个重要议题。第一天，美国疾病控制与预防中心Timothy Uyeki介绍了H7N9的快速蔓延。第一例人类病例报告于2013年3月。此后发生了5起疫情，所有记录的病例中有50%以上发生在2016-17年的冬季最后一次疫情中。如何更好地应对耐药性疾病以及即将到来的2017-18年流感季节，相关信息还很少。Uyeki强调了良好的监测和谨慎的感染控制、预防的重要性，这些有助于遏制未来的流行。

Simon Portsmouth（日本盐野义制药公司）介绍了一种口服流感药物：S-033188（一种帽子依赖性核酸内切酶抑制剂）的3期临床试验结果。 随机对照试验纳入了有症状无并发症的单纯性流感患者，在症状出现后48 h内入组。应用研究药物病例456例，安慰剂病例321例，奥司他韦病例377例，其中大多数为甲型流感患者（H3）。应用研究药物组症状缓解的中位时间（主要结果）为54 h，安慰剂组为80 h（p <0.0001）。S-033188组和奥司他韦组的症状缓解时间相似，但S-033188组病毒脱落停止的时间明显减少。安慰剂组发生76例不良事件，奥司他韦组127例，研究药物组126例。这种药物可能是一种很有希望的新型流感抗病毒药物。

俗话说，预防胜于治疗。加拿大多伦多大学健康网络研究员Yoichiro Natori介绍了一项随机对照试验结果：在接受实体器官移植的患者中进行高剂量与正常剂量流感疫苗接种。标准的流感疫苗含有15μg的抗原，其在已经进行器官移植的免疫受损患者中提供了次优的免疫原性。60μg剂量在老年患者中具有更高的功效和免疫原性 - 它是否也适用于这一患者群体？在2016-17流感季节进行的这项单中心研究中，患者被随机分配接受标准疫苗（n = 85）或高剂量疫苗（n = 87）的单次注射。接种后4周，疫苗中至少有一种抗原血清转换发生率在标准组为55％，高剂量组为80％（p = 0.002）。局部不良事件发生率相似（标准组为21例，高剂量组为23例），全身不良事件发生为5例：13例。3个患者在6个月内发生流感（2例:1例)。

膀胱炎 
Mariacristina Vecchio（法国帕莱索市达能研究公司）提交了急性单纯性膀胱炎复发的研究。一些观察性研究表明增加液体的摄入量与降低复发性膀胱炎的风险之间存在关联，但另一些研究则没有关联。 在一项随机对照试验中，Vecchio及其同事调查了140名健康女性，这些女性在过去12个月中曾发生3次急性单纯性膀胱炎，自我报告液体摄入量低于每天1.5升，检测24小时尿量小于1.2升，渗透压小于500。

试验者每天被分配到正常的液体摄入量加1.5升，或在对照组中仅是正常液体摄入量，在接下来的12个月内复发的主要终点是一个症状加上尿培养阳性。每组70名妇女，但只有治疗组54名、对照组59名随访了12个月。增加液体摄入量的治疗组平均发作1.6次(标准差 0.8)，对照组为3次(1.0) (效应比0.52，95%CI0.46～0.60)。依从性似乎很好:治疗组12个月的水摄入量增加了1.15升，对照组为- 0.01升。这还不是全部。增加液体摄入量的患者抗菌药物处方的平均数较低( 1.8[标准差1.0]:3.5[1.5])。

葡萄球菌血流感染
Thomas Holland(杜克大学，美国北卡罗来纳州达勒姆市)提出的一项非劣效性试验中也讨论了适当使用抗生素。在一项随机对照研究中，研究人员调查了一种决定葡萄球菌血流感染治疗时间的简单运算方法是否可以减少抗生素的使用，而不影响安全性或有效性。他们在美国和西班牙的研究中心登记了血液培养阳性的成年人，确定了目前的菌种，并评估了疾病的严重程度。

然后，参与者被随机分配到标准治疗组(由临床医生确定治疗时间)或由算法决定治疗时间的治疗组: 对单纯的凝固酶阴性葡萄球菌(一种阳性培养)感染患者治疗0 -3天，没有额外的抗生素；对无并发症凝固酶阴性葡萄球菌感染患者治疗5天(一种以上的阳性培养)；复杂的凝固酶阴性葡萄球菌感染患者治疗7 -28天；无并发症的金黄色葡萄球菌感染患者治疗14天；复杂的金黄色葡萄球菌感染患者治疗4～6周。

在随访中，各组患者的治愈率相似：254例被分配到标准治疗组的患者中有207例（81%），255例被分配到由算法决定的治疗组209例（82%）。安全性也是可比的（33%：28 %有严重不良事件）。虽然结果大致相同，但该算法缩短了抗生素治疗的持续时间（差2.0天，95%CI- 3.3～0.7，p＝0.003）。像这样的简单算法有助于避免与不必要抗生素治疗相关的不良副作用，并减少细菌产生耐药性的风险，同时仍能提供有效的治疗。

参考文献：Cleghorn S. Highlights from IDWeek 2016[J]. Lancet Infectious Diseases, 2017, 17(1):31.
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听说
圣诞老人给大家送礼物了
红苹果、紫水晶…
洁白的雪花一朵朵


昨晚的我
早早撑起了长筒袜
耐心地等待着




其实我不要水晶与苹果
我只要一件白大褂
让我看上去跟绅士一样


 给我一件白大褂吧
再加一瓶魔法水
让她驱走我满身的疲倦







给我一件白大褂吧
让她给我无穷的力量
当又一批病人涌入时
我可以用我无敌的技术
将病魔驱散


给我一件白大褂吧
约瑟夫·李斯特那件
穿上她
会显得精神、干练
无影灯下与死神酣战

给我一件白大褂吧
南丁格尔穿过的那件
救死扶伤、博爱奉献




给我一件干净的白大褂吧
也属于感控人员的
让她筑起标准预防的围墙
保护好辛苦的医生、护士
也护佑好虚弱的病人



如果有一天
我的医护亲人
你被感染倒下
白色的白大褂不再圣洁
我会难过伤心


曾经几次
苦口婆心
奈何！奈何！

给我一件干净的白大褂吧
让她隔离污染
还医界一片圣洁的空间







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最近朋友圈被"佛系"这个词刷屏了，好奇心驱使下，手贱的点开了某浏览器，映入眼帘的是一篇《第一批90后已经出家了...》，吓得我喝进去的水都差点喷出来。
WHAT？


我们这么阳光、美丽、积极向上的90后，仿佛是这寒冷的冬日里会行走的保温杯，竟然给我们安上这么多标签，我代表广大90后发出抗议：这锅，我们不背！！！


所谓佛系，不过是不争不抢，不嗔不怒，随遇而安，高兴就好！所以，衍生出了下面这么多词：
佛系交友：点赞皆缘，爱心鼓励。佛系食客：吃啥随便，永不挑剔。佛系健身：公园走走，到处瞅瞅。佛系上班：安安全全，平平淡淡。佛系乘客：给司机打电话说，你不要动，我来找你。佛系恋爱：都行，先谈谈吧。佛系养娃：出息的孩子不会多，童年何必那么苦。佛系化妆：我的工作配不上我的化妆品。佛系员工：不求有功，但求无过。佛系学生：考过了是缘，挂了是命。佛系前任：一别两宽，各生欢喜。佛系工作：工作虐我千百遍，我待工作如初恋……
但是，作为一个感控工作者，外加佛系90后，这两者结合在一起又会擦出怎样的火花呢？不妨，我们一起来试试。

职业暴露普通感控工作者：紧张的不得了！
赶紧挤！赶紧在流动水下冲洗！赶紧用碘伏或酒精消毒！赶紧到院感科填登记表！赶紧抽血化验检查！赶紧看结果，看是否要预防用药！到3个月、6个月了，赶紧快来追踪随访。
 
佛系感控工作者呢？
看看破损的伤口，淡淡地说：挤、冲、消毒、上报、留本底，到时记得来复查。欧了！



院感诊断普通感控工作者：你咋又漏报了？
您好，我是感控办的xx，请问xx医生在吗？xx医生，您好，您有个病人2床，叫xxx，来的时候尿培养正常，入院后留置导尿管，10天后拔管出现尿频尿急尿痛，尿常规白细胞高，疑似院感，请您上报一下，谢谢，我来审核！对了...你还有个病人...

 
佛系感控工作者呢？
喂喂，xx医生在吗？2床那个病人是你的吧？好像是个院感，你自己看下咯，我觉得挺像的，是就上报下，不报的话，我就通报咯，别解释啦...你自己会判断的嘛！



多耐管理普通感控工作者：恨铁不成钢，遇到多耐就慌张！
10床，对，是10床，他痰培养检出鲍曼不动杆菌，对三种以上抗菌药物耐药，是个多耐菌，你判断下，可能换敏感的抗菌药物，别忘了开接触隔离医嘱、床边挂上"接触隔离"牌子，速干手消毒液和医疗废物桶也别漏了，哦哦对，还有体温计、血压计这些东西，尽量专人专用，做不到就立即消毒……嗯嗯！
 
佛系感控工作者呢？
10床，鲍曼，多耐，请按要求落实接触隔离措施。



标准预防普通感控工作者：双向防护啊喂。
请将所有病人的血液体液分泌物均视为有传染性的，需要采取预防控制措施。该戴手套时戴手套；有唾液体液等飞溅时戴口罩和护目镜或防护面罩、必要时穿隔离衣；注意呼吸咳嗽礼仪；安全处置医疗废物……
 
佛系感控工作者呢？
请按标准预防原则做好职业防护。



手卫生普通感控工作者：可以减少30%的感染，你们都不做？气死我了！
无菌操作前、接触病人前记得要洗手，接触病人后记得要洗手，接触病人周围环境后，接触病人血液体液后记得也要洗手哦。我看你刚才就没用速干手消毒剂，用流动水洗？呵呵别逗了，大冷天的，依从性更低...


佛系感控工作者呢？
手卫生指征：两前三后啊。不会就自己套嘛！



医疗废物普通感控工作者：我得翻一翻去！
口罩、帽子用完后要放入医疗废物桶中，利器用完后放入利器盒中，切记不要将瓜皮纸屑放入医疗废物桶中，也不要将医疗废物放入生活垃圾桶中，四分之三满时要及时更换，记得双向签字……

佛系感控工作者呢？
医疗废物分类管理，不要混放。没了，就这句话！


哈哈，是不是觉得和我们平常看到的感控人有很大区别？


那风风火火、雷霆万钧般穿梭在临床各个病区间的“超人”，其实只是我们感控人最为普通的一面。如果真的让感控人带着“佛系”的心态去面对和解决各种感控问题，这种“不争不抢、不嗔不怒”的心态会不会让你更为恼火呢？


其实，我们根本无需去评论“佛系”和“非佛系”在工作态度、心态以及方式上的孰好孰坏！因为每一个感控人，他最先应该是“人”，是人就有自己的喜怒哀乐，就有自己的“人性”，请让我们与临床医护之间进行沟通与交流时，不要把“佛系”追求的“清静淡雅”错误演变成了“无为随性”。


医学面对的是“健康与生命”，我们需要做的，是全力以赴，而不是“听天由命”！
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专家：倪晓平

专栏编辑：丁韧


医疗机构环境表面微生物学检测技术之三：
微生物实验室的准备 


采样工作经过制定计划、物品准备、标本采集之后，采样人员的任务就算基本完成啦！本期倪教授为大家带来的是微生物实验室的准备，包括培养基的验收与质控，设备及检测方法的质控等丰富内容。


想要让我们采集的标本检出准确的结果，那就不要忘记将此文分享给微生物实验室的老师们哦！






计划、流程、SOP是基础：微生物实验室应根据院感科或一线业务科室的年度计划，做好微生物检测的全年工作安排，除发生特殊事件需要开展额外检测需求外。由于任何随意改变环境采样方法、标本接种方式、培养基配方和培养方法等的行为都会影响微生物的检出率。因此，建立日常工作流程与标准化操作规范（SOP）对于每一家微生物实验室而言都显得十分重要。




医疗机构环境表面检测的微生物实验室主要的准备工作如下：


一、培养基的验收
可依据GB 4789.28-2013《食品安全国家标准 食品微生物学检验 培养基和试剂的质量要求》，对培养基的供应企业进行评价后选择合格的供应商，同时要求供应商提供：培养基成份、名称、产品编号、批号、使用前pH值、储藏要求和有效期、性能评价等相关的技术参数资料。


每个微生物实验室应指定专人开展培养基接收和验收工作，仔细核对生产企业提供的资料，对培养基进行质量检测，结果审定与记录，满足检测要求后可投入使用。每次验收后应形成完整的验收记录，并存档备查。


自行配制培养基的实验室，应按培养基原料要求进行储藏，开瓶后的干粉培养基要注意防潮，如发生培养基结块、颜色异常和其他变质等现象就不得再次使用。


二、培养基配制质控
培养基配制用水应符合GB 4789.28-2013相关指标。按培养基配方要求配制后测试pH值，可使用1mol/L NaOH或1mol/L HCL进行调整。按要求灭菌后冷却后，倾倒无菌平皿使用，或4℃冷藏保存备用。制备好的平皿如需要长时间保存（超过2d），应将其放入密封的塑料袋中保存，以防止营养琼脂平皿的干燥；配制好的液体培养基如需要长时间保存（超过2w），应采用带有螺旋盖的蓝口瓶密闭，防止液体的蒸发。




微生物人员正在配制培养基


三、培养基性能测试
配制好的培养基应有相应的颜色，使用应观察颜色是否发生变化，是否发生水分蒸发/干涸皲裂。每批配制好的培养基中选出部分进行阳性、阴性质量控制测试，培养基培养24h后确定目标菌生长良好，或无菌生长方可使用。每次培养基性能测试后应形成完整的记录，并存档备查。培养基性能测试的测试菌株应选择具有代表种的、稳定特性，并能有效证明实验室特定培养基最佳性能的标准菌株，菌株应来源于国际/国家标准菌种保藏中心ATCC标准菌株。




四、设备的质控
用于微生物检测培养的每一设备和软件均应有唯一性标识。微生物实验室主要设备包括，培养箱、冰箱、压力蒸汽灭菌器、生物安全柜等。这些仪器设备在投入使用前应进行性能鉴定，以确定其满足检测要求和符合有关标准规范，同时每年都应送检至检定部门进行检定，检定符合试验要求方能继续使用。检测的内容包括温度、湿度等相关技术指标。设备的性能监测与鉴定工作可委托有资质的第三方检测机构。监测与鉴定报告应存档备查。


培养箱要放置在阴凉、干燥、通风良好、远离热源和日晒的地方。放置平稳，以防震动发生噪音。为保证冷凝器有效地散热，冷凝器与墙壁之间距离应大于10cm，箱体侧面应有5cm间隙，箱体顶部至少应有30cm空间。需培养样品应首选放置在培养箱中部，物品放置不能过挤，必须留出空间。


需要灭菌的采样工具，如试管、蓝口瓶等最佳选择是送医院中央消毒供应室集中灭菌；含有液体的试管（瓶）应采用重力置换型（即下排气型）进行灭菌。由实验室自行灭菌的，应参照《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》WS 313.3-2016开展压力蒸汽灭菌器的质控监测，内容包括物理监测、化学监测和生物监测，并做好监测结果的审定与记录，备查。


生物安全柜必须具有合格的出厂检测报告。对于新安装的生物安全柜，必须现场检测合格并出具检测报告后才可使用。生物安全柜一年一度由有资质的监测部门进行常规性检测。生物安全柜的现场必测项目应符合要求，必测项目不合格的生物安全柜不得使用。出现下列情况之一时，也应对生物安全柜进行质量检测：生物安全实验室竣工后，投入使用前，生物安全柜已安装完毕；生物安全柜被移动位置；对生物安全柜进行较大的检修；生物安全柜更换高效过滤器后。






五、检测方法的质控
科学的检测方法是保证检测工作质控的关键。应优先选择国际和国家行业发布的最新的、有效的标准版本进行检测工作，按照程序文件的要求编写作业指导书。与检测工作相关的作业指导书、标准、SOP手册、参考文件应保持现行有效，并放置在工作场所，方便检测人员取阅使用。当相关检测方法发生变更时，应及时组织相关人员进行修订确认与受控。



下期预告：感控老师们最应该明白的问题——现场采样注意事项！
各位老师如果有好的问题或疑惑欢迎在留言区回复，也许某一期倪教授会专门为您解答哦！谢谢大家的关注与支持！




倪教授专栏文章：

晓平说消毒：医疗机构环境表面微生物学监测之二：采样人员的准备（2）

晓平说消毒：医疗机构环境表面微生物学监测之二：采样人员的准备（1）
晓平说消毒：采样后的培养分离和鉴定同样重要

晓平说消毒：采样，其实学问很多……

晓平说消毒：呼吸机内外都清洁才是真的清洁！
晓平说消毒：你们医院的呼吸机干净吗？
晓平说消毒：空气消毒之“紫外线灯&空气消毒机”
晓平说消毒：空气消毒之“手术室空气消毒”
图文编辑：小小牧童 查看全部

作者：重庆市云阳县中医院  唐和平
责编：彭志亮




还记得前几年春节期间，全家老老少少集五福的光景吗？那时候很多人拿着手机到处扫福，集福领红包。每个人见面的第一句话不是“你吃了吗？”而是“你有敬业福吗？”

最近，支付宝在大街小巷又火了一把，马云大手笔狂砸1000000000元，为全国的剁手党们免费送福利。人人都在领红包，甚至原来只会使用老人机的老爷爷老奶奶们，也开始抱着智能手机到处找商家扫红包，扫完红包之后，再花更多的钱买东西……这酸爽！




不得不承认，支付宝作为中国“新四大发明”（高铁、支付宝、共享单车和网购）之一，在营销方面确实有自己的一套，但也切实地帮我们实现了买买买“不用钱”的理想。


但素...我要切入正题了....


电子支付行业的火爆，在给我们提供方便快捷的同时，也为我们的感控事业立下了汗马功劳！










因为钱
它真的如粪土
理由很简单


纸币经过长时间的流通，必然会沾染细菌。据统计，如今流通的第五套人民币细菌污染情况严重，来看下面的一组数据：
细菌总数为3.0~5.3×10^4cfu/cm2和2.9×10^3~4.4×10^6cfu/张，简直就是一个微生物王国。大肠菌群作为评价卫生质量的重要指标，纸币阳性率达到了45.2%；金黄色葡萄球菌是人体化脓性感染中最常见的病原菌，致病力强，分布极为广泛，可引起局部化脓感染，形成疖、痈等。纸币含菌量为14.3%，霉菌和酵母菌含菌量为26.3%。纸币流通的频次越高、细菌污染数越高，1元＞5元＞10元＞50元和100元＞20元。硬币因为流通量较少，其金属面有杀菌的作用，所以硬币的细菌数远远少于纸币的细菌数。研究显示钱币的带菌数，与地区和气候存在一定关系，像广州的纸币就要比北京带有更多的细菌，这是因为广州地处南方常年高温湿热，利于细菌繁殖传播。



其实，我真的没有骗你！


随着人民生活水平的提高，健康观念也深入人心，在高校、在各实体店、甚至路边摊都纷纷推出了电子支付方案。据美国CNN网站报道，丹麦政府计划从2016年1月起取缔大部分商店的现金收银机（具体是否实施未进行考证），现金支付习惯将被减少并改变。随着现金支付的减少，病原微生物传播的几率也是大大减少！


所以
我们感控人猜测
这才是马云砸10亿红包背后真正的原因










可是钱，还真的少不了


对于一些不会用智能手机的老人，或者手机没电了、忘记带了、没流量了，现金还是要使用的，这个时候该如何去做，如何减少因现金钱币造成的细菌病毒传播感染的机会呢？请参考以下几点：
最好将纸币放在固定的钱包内，避免和其他物品，特别是食品放置在一起。接触纸币后，避免用手揉眼睛、擤鼻涕、摸嘴巴等，降低感染几率。注意个人卫生，接触纸币后需要洗手，特别是与家里抵抗力较弱的小孩、老人等接触，不洗手更容易将细菌传播给他们，导致感染！接触纸币后如果吃东西更要洗手，避免病从口入哦！减少纸币的流通，尽量采用银行卡或者电子方式支付。加强卫生宣教及安全防范意识。

说到洗手，教你六步洗手法




第一步要掌心擦掌心，手指并拢，相互搓擦；
第二步手指交错，掌心擦手背；
第三步手指交错，手心擦手心；
第四步两手互握互擦指背；
第五步拇指在掌心转动；
第六步指尖摩擦掌心。


有人问我：我不按照这六步，我乱着来，行不行？
答曰：有何不可？只要你双手面积全部揉搓到，六步洗手法只是让你方便记忆，揉搓时不遗漏各部位的一种方法而已，不必拘泥。


还有人问我：你说纸币脏如粪土，那么手机屏幕呢？
答曰：问这个问题，说明你是一个有思想的人，一个会举一反三的人，一个被领导喜欢、被下属佩服的人，但是你还没学会搜索我们官微的既往文章，有多篇就是关于这个话题的，举例如下：
2015年7月13日，被你忽视的“机”密
2016年4月14日，若把手机当真爱，小心真爱的巨轮说沉就沉！
2016年9月09日，iPhone 7大热卖，为什么我就压根儿不想买？

参考文献：
[1].张巍巍，冯宝立，郑兰紫等. 不同面值人民币卫生情况调查【J】. 中国卫生检验杂志，2015，25（7）：1077-1079  
[2].杜鹃， 何平，向红等.我国第五套人民币微生物污染调查【J】. 中国病原生物学杂志，2017，12（8）：766-769
[3].中华人民共和国卫生部. 医务人员手卫生规范【Z】2009-04-01
图文编辑：小小牧童 查看全部

作者：黄素玲 郭如意 陈洁莹
单位：福建医科大学附属泉州第一医院院感科
编辑：汤利 小猴子波波

抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）：指改善抗菌药物处方的方案和干预-合理的使用抗菌药、药物剂量、给药时间和给药方式以求在尽可能避免抗菌药物副作用的同时优化临床预后。


小编以大量图文告诉各位看官，我院感科在AMS中发挥的作用。


先了解一下我国AMS相关政策历史和演变





再来熟悉一下AMS的基本架构情况



AMS工作组由感染、药学、临床微生物、医务、院感、信息、护理、质控等多学科专家组成，各部门职责分工明确，相互协作，由感染科牵头协调日常工作。

AMS工作组工作职责


拟订管理制度抗菌药物筛选、分级管理目录和处方集拟订管理质控指标调整特殊使用级会诊专家组、处方点评小组和专家组制订本院抗感染相关指南和临床路径抗菌药物临床应用监测和干预定期召开会议，讨论决定工作事项定期向领导小组汇报工作，重大事项及时汇报组织培训等

院感科职责分工


1. 院感防控
2. 耐药菌监测、预警、干预
3. 处方点评
4. 培训、督查、指导等

我院在AMS工作方面所做的努力








我院院感科在ＡＭＳ中发挥的作用




























院领导支持
派送院感科专职人员外出学习，提高自身素养







抗菌药物的管理是一项长期的系统的工程，需要多学科协作的长效机制，实施科学化综合管理，院感科在其中发挥重要作用。

“问渠哪得清如许，为有源头活水来……”


希望我院的这点经验分享，可以给您一点点借鉴意义！


图文编辑：春虾 查看全部

检索：徐娅娟
翻译：甘文思
审核：徐娅娟


编者按患者在医疗机构中感染耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的报道日益增多，然而这类患者的治疗却很困难，甚至会陷入束手无策的境地，对患者来说无疑是雪上加霜的打击，并且CRE与高死亡率、归因死亡率，以及高额的医疗费用密切相关，引起了国内外的高度关注。防止CRE在医疗机构中的传播迫在眉睫，如何防范于未然，采取感染预防控制措施、进行流程化的管理，让我们学习借鉴欧洲疾病预防控制中心的指南，不枉“SIFIC官微”走一遭！


防止耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌进入医疗机构的感染预防控制措施和工具：来自欧洲疾病预防控制中心的指南

背景：患者在医疗机构中感染耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的报道日益增多，这与患者的高死亡率，归因死亡率，医疗费用相关。高危患者可能是这些多重耐药肠杆菌科细菌的携带者。本指南的目的是提高意识，当高危患者进入医疗机构时能给予确认，并概述有效的感染预防和控制措施，以阻止CRE的进入和传播。
注：耐碳青霉烯肠杆菌科和产碳青霉烯酶的肠杆菌科（CPE）在本文中均被称为CRE。如果需要说明碳青霉烯抗性是由碳青霉烯酶引起的时则使用CPE。

方法：为确定有效的感染预防和控制措施以防止CPE进入医疗机构，ECDC严格执行并发表了循证系统综述。然后在欧洲疾病预防控制中心主办的两次会议上，由独立于其组织的一组专家评估综述方法，并就目前证据制定了指导方针，以解决以下三个主要问题：
1.入院时哪些患者被认为是“携带CRE的高危患者”？（表3）
2.在医疗机构，所有的患者无论其CRE携带状态如何应该采取什么样的核心IPC措施？（表4）
3.当“携带CRE的高危患者”入住医疗机构时，为了防止CRE的进入和传播，应采取哪些补充的和有针对性的措施？ （表5和6）

结果：“携带CRE的高危患者”可能使其他患者具有暴露的风险，办理入院手续的一线医务人员在患者入院时应对其评估，获得详细的病史和旅行史，应包括以下内容：
a患者在过去的12个月中是否曾经在医疗机构过夜？
b患者在过去的12个月内是否接受透析或癌症化疗？
c患者过去12个月是否既往携带CRE？
d患者以前是否与已知的CRE携带者有流行病学相关？
具有以上概况的个人是携带CRE的高危人群。（见表3）

所有患者的核心感染预防和控制措施是IPC措施的基本要求，适用于在医疗机构住院的所有患者。（见表4）

除表4中列出的核心措施外，针对“携带CRE的高危患者”还需要采取补充措施。首先，当患者是“可能携带者”时，应采用表5中列出的三项初步补充措施：
a）预先隔离在一个房间
b）在患者直肠或直肠周围区域，以及其他存在感染或定植的部位进行棉拭子采样
c）对所有进入房间的患者实施接触预防措施。

根据主动筛检的结果，需要考虑以下情况：如果筛检结果为阳性，则继续进行患者隔离和接触预防措施，并增加表6中的补充措施。如果筛检结果为CRE阴性，可考虑停止患者隔离和接触预防措施，除非有延续的迹象，例如出现不同的MDRO定植或传染性感染。但核心措施始终执行。

并制定了流程图作为一线工作人员和IPC团队在患者入院进行评估和决策的工具。

结论：当所有患者进入医疗机构时，应该实施IPC核心措施，并在其住院期间内给予维持。它们是IPC预防措施最基本的水平，医务人员应严格遵守这些措施以防止CRE的传播。除核心措施外，符合表3中任何风险类型的患者均应采取补充IPC措施。为监测CRE流行病学情况，以便在必要时能够及时改进实施的CRE预防战略，进一步加强国家和医疗机构CRE新病例的微生物能力、监测和报告是必要的。

在可能的情况下，CRE携带者应该待在带有卫生间设施的隔离病房。足够数量并训练有素的医务人员对于医疗机构急性和长期护理是非常有用的，为了正确执行IPC措施，包括本文件中概述的核心和补充措施，对于所有的HCWs提供适当的训练是极其重要的。很有必要在欧盟国家间建立一个更大、更有效的通信网络，以便强制报告的新CRE病例能够共享，通过加强欧盟范围内强制性报告的监测，可以促进耐药菌监测。





表3  携带CRE的高危患者的暴露类型



表4  核心感染预防和控制措施将医疗机构之间
和内部传播CRE的风险最小化


注：SR系统评价 EO专家意见
(请参阅附加文件1:补充表S2，在补充部分，为这些措施有可打印的汇总)

表5  有或者没有微生物结果的CRE高危患者的
初步补充感染预防和控制措施




SR系统评价 EO专家意见
a主动筛查包括直肠筛查，以及其他易被感染或者被定植的部位如引流伤口。

表6 初筛阳性或经微生物结果证实的CRE患者的
补充感染控制和预防措施


SR系统评价 EO专家意见

参考文献：Magiorakos AP, Burns K, Rodriguez Bano J, et al. Infection prevention and control measures and tools for the prevention of entry of carbapenem-resistant enterobacteriaceae into healthcare settings: Guidance from the european centre for disease prevention and control [J]. Antimicrobial resistance and infection control, 2017,6(113.
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